苏州社区慢性病健康管理：具体形式与基本经验
苏州社区慢性病健康管理具体形式与基本经验
收稿日期：２０１２－１０－１０作者简介：陈曼曼（１９８９－），女，江苏徐州人，硕士研究生，从事城市社会学研究。
苏州社区慢性病健康管理：具体形式与基本经验陈曼曼（苏州大学社会学院，江苏苏州２１５１２３）随着经济社会的不断发展，人们的饮食结构也发生了巨大的变化，越来越多的中老年人患上了高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病，这些慢性非传染性疾病正“悄悄的”成为了中老年人的健康的杀手。
针对慢性病日益高发，且发病呈年轻化的趋势，苏州充分调动社区资源，积极运用健康学的先进理念，在社区慢性病健康管理方式上不断进行理论探索和实践创新。
本文对苏州社区慢性病健康管理的作法与经验加以阐释。
一、苏州开展社区慢性病健康管理的具体形式为了更好防治慢性病，苏州高度重视社区作用的发挥，在社区慢性病健康管理方面，主要开展形式是社区健康教育、社区健康干预以及社区慢性病监察站。
１．社区健康教育苏州积极开展社区健康教育，从完善健康教育体系、丰富健康教育内容、采用多种教育方式入手，较大地提高了社区人群中对慢性病的知晓率和控制率，促使了慢性病患者延缓病情进展、降低复发率、减少并发症、改善心理状态，延长寿命，提高生活质量。
其一，完善健康教育体系。
苏州在社区层面落实了健康教育机构的具体人员，建立健全了相关治理制度，明确了工作责任；配合健康教育，加强了社区中老年人员检测，把握第一手资料，以便及时发现慢性病患者，同时健全社区慢性病防治档案。
其二，丰富健康教育内容。
苏州社区开展慢性病防治健康教育，通过区分对象、讲求实效的原则来进行，做到有的放矢，不强求一律。
例如，一般高血压患者的宣教重点在于饮食指导、用药指导、运动指导、生活方式指导；高危人群的宣教重点在矫正不良行为习惯，养成健康的生活方式，同时要求他们进一步做好身体各方面的筛查和监测；大众化健康教育的宣教重点在树立全面的健康观念、良好的卫生习惯以及防患于未然。
其三，采用多种健康教育的方式。
在慢性病健康教育方式选择上，近年来，苏州社区坚持面对面的个体化指导和利用媒体广泛宣传相结合的方式以及知识普及与防护技能、指导相结合的方式，广泛开展形式多样的健康教育，其中包括群体教育、个体教育、随机性教育、社区宣传画，书面教育、影像宣传及电话咨询等多种方式。
社区慢性病的健康管理
科 医生为服务小组责任人 。再将 １ ２个服
张开 强
务。
务小组划归 ３个片 区组 ， 分别 由职能科室
关注民生 ， 现 惠民 ： 体 在实施 慢性病 管理时 ， 对患慢性病的居 民尤其是 困难人 群给予优惠待遇 ， 如就 医时免 挂号 、 免体 检费、 费查 血糖 、 免 治疗 费 ２ ％ 等 ， 免 减 ０ 这对慢性 病管理起 到了积极的推动作用 ， 同时也充分体现 了党 的惠 民政策 为社 区
科 医生 、 社区护士姓名 、 联系方式 、 相片等
建立组织机构 ， 制定管理制度 与岗位 职责 ： 根据《 四川省社 区基本公共 卫生 服 务项 目绩效考核标准》 《 都市关 于加 及 成
强城市社 区卫 生服 务工作 的实施 意 见》
精神 ， 结合 中心工 作实 际 ， 建 以中心 主 组
慢性 病 及 其 危 险 人 群 健 康 管理 的 重 要 性
健康知识宣讲活动 ； 每此活动前由全科 医 生与居 民组 长衔 接 ， 以集 中组织 居 民参 加 ； 动现场展 示高 血压病 、 活 糖尿 病 防治 知识展板 ， 向居 民发放 健康处 方 、 小册 子 等； 活动结束有 居 民签到 、 满意度 测评及 影像资料。并 且 ， 中心 对 １ ２个社 区制作 材质 、 规格 、 内容统一 的健康教育专栏 ， 内
健康教育等活动 ， 为慢性病健康管理起到 了积极的推 动作用 。④ 开展慢 性病 信息
管理 培 训 ， 求 培 训 参 与 率 及 合 格 率 要
识等 ， 每季度更 换内容 １次 ， 深受居 民好 评 。这不仅提高 了居民的健康意识 ， 而且 积极地促进 了慢性病管理。
引导社区慢性病居民 自我管理 ： 旨在
关于社区慢病管理的实施与心得
关于社区慢病管理的实施与心得社区慢病管理是指通过社区的力量和资源，对患有慢性疾病的居民进行全方位的管理和关怀，以提高他们的生活质量和健康水平。
近年来，随着人们生活水平的提高和医疗技术的不断进步，慢病管理成为了社区医疗工作的重要内容之一。
本文将结合实际工作经验，分享一些关于社区慢病管理的实施与心得。
一、社区慢病管理的实施1.建立慢病管理团队为了有效地开展慢病管理工作，首先要建立一个专业化的慢病管理团队。
团队成员包括社区医生、护士、营养师、心理咨询师等多个专业领域的专家。
他们将共同负责患者的定期随访、健康宣教、药物管理等工作。
2.建立慢病管理档案对于每一位患有慢病的居民，要建立起完整的健康档案。
档案中包括个人基本信息、疾病诊断、用药情况、就诊记录等内容。
通过这些档案，可以更好地掌握患者的病情和治疗方案，为后续的管理工作打下基础。
3.开展定期随访定期随访是社区慢病管理工作的核心内容之一。
通过定期走访患者，可以及时了解他们的身体状况和生活情况，及时发现和解决健康问题。
定期随访也能增强患者对医护人员的信任感，提高慢病管理工作的效果。
4.开展健康宣教社区慢病管理的目的之一是帮助患者更好地了解和掌握自身健康。
健康宣教也是一项重要工作。
通过各种形式的健康教育，如专题讲座、健康手册、健康讲座等，向患者传授自我管理的知识和技巧，提高患者的健康素养。
5.监测和评估对于患有慢病的居民，还需要进行定期的身体检查和健康评估。
通过监测各项生理指标，如血压、血糖、血脂等，可以及时掌握患者的身体状况，并对治疗方案进行调整和优化。
二、社区慢病管理的心得1.重视患者的心理健康在社区慢病管理工作中，我们发现患者的心理健康状况同样重要。
