习惯性流产治疗保育合同_1

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习惯性流产治疗保育合同

习惯性流产治疗保育合同

Don't complain when you encounter difficulties. Since you can't change the past, try to change the future.精品模板助您成功!(页眉可删)习惯性流产治疗保育合同甲方:__________________联系电话:_________邮政编码:_________乙方:_________职业:_________工作单位:_________身份证号:_________住址:_________联系电话:_________邮政编码:__________________医院拥有国内着名不育症和内窥镜专家,组建一流助孕技术及宫腹腔镜医疗团队,应用国际上最先进的诊疗技术,提供习惯性流产治疗所需的全面诊断和治疗服务,尽最大可能帮助习惯性流产患者得到嫡生子女,使患者实现幸福家庭梦想。

_________医院为了对接受治疗的习惯性流产患者全面负责,与患者利益共享,风险共担,引进国际最先进诊疗理念,在国内首家推出确诊治疗,无效退款的收费政策。

根据《中华人民共和国合同法》的相关规定,甲、乙双方在平等自愿的基础上,经充分地交流与磋商,达成以下协议:第一条治疗方案的名称、概念、周期、费用及成功定义治疗方案定义:习惯性流产治疗是指对连续两次以上在近同妊周发生自然流产的患者进行治疗。

治疗周期:_________。

治疗费:_________。

成功定义:临床怀孕成功(超过继往流产时间一个月)。

第二条方案的选择甲方通过对乙方以往病史的了解及对乙方进行认真的'身体检查,对患者提出建议,经乙方同意,决定使用习惯性流产治疗方案对乙方进行治疗。

第三条合同期限本合同有效期为两年,自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。

治疗期限与合同期限一致。

习惯性流产治疗保育合同范文6篇

习惯性流产治疗保育合同范文6篇

习惯性流产治疗保育合同范文6篇全文共6篇示例,供读者参考篇1习惯性流产治疗保育合同范文甲方:(医院名称)乙方:(患者姓名)鉴于乙方患有习惯性流产的病症,为了有效治疗并保育乙方的健康,甲、乙双方经协商一致,签订如下治疗保育合同:一、乙方应尽快到甲方医院进行详细的病情诊断,并遵医嘱配合进行相关检查。

二、甲方医院将根据乙方的具体病情,制定个性化的治疗方案,并向乙方详细解释治疗过程和可能的风险。

三、乙方应按照医生的建议进行规范化的治疗和护理,严格遵守医嘱,不得擅自更改治疗方案或药物使用。

四、甲方医院将对乙方的病情进行定期回访和随访,对治疗效果进行评估,并根据需要进行相应的调整。

五、在治疗过程中,乙方如有疑问或不适,应及时向医生进行反馈,不得隐瞒或耽误病情。

六、治疗过程中,乙方应注意休息,避免过度劳累或情绪激动,保持乐观的态度。

七、若乙方在治疗过程中出现紧急情况,应立即联系甲方医院或就近医院就诊,不能延误救治时机。

八、治疗结束后,甲方医院将对乙方的康复情况进行复查和评估,并给予必要的保健建议。

九、本合同自双方签字盖章之日起生效,期限为治疗结束之日止。

十、本合同内容真实有效,甲、乙双方均需严格遵守,如有违反,一切责任由违约方承担。

甲方(医院名称):______________ 乙方(患者姓名):______________签订日期:年月日甲方代表(签字盖章):______________ 乙方代表(签字):______________篇2《习惯性流产治疗保育合同范文》甲方:_______(姓名)乙方:_______(医疗机构名称)鉴于甲方在孕期出现习惯性流产的情况,为了保护甲方的身体健康和顺利完成此次怀孕,双方经友好协商达成如下协议:一、治疗方案1.乙方将为甲方制定个性化的治疗方案,包括但不限于药物治疗、手术治疗等。

2.甲方将积极配合乙方的治疗方案,并按时按量服用药物、接受手术等治疗措施。

二、治疗风险1.习惯性流产的治疗过程可能存在一定的风险,包括但不限于手术风险、药物副作用等。

习惯性流产治疗保育合同书

习惯性流产治疗保育合同书

习惯性流产治疗保育合同书甲方:(医院名称)乙方:(患者姓名)鉴于乙方患有习惯性流产的病症,为了保障乙方的身体健康和生育权益,甲方与乙方达成如下治疗保育合同:第一条:治疗目的1.1 甲方将根据乙方的病情,提供专业的习惯性流产治疗服务,旨在帮助乙方解决习惯性流产的问题,提高乙方的生育成功率。

