儿科液体疗法

2、体液电解质的组成：
婴幼儿体液电解质的组成与成人相似： 细胞外液：以Na+，CL-，Hco3-为主要成 分，血浆较间质液中蛋白质多， 其余相同。 细胞内液：阳离子以K+，Mg2+为主，阴离 子以蛋白质和有机酸盐为主。 新生儿在生后数日内血Na+，Hco3-偏低，K+， CL-，乳酸根偏高，故一周内新生儿一般不补 钾，不用乳酸钠。
4）消化道的液体交换：小儿年龄越小，消化道液体交换（分泌与再吸
收）愈快，在异常情况下，更易造成消化液的大量丢失。
5）肾脏排尿：年龄越小，肾脏的调节功能越不成熟。
A 形成尿的速度慢： 新生儿 6-8ml/分钟/1.73米2 成人 12 ml/分钟/1.73米2 如进水过多过快易引起水中毒。 B 浓缩功能差：小婴儿最大浓缩度750-800毫渗透分子/升；成人最大浓 缩度1400mOsm/L；小婴儿排泄同样溶质，所需水量多，易引起代谢 1400mOsm/L 产物潴留，6个月时达成人水平。 C 稀释功能差：小婴儿最大稀释浓度100 mOsm/L，成人30mOsm/L， 1岁时达成人水平。 在尿的溶质浓度与血液的溶质浓度（300mOsm/L）相仿时，尿不需大 量浓缩和稀释，肾脏的负担最轻，如尿量能保持在80ml/100卡，则尿的溶质 浓度接近300mOsm/L（比重1.010），所以输液时要注意尿量和尿比重的变பைடு நூலகம்化，随时调整输液量。 新生儿尤其是早产儿对NaCl的排泄能力低，血Cl高，Hco 3 -低，排泄磷 酸盐和产氨的能力差，所以新生儿更易于发生水肿和酸中毒。
1、低钠血症
三种低钠血症的主要鉴别点
病史 主要症状 体重 面容 皮肤 血压 脉搏 静脉压 呼吸 尿量 尿比重 尿氯化物 尿蛋白 血清钠 血清钾 血浓缩 非蛋白氮 H 尿酮体 缺钠性低钠 低渗性脱水或仅有钠的缺失 萎靡、恶心、呕吐、肌肉痉挛 循环衰竭 减轻，与缺钠失水程度平行 憔悴无神 张力和弹性减低、苍白、发凉 低 细速 减低 一般正常，酸中毒者深快 少 正常或高 减少 常有 减低 常低 明显 增高 大多低 常阴性 稀释性低钠 水中毒 神志改变、惊厥、 昏迷、衰弱、水肿精神错乱 增加 正常或水肿 正常或水肿 正常 正常 增高 急性发作者深快 早期正常或多，晚期少 低 常增加 无或微量 明显减低 无改变或减低 稀释 一般无变化 急性者可低 阴性 无症状性低钠 慢性消耗性疾病 原发病症状 进行性减轻 慢性消耗 弹性减低 正常 正常 正常 正常 正常 常低 一般正常 无 减低 无改变或减低 无 无变化 正常或略高 阴性
减少 部位 神经 系统 症状 体温 口渴 尿量 皮肤 循环 衰竭 实验室 检查
细胞外 萎靡、烦躁 因原发病而异 一般 减少 干燥，弹性差 严重者有 尿比重、尿钠、氯化物、 血清钠均正常
细胞内外 兴奋、激惹、躁动、幻觉、昏迷
升高 常低，因原发病而异 早期即有，严重 早期不明显，轻微 早期明显减少 早期可不减少 明显干燥潮红，弹性正常，饱满感 弹性极差，松弛 一般无，晚期出现 发生早，严重 尿比重增高，尿钠、尿氯化物增加 尿比重低，尿钠减少 ＞35mmol/L，血清钠＞150mmol/L 血清钠≤130mmol/L 血液浓缩
4、高钾血症：
1）病因：①钾排泄障碍：各种原因引起的少尿或无尿，如肾 衰；②摄入过多：如口服钾盐或输入含钾液体速度过快或浓 度过高，或输入存放过久的库存血等；③细胞内外转移肌肉 组织损伤、重度溶血时大量钾离子由细胞内释放出来；组织 缺氧时钾可以从细胞内移至细胞外；④药物的影响：如大量 青霉素钾盐输入，单用储钾利尿剂。 2）诊断： 临床表现： ①神经肌肉症状：是高钾血症的突出表现， 患者可有焦虑不安、神志恍惚、嗜睡、肌肉软弱无力、甚至 瘫痪，感觉异常和腱反射消失；②心脏：高钾抑制心脏导致 心动过缓，心音变弱，心律紊乱，甚至心脏停搏。EKG：T 波高耸，严重时P波消失，QRS波增宽，当血钾高至 12mEq/L时，可发生室颤及心脏停搏。 实验室检查：血清钾高于5.5mmol/L 。