由于长期患病的压力和焦虑，很多患者的心理健康状况较差。
我们在工作中加强了对患者心理健康的关注，引导他们树立乐观的心态，积极面对疾病。
2.倡导家庭协助社区慢病管理需要得到患者家庭的支持和协助。
在工作中，我们积极倡导患者的家人参与到慢病管理中来，鼓励他们关注患者的饮食、药物管理等方面，共同努力维护患者的健康。
关于社区慢病管理的实施与心得
关于社区慢病管理的实施与心得
社区慢病管理是一项必要的社区健康工作。
它能够及时发现和干预患者的慢性疾病，
提升患者的自我健康管理能力，促进社区健康发展。
经过我与团队的探索与实践，我有以
下心得体会。
首先，重视团队建设及培训。
社区慢病管理需要协同合作，关键在于团队成员之间的
配合与协调。
因此建立责任明确、分工明确、团队配合协调的管理机制是非常重要的。
培
训则是提升团队成员专业技能水平、使其适应社区慢病管理的必要手段。
我们注重开展以
科学的理论和实践技能为主要内容的培训，让团队成员逐渐成长为专业的社区慢病管理专家。
其次，建立完善的档案管理体系。
社区慢病患者的管理需要建立完善的档案管理体系，具体包括个人病历卡、个人健康档案、药品配送记录等，以便于及时了解患者的健康状况，全面记录治疗方案，有效执行对患者的干预措施。
我们采用科技手段，建立可靠、实用、
高效的电子档案管理体系，并通过定期检查、更新等方式，保证档案的完整性、真实性，
为患者提供更好的服务。
最后，注重健康教育与宣传。
社区慢病管理需要借助各种渠道进行宣传，如社区刊物、现场宣传等，向群众宣传慢性病知识和预防措施。
同时，加大对患者及家属的健康教育力度，提高他们的健康素养和自我治疗能力。
我们注重开展慢病知识讲座、健康教育活动等，积极引导患者积极建立良好的健康行为，使他们更好地掌握自己的健康状况。
总之，社区慢病管理是一项系统的、需要团队的工作。
通过团队建设、档案管理、教
育宣传等有效措施，可为患者提供全面的健康服务，早期预防和有效管理慢性病。
慢性病联动式综合管理(苏州)
男女比例为：1.01：1
60岁以上老人：20362人，占总人口的23.4% 80岁以上老人：3855人，占总人口的4.43% 育龄妇女：18915人，占总人口的21.74% 0～6岁儿童数：3320人，占总人口的3.81%
残疾人：1994人，占总人口的2.29%
4
“中心”基本情况
14.4 16.2 5.7
39.7 30.1
11.2 1.9 1.0
15.3 23.1
14.3 8.8 3.3
10.0 21.6
15.6
7.8 21.6
17.9
3.8
3.9
至少三次饮酒率（%）
半年内过量饮酒率（%）
10.4
16.0
0.9
1.0
5.5
14.2
6.8
8.6
18
2010年长桥社区居民锻炼情况
1.1
3.5 8.5 10.0 12.1 13.0 14.3 8.6
15
2010年长桥社区居民糖尿病 患病率和血糖异常率
年龄组
15304050糖尿病患病率（%） 男性 0.21 0.65 3.06 7.85 女性 0.29 0.47 2.31 10.23 合计 0.25 0.56 2.68 9.02 血糖异常率（%） 男性 0.19 0.80 2.46 2.37 女性 0.20 0.98 0.71 2.07 合计 0.20 0.90 1.55 2.21
9
社区诊断
10
摸清本社区慢病的基本 情况 作用
找出本社区优先要解决 的健康问题
11
社区诊断
健康管理的基础工作
长桥社区人口学特征及发展趋势 长桥社区的人文、社会环境 长桥社区的健康状况 长桥社区的居民疾病谱 长桥社区影响健康的主要危险因素及顺位 长桥社区重要死亡原因顺位
社区慢性疾病管理工作总结
社区慢性疾病管理工作总结
随着社会发展和人们生活水平的提高，慢性疾病已经成为了全球性的健康问题。
在中国，慢性疾病的发病率逐年增加，给社会和家庭带来了巨大的负担。
为了有效管理和控制慢性疾病，社区慢性疾病管理工作显得尤为重要。
首先，社区慢性疾病管理工作需要加强对患者的健康教育。
通过开展健康讲座、宣传活动等形式，提高患者对慢性疾病的认识和预防意识，引导他们树立正确的健康观念，养成良好的生活习惯，从源头上减少慢性疾病的发生。
其次，社区慢性疾病管理工作需要建立健全的慢性疾病管理机制。
社区卫生服
务中心应加强对慢性疾病患者的登记和管理，建立健全的电子健康档案系统，实现患者的个性化管理，提高患者的生活质量。
再次，社区慢性疾病管理工作需要加强对患者的随访和管理。
通过定期的电话
随访、家庭访视等方式，及时了解患者的病情变化，指导他们正确使用药物，遵医嘱进行治疗，减少慢性疾病的复发和并发症的发生。
最后，社区慢性疾病管理工作需要加强与医院和专科医生的合作。
社区卫生服
务中心应建立与医院和专科医生的良好合作机制，及时转诊和就诊，确保患者得到及时、有效的治疗。
总的来说，社区慢性疾病管理工作是一项系统性的工作，需要全社会各个方面
的共同努力。
只有通过加强健康教育、建立健全的管理机制、加强患者的随访和管理、加强与医院和专科医生的合作，才能有效管理和控制慢性疾病，提高患者的生活质量，减轻社会和家庭的负担。
希望社会各界能够共同关注和支持社区慢性疾病管理工作，为建设健康中国贡献自己的力量。
社区慢性疾病管理工作总结
社区慢性疾病管理工作总结
随着人们生活水平的提高和医疗条件的改善，慢性疾病在社区中的发病率逐渐增加。
如何有效管理社区慢性疾病，提高患者的生活质量，已成为社区卫生工作中的重要任务。
在过去的一年里，我们社区医疗团队在慢性疾病管理方面取得了一些成绩和经验，现总结如下。
首先，我们加强了慢性疾病的筛查工作。
通过定期开展健康体检和健康讲座，我们提高了居民对慢性疾病的认识和预防意识，及早发现慢性疾病的高危人群。
其次，我们建立了慢性疾病的档案管理系统。
对已经发现患有慢性疾病的居民建立了个人档案，并定期进行随访和评估，确保患者按时服药和定期复诊，提高了患者的依从性和治疗效果。