1.2 乙方愿意接受甲方的治疗方案,并积极配合治疗过程中的各项要求。

第二条:治疗方法2.1 甲方将根据乙方的具体情况,制定个性化的治疗方案,包括但不限于药物治疗、手术治疗等。

2.2 乙方在治疗过程中应按照医生的指导,正确服用药物,配合手术治疗,并按时进行复查。

第三条:治疗费用3.1 乙方应按照甲方规定的收费标准支付相应的治疗费用。

3.2 治疗费用包括但不限于挂号费、检查费、手术费、药物费等,具体费用以甲方提供的收费清单为准。

3.3 乙方应在治疗开始前支付预交费用,治疗完成后结清剩余费用。

第四条:治疗期限4.1 乙方的治疗期限将根据具体病情而定,甲方将根据乙方的反馈和复查结果进行调整。

4.2 乙方应按照医生的要求进行定期复查,以便及时调整治疗方案。

第五条:治疗效果5.1 乙方理解并接受习惯性流产治疗的不确定性,治疗过程可能出现效果不佳或无效的情况。

5.2 甲方将尽力提供最佳的治疗方案和服务,但无法对治疗结果做出百分之百的保证。

第六条:隐私保护6.1 甲方将严格保护乙方的个人隐私,不得将乙方的个人信息泄露给任何第三方。

6.2 乙方在治疗过程中产生的病历、检查报告等资料,甲方将妥善保管,不得擅自向外界披露。

第七条:法律责任7.1 甲方将按照医疗法律法规和行业规范提供治疗服务,承担相应的法律责任。

7.2 乙方在治疗过程中应如实向医生提供个人病史和相关信息,如因乙方提供虚假信息导致治疗效果不佳,乙方应承担相应的责任。

第八条:争议解决8.1 本合同的履行和解释适用中华人民共和国法律。

8.2 如因本合同履行发生争议,双方应友好协商解决;协商不成的,可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

习惯性流产治疗保育协议样书3篇

习惯性流产治疗保育协议样书3篇

习惯性流产治疗保育协议样书3篇篇1习惯性流产是指连续发生两次或更多次的自然流产,给患者和家人带来了巨大的心理和生理负担。

习惯性流产的发生可能与多种因素有关,包括营养不良、免疫因素、遗传因素、子宫结构异常等。

对于习惯性流产的治疗保育,需要采取综合性的措施,以最大程度地减少流产的发生,提高患者成功妊娠的机会。

以下是关于习惯性流产治疗保育的协议样书:第一部分:患者基本情况1.1 姓名:1.2 年龄:1.3 婚姻状况:1.4 设备号码:1.5 既往病史:1.6 家族史:1.7 个人习惯:(如吸烟、饮酒等)第二部分:诊断2.1 诊断依据:连续两次或更多次自然流产2.2 诊断时间:2.3 检查结果:2.4 诊断医师:第三部分:治疗方案3.1 营养调理:患者需遵循医师指导的营养方案,保证膳食均衡,摄入充足的维生素和矿物质。

3.2 体重管理:如有肥胖或体重不足情况,需进行相应的管理和调节。

3.3 疾病治疗:如有其他潜在疾病,需及时治疗,如子宫畸形、免疫因素等。

3.4 心理辅导:对患者进行心理辅导,帮助其缓解压力和焦虑情绪。

3.5 生活习惯调整:建议患者避免吸烟、饮酒等不良生活习惯,保持良好的生活作息。

3.6 药物治疗:如有需要,可采用荷尔蒙、血管紧张素等药物进行治疗。

第四部分:注意事项4.1 患者需定期复诊,密切关注病情变化。

4.2 患者需遵循医嘱,按时服药,不可随意更改治疗方案。

4.3 患者需保持乐观心态,积极配合治疗,提高成功妊娠的机会。

第五部分:治疗效果评估5.1 治疗效果评估时间:5.2 治疗效果评估标准:5.3 治疗效果评估结果:以上是习惯性流产治疗保育协议的样书,希望能为患者提供最合适的治疗方案,减少流产的发生,保障患者的健康和生育权益。

