柴胡在黄疸治疗中的作用探讨_吴元洁

黄疸病因病机复杂，多为复合病理因素，湿邪作为 主因，常伴风邪、郁热等因素，清·《友渔斋医话》［18］称 黄疸为“郁火与湿气相蒸而成”，《金匮要略·黄疸病》 阐述了风邪夹湿郁热致黄的病机： “寸口脉浮而缓，浮 则为风，缓则为痹，痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀 热以行。”针对风湿热等复合因素，治法宜“风以胜湿， 苦味泄热，佐以开郁利导”。柴胡作为风药，质轻味苦 辛微寒，主升散，既能解表邪热，使湿热之邪从表而解， 又能开郁，尤其对于邪渐入里，不在肌表者，柴胡以其 气味轻清，芳香通泄之功，兼以少阳专药，疏达肝胆之 郁，驱邪 达 表 而 散，故 柴 胡 与 解 表 药“麻、桂、荆、防 诸 物专主肌表 者 有 别 ”［16］，其 在 黄 疸 治 疗 中 发 挥 着 透 表 散热开郁之功。宋·《圣济总录》［12］ 治热疸之柴胡甘 草汤，即以柴 胡、甘 草、白 茅 根 三 味 同 煎，清 热 祛 湿 散 邪。针对郁火、湿气复合因素，临证柴胡与诸风药及苦 寒、淡渗、开郁之品相配，随症选用，增加疗效。药如薄 荷、防风、葛根、升麻、蝉蜕、麻黄、桂枝、黄连、黄芩、夏 枯草、山 栀、郁 金、陈 皮、苍 术、茵 陈、茯 苓、薏 苡 仁、木 通、香 附、通 草、楂 肉、神 曲、枳 壳 之 类。如《圣 济 总 录》［12］治“黄胆通身并黄”，用柴胡汤“柴胡、茵 陈 蒿、 升麻、龙胆”； 治“身面悉黄，大便如浓栀子汁”，用茵陈 丸“茵陈 蒿、柴 胡、栀 子 仁、龙 胆、枳 壳、黄 芩”。李 杲 《兰室秘藏》［19］肾疸汤以羌活、防风、藁本、独活、柴胡、 升麻、白 茯 苓、泽 泻、猪 苓、白 术、苍 术、黄 柏、人 参、葛 根、神 曲、甘 草，治“肾 疸 目 黄，甚 至 浑 身 黄，小 便 赤 涩”。均为 上 述 治 法 的 体 现。 临 证 应 注 意，柴 胡 等 风 药使用当辨别虚实主次。风药乃专为祛邪所设，对于 正气偏虚者，散邪不可太过，应随证配伍助阳、益气、养 阴等扶正之品，以保 护 正 气 并 利 于 祛 邪。 如 明 · 虞 抟 《苍生司命》认为东垣肾疸汤乃肾虚而成，多用风药对 于肾精久虚，元 气 惫 极 者，亦 非 确 论，应 以“四 物 知 柏 以壮水之主，人参、白术以培气之原，随证以加行湿热 之剂，则标本同治，或可以收全功矣”［20］。
黄疸初本作“瘅”，瘅之言火单也，火单，《说文·火部》 曰“燃也”，《集韵·缓韵》曰： “厚燠也”，义之引申为 燠热。故瘅之为病，与内热熏蒸密切相关，首先与脾胃 郁热有关，明·《普济方》［11］认为黄疸之内黄是由热毒 之气在于脾胃，“与谷气相搏。热蒸于内。不得宣散” 而成。宋·《圣济总 录 》［12］ 认 为 谷 疸 是 由“失 饥 饱 甚， 胃中满塞，谷 气 未 化，虚 热 熏 蒸 ”而 成。 其 证“心 下 懊 闷，头眩心 忪，怫 郁 发 烦，小 便 不 利，身 黄 如 橘。”柴 胡 其性升散，《本草崇原》［13］称其为“从太阴地土、阳明中 土而外达于太阳之药”，能“主治心腹 肠 胃 中 结 气”， “治饮食积聚”。《圣济总录》［12］谷疸方“茵陈汤”即以 柴胡重用，引肠胃郁热而外达。
柴胡还可用治肝胆心脾之劳 黄。《本 草 正 义》［16］ 云： “亦知劳有五藏之分，虚亦有中下之异，而无不发内