另外，我们还开展了慢性疾病的健康教育活动。
通过举办慢性疾病管理知识讲座和康复训练班，帮助患者学会自我管理和康复训练，提高了患者对慢性疾病的认识和自我保健能力。
最后，我们加强了慢性疾病的团队合作。
建立了社区医疗团队，包括医生、护士、社工等多学科专业人员，共同为患者提供全方位的健康管理服务，提高了患者的综合治疗效果。
总的来说，社区慢性疾病管理工作需要全社会的共同努力，我们社区医疗团队将继续努力，不断完善慢性疾病管理工作，为居民的健康保驾护航。
慢病管理的方法及流程
慢病管理的方法及流程社区卫生服务工作者需要根据慢病的特征，制定切实有效的慢病管理措施。
我中心通过多年的社区卫生服务工作经验，制定了社区慢病管理的方法和流程，供同道参考。
一、管理方法1.健康教育是防治慢病的重要手段，社区是防治慢病的平台。
医务人员可以通过群体的健康教育、XXX和个例针对性地对居民进行有效的健康教育。
此外，也可以通过发放健康教育宣传材料、专栏、广播电视等形式进行健康教育。
2.上门服务是慢病管理不可缺少的重要措施。
通过上门送健康服务，医务人员可以与居民建立友谊和亲情关系，取得居民的信任，成为居民健康的守门人。
上门服务内容包括健康体检、健康咨询、慢病防治指导、出诊、设立家庭病床、家庭护理和康复理疗等。
3.慢病门诊在社区慢病防治中起重要作用，是开展二、三级疾病预防的重要场所。
专家门诊尤其重要，可以将慢性疾病实施社区防治。
4.双向转诊与对口帮扶可以建立社区卫生服务机构和医院之间的双向转诊关系，为病人提供便利。
在XXX住院的六种慢性病病人出院后，可以转入社区医院继续康复或接受家庭医生上门服务，落实家庭康复。
5.重点人群包括65岁以上老人、残疾人、精神病人等，需要定期进行社区巡诊、社区健康教育或社区义诊等活动，发现慢性病病人，并纳入慢病规范管理。
二、工作流程通过社区诊断，针对不同人群、疾病谱和居民需求，在社区积极开展疾病的三级预防。
社区卫生服务工作者需要根据管理方法，开展健康教育、上门服务、慢病门诊、双向转诊和对口帮扶等措施，对重点人群进行重点监控。
同时，需要建立健全的工作流程，确保慢病管理工作的顺利开展。
中心建立慢病管理信息系统，对慢性病患者进行信息收集和管理。
社区医生通过系统对患者进行分类管理，包括病情评估、治疗方案制定、随访记录等。
同时，加强与医院的信息互通，实现患者病历信息共享，提高患者的诊疗效果和医疗质量。
4.宣传教育流程中心加强宣传教育，提高患者的健康意识和自我管理能力。
通过各种宣传手段，如宣传栏、宣传册、宣传视频等，向社区居民普及慢病知识和防治方法。
社区卫生工作者如何应对慢性病的管理与治疗
社区卫生工作者如何应对慢性病的管理与治疗慢性病是指疾病持续时间较长，而且通常进展缓慢的疾病。
在我国，慢性病已经成为主要的健康问题之一，给社区卫生工作者带来了巨大的挑战。
在社区卫生工作中，如何进行有效的慢性病管理与治疗，成为了一个迫切需要解决的问题。
本文将探讨社区卫生工作者如何应对慢性病的管理与治疗，并提供一些建议。
一、提高慢性病管理意识社区卫生工作者应该提高对慢性病管理的重视和认识，了解不同种类的慢性病的特点及处理方法。
他们应该积极参加相关的培训和学习，不断更新知识，提高专业水平。
此外，社区卫生工作者还应加强与患者的沟通，倾听他们的需求和关注点，以便制定出更加个性化和有效的慢性病管理方案。
二、实施健康教育社区卫生工作者在慢性病的管理中扮演着重要角色。
他们可以通过健康教育来帮助患者了解和掌握疾病知识，采取积极健康的生活方式。
社区卫生工作者可以通过讲座、培训班、宣传册等形式，向患者普及慢性病相关的预防和治疗知识，引导他们养成良好的饮食、运动和心理习惯，以控制和减少慢性病的发展。
三、建立慢性病管理档案社区卫生工作者应当建立患者的慢性病管理档案，记录患者的详细信息，包括病史、诊断结果、治疗计划等。
通过档案管理系统，社区卫生工作者可以更好地把握患者的病情发展和治疗效果，并提供个性化的医疗建议。
患者的档案还可以用于与其他医疗机构的交流和协作，提供全面、连续和个性化的健康服务。
四、定期进行随访和复诊社区卫生工作者需要与患者建立起长期的随访和复诊机制。
通过定期回访和复诊，社区卫生工作者可以了解患者的病情和治疗效果，及时调整治疗方案。
同时，社区卫生工作者还应提供心理支持和鼓励，帮助患者保持积极的态度，以应对慢性病带来的种种困扰和不适。
五、加强团队合作社区卫生工作者不应孤立地进行慢性病管理与治疗，而是应与其他卫生人员形成紧密的合作。
社区卫生工作者可以与医院、药店、社会工作者等建立联系和合作，共同为患者提供全方位的健康服务。
关于社区慢病管理的实施与心得
关于社区慢病管理的实施与心得社区慢病管理是指通过社区居民健康档案建立、健康教育宣传、慢性病筛查、管理和控制以及社区居民自我管理等一系列综合性措施，来预防和控制慢性病的发生和发展。
社区慢病管理的实施需要社区居民、社区医生和政府相关部门的共同参与和协作，是提高社区居民健康水平和促进全民健康的重要举措。
本文将结合实践经历和科学理论来谈谈社区慢病管理的实施与心得。
1. 健康档案建立健康档案是社区慢病管理的基础，通过对居民的健康信息进行收集、整理和储存，可以及时了解到居民的健康状况和慢性病患者的情况，为对慢性病患者进行个性化管理提供了依据。
在实施健康档案建立时，需要充分发动社区居民的积极性，组织开展健康档案登记工作，并向社区居民宣传健康档案的重要性和必要性，同时在健康档案的建立过程中保障居民的个人隐私和信息安全。
2. 健康教育宣传健康教育宣传是社区慢病管理的重要环节，通过开展健康教育讲座、健康知识宣传、健康促进活动等形式，向社区居民传递健康知识和生活方式，增强居民的健康意识和自我保健能力，预防慢性病的发生和发展。
在实施健康教育宣传时，需要根据社区居民的健康需求和实际情况，选择合适的宣传方式和内容，定期开展健康教育活动，使健康教育成为社区居民生活中的一部分，增强其对健康的重视和保护意识。