治愈是一项长期的过程,需要患者及家属的支持和配合,相信在医护人员的努力下,患者一定能安然度过难关,实现健康生育的愿望。

篇2习惯性流产,即在怀孕过程中多次发生自然流产的情况,给女性身心健康带来了严重的影响。

习惯性流产治疗保育协议样书6篇

习惯性流产治疗保育协议样书6篇

习惯性流产治疗保育协议样书6篇篇1习惯性流产(Recurrent Spontaneous Abortion,RSA)是指连续发生两次或以上自然流产的情况。

习惯性流产在孕妇群体中较为常见,给患者和家庭带来沉重的心理和生理负担。

为了有效治疗习惯性流产,保育胚胎,减少不孕症的风险,制定习惯性流产治疗保育协议显得非常重要。

习惯性流产的原因多种多样,如染色体异常、子宫畸形、内分泌异常、免疫异常、感染等。

因此,对于每一位患者来说,都需要根据其具体情况进行个性化治疗。

一般来说,习惯性流产的治疗保育协议会包括以下内容:一、确诊和评估首先,需要对患者进行全面的体格检查和病史询问,了解其疾病背景和既往史。

同时,进行必要的实验室检查,如血常规、生化检查、染色体分析、免疫学检测等,以明确习惯性流产的原因。

定期进行B超检查,观察胚胎发育情况,及时发现异常,做好早期预防。

二、治疗方案制定根据患者的具体情况,制定针对性的治疗方案。

如对于染色体异常导致的习惯性流产,可以考虑通过体外受精、PGD筛查等技术筛选出正常胚胎移植,减少流产风险;对于子宫畸形患者,可以通过手术矫正子宫畸形等方式来提高妊娠成功率。

三、药物治疗在确诊后,医生会根据患者的具体情况,开具相应的药物治疗方案。

一般来说,会考虑给予补充叶酸、雌激素、孕酮等药物来调节患者的内分泌水平,减少流产发生的可能性。

四、手术治疗对于一些需要手术干预的患者,如子宫内膜息肉、子宫肌瘤等,医生会根据具体情况选择合适的手术方式进行治疗。

手术治疗能够有效解决一些潜在的生育障碍,提高患者的妊娠成功率。

五、生活调理在进行习惯性流产治疗的同时,患者还应该注意生活调理。

避免过度劳累、情绪波动、药物滥用等不良习惯,保持良好的生活习惯,有利于提高妊娠成功的概率。

六、产后恢复对于曾经有过习惯性流产病史的孕妇来说,产后恢复尤为重要。

在产后,应该加强营养调理、减少体力劳动、避免感染等不利因素,有助于保持身体健康,提高生育成功率。

习惯性流产治疗保育合同范文3篇

习惯性流产治疗保育合同范文3篇

习惯性流产治疗保育合同范文3篇篇1习惯性流产治疗保育合同范文一、甲方:________________(姓名)、________________(身份证号码)、________________(联系电话)、住址:________________。

乙方:________________(医疗机构名称)、法定代表人或负责人:________________,住所地:________________。

鉴于:甲方患有习惯性流产,现需要接受治疗以保育胎儿;乙方具有合法的医疗执业资格和条件,愿意提供相关的治疗服务。

根据《中华人民共和国合同法》相关规定,双方经友好协商,达成以下协议:二、治疗内容及费用:根据甲方习惯性流产的病情,乙方将为其进行相应的检查和治疗,包括但不限于:生殖系统检查、药物治疗、手术治疗等,具体治疗方案由乙方医师根据病情判断而定。

