科护士长在护理记录书管理中的几点做法
护士长怎样做好管理
护士长怎样做好管理护士长作为医院护理团队的领导者，承担着管理团队、协调工作、保障护理质量等重要职责。
一个优秀的护士长既能够关心护士的工作与生活，又能够有效地管理和领导团队，确保医疗服务的高效运转。
那么，护士长应该如何做好管理呢？首先，护士长应具备良好的沟通能力。
沟通是管理的基础，只有通过有效的沟通，才能够让团队成员理解自己的工作任务、目标和要求。
护士长应该善于倾听下属的意见和建议，及时回应护士们的需求，建立起良好的沟通机制。
其次，护士长应该具备优秀的团队管理能力。
护理团队通常由不同专业背景和技能水平的护士组成，护士长需要根据各自的能力和特长，合理分配工作任务，调动团队士气，推动工作的顺利进行。
同时，护士长还要善于团结和带领团队，建立起一支凝聚力强、协作默契的团队。
再次，护士长应该注重培养团队成员的能力。
护理工作是一个终身学习的过程，护士长应该为团队成员提供持续的培训和学习机会，帮助他们不断提升专业技能和素养。
只有团队成员能力提升，团队整体素质才能有所提高。
此外，护士长还应注重激励团队成员。
在护理工作中，很多时候需要长时间面对疾病、生死，工作压力较大。
护士长应该懂得关心和照顾团队成员的精神需求，鼓励他们克服困难，保持积极的工作态度。
适时的奖励和表扬，能够让团队成员感到自己的努力和付出得到了认可，激发更大的工作热情。
总结来说，护士长要做好管理工作，需要具备良好的沟通能力，优秀的团队管理能力，注重团队成员能力的培养和激励。
只有这样，才能够有效地推动护理团队的工作，提高医疗服务的质量，确保患者得到更好的护理和关怀。
希望每一位护士长都能够在管理工作中不断提升自己，成为一名优秀的管理者。
医院护理记录管理制度
医院护理记录管理制度第一章总则第一条为了规范医院护理记录的管理，提高护理工作的科学性和规范性，保证护理记录的真实、准确和完整，有效保护患者隐私，特订立本制度。
第二条本制度适用于医院内全部科室的护理工作。
第三条护理记录是患者护理工作的紧要构成部分，是护理质量的紧要依据，也是医疗纠纷解决和责任追究的紧要依据。
第四条护理记录应当注明时间、项目、人员、方法、效果等必需信息，确保护理工作的连续性和准确性。
第五条护理记录必需由专职护理人员按规定的格式填写，不得代填代写。
第六条护理记录的管理人员应做好记录的保密工作，不得将护理记录外借或供应给无关人员查阅。
第二章护理记录的要求第七条依照患者的个体化需求和治疗方案，护理记录应包含以下内容：1.患者基本信息：包含患者姓名、性别、年龄、住院号等。
2.护理记录时间：记录一切紧要的护理活动的时间。
3.护理措施：记录护理人员完成的各种护理操作和措施，包含体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的察看记录。
4.护理效果评价：依据护理措施的执行情况和患者的反应，评价护理效果的好坏，并记录患者对护理的满意程度。
5.特殊事件记录：记录患者的特殊情况、转变或发生的不良事件等，包含患者的突发情形、猛烈疼痛、药物过敏等。
6.患者宣教和沟通记录：记录护理人员与患者及其家属之间的沟通和宣教工作，包含予以的健康教育、患者的病情解释等。
第八条护理记录应写字清楚，不得使用短语、缩写、生僻字，不得使用红色字迹填写。
第九条在填写护理记录时，应当注意记录的完整性和准确性，严禁删除、涂改或窜改护理记录。
第三章护理记录的管理第十条护理记录的管理人员应订立科学合理的护理记录管理制度，明确护理记录的填写要求和期限，并组织培训，提高护理人员的记录水平。
第十一条护理记录的管理人员应定期对护理记录进行检查和评估，对记录不准确、不完整的要及时指出差错误，并要求护理人员进行整改。
第十二条护理记录应当存档备查，存储方式可以采用电子记录、纸质记录或者其他符合国家规定的方式。
作为护士长怎么管理
作为护士长怎么管理作为护士长，如何进行有效管理作为一名护士长，管理团队是一项至关重要的任务。