3. 慢性病筛查与管理慢性病筛查与管理是社区慢病管理的重要内容，通过定期开展慢性病筛查活动，及时发现并控制慢性病的发展，提高慢性病患者的生活质量和健康水平。
在实施慢性病筛查与管理时，需要建立完善的慢性病筛查机制和管理制度，制定慢性病筛查的标准和流程，对筛查出的慢性病患者进行跟踪管理和个性化干预，加强对慢性病患者的关怀和支持。
4. 社区居民自我管理社区居民自我管理是社区慢病管理的重要环节，通过对慢性病患者进行健康教育和行为干预，指导慢性病患者进行自我管理和自我监测，提高患者的自我保健意识和健康素养，有效控制慢性病的发展和恶化。
慢性病管理经验
慢性病管理慢性病管理是社区卫生服务工作中的重点工作，也是比较难以合理操作的工作；慢性病有发展缓慢、有时症状不突出等特点，不能引起社区居民的足够重视，由于它的人群基数庞大、患病率高、管理困难，社区卫生服务工作人员经常对如何系统的将其进行管理无从着手，往往耗费了大量的人力、物力，却得不到居民的理解，对慢性病管理取得的成绩也不能令人满意。
我站目前管理着155名高血压及51名糖尿病人，虽然人数不多，但我们发现真正的管理好这些病人也不是容易的。
在日常慢性病中我们工作是以下方式展开的，在这儿本人不揣愚陋，将我们日常工作方式与体会记录下来，希望能与同行进行交流。
首先，我们的指导原则是以人为本、人性化地去做慢性病管理工作。
我们充分认识到，慢性病的主体是人，而不是疾病。
每一个得了慢性病的人都有思想、有具体不同的经济情况、生活环境，甚至有各自不同的处世态度、应对方式、不同人格的人，因此，每一个得了慢性病的人都是一个不同的个体，虽然大多数人得了慢性病后都表现出了疑问、彷徨甚至悲观的情绪，但他们具体表现方式与内容又是个不相同的，他们又下积极应对、遵医行为良好，而有些在潜在意识中即有对众生治疗的绝望感，因而表现出对治疗与健康教育的不配合态度。
因此，对慢性病人的管理应该是因人而异、为对方着想的个性化方式，甚至将心比心、如同我们自己得了慢性病一样的站在对方立场上去管理社区慢性病人，有了这样的同理心，我们方可全心全意的去管理社区慢性病人，而不是为了完成国家下达的任务而被动地去管理慢性病人。
其次，有了人性化统一的指导思想后，我们的重点工作就是做好社区的健康教育与健康宣传工作。
在每月一期的健康教育中，我们有意识的将慢性病的主要症状、危害、并发症、防治等知识穿插进去，让参加听讲的社区居民能经常听到关于慢性病方面的知识，进而对慢性病的预防保健有一定感性的认识。
在每一次慢性病知识的宣传中，我们积极地为社区居民测量血压、血糖，了解其疾病史、家族史，使慢性病病人与高危人群加强了重视慢性病管理的意识。
社区卫生工作者如何开展慢性病管理
社区卫生工作者如何开展慢性病管理社区卫生工作者是社区健康管理的重要组成部分，他们在社区中担负着保障居民身体健康的责任。
慢性病是当今社会面临的主要健康问题之一，相比于传染性疾病，慢性病的管理更为复杂和长期。
为了更好地开展慢性病管理工作，社区卫生工作者需要掌握一些有效的方法和策略。
一、建立完善的慢性病档案和健康管理体系社区卫生工作者要充分了解社区居民的慢性病患病情况，建立起完善的慢性病档案。
档案内容可以包括患者的基本信息、病史、用药情况、近期就医记录等。
同时，建立健康管理体系，通过定期随访、健康教育等方式，对慢性病患者进行全面的健康管理。
二、加强慢性病防控宣传社区卫生工作者要通过宣传教育的方式，提高居民对慢性病的认识和防控意识。
可以制作宣传海报、宣传手册等，向居民普及慢性病的知识、发病原因、预防方法等内容。
此外，组织开展健康讲座、义诊活动等，提供更直观的健康知识传递方式。
三、开展定期慢性病随访定期慢性病随访是慢性病管理的重要环节。
社区卫生工作者可以通过电话、短信等方式提醒患者按时进行随访，并了解患者的病情发展情况。
可以采用问卷调查、临床检测等方法，全面了解患者的身体状况，及时调整管理计划。
四、制定个性化的健康管理方案每个患者的病情和需求都是不同的，因此社区卫生工作者需要根据每位患者的具体情况，制定个性化的健康管理方案。
方案可以包括饮食调整、运动计划、药物治疗等多个方面，针对性地进行干预和管理，达到控制和缓解患者病情的目的。
五、开展慢性病相关培训和教育社区卫生工作者还应加强自身的专业知识学习和技能提升，掌握最新的慢性病管理理念和方法。
同时，通过开展慢性病相关培训和教育，提高全社区卫生工作者对慢性病管理的能力和水平。
六、加强医疗资源的整合与利用社区卫生工作者应与医院、药店等医疗机构建立紧密的合作关系，充分利用医疗资源。
可以通过与专科医生的远程会诊、定期开展药物配送等方式，为慢性病患者提供更便捷的医疗服务。
关于社区慢病管理的实施与心得
关于社区慢病管理的实施与心得社区慢病管理是指在社区医疗机构或者社区卫生服务中心对患有慢性疾病的居民进行全程健康管理的一种系统性管理模式。
随着我国人口老龄化的加剧和慢性病患者数量的增加，社区慢病管理越来越受到重视。
本文将探讨社区慢病管理的实施与心得。
一、社区慢病管理的实施1. 建立健康档案：社区医疗机构应建立慢病患者的健康档案，包括病史、体格检查、实验室检查、用药情况等信息，便于医务人员了解患者的病情和治疗进展。
2. 制定个性化管理方案：根据患者的具体情况和病情严重程度，制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、饮食调理、运动锻炼等措施。
3. 定期回访和复诊：社区医务人员应定期回访患者，了解患者的健康状况和治疗效果，及时调整治疗方案和药物用量。
4. 开展健康教育：社区医务人员应开展健康教育活动，向患者介绍慢病的预防和治疗知识，提高患者对慢病管理的重视。
5. 加强团队合作：社区医疗机构应建立多学科的医疗团队，包括内科医生、营养师、护士等，共同为患者提供全方位的健康管理服务。