治疗费用由乙方根据实际治疗情况进行收费。

三、治疗期限及效果:乙方将尽最大努力为甲方提供有效的治疗,并争取让甲方顺利妊娠并保持胎儿健康。

治疗期限根据病情的严重程度而定,双方将在治疗过程中保持密切联系,及时交流病情变化。

四、治疗过程中的权利与义务:1. 甲方有权要求乙方医师对治疗方案进行详细解释,了解治疗的风险和效果,提出疑问并获得合理解答。

2. 甲方应积极配合乙方医师的治疗,按照医嘱服药、定期复诊,遵守相关的饮食和生活规定,保持良好的生活习惯和心态。

3. 乙方应尊重甲方的人身权利和隐私,对患者的病情、治疗方案和效果等信息进行保密,不得擅自泄露。

五、违约责任:1. 若甲方未按医嘱配合治疗或擅自中断治疗,导致治疗效果不佳或产生其他不良后果的,由甲方自行承担相关责任。

2. 若乙方未按协议提供相应的治疗服务或治疗结果未达预期效果的,应当承担相应责任,并在合理范围内赔偿甲方的经济损失。

六、其他约定:本协议一式两份,甲乙双方各持一份,自双方签字盖章之日起生效,至治疗结束之日终止。

习惯性流产治疗保育协议样书2篇

习惯性流产治疗保育协议样书2篇

习惯性流产治疗保育协议样书2篇篇1协议编号:[具体编号]日期:[具体日期]甲方(患者):[患者姓名]身份证号码:[患者身份证号码]乙方(医疗机构):[医疗机构名称]法定代表人:[医疗机构法定代表人姓名]地址:[医疗机构地址]鉴于甲方存在习惯性流产的问题,为明确双方在治疗保育过程中的权利和义务,经甲、乙双方友好协商,达成如下协议:一、协议目的双方同意签订本协议,旨在明确习惯性流产的治疗方案、保育措施及双方在相关事宜中的权利和义务,保障甲方的健康权益,确保治疗保育过程的顺利进行。

二、治疗保育措施1. 乙方应根据甲方的具体情况制定个性化的治疗方案,确保治疗效果。

2. 乙方在治疗过程中应严格遵守医疗规范,确保医疗安全。

3. 乙方应为甲方提供全面的保育指导,包括生活习惯调整、营养指导等。

4. 乙方应定期监测甲方的身体状况,及时调整治疗方案。

5. 甲方应严格遵守乙方制定的治疗方案和保育措施。

6. 甲方在治疗期间如有任何不适,应及时向乙方反馈。

三、保密条款1. 双方应对甲方的个人信息及病情保密,未经甲方同意,不得向第三方泄露。

2. 乙方应妥善保管甲方的医疗记录及相关资料。

四、费用及支付方式1. 甲方应支付的治疗保育费用总额为[金额]元。

2. 甲方应按照乙方的要求支付费用,乙方应提供明细的收费清单。

3. 如涉及第三方付款,甲方应确保第三方付款的及时性和有效性。

五、违约责任1. 若甲方违反本协议约定的义务,乙方有权要求甲方纠正并承担由此产生的责任。

2. 若乙方违反本协议约定的义务,甲方有权要求乙方承担违约责任。

3. 如因甲、乙双方的违约行为导致治疗保育过程受到重大影响或造成损失的,双方应依法承担赔偿责任。

六、争议解决1. 本协议的履行过程中如发生争议,双方应友好协商解决。

2. 协商不成的,可以向合同签订地的人民法院提起诉讼。

七、其他1. 本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。

2. 本协议自双方签字(盖章)之日起生效,有效期为[具体年限]。

习惯性流产治疗保育合同范文6篇

习惯性流产治疗保育合同范文6篇

习惯性流产治疗保育合同范文6篇篇1甲方(医疗机构):__________________乙方(患者):____________________根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定,甲乙双方就习惯性流产治疗保育事宜达成如下协议:一、协议目的甲方同意为乙方提供习惯性流产的治疗和保育服务,旨在保护乙方身体健康,实现优生优育。