在医疗团队中，护士长不仅要负责管理护士的工作，还需要协调医护人员之间的合作，确保患者得到高质量的护理服务。
有效的管理是整个团队能够正常运转的基础，下面将介绍一些作为护士长如何进行有效管理的方法。
首先，护士长需要具备良好的沟通能力。
作为团队的领导者，护士长需要与团队成员进行及时和清晰的沟通，明确工作任务和目标。
护士长要能够倾听团队成员的意见和建议，鼓励他们提出问题和想法，及时解决工作中的困难和矛盾。
只有通过良好的沟通，团队才能有效地协作，共同完成工作任务。
其次，护士长需要制定明确的工作计划和任务分配。
在医疗工作中，时间往往紧迫，任务繁重，护士长需要合理安排护士的工作时间和任务，确保每位护士都能按时完成工作。
护士长还需要根据团队成员的专业能力和工作经验，合理分配工作任务，发挥每个人的优势，提高工作效率。
此外，护士长需要注重团队建设和员工培训。
护士长要关心团队成员的工作和生活，建立良好的团队氛围，增强团队凝聚力。
护士长还应该定期组织员工培训，提高团队成员的专业技能和护理水平，保持团队在医疗服务中的竞争力。
最后，护士长需要关注患者的需求和护理质量。
护士长要时刻关注患者的身体状况和心理需求，确保患者得到及时和全面的护理。
护士长还要对护理质量进行监督和检查，及时发现和解决护理中的问题和隐患，提高护理服务的水平和质量。
综上所述，作为护士长，管理团队是一项复杂而重要的任务。
护士长需要具备良好的沟通能力，制定明确的工作计划和任务分配，注重团队建设和员工培训，关注患者的需求和护理质量，才能有效管理整个医疗团队，确保患者得到高质量的护理服务。
希望以上方法能够对护士长的管理工作有所帮助。
护士长管理经验分享
护士长管理经验分享作为一名护士长，管理工作是至关重要的一部分。
在这个角色中，不仅需要具备专业的护理技能，还需要具备优秀的管理能力。
在长期的工作实践中，我积累了一些管理经验，现在分享给大家。
首先，建立良好的团队合作氛围是管理的关键。
作为护士长，要善于倾听下属的意见和建议，理解并尊重每个团队成员的想法。
建立团队合作的氛围可以激发团队成员的工作热情，提高工作效率，也有助于团队更好地完成工作任务。
其次，有效的沟通是管理工作中不可或缺的一环。
作为护士长，要能够清晰地表达工作目标和要求，使每个团队成员都能够理解工作任务的重要性和紧急性。
同时，要善于倾听下属的需求和困难，及时解决问题，保持与团队成员的良好沟通，建立良好的工作关系。
另外，合理的资源管理也是管理工作中的重要一环。
护士长要善于协调和管理各种资源，包括人力资源、物资资源和时间资源等。
要合理分配工作任务和资源，确保团队能够高效地完成工作，并提高工作满意度和医疗质量。
此外，持续的学习和进步也是管理工作中至关重要的一环。
作为护士长，要不断学习最新的护理知识和管理方法，不断提升自己的专业素养和管理水平。
只有不断学习和进步，才能更好地适应和应对工作中的各种挑战。
最后，要具备应对危机和解决问题的能力。
在医疗工作中，时常会遇到各种危机和困难，作为护士长，要善于冷静应对，找出问题的根源，并采取有效的措施解决问题，保障患者的安全和医疗质量。
总的来说，作为一名护士长，优秀的管理经验和技能至关重要。
通过建立良好的团队合作氛围，有效的沟通，合理的资源管理，持续的学习和进步，以及应对危机和解决问题的能力，可以更好地完成管理工作，提高医疗服务水平，为患者提供更好的护理服务。
希望以上分享对大家有所帮助。
护理病历登记管理制度
护理病历登记管理制度1. 前言为了规范医院护理工作，提高护理质量和效率，保障患者的安全和权益，特订立本《护理病历登记管理制度》。
2. 目的和适用范围本制度的目的是规范医院护理病历的登记，确保信息准确完整，并保障患者信息的保密性。
适用于医院全部护理人员，包含护士长、护士和实习生。
3. 护理病历登记的要求（1）患者信息录入1.护士长或指定的护士应在患者接诊后，及时将患者的个人信息录入护理病历系统，包含患者姓名、年龄、性别、联系方式等基本信息。
2.护士长或指定的护士应与患者核对个人信息的准确性，并在病历上签字确认。