二、社区慢病管理的心得1. 加强宣传：社区慢病管理需要广泛宣传，提高居民对慢病管理的认识和重视程度，鼓励患者积极参与管理。
2. 建立健康档案平台：建立统一的健康档案平台，实现医疗信息的互通共享，提高医疗卫生服务的效率和质量。
3. 强化医患沟通：医务人员要与患者建立良好的沟通关系，倾听患者的意见和建议，促进医患合作，提高治疗效果。
4. 推动科技应用：利用信息技术手段，如远程医疗、移动医疗等，提高患者对慢病管理的便捷程度，促进患者主动参与管理。
5. 加强培训和学习：医务人员要不断学习新知识、新技术，提高慢病管理的专业水平，为患者提供更好的医疗服务。
综上所述，社区慢病管理是一项重要的医疗保健工作，能够有效提高慢性病患者的治疗效果和生活质量。
通过不懈的努力和探索，我们相信社区慢病管理会不断完善和发展，为广大患者带来更多的健康福祉。
总结慢性病管理经验
总结慢性病管理经验慢性病是指患者需要长期持续接受医疗照顾和管理的一类疾病。
这些疾病患者需要付出更多的努力来自我管理和控制，以延缓疾病的进展和提高生活质量。
在长期慢性病管理的过程中，积累了一些经验与策略，该文将总结一些慢性病管理的经验，并且探讨如何更好地管理和控制慢性病，以提高患者的生活质量。
1. 全面了解疾病的知识：在慢性病管理中，了解疾病的知识是至关重要的第一步。
患者应该积极与医生沟通，了解疾病的发病机制、病程、常见症状等方方面面。
此外，可以通过阅读专业书籍、参加相关讲座等途径来补充自己的医学知识。
2. 制定个性化的治疗计划：每个患者的病情都不同，因此，制定个性化的治疗计划至关重要。
患者需要与医生合作，制定一个适合自己的治疗方案，并且遵循医嘱进行治疗。
除了药物治疗外，还可以结合其他治疗方式，如物理治疗、康复训练等。
3. 规律的生活方式：保持规律的生活方式对于管理慢性病非常重要。
这包括定期的运动、合理的饮食、充足的睡眠等。
对于不同的慢性病，有针对性地调整生活方式也是至关重要的。
例如，对于高血压患者，应适量减少盐的摄入，控制每日摄入的热量，保持心情愉悦等。
4. 积极参与慢性病管理小组：加入慢性病管理小组或者寻找志同道合的伙伴一起共同管理慢性病，可以提供持续的支持和动力。
在小组中，患者们可以互相交流经验、分享心得，让彼此不再孤单。
5. 定期监测和记录身体状况：定期监测和记录身体状况是管理慢性病的重要手段。
患者可以定期测量自己的血压、血糖、体重等指标，并记录下来。
这样不仅可以帮助患者了解自己的身体状况，还可以提供给医生更多的信息，以便及时调整治疗方案。
6. 积极应对心理压力：慢性病往往伴随着心理压力，而心理压力也会加重疾病的症状。
因此，患者需要积极应对和缓解心理压力。
可以通过与家人和朋友的交流、参加心理咨询、学习放松技巧等方式来减轻压力。
7. 寻求专业支持：在慢性病管理过程中，患者需要及时寻求专业支持。
社区慢性疾病管理工作总结
社区慢性疾病管理工作总结
社区慢性疾病管理工作是一项重要的公共卫生工作，它关系到社区居民的健康
和生活质量。
在过去的一段时间里，我们社区的慢性疾病管理工作取得了一些成绩，但也面临着一些挑战和问题。
在此，我将对社区慢性疾病管理工作进行总结，希望能够更好地推动社区居民健康管理工作的发展。
首先，我们社区在慢性疾病管理工作方面取得了一些成绩。
我们建立了一支专
业的慢性疾病管理团队，他们通过定期的健康教育和宣传活动，帮助居民了解慢性疾病的预防和治疗知识，提高了居民的健康意识。
同时，我们还建立了慢性疾病管理档案，对患有慢性疾病的居民进行了全面的健康评估和跟踪管理，有效地控制了慢性疾病的发展。
然而，我们也面临着一些挑战和问题。
首先，社区居民对慢性疾病的认识还不
够深入，很多人对慢性疾病的预防和治疗知识了解不足，导致慢性疾病的发病率仍然较高。
其次，慢性疾病管理工作需要更多的专业人才和资源支持，目前我们的团队人员和设施还不够完善，需要进一步加强。
为了更好地推动社区慢性疾病管理工作的发展，我们将采取以下措施，一是加
强健康教育和宣传工作，提高居民对慢性疾病的认识和预防意识；二是加强慢性疾病管理团队的建设，培养更多的专业人才，提高服务水平；三是加大对慢性疾病管理工作的投入，争取更多的资源支持，提高管理水平。
总之，社区慢性疾病管理工作是一项重要的公共卫生工作，我们将继续努力，
不断完善工作机制，提高管理水平，为居民健康保驾护航。
希望在不久的将来，我们社区的慢性疾病管理工作能够取得更大的成绩，让社区居民过上更加健康、幸福的生活。
苏州社区慢性病健康管理：具体形式与基本经验
苏州社区慢性病健康管理：具体形式与基本经验苏州目前社区慢性病健康管理的具体形式是社区健康教育、社区健康干预以及社区慢性病监察站等。
苏州开展慢性病健康管理的基本经验是提升慢病防治理念、完善政策扶持措施、转变居民健康意识以及提高卫技人员素质等。
标签：社区；慢性病；健康管理随着经济社会的不断发展，人们的饮食结构也发生了巨大的变化，越来越多的中老年人患上了高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病，这些慢性非传染性疾病正“悄悄的”成为了中老年人的健康的杀手。
针对慢性病日益高发，且发病呈年轻化的趋势，苏州充分调动社区资源，积极运用健康学的先进理念，在社区慢性病健康管理方式上不断进行理论探索和实践创新。
本文对苏州社区慢性病健康管理的作法与经验加以阐释。
一、苏州开展社区慢性病健康管理的具体形式为了更好防治慢性病，苏州高度重视社区作用的发挥，在社区慢性病健康管理方面，主要开展形式是社区健康教育、社区健康干预以及社区慢性病监察站。
1.社区健康教育苏州积极开展社区健康教育，从完善健康教育体系、丰富健康教育内容、采用多种教育方式入手，较大地提高了社区人群中对慢性病的知晓率和控制率，促使了慢性病患者延缓病情进展、降低复发率、减少并发症、改善心理状态，延长寿命，提高生活质量。
其一，完善健康教育体系。