二、双方的权利和义务1. 甲方的权利和义务:(1)甲方应根据乙方的具体情况制定个性化的治疗方案,确保治疗效果。

(2)甲方应提供专业的医疗服务,确保乙方在治疗过程中的安全。

(3)甲方应遵守法律法规,保护乙方的个人隐私。

(4)甲方应在治疗过程中及时向乙方通报治疗进展和可能出现的风险。

2. 乙方的权利和义务:(1)乙方应如实向甲方告知自己的身体状况和病史。

(2)乙方应遵守甲方的治疗方案,按时接受治疗。

(3)乙方应支付相应的治疗费用。

(4)乙方有权利了解治疗进展和可能出现的风险,并有权对治疗方案提出合理建议。

三、治疗内容和流程1. 乙方因习惯性流产前往甲方接受治疗。

2. 甲方对乙方进行全面检查,确诊病因,制定个性化的治疗方案。

3. 甲方对乙方进行治疗,治疗过程中应及时向乙方通报治疗进展和可能出现的问题。

4. 治疗结束后,甲方对乙方进行观察和保育,确保乙方的身体健康。

5. 若乙方在治疗过程中出现异常情况,甲方应及时调整治疗方案。

四、费用及支付方式1. 乙方应支付的治疗费用为______元,包括治疗费、检查费、药品费、住院费等。

2. 乙方应在治疗前支付定金______元,治疗后满意结算余款。

3. 若乙方未按时支付费用,甲方有权终止治疗。

五、违约责任1. 若甲方未履行本协议约定的义务,应承担违约责任,并赔偿乙方因此造成的损失。

2. 若乙方未履行本协议约定的义务,应承担违约责任,如未按时支付费用等。

3. 因不可抗力的原因导致双方无法履行本协议,双方均不承担违约责任。

六、争议解决1. 双方在履行本协议过程中发生争议,应首先协商解决;协商不成的,可以向合同签订地的人民法院提起诉讼。

习惯性流产治疗保育合同

习惯性流产治疗保育合同

合同订立原则平等原则:根据《中华人民共和国合同法》第三条:“合同当事人的法律地位平等,一方不得将自己的意志强加给另一方”的规定,平等原则是指地位平等的合同当事人,在充分协商达成一致意思表示的前提下订立合同的原则。

这一原则包括三方面内容:①合同当事人的法律地位一律平等。

不论所有制性质,也不问单位大小和经济实力的强弱,其地位都是平等的。

②合同中的权利义务对等。

当事人所取得财产、劳务或工作成果与其履行的义务大体相当;要求一方不得无偿占有另一方的财产,侵犯他人权益;要求禁止平调和无偿调拨。

③合同当事人必须就合同条款充分协商,取得一致,合同才能成立。

任何一方都不得凌驾于另一方之上,不得把自己的意志强加给另一方,更不得以强迫命令、胁迫等手段签订合同。

自愿原则:根据《中华人民共和国合同法》第四条:“当事人依法享有自愿订立合同的权利,任何单位和个人不得非法干预”的规定,民事活动除法律强制性的规定外,由当事人自愿约定。

包括:第一,订不订立合同自愿;第二,与谁订合同自愿,;第三,合同内容由当事人在不违法的情况下自愿约定;第四,当事人可以协议补充、变更有关内容;第五,双方也可以协议解除合同;第六,可以自由约定违约责任,在发生争议时,当事人可以自愿选择解决争议的方式。

公平原则:根据《中华人民共和国合同法》第五条:“当事人应当遵循公平原则确定各方的权利和义务”的规定,公平原则要求合同双方当事人之间的权利义务要公平合理具体包括:第一,在订立合同时,要根据公平原则确定双方的权利和义务;第二,根据公平原则确定风险的合理分配;第三,根据公平原则确定违约责任。

诚实信用原则:根据《中华人民共和国合同法》第六条:“当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则”的规定,诚实信用原则要求当事人在订立合同的全过程中,都要诚实,讲信用,不得有欺诈或其他违背诚实信用的行为。

习惯性流产治疗保育合同甲方:_________地址:_________联系电话:_________邮政编码:_________乙方:_________职业:_________工作单位:_________身份证号:_________住址:_________联系电话:_________邮政编码:__________________医院拥有国内著名不育症和内窥镜专家,组建一流助孕技术及宫腹腔镜医疗团队,应用国际上最先进的诊疗技术,提供习惯性流产治疗所需的全面诊断和治疗服务,尽最大可能帮助习惯性流产患者得到嫡生子女,使患者实现幸福家庭梦想。

习惯性流产治疗保育合同(2篇)

习惯性流产治疗保育合同(2篇)

习惯性流产治疗保育合同甲方:__________地址:__________联系电话:__________邮政编码:__________乙方:__________职业:__________工作单位:__________身份证号:__________住址:__________联系电话:__________邮政编码:______________医院拥有国内著名不育症和内窥镜专家,组建一流助孕技术及宫腹腔镜医疗团队,应用国际上最先进的诊疗技术,提供习惯性流产治疗所需的全面诊断和治疗服务,尽最大可能帮助习惯性流产患者得到嫡生子女,使患者实现幸福家庭梦想。