（2）护理评估和记录1.护士应在每次接诊时对患者进行全面评估，包含生命体征、疼痛程度、意识状态等，将评估结果记录在护理病历中。
2.护士应依据患者的实际情况，及时记录每次护理过程中的紧要信息，包含给药情况、用量、给药途径、护理操作等。
3.护士应认真记录患者的护理过程，包含护理措施、效果评估、患者的反应等。
（3）交接班记录1.每日交接班时，护士应将患者的病情情况和护理记录认真汇报给接班护士，确保信息的连续性。
2.交接班记录应包含患者基本信息、护理评估结果、给药情况、护理操作等。
4. 护理病历的保管和归档（1）保管要求1.护理病历应依照医院规定的时间进行保管，一般不少于5年。
2.护理病历保管期满后，应密封并送交医务部归档保管。
（2）保密性要求1.护理人员应严格遵守医院的保密制度，确保患者信息的保密性。
2.护理病历仅限医疗、护理和管理人员查阅，未经患者的书面授权，不得向外界透露患者的隐私信息。
5. 违规处理和责任追究（1）违规行为定义以下行为将被视为违反护理病历登记管理制度：1.有意伪造、窜改护理病历或护理记录。
2.未经授权查阅或透露患者护理病历信息。
3.不按要求及时录入、评估或记录患者护理信息。
4.未经授权私自销毁或丢失护理病历。
（2）处理措施1.对于违规行为，将依照医院相关规定进行处理，包含口头警告、书面警告、记过、记大过等。
护理文件管理制度
护理文件管理制度
1．护理文件由病房护士长总负责，办公室护士具体负责管理，各班护理人员实行谁当班谁负责的管理原则。
2．住院期间的护理文件定点放置，病历中各种表格均应按《病历书写规范》要求排列整齐。
3．病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐由病案室负责保管。
医疗机构应当做好病历保管，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历，用后必须归还。
4．病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只许携带病历摘要，转科时应当由病区指定专人送交病历；需要复印病历者，按医院有关规定办理相关手续。
5．发生医疗事故争议时，值班人员立即向上级部门报告，由质量监控部门或专职人员在患者或其他代理人在场的情况下封存相关文件。
6．护士长对护理文件进行质量把关，定期不定期地检查护理文件书写情况。
7．护士长定期对护理文件的书写质量进行分析，将存在问题向护士反馈，并提出改进措施，督促落实。
8．病区交班报告本须按要求记录，保存一年，以备查阅（电子版可随时查阅）。
入病历的各种护理文件随病历保存三十年；未入病历的各种执行单、输液巡回单保存三个月。
护理文件书写管理制度
护理文件书写管理制度一、适用范围：本制度适用于医院护理部门所有护理人员。
二、书写要求：1. 护理单的书写必须规范、准确、完整并及时完成。
2. 护理记录应当详实、真实、准确。
3. 护理记录应当包括患者基本信息、护理过程、护理措施、患者反应等内容。
4. 在书写记录时，应当用黑色签字笔书写，不得使用不明显颜色的笔。
5. 患者姓名、病历号、日期、时间均应填写清晰，不得有错漏。
6. 如有错误，应当使用橡皮擦、涂改液等工具，不得使用修正带，修正液。
7. 阿拉伯数字书写应当清晰，不得有潦草、涂改的现象。
8. 护理记录下划线不得留白，应当保持整洁。
9. 各护理记录单应按照规定的格式填写，不得私自修改。
三、管理要求：1. 由护士长统一制定每日值班护士名单，明确每位护士值班职责和护理记录的责任人。
2. 护理部门应当定期组织护理记录汇总、审核和归档工作，确保护理记录的准确性和完整性。
3. 护理部门应当建立护理记录的电子化系统，提高护理记录的存储和管理效率。
4. 护理部门应当定期对护理记录进行质量评审和反馈，及时发现问题并采取有效措施加以改进。
5. 护理部门应当定期开展护理文件书写规范培训，提高护理人员的书写水平和规范意识。
四、责任追究：1. 对于书写不规范、不及时、不真实的护理记录，护理人员将被给予警告、记过、降职等处分。