苏州在社区层面落实了健康教育机构的具体人员，建立健全了相关治理制度，明确了工作责任；配合健康教育，加强了社区中老年人员检测，把握第一手资料，以便及时发现慢性病患者，同时健全社区慢性病防治档案。
其二，丰富健康教育内容。
苏州社区开展慢性病防治健康教育，通过区分对象、讲求实效的原则来进行，做到有的放矢，不强求一律。
例如，一般高血压患者的宣教重点在于饮食指导、用药指导、运动指导、生活方式指导；高危人群的宣教重点在矫正不良行为习惯，养成健康的生活方式，同时要求他们进一步做好身体各方面的筛查和监测；大众化健康教育的宣教重点在树立全面的健康观念、良好的卫生习惯以及防患于未然。
细说社区慢性病的综合管理
细说社区慢性病的综合管理慢性病主要包括2型糖尿病、原发性高血压、其主要并发症脑血管疾病、冠心病等，严重威胁到人们的身体健康与生命安全。
做好社区慢性病综合管理，把疾病预防、医疗、保健、健康教育落实到社区，能够实现基本卫生服务的提供，满足人们卫生服务需要，提升人们健康水平，下文详细介绍社区慢性病的综合管理。
1.健康档案和慢性病档案管理针对社区中35岁以上长居人口，每年至少需要进行1次血压测量；针对非3日收缩压超出140mmHg和（或）舒张压超出90mmHg，或血浆葡萄糖超出11.1mmol/L的患者，纳入到慢性病管理中。
在医院诊疗的确诊是原发性高血压、2型糖尿病患者，及时纳入到慢性并管理中。
针对慢性病患者，每年需要至少进行4次面对面随访，给予其健康教育与健康指导。
慢性病患者、65岁以上老年人，每年需要进行1次全面健康体检，其中涉及到脉搏、体温、呼吸、血压、体重指数、身高、皮肤、腰围、心脏、浅表淋巴结、腹部、肺部等常规检查，还涉及到血常规、心电图、尿常规、空腹血糖、肝肾功能、血脂等辅助检。
糖尿病患者，每年需要进行至少4次空腹血糖免费检测，还需要对其足背动脉搏动进行检查，对是否有危急情况进行评估。
如果慢性病患者出现异常情况，需要告知其及时就诊。
针对危险情况和严重并发症，若收缩压超出180mmHg和（或）舒张压超出110mmHg、头晕、意识改变、恶心呕吐、视力急剧下降、胸闷、心悸、眼痛、无法平卧、血糖超出16.7mmol/L或血糖低于3.9mmol/L、憋喘、糖尿病酮症酸中毒，或在妊娠期、哺乳期，需要处理后紧急转诊，2周内随访转诊结果。
2.加强健康教育力度利用健康查体、各种健康日，对宣传材料进行发放，定期开展健康知识讲座、生活方式指导、健康咨询活动等。
饮食应注意粗细搭配、少食多餐、不甜不咸、七八分饱，少食肥肉、动物内脏、动物脂肪、奶油、鱼子等，不吃或少吃咸菜、咸鱼、榨菜、松花蛋、酱豆腐等食品。
多食用蔬菜、水果、具有软化血管和降低血管的食物，如芹菜、木耳、番茄、洋葱、胡萝卜、苹果、韭菜、豆制品、油菜等。
关于社区慢病管理的实施与心得
关于社区慢病管理的实施与心得社区慢病管理是指在社区层面上，通过各种综合性的手段和措施，对患有慢性疾病的居民进行全方位的管理和服务。
目前，我国慢病患者数量逐年增加，慢病管理越发成为社会关注的焦点。
作为社区卫生服务的一部分，社区慢病管理旨在降低患者的疾病风险和并发症，并提高患者的生活质量。
慢病管理也为社区医务人员提供了一个全新的工作方向和实践机会。
下面，笔者将结合自身工作实践，分享关于社区慢病管理的实施与心得。
一、社区慢病管理的实施1.建立健全的管理体系要想实现社区慢病管理的目标，首先需要建立起健全的管理体系。
这包括建立慢病档案管理系统、制定慢病管理服务流程、确定管理责任人等。
要加强对社区医务人员的培训和指导，确保他们对慢病管理工作有清晰的认识和了解，提高其管理和服务的能力。
2.开展定期的健康体检和评估通过定期的健康体检和评估，可以及时安排康复和治疗计划，提高患者的生活质量。
社区卫生服务可以通过组织健康讲座、义诊等活动，加强对患者的健康宣传和教育，提高患者对慢病管理的重视和参与度。
3.推广信息化管理手段借助现代信息技术手段，可以提高慢病管理的工作效率和管理水平。
通过建立电子病历、慢病管理平台等方式，可以更好地管理和跟踪患者的病情和治疗情况，提高患者的便利度和满意度。
4.积极开展慢病康复服务除了对患者进行药物治疗外，更应积极开展慢病康复服务。
这包括制定饮食指导、体育锻炼计划、心理健康管理等，全面提高患者的生活质量。
1.重视患者的个体化管理在社区慢病管理工作中，我们发现每个患者的病情和生活方式都存在差异，因此在对患者进行管理和服务时，需要根据其个体差异进行差异化管理，制定个性化的管理方案，才能更好地提高患者的服从性和治疗效果。
2.积极引导患者参与管理慢病管理不仅仅是医务人员的工作，更需要患者的积极参与和配合。
我们在实践中发现，通过引导患者参与管理、制定目标、规划行动计划，可以激发患者的自我管理意识，提高患者的自我管理效能，从而达到更好的管理效果。
关于社区慢病管理的实施与心得
关于社区慢病管理的实施与心得社区慢病管理是指针对患有慢性疾病的居民，在其所属的社区进行的一种全面的、系统的、连续的、个体化的卫生保健服务。
慢性病是指病程较长、发展缓慢、治疗复杂的疾病，如高血压、糖尿病、慢性肾病等。
我所在的社区通过多年的实践和探索，建立了一套较为成熟的慢病管理模式，有效地提高了患者的生活质量和健康水平。
在此，我将分享社区慢病管理的实施与心得。
一、建立慢病管理团队社区慢病管理的第一步，就是建立一个专业的慢病管理团队。
这个团队包括医生、护士、社会工作者等不同领域的专业人员。
他们应具备良好的医学知识和丰富的临床经验，能够根据患者的病情和需求，制定合理的治疗方案和健康管理计划。
社会工作者则主要负责患者的健康教育和康复指导工作，帮助患者合理规划生活方式和饮食结构。
社区慢病管理的另一个重要措施，就是建立患者的健康档案。
这些档案包括患者的个人基本信息、病史、治疗方案、用药情况等内容。
通过建立完善的档案管理系统，不仅可以更好地跟踪患者的病情和治疗效果，还能够为医生提供重要的临床参考依据，提高医疗工作的效率和质量。