____医院为了对接受治疗的习惯性流产患者全面负责,与患者利益共享,风险共担,引进国际最先进诊疗理念,在国内首家推出确诊治疗,无效退款的收费政策。

根据《中华人民共和国合同法》的相关规定,甲、乙双方在平等自愿的基础上,经充分地交流与磋商,达成以下协议:第一条治疗方案的名称、概念、周期、费用及成功定义治疗方案定义:习惯性流产治疗是指对连续两次以上在近同妊周发生自然流产的患者进行治疗。

治疗周期:______________________________________________________.治疗费:________________________________________________________.成功定义:临床怀孕成功(超过继往流产时间一个月)第二条方案的选择甲方通过对乙方以往病史的了解及对乙方进行认真的身体检查,对患者提出建议,经乙方同意,决定使用习惯性流产治疗方案对乙方进行治疗。

第三条合同期限本合同有效期为两年,自____年____月____日起至____年____月____日止。

治疗期限与合同期限一致。

第四条甲方义务(一)在合同有效期内,甲方对乙方进行习惯性流产治疗,对乙方定期进行必要的检查。

(二)在治疗期间内,甲方针对乙方病情,作出相应的复诊计划。

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习惯性流产治疗保育合同
合同范本
甲方:_____________________
地址:_____________________
联系电话:_________________
邮政编码:_________________
乙方:_____________________
住址:_____________________
工作单位:_________________
职业:_____________________
身份证号:_________________
联系电话:_________________
邮政编码:_________________
_________医院拥有国内著名不育症和内窥镜专家,组建一流助孕技术及宫腹腔镜医疗团队,应用国际上最先进的诊疗技术,提供习惯性流产治疗所需的全面诊断和治疗服务,尽最大可能帮助习惯性流产患者得到嫡生子女,使患者实现幸福家庭梦想。

_________医院为了对接受治疗的习惯性流产患者全面负责,与患者利益共享,风险共担,引进国际最先进诊疗理念,在国内首家推出确诊治疗,无效退款的收费政策。

根据《中华人民共和国合同法》的相关规定,甲、乙双方在平等自愿的基础上,经充分地交流与磋商,达成以下协议:
第一条治疗方案的名称、概念、周期、费用及成功定义
治疗方案定义:习惯性流产治疗是指对连续两次以上在近同妊周发生自然流产的患者进行治疗。

治疗周期:_______________________________________。

治疗费:_________________________________________。

成功定义:临床怀孕成功(超过继往流产时间一个月)。

第二条方案的选择
甲方通过对乙方以往病史的了解及对乙方进行认真的身体检查,对患者提出建议,经乙方同意,决定使用习惯性流产治疗方案对乙方进行治疗。

第三条合同期限
本合同有效期为两年,自______年_____月_____日起至______年_____月_____日止。

治疗期限与合同期限一致。

第四条甲方义务
(一)在合同有效期内,甲方对乙方进行习惯性流产治疗,对乙方定期进行必要的检查。

(二)在治疗期间内,甲方针对乙方病情,作出相应的复诊计划。

(三)治疗期结束,如治疗结果未达到以上第一条所示的成功情形,甲方应向乙方退还治疗费_________元,但乙方未履行本合同规定义务的除外。

第五条乙方义务
(一)乙方向甲方支付治疗费_________元人民币,作为甲方在治疗周期内对乙方进行各种治疗的费用。

乙方于合同签署之日支
付。

但前期的检查和诊断费用不包括在内。

(二)乙方配合甲方进行诊疗计划中的所有治疗,且严格执行甲方所制定的治疗、复查计划中的每一项规定,详见治疗计划书。

(三)在治疗期间,乙方不得在其它任何医疗机构接受不育症治疗。

(四)在治疗期间,乙方服用任何影响受孕的药物应及时向甲方反馈。

第六条合同解除
甲、乙双方如遇特殊情况必需解除合同,应在30天前书面通知对方,由双方协商解决合同事宜。

本协议未尽事宜,按《中华人民共和国合同法》有关规定,经协议双方共同协商,作出补充规定,补充规定与本协议具有同等效力
本协议一式两份,甲乙双方各执一份,自签字之日起生效。

甲方(盖章):_________
乙方(签字):_________
代表(签字):_________
_________年____月____日
_________年____月____日
签订地点:_____________
签订地点:_____________。

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