2. 对于书写恶劣、严重影响患者利益的护理记录，将追究其法律责任。
3. 对于领导层对护理记录管理不力，造成严重后果的，将追究相关领导的责任。
五、制度执行：1. 本制度自发布之日起正式执行，护理人员必须严格遵守执行。
2. 护理部门应当制定相关操作规程，明确各项工作步骤和要求。
3. 护理部门应当定期对制度执行情况进行检查和评估，确保制度的有效实施。
六、制度改进：1. 护理部门应当根据实际工作需要和反馈意见，不断完善和改进本制度。
2. 护理部门应当定期对本制度进行评估，及时发现问题并及时进行改进。
七、附则：1. 本制度由护理部门负责解释和修订。
护士长在护理管理中的作用
护士长在护理管理中的作用【关键词】护士长;护理管理;作用护理管理是一门艺术,是卫生工作的重要组成部分[1]。
在整体护理及业务技术管理中起主导作用,是医院护理中的重要角色。
护士长作为最基层的领导者,身兼业务和行政双重责任,在临床护理工作中,护理管理应体现护理的价值观,组织并指导以患者为中心的整体护理活动,既要为患者提供一流的护理服务,同时也要为护士创造一个专业化的环境,要达到这一要求,科学的管理势在必行。
现就护士长在护理管理中如何发挥作用进行以下探讨。
1 如何成为合格的护士长执行力就是执行任务的能力。
圆满地按质、按量地完成护理工作任务,是护士长应尽职责;一个护士长是否合格,直接影响到护理质量的好坏和服务态度的优劣。
护士长是护理管理者,也是一个科室护理工作的领导者,她的一举一动对每一位护士都产生深刻的影响,她不仅要指挥全科护士工作,更重要的是她的形象还潜移默化地影响着其他护士。
护士长在医院护理系统中起着承上启下、桥梁纽带的作用。
在临床工作中,护理管理应体现护理价值和理念,而护士长的带头作用,直接影响到护理质量的高低和护士队伍素质的优劣[2]。
护士长的身心状况、工作环境及人员关系的相处,对当好一个护士长关系非常密切,有一部分护士长表示出不愿意继续担任护士长,想放弃此项下作,最终的结果是懈怠执行力,护理质量下滑[3]。
1.1 以身作责要求护理人员做到的,护士长自己必须首先做到,以身作则,处处起表率作用。
不能只动嘴指挥,有些具体工作也要做,同时工作中要虚心请教,不断提高自身修养。
1.2 以人为本①护士长要营造以人为本的管理氛围,工作中必须要与护士多沟通,做到关心、尊重、理解、信任护士,让护士真正感受到自己,在工作中的地位和价值,使护士达到最佳的工作状态;经常检查护士工作,在日常工作中有目的、合理安排护理工作,做到抢救器械、物品、药品实行专人管理,认真监督,晨晚间交班到床头,检查重患者的输液、身体受压情况,经常组织护士学习专业知识,开展新技术、新技术的组织学习,对实习护士选择经验丰富、责任心强的老师带教;②对患者态度要和蔼,有耐心。
护理文件记录管理制度
护理文件记录管理制度一、总则为规范和完善护理文件记录管理工作，确保患者权益、提升护理质量，特制定本管理制度。
二、适用范围本管理制度适用于医疗机构的各级护理人员，包括门诊护士、住院护士、急诊护士等。
三、文件记录的保密性1. 护理文件记录内容应保密，护理人员必须严格遵守法律法规和医疗机构的相关规定，确保患者隐私不受侵犯。
2. 护理记录应在指定的工作区域或专用办公室进行书写，不得在公共场所或非授权的人员可进入的地方记录。
3. 未经患者或家属同意，不得向其他人员透露患者的信息，包括护理记录内容、病情等。
4. 在离开工作岗位前，护理人员应将正在进行的护理文件记录妥善保存或送交给下一位护理人员续写。
四、文件记录的规范性1. 护士进行护理文件记录时，应严格按照医疗机构的规定和标准化护理操作程序进行记录，确保护理工作有据可查。
2. 护理记录应真实、准确、全面，不得随意涂改或删除已记录的内容，如有错误应按规定进行修改并注明原因。
3. 护理记录应分别按照病情发展的时间顺序进行记录，并标明时间、记录人及相关单位。
4. 对于患者的异常情况或重要指导，必须将其详细记录并及时向主治医师汇报。