三、开展定期健康体检社区慢病管理的核心内容之一，就是开展定期的健康体检活动。
通过这些体检活动，可以及时了解患者的健康状况，及早发现疾病的变化和并发症的发生，为患者的治疗和康复提供重要的参考依据。
通过体检活动，还可以对患者进行健康宣教和风险评估，提高他们的健康意识和自我保健能力。
四、开展慢性病康复教育慢性病康复教育是社区慢病管理的一个重要环节。
通过这种教育活动，可以帮助患者了解自己的病情和治疗方案，掌握一些简单的自我管理技能，并且培养积极的生活态度。
在教育过程中，还可以利用一些多媒体工具，如视频、演讲、互动问答等形式，向患者传授健康知识和技能，提高他们的健康水平和生活质量。
为了更好地实施社区慢病管理工作，我们还建立了一个慢病管理网络。
这个网络包括社区卫生服务中心、医院、药店、康复机构等不同类型的医疗机构。
社区慢性疾病管理方案
社区慢性疾病管理方案问题背景慢性疾病是指由于多种因素引起的长期缓慢发展的疾病，如糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中等。
这些疾病不仅危害健康，而且还给患者和家庭带来了经济负担和社会影响。
社区作为基层医疗服务的载体和传导桥梁，对解决慢性疾病问题具有重要作用。
因此，如何提高社区慢性疾病管理质量，成为当前亟待解决的问题。
方案内容1. 特殊人群登记管理建立社区特殊人群档案，对于患有慢性病、老年人、妇女儿童等重点人群进行登记管理，实现对这些人群的全面了解和及时干预。
2. 家庭医生定期随访建立家庭医生制度，将社区所有居民分配到各自的家庭医生名下，每位居民拥有一名指定的医生为其进行定期随访，发现问题及时处理。
3. 健康教育宣传加强对社区居民的健康知识宣传，普及常见疾病的预防知识和诊疗方法。
为特殊人群开展相应的健康教育，强化慢性病管理的自我管理能力。
4. 高血压疾病管理建立高血压疾病管理台账，对高血压患者进行专业随访和记录，针对患者情况制定个性化治疗方案，并且定期组织专家义诊，并加强药品调配工作，确保持续治疗。
5. 糖尿病疾病管理建立糖尿病疾病管理台账，定期对糖尿病患者进行专业随访和记录。
推广血糖自测仪及其使用方法，鼓励患者自我监测血糖水平，并且制定个性化治疗方案。
建立慢性病管理宣传机制在社区内建立健康知识学习班，邀请专家进行健康讲座，传播慢性病对身体的危害，增强居民掌握规范治疗方法的能力。
制作慢性病防治手册，由家庭医生发送至患者手中，提供各种慢性病治疗方法、日常注意事项等内容。
通过以上社区慢性病管理方案的实施和完善，能够有效降低社区慢性病的发病率和转归率，提高社区居民的健康水平和幸福指数，进一步强化社区保健的基础。
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苏州社区慢性病健康管理：具体形式与基本经验
作者：陈曼曼
来源：《学理论·下》2012年第12期
摘要：苏州目前社区慢性病健康管理的具体形式是社区健康教育、社区健康干预以及社区慢性病监察站等。
苏州开展慢性病健康管理的基本经验是提升慢病防治理念、完善政策扶持措施、转变居民健康意识以及提高卫技人员素质等。
关键词：社区；慢性病；健康管理
中图分类号：D58 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2012）36-0073-02
随着经济社会的不断发展，人们的饮食结构也发生了巨大的变化，越来越多的中老年人患上了高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病，这些慢性非传染性疾病正“悄悄的”成为了中老年人的健康的杀手。
针对慢性病日益高发，且发病呈年轻化的趋势，苏州充分调动社区资源，积极运用健康学的先进理念，在社区慢性病健康管理方式上不断进行理论探索和实践创新。
本文对苏州社区慢性病健康管理的作法与经验加以阐释。
一、苏州开展社区慢性病健康管理的具体形式
为了更好防治慢性病，苏州高度重视社区作用的发挥，在社区慢性病健康管理方面，主要开展形式是社区健康教育、社区健康干预以及社区慢性病监察站。
1.社区健康教育
苏州积极开展社区健康教育，从完善健康教育体系、丰富健康教育内容、采用多种教育方式入手，较大地提高了社区人群中对慢性病的知晓率和控制率，促使了慢性病患者延缓病情进展、降低复发率、减少并发症、改善心理状态，延长寿命，提高生活质量。
其一，完善健康教育体系。
苏州在社区层面落实了健康教育机构的具体人员，建立健全了相关治理制度，明确了工作责任；配合健康教育，加强了社区中老年人员检测，把握第一手资料，以便及时发现慢性病患者，同时健全社区慢性病防治档案。
其二，丰富健康教育内容。
苏州社区开展慢性病防治健康教育，通过区分对象、讲求实效的原则来进行，做到有的放矢，不强求一律。
例如，一般高血压患者的宣教重点在于饮食指导、用药指导、运动指导、生活方式指导；高危人群的宣教重点在矫正不良行为习惯，养成健康的生活方式，同时要求他们进一步做好身体各方面的筛查和监测；大众化健康教育的宣教重点在树立全面的健康观念、良好的卫生习惯以及防患于未然。
其三，采用多种健康教育的方式。
在慢性病健康教育方式选择上，近年来，苏州社区坚持面对面的个体化指导和利用媒体广泛宣传相结合的方式以及知识普及与防护技能、指导相结合的方式，广泛开展形式多样的健康教育，其中包括群体教育、个体教育、随机性教育、社区宣传画，书面教育、影像宣传及电话咨询等多种方式。
几年来，通过对社区慢性病患者实施健康教育措施，有效地提高了患者对慢性病的认知水平。
部分患者对慢性病相关知识的掌握程度有了明显的提高，患者掌握科学合理的自我管理方法，增强其自我保健意识，从而促进其生活行为的改变，有效地控制慢性病；通过实施系统的健康教育干预，部分患者的慢性病不良卫生行为有了较大改变，在食盐、吸烟、饮酒、运动、服药方面都有了显著好转；另外，一批“潜在患者”由于接受了相关宣传，在生活方式上积极变革，避免了疾病的发生。