3）水排出的途径： 不显性失水 肺 14（ml/100卡） 皮肤 28 汗 20 大便 8 尿 50-80 不显性失水小儿为成人的两倍，它不受体内含水量的影响， 主要取决于环境的温度和湿度以及机体的代谢率，一般是比较 恒定的，而且不显性失水是强制性的，虽然不进水，仍继续丢 失水分。 不显性失水不含盐类，可饮水或用5%-10%GS补充，而汗 液中含少量盐类，大量出汗时，除补充水分外，要适当补充钠 盐。 呼吸增强时，经肺失水可增加4-5倍，体温每升高1℃，不 显性失水增加12ml/Kg/日（0.5ml/Kg/h），反之，如果湿度大 （暖箱中）可减少20-50%。
3、低钾血症 1）原因①钾丢失过多，包括消化道丢失、肾脏排钾过 多等②钾摄入不足③细胞内外钾分布异常如：碱中毒 时钾大量进入细胞内。 2）诊断 临床表现：与低钾的程度和发生速度有关。肌无 力为突出表现，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌麻 痹。病人倦怠、嗜睡、萎靡、情绪波动，可出现精神 异常、昏迷，心率增快，早搏，心音低钝，心脏扩大， 严重者心室扑动或颤动，心力衰竭，心跳骤停，恶心、 呕吐、腹胀甚至肠麻痹。 实验室检查：①血清钾低于3.5mmol/L ,②尿量多， 比重低，尿钾减少③心电图示T波、ST段改变、Q—T 间期延长，出现U波。
1993年腹泻病会议上制定的评估病人脱水状况表
1望诊：一般状况 眼窝 眼泪 口舌 口渴 2触诊：皮肤弹性 3诊断： 一 良好 正常 有 湿润 无口渴 捏起后回缩快 无脱水征 二 三 #烦躁、易激惹 #嗜睡昏迷、软弱无力 下陷 明显下陷 少或无 无 干燥 非常干燥 #口渴 只能少量饮水或不能饮水 捏起后回缩慢 捏起后回缩很慢 （小于2秒） （大于2秒） 有些脱水：患者 重度脱水：患者有两个 有两个或两个以 或两个以上上述体征。 上上述体征，其 其中至少包括一个#所示 中至少包括一个 的体征。丢失水分大于 #所示的体征。丢 体重的10%。 失水分占体重的 3~10%。 采用方案2 采用方案3
2）每日水的交换率（出入量）： 正常人体内水的出入量是平衡的，小儿 需热量相对较高，故水的交换率相对高于成 人，除生后数日的新生儿外，年龄越小，水 的出入量越多，婴幼儿约等于细胞外液的1/2， 而成人仅为1/6-1/7，其水的交换率比成人快 3-4倍，故小儿对缺水的耐受力比成人差，如 有进水不足或异常丢失，更容易出现脱水。
儿科液体疗法
一、液体疗法定义
通过补液来纠正机体内水、电解质紊乱和 酸碱平衡的失调，以达到恢复和维持血容量、 渗透压、酸碱度和电解质成分的稳定以恢复人 体的正常生理功能。 液体疗法是抢救危重病人常用的有效治疗 措施之一。 常用的补液方法包括：1、口服补液，2、 静脉补液，3、皮下补液，4、胃管补液。
三、水、电解质代谢紊乱
（一）水代谢紊乱： 分两种类型：水丢失即脱水， 水过多即水中毒。 脱水：体液总容量尤其是细胞外液 量减少。水摄入不足或丢失过多均可导致 脱水。
1、脱水原因：任何引起水摄入不足或丢失过 多的均可导致脱水，以后者更为多见。 临床常见的脱水原因有： ①消化道丢失如呕吐、腹泻、消化道梗阻等； ②肾脏丢失如尿崩症、肾小管病、糖尿病等； ③肺脏丢失：由于呼吸道、神经系统疾病造 成的呼吸加快、加深； ④皮肤丢失如高热、剧烈运动大量出汗； ⑤烧伤等造成的创面渗出； ⑥各种原因造成的水摄入不足。
（二）电解质紊乱
血清钠低于130mmol/L。根据病因和发生机制 分为缺钠性、稀释性和无症状性低钠血症三种类型（见下表）。 1）缺钠性低钠血症： 原因①肾脏丢失过多：大量利尿；盐皮质激素缺乏、肾小管 病变等。②肾外丢失过多：呕吐、腹泻、烧伤、大量出汗、排放 腹水等。 诊断：①临床表现：同低渗性脱水。疲乏、淡漠、视力模糊、 肌肉痉挛、头疼、恶心、呕吐、皮肤冷、脉细速、血压低、体 位性晕厥、严重者惊厥以至昏迷。②实验室检查：血钠低于 130mmol/L，尿钠明显减少。 2）稀释性低钠血症：体内水过多致使细胞外液扩张，血清钠浓 度减低。为水中毒表现。 3）无症状性低钠血症：常见于严重营养不良，结核性脑膜炎， 年老体弱，消瘦等。临床症状主要表现为原发病的症状，实验室 检查可见血清钠减低。