五、文件记录的管理1. 医疗机构应设立专门的护理文件记录管理人员，负责对护理文件记录的审核、整理、存档等工作。
2. 护理文件记录应按照病区、科室等单位进行分类、整理和存档，并设有定期清点、审查和归档制度。
3. 护理文件记录管理人员必须熟悉护理记录的内容和规范，定期进行培训和考核，确保护理记录的准确性和完整性。
4. 对于患者出院后的护理记录，应将其保存在医疗机构的档案库中，并规定保存时限，确保相关记录内容可查。
六、文件记录的利用1. 护理文件记录可作为医疗机构护理质量评价的重要依据，对照病情发展的过程进行分析和总结。
2. 护理文件记录可作为医疗纠纷处理的依据，对医疗事故的调查和处理提供参考依据。
3. 护理文件记录可为患者提供诊疗的重要参考依据，对患者健康状况的监测和指导起到重要的作用。
护士长的病例管理与文书记录
护士长的病例管理与文书记录在医疗机构中，护士长扮演着至关重要的角色，他们负责管理护理团队，并确保护理工作的高效运行。
在日常工作中，护士长常常需要进行病例管理和文书记录，以跟踪和记录患者的病情和护理情况。
本文将重点讨论护士长在病例管理和文书记录方面的职责与技巧。
一、病例管理病例管理是护士长的重要职责之一，它包括以下几个方面：1.1 病历资料的整理和归档护士长需要负责指导和协调护士团队合理地进行病历信息的整理和归档工作。
他们应确保患者的病历资料被妥善保存并易于检索，以便随时提供给医疗团队进行医疗决策和护理计划的制定。
1.2 病情评估和分级护士长需要根据患者的临床情况，进行病情评估和分级，以确定患者的优先级和护理需求。
他们应确保每位患者都得到适当的护理和关注，并根据需要及时调整护理资源和人员分配。
1.3 制定护理计划和指导实施基于患者的病情和需求，护士长需要制定详细的护理计划，并指导护士团队按照计划实施护理措施。
他们应确保护理工作的质量和安全性，并不断监督和评估护理效果，及时调整护理计划。
1.4 协调多学科合作在复杂病例或病情危重时，护士长需要协调医疗团队的合作，确保各个科室之间的信息共享和有效沟通。
他们应扮演良好的团队领导者角色，促进多学科合作，提高治疗效果和患者满意度。
二、文书记录文书记录是病例管理的重要组成部分，它有助于记录患者的病情变化、治疗效果和护理措施的实施情况，在后续的护理工作中提供参考。
以下是文书记录的主要内容：2.1 护理评估和观察记录护士长需要指导护士团队进行护理评估和观察，并记录患者的生命体征、症状变化、疼痛程度等相关信息。
这些记录有助于判断患者的病情变化和治疗效果，提供依据进行护理干预和调整护理计划。
2.2 护理措施和药物记录护士长需要确保护士团队正确记录护理措施和给药情况，包括时间、剂量、途径等详细信息。
这些记录有助于追踪护理执行情况，发现和预防潜在的错误或问题，确保护理的安全和有效。
护士长的质量管理提升护理服务的标准与质量
护士长的质量管理提升护理服务的标准与质量护理服务是医疗机构中不可或缺的一环，而护士长则是在整个团队中负责管理和提升护理服务质量的重要角色。
护士长在质量管理中起着关键的作用，她们应该确保护理服务的标准和质量达到最佳水平，以提供安全、高效和舒适的照护。
本文将探讨护士长如何通过质量管理来提升护理服务的标准与质量。
1. 制定和执行标准化护理流程一个良好的质量管理系统需要建立标准化的护理流程。
护士长应与团队成员合作，制定适用于不同护理情景的标准化流程，并确保全体护士严格按照这些流程执行工作。
例如，在病人入院时，护理人员应按照规定的流程进行病史采集、体格检查和护理评估，以确保病人在接受后续护理服务之前得到全面的评估和安全保障。
2. 进行持续的教育和培训质量管理的另一个重要方面是为护理人员提供持续的教育和培训。
护士长应该制定培训计划，包括新员工的入职培训、定期的更新培训和应急情况的培训等。
通过不断提升护理人员的专业知识和技能，可以提高他们的工作质量和水平，从而为病人提供更好的护理服务。
3. 建立有效的沟通机制质量管理的成功离不开团队之间的良好沟通。
护士长应该建立起有效的沟通机制，使团队成员之间能够及时分享信息、交流经验并解决问题。