热者。”肝胆心脾之劳，阳气郁结而为灼热； 肝肾之劳，阴 精耗烁而为蒸热，两者热证有别。柴胡乃手足厥阴、少 阳必用之药； 又可升发清阳，若劳在肝、胆、心及包络或 脾胃，乃“中虚之热，为阳入于阴”，柴胡可提阳出阴，使 之归本，其功“如人坠深渊，挈之登岸”［16］，如《太平圣惠 方》［17］治劳黄“心脾热壅，皮肉面目悉黄”，用秦艽散（ 秦 艽、犀角屑、黄芩、柴胡、赤芍药、茵陈、麦门冬、川大黄） ， 方中柴胡即为引消气退热之药。但若劳在肺肾，真阴虚 损者，为“阴出之阳”之下虚之热，不可莽用柴胡升散以 竭真阴，此时若仍以柴胡举之上升，“是使之脱离根柢， 如百谷丽土，拔之石上”［16］，危害大矣！ 4 柴胡透风开郁散湿
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如《张氏医通》［8］ 所言： “诸黄虽多湿热，然经脉久病， 不无瘀血阻滞也。”临证可见胁下有癥块，伴胸胁刺痛 拒按，饮食减少，时有寒热，宜服鳖甲煎丸。方中柴胡 味辛性散，既 能 疏 肝 气，又 可 散 血 结，李 东 垣 谓 之“可 散诸经血 结 气 聚”，以 其 伍 黄 芩、白 芍 和 少 阳 而 条 肝 气，并与鳖甲煎等药寒温并用，攻补兼施，使气畅血行， 癥积内消。③疏肝行气，活血利水法。黄疸日久，肝郁 脾虚，气滞瘀阻，水道不通，致水气内聚，故腹大坚满， 脉络怒张，胁腹刺痛，伴面颈胸臂有血痣，手掌赤痕，大 便色黑，唇舌紫红，脉细涩。治以柴胡疏肝散合活血利 水之品，如丹参、当归、三七、桃仁、红花、丹皮、赤芍、大 黄、葶苈子、槟榔、赤苓等。当代名医刘渡舟教授以柴 胡为主药创制柴胡活络汤、柴胡鳖甲汤、柴胡止痛汤［9］ 等方，用治慢性肝炎血分诸证。黄疸疏肝除柴胡外，常 用郁金、麦芽、茵陈等药。《医学衷中参西录》［10］ 称茵 陈“其性颇近柴胡，实较柴胡之力柔和”，不仅“善清肝 胆之热，且兼理肝胆之郁”，临证凡人身弱阴虚不任柴 胡之升散者，皆可以茵陈之类代之。 3 柴胡散脏腑郁热
收稿日期：2011 － 04 － 03 作者简介：吴元洁（ 1973 － ） ，女，副教授，硕士研究生导师，硕士，从事中
医基础理论、内经等学科教学、科研、理论研究工作。
柴胡，在黄疸治疗中理当发挥和解少阳之功。其和解 少阳多适用 于 肝 胆 急 症 的 阳 黄 证，如 急 性 肝 炎、胆 囊 炎、胆石症等，恽铁樵《伤寒论辑义按》［5］ 称： “急性之 伤寒少阳证，以和解为主，大小柴胡汤柴胡是也”。在 临证中 大 小 柴 胡 汤 的 运 用 应 当 据 症 辨 析，《医 宗 金 鉴》［6］指出黄疸“呕 而 腹 痛，胃 实 热 也，然 必 有 潮 热 便 硬，始宜大柴胡汤两解之。若无潮热便软，则当用小柴 胡汤 去 黄 芩 加 芍 药 和 之 可 也。”其 意 是 说： 在 呕 而 腹 痛，少阳不和基础上，出现潮热便硬，说明热结在里，当 以大柴胡汤和解少阳兼清阳明； 若无潮热，且便软，仅 有呕而腹痛，则病仍在少阳，其腹痛是由于木气入土， 胃阳受困，故去黄芩以安土，加白芍以戢木。 2 柴胡疏肝去血结
梳理历代文献，发现黄疸主症有“不能食，胁下满 痛、寒 热 往 来、潮 热、呕 而 腹 满 ”者，多 以 柴 胡 汤 加 减。 如《伤寒论》曰： “得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足 温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈 项强，小 便 难 者，与 柴 胡 汤 ”； 宋 · 朱 肱《类 证 活 人 书》［2］认为“一身及面目悉黄，小便难，有潮热，时时咳 嗽”是少阳中风证，用小柴胡汤主之； 清·沈金鳌《幼 科释谜》［3］谓： “往来寒热，一身尽黄者，小柴胡加栀子 汤主之。”