5、低钙血症
1）原因①维生素D缺乏或代谢障碍；②甲状旁腺功能 减低；③肾功能衰竭或肾小管功能障碍；④其他如高 磷低镁等。 2）诊断： 临床表现：手足搐搦、惊厥、喉痉挛、兴奋、情 绪不稳、抑郁、记忆力减退、甚至精神错乱等。儿童 期长期低钙血症可致智力发育损害。皮肤干燥、角化， 毛发脱落，白内障、佝偻病性骨骼改变。面神经征、 腓神经征及陶瑟氏征阳性。严重病例有心率紊乱。 实验室检查：①血清钙低于2.24mmol/L；②血清 磷、镁，尿钙、磷检测，均有助于诊断及明确病因； ③心电图常示QT间期延长。
2、高钠血症（也称盐中毒）
1）病因：①水摄入不足或水的丢失过多导致细胞外液浓缩： 常见于高渗脱水，新生儿脱水热等；②钠摄入过多：静脉输 入过多的钠盐或大量含钠碱性液；③体内钠储留：心脏病、 肝硬化、肾病等；④长期使用肾上腺皮质激素；⑤脑性高钠 血症：多见于脑外伤、脑血管意外、垂体肿瘤等，同时，血 氯也增高；⑥原发性醛固酮增多症：肾上腺皮质功能亢进。 2）诊断： 临床表现：① 无脱水时，主要为神经系统的症状：早 期有神志改变，不安、嗜睡、应激性高、烦躁，重症有肌肉 震颤甚至颈强直，脑膜刺激征，腱反射亢进等，再重者则惊 厥、昏迷。②有脱水时，同高渗性脱水的表现。 实验室检查：血钠高于150mmol/L。
3、水的交换：
1）正常的需水量：每日的需水量与热量消耗成正比， 并与肾脏负荷量有关，正常小儿每日需水量为120150ml/100卡。 正常热量需要量（卡/Kg/日） 一周内 60（基础代谢量） 〈 1岁 100-120 1-3岁 100-110 3-7岁 90-100 7-12岁 70-90 成人 40-50 除一周内新生儿外，年龄越小，需水量越大。
2、脱水程度的判断：
通常根据体液丢失的量及与其相应的临床表现将 脱水分为轻、中、重三度。 脱水程度判断
丢失体重 轻度 中度 重度 ﹤5% 5-10% ﹥10% 口渴 眼窝前囟凹陷 精神状况 皮肤弹性 尿量 稍有 明显 极明显 稍有 明显 极明显 不振 萎靡或烦躁 烦躁或昏迷 正常 较差 极差 略少 少 极少 循环 正常 正常 衰竭
二、小儿体液的特点
1、液体的总量和分布：
体液 细胞内液 细胞外液 （内环境） 组织间液 血 浆 细胞分泌液（第三区）：脑脊液、胸水、腹水、 眼水等 不同年龄的体液分布（占体重的%） 新生儿 1岁 2-14岁 成人 80 70 65 55-60 35 40 40 40-45 45 30 25 15-20 40 25 20 10-15 5 5 5 5
4治疗：
采用方案1
3、脱水的性质：
在水丢失的同时必然伴有电解质的丢失，但二 者不一定成比例。这样就造成了体液电解质浓度和 渗透浓度的变化，根据体液的渗透浓度，脱水可分 为等渗、高渗、低渗三种类型， 三种脱水的主要特 点见下表。 等渗脱水即水和电解质成比例丢失，血浆渗透 浓度无明显改变，是临床上最多见的脱水类型，占 65-75%；高渗脱水患儿水丢失多为电解质丢失， 血浆渗透浓度升高，占10-25%；低渗脱水患儿电 解质的丢失更多，血浆渗透浓度减低，约占10%。
体液总量 细胞内液 细胞外液 间 质 液 血 浆
间质液比例变化大，可以进行调节，以 保持血浆和细胞内液的恒定。 小儿细胞外液多而细胞内液少的原因： 小儿体表面积相对大，软骨结缔组织多，而 肌肉组织不发达，内脏发育不成熟。 肥胖体型因脂肪含水份极少，故体液总 量相对少，丢失体重相同的情况下，脱水程 度较重。
等渗、高渗和低渗脱水的特征与区别
等渗性脱水 病因 水、盐成比例丢失常见腹泻、 短期水摄入不足、胃肠减压等 高渗性脱水 水缺失多于电解质，常见于 液体不足、高热、出汗、腹泻、 尿崩症、饮入或输入高张液体 低渗性脱水 电解质丢失多于水，常 见于慢性腹泻、营养不 良、禁盐、利尿剂的使 用 细胞外 极度萎靡、软弱