2.社区健康干预
社区健康干预是指以社区为单位，多部门协作，有组织有计划地开展一系列活动，以创造有利于健康的环境，改变人们的行为和生活方式，降低健康危险因子水平，预防疾病，促进健康，提高生活质量。
在这方面，苏州养蚕里第一社区的经验值得借鉴。
为了更好地加强社区健康干预，该社区工作人员与相关机构合作，对居民进行抽样调查，经过调查476名居民发现：近44%的居民饮食结构不合理，近40%的居民体力活动缺乏，近28%的居民吸烟，近13%的居民经常熬夜。
调查还发现，体力活动不足、经常熬夜、吸烟和饮食过量的发生率随年龄增加而降低；超重、脂肪肝、血压、血糖、血脂等代谢指标异常率随年龄增加而升高。
在了解了该社区居民慢性病的主要危险行为和因素的基础上，社区制定了详细的干预策略。
社区居委会积极组织动员社区居民共同努力，发展社团，形成社区支持体系。
竹辉社区卫生服务站负责对目标人群给予指导，促进人群健康生活方式的形成和发展。
通过一年半的健康干预，居民参与度与积极性明显提高，增强了自我健康管理的技能和信心，部分居民主动承担起社区日常的健康管理任务，自觉成为健康知识的传播者。
养蚕里第一社区的慢性病社区干预取得了较为明显的效果，居民的健康水平和生活风貌均有了提高。
《苏州日报》做了大篇幅的专题报道：73岁的独居老人邹某在干预前，因为缺乏有效运动等健康生活方式，体重达到100公斤，高血压、高血糖一个都不缺，在接受了社区健康干预后，逐步改正了不合理的生活习惯，来了个健康“大翻身”；与邹某相似，居民石某参加了干预后，困扰多年的高血脂、高甘油三酯都得到了明显控制，后来的体检指标均达到了正常。
3.社区慢性病监察站
苏州张家港市杨舍镇西门社区于2008年初成立慢性病监察站，整合了方方面面的资源，改建了社区活动室和会议室，增加了多媒体等通讯器材和音响设备。
在志愿者与常见病慢性病患者之间架起了桥梁，以病友会的形式，在多名专职志愿者和众多病患者之间开展了简单易行的监察防治工作。
其一，注重健康宣传，促进慢性病监察。
该社区提出了“形式要多、受益要广、效果要好”的十二字方针，通过组建健康俱乐部，向每家每户发放慢病宣传资料和物品、在社区建立慢病宣传专栏、在社区活动室播放慢病宣传片等营造出了浓郁的慢病防治氛围。
该社区还积极开展全民健康教育，充分利用广播、电视、报刊、网络向大众宣传科普知识。
在每个卫生日积极开展多种形式的宣传活动，积极创新宣传办法，拓宽宣传渠道。
在糖尿病宣传周，社区首次尝试了使用短信宣传方式，共向居民发送健康短信300条；并把宣传领域延伸到了社区学生，起到了很好的宣传效果。
其二，重视疾病对人的危害，提高自我防范意识。
疾病筛查是发现病人最有效与最经济的手段之一。
该社区通过疾病普查活动最大限度地发现高血压和糖尿病病人、掌握社区高血压和糖尿病的患病情况、最大限度地普及高血压等慢病的防治知识。
同时为病人建立了健康档案，提高病友对疾病的自我重视和预防能力。
社区病友会以健康台账的形式，对每一位病友进行监察，建立人手一册健康台账。
病人通过自身对慢病的监察，再告诉医生自己适合服用哪一种药比较有效果，达到了良好的效果。
其三，扶持弱势群体，做到病有所医。
该社区慢病监察站对弱势群体的慢病患者进行倾斜，建有一本以残疾人、革命伤残军人、孤寡老人、特困家庭为主的定向服务台帐，和一本70岁以上老人的健康档案。
根据他们的需求和服务站实力开展了力所能及的服务，除了监察站的基本服务外，还为社区的低保户设立了特定的免费体检项目等。
二、苏州开展慢性病健康管理的基本经验
苏州在社区慢性病有着不少经验，值得借鉴，总结如下：
1.提升慢病防治理念
社区慢性病综合防治不是单纯的卫生业务行为，更是一种群体行为，一种政府行为与社会行为。
社区慢性病健康管理也是一项惠及百姓、非常有效、有重要意义的工作。
苏州运用健康教育与健康促进的理论，前瞻性的卫生服务模式，将慢性病防治的关口前移，针对不同目标人群的进行综合管理。
通过对健康人群、亚健康人群和疾病人群的健康进行全面监测、分析、评估、预测、干预和维护，教会患者自我管理健康的方法，提高患者自我管理的能力，以较少的投入获得较大的健康效益。
2.完善政策扶持措施
慢性病防治是一项长期艰巨的工作，具有公共卫生产品属性，离不开政府政策的扶持。
为了促进社区慢性病健康管理的长远发展，苏州政府将社区慢性病的行为干预和健康管理逐步列为由政府购买的公共卫生项目，纳入社区卫生服务日常工作考核，同时把慢性病防治费用纳入医保报销范围，为慢性病健康管理和社区卫生服务相互促进发展创造良好的政策环境。
3.转变居民健康意识
在慢性病防治中，不良生活方式的干预是一项艰巨的工作，需要调动社区多方资源，将疾病防治从医生为主体向医生和个人互动转变，使病人知道自己的健康危险因素，了解危险因素的严重程度及其后果，掌握控制危险因素的方法，从而更多地发挥慢性病患者的主体能动性，促使他们从被动地接受服务向主动地寻求服务转变，积极参与决策自己的健康管理，承担自身保健责任。
事实上，一整套行之有效的管理机制建立并实施之后，最根本的问题还是在于居民的健康观念。
为此苏州社区的市民学校不定期的聘请老师，给社区居民讲授关于健康的知识讲座；苏州各级部门邀请医院医生讲授了慢性病的防治，积极向广大市民传播健康知识，倡导健康的生活方式，教给人们基本的防病常识，改变人们传统的思想观念和行为生活习惯，提高市民健康水平。
4.提高卫技人员素质
社区慢性病健康管理是一种综合性干预手段，涉及预防医学、社会学、健康促进等多项专业知识。
为此苏州通过建立专项人才引进制度和加强业务培训等措施，优化社区卫生人才队伍结构，提高专业业务技术水平，转变健康服务理念，推动社区慢性病健康管理的持久发展。
参考文献：
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（责任编辑：石银）。