上述证候为何用和剂，吴鞠通《温病条辨》［4］ 一语道破其中奥妙，即黄疸“脉弦胁痛”用和法的关键 是“少阳未罢”，其主症必是少阳证。少阳经脉起于目 锐眦，下耳后，入耳中，其支会缺盆，下胸中，贯膈循胁， 络肝属胆。邪在少阳，经气不利，则胸胁满痛； 胆气横 逆，胃土受侮，失却通降，故腹满而呕； 少阳主枢，邪犯 半表半里，外与阳争为寒，内与阴争为热，发寒热往来。 作为柴胡汤主药，被《医宗金鉴》称为“转枢之神品”的
黄疸之热，亦与肝相关，宋·《史载之方》［14］ 受肝 脉会于目系，疸之病先有目黄症状的启发，明确提出黄 疸除有“湿极 而 疸 ”，还 有“肝 热 刑 脾 而 疸 ”，并 从 脉 象 及口干尿涩有无来区别两者，认为肝热刑脾而疸： “肝 脉洪 大，胃 脉 濡 弱 而 浊，肝 脉 加 之 浮，肾 脉 搏 而 击”， “肝热即口干引饮，小府赤而涩”； 湿极而发疸： “胃脉 重浊而弦长，按之无骨力，肾脉搏而沉，心脉有动象”， 有胃湿则“口不干，小府赤而不涩”。临证遇黄疸伴口 干引饮，尿赤涩，脉左关洪大，右关濡弱，不可忽视去肝 热。柴胡味苦微辛，性平微寒，入肝胆经，清· 《本草 求真》［15］云： “柴胡之升少阳胆热外出”。柴胡用治黄 疸非为清肝热，而在于疏肝气，引肝热外出，临证当注 意，凡真阴亏损，肝阳上升或肝胆实火之证，是为木火 正旺，法当潜阳泄降为亟，而非宜妄加宣散，此时柴胡 等宣散之剂用量宜少，应遵《本草正义》［16］所言： “惟遇 诸般肝胆实火之证，能于潜摄抑降对中，少加柴胡二三 分，以疏肝气，藉 作 向 导。”《圣 济 总 录 》［12］ 治 湿 热 疫 毒 炽盛，深入营血，内陷心肝之急黄所用的白藓皮散（ 白 藓皮一两，黄连、芍药、茵陈蒿、大青、土瓜根各三分，栀 子仁半两，柴胡三分，黄芩半两，栝楼根三分，大黄一两 半，朴硝一两，贝齿一两半） ，方中清肝热之贝齿用量 最大，白藓皮、大黄、朴硝、黄芩苦寒之剂亦多，而柴胡 仅用三分，正是取柴胡疏肝引肝热而出之意。
关键词：黄疸； 柴胡； 治疗作用； 肝胆 中图分类号：R256． 41 文献标识码：A 文章编号：1000 － 1719（2011）12 － 2377 － 03
Study of Chaihu in the Treatment of Jaundice
WU Yuan-jie1 ，WANG Zheng2 ，LIU Xiao-li1 （ 1. Anhui College of Traditional Chinese Medicine，Hefei 230038，Anhui，China； 2. The First Affiliated Hospital of Anhui College of Traditional Chinese Medicine，Hefei 230031，Anhui，China）
Abstract： Chaihu is a herb with bitter and pungent flavor and a nature of little cold，which acts on the liver and gallbladder meridicans． By carding ancient literature of jaundice，it is found the main effects of Chaihu are reconciling Shaoyang，relaxing liver，treating blood disorders，relieving exterior syndrome and dispersing stagnation in treating jaundice． The pathogenesis of jaundice is also associated with stagnated liver qi，obstructed channel qi of liver and gallbladder，stagnated fire of liver and gallbladder and so on． So we should not ignore liver and gallbladder in syndroming differentiation and treatment of jaundice．
Key words： jaundice； Chaihu； treatment； hepatobiliary
柴胡味苦、辛，性微寒，归心包络、肝、三焦、胆经。 具和解退热，疏肝解郁，升举阳气之功［1］。笔者通过对 黄疸历代文献的梳理，发现柴胡在黄疸方中常被选用， 但黄疸的病位病机却很少提及肝胆，多视脾胃为黄疸 主要病位，认为湿瘀热等邪入侵脾胃，邪无出路，致胆 疏泄 失 职，胆 汁 浸 入 血 液，溢 于 肌 肤，因 而 发 黄。如 《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》强调： “黄家所 得，从湿得之”，“脾 色 必 黄，瘀 热 以 行 ”。 那 么 入 肝 胆 经的要药柴胡究竟对黄疸治疗起什么作用？ 笔者试就 此作一探讨。 1 柴胡和解少阳
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柴胡在黄疸治疗中的作用探讨
Hale Waihona Puke 吴元洁1 ，王正2 ，刘晓丽1
（ 1. 安徽中医学院中医临床学院，安徽 合肥 230038； 2. 安徽中医学院第一附属医院，安徽 合肥 230031）
摘 要：柴胡味苦、辛，性微寒，归肝胆经。通过对黄疸历代文献的梳理，发现柴胡在黄疸治疗中主要取其和解少阳、 疏肝去血结、解表开郁之功，黄疸病机亦与肝气郁结、肝胆经气不利、肝胆郁热等有关。故黄疸辨治不应忽视肝胆。
宋· 陈无择《三因极一病证方论》［7］ 论黄疸病因 有三： “外则风寒暑湿，内则喜怒忧惊，酒食房劳，三因 悉备。”肯定了黄疸病因中的情志因素。情志不遂，气 机拂郁，或受大惊大恐，均能伤及肝胆，致使肝失条达， 胆失疏泄，郁而化热，久经煎熬，炼成砂石阻滞胆道，使 胆汁不循常道，泛于肌肤发为黄疸。柴胡性散，能条达 肝气而疏肝解郁，其疏肝常用于慢性肝病之阴黄证，恽 铁樵《伤寒论辑义按》［5］云： “然则柴胡疏肝胆者也，大 抵慢性之肝病，以疏肝为主，逍遥丸之柴胡是也。…… 古人 以 慢 性 之 肝 病 属 之 藏，以 急 性 之 少 阳 病 属 之 府 也。”常用治法有： ①疏肝解郁，健脾和营法。阳黄日 久，肝气郁结，加 之 过 用 苦 寒 药 物，木 郁 脾 虚，肝 脾 两 病，症见脘腹作胀，胁肋隐痛，不思饮食，肢体困倦，大 便时秘时溏，脉见弦细。疏肝所以补脾，可用逍遥散。 ②疏肝行 气，祛 瘀 软 坚 法。 黄 疸 病 后，或 黄 疸 经 久 不 退，肝气不舒，脏腑失和； 或湿邪留恋，阻滞气血； 或虫 石为患，均可导致脉络受阻，血行不畅，渐生癥瘕积聚。