例行开展团队会议、定期讨论病例、建立在线平台等方式都可以促进团队成员之间的交流与合作，从而最大限度地提升护理服务的标准与质量。
4. 设立激励机制护士长可以通过设立激励机制来鼓励团队成员积极参与质量管理。
例如，设立评优奖励制度，根据个人的表现或团队的绩效进行奖励和表彰。
此外，护士长还可以组织团队活动，提升团队凝聚力，使团队成员在积极工作的同时感受到工作的乐趣和成就感。
5. 引入科学的质量评估工具为了更客观地评估护理服务的质量，护士长可以引入科学的质量评估工具和指标。
例如，可以采用病人满意度调查、护理错误报告和护理记录分析等方法来收集和分析数据。
通过科学的质量评估工具，护士长可以及时了解护理服务的优势和不足之处，并采取相应的改进措施，提高服务的标准和质量。
如何进行有效的护理文档记录
如何进行有效的护理文档记录护理文档记录是医疗工作中至关重要的一环，它可以为患者提供全面的护理信息，为医疗团队提供必要的参考资料。
有效的护理文档记录不仅可以提高医疗工作的效率，还可以保障患者的安全和权益。
下面将介绍如何进行有效的护理文档记录。
首先，护理人员在进行护理文档记录时，必须准确、清晰地记录患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、病史、过敏史等。
这些信息对于医疗工作非常重要，能够帮助医疗团队更好地了解患者的情况，制定更加合理的治疗方案。
其次，护理人员在记录护理过程时，应该详细、准确地描述每一个环节的操作步骤和结果。
比如，测量患者体温、脉搏、呼吸等生理指标时，应该记录下具体数值，并标明测量时间和护理人员的姓名。
这样不仅可以跟踪患者病情的变化，还可以为医疗团队提供重要的参考依据。
此外，护理人员在记录护理措施时，应该注明患者的反应和感受。
比如，给予患者药物时，要记录下患者是否出现药物过敏反应或不良反应，以及采取了哪些相应的措施。
这样可以及时调整护理方案，保障患者的安全。
另外，护理文档记录应该及时完善，避免出现遗漏或错误。
护理人员在进行护理文档记录时，应该认真仔细，确保每一个环节都被记录下来。
如果有遗漏或错误，应该及时更正，并注明更正的时间和原因。
这样可以提高护理文档记录的准确性和可靠性。
最后，护理人员在进行护理文档记录时，应该注意保护患者的隐私和机密性。
患者的个人信息和病情资料都属于隐私范畴，护理人员在记录时应该注意控制查阅范围，避免信息泄露。
同时，在护理文档记录中应该注明记录人员的姓名和时间，确保责任明确。
综上所述，有效的护理文档记录对于医疗工作至关重要。
护理人员应该准确、清晰地记录患者的基本信息、护理过程、护理措施和患者反应，避免遗漏和错误，并且注意保护患者的隐私和机密性。
只有做好护理文档记录，才能提高医疗工作的效率，保障患者的安全和权益。
护士长进行护理记录质控中存在的问题及对策
护士长进行护理记录质控中存在的问题及对策马小红张丽红(梅州市五华县安流人民医院广东梅州514437)【摘要】目的了解、分析护士长在进行护理记录质量控制的存在问题，并提出对策。
方法随机抽查我院2003年6月至2004年12月已回档的263份护理记录单进行检查、分析。
结果护理记录质量的优劣与护士长的法律观念、综合素质、质控力度有直接的关系。
结论通过提高护士长的法律观念、综合素质、质控力度，可有效提高护理记录的质量。
【关键词】护士长护理记录质量控制护理记录是护理职员对病人病情观察和实施护理的原始记载，是重要的法律文书[1]。
为保证护理记录的质量，避免由于护理记录不完善引起的医疗纠纷，我院护理部组织相关专业职员随机抽查全院各科室2003年6月至2004年12月已回档的263份病历的护理记录进行检查、分析，结果显示，护理记录质量的优劣与的质量控制有直接关系。
为此，我们根据质控存在的问题，制定了一系列针对性措施，收到了较好的效果。
现报道如下。
1存在问题分析1.1对护理记录的重要性熟悉不足护士长法律观念淡薄，对护理记录的重要性熟悉不足。
主要有重实践轻书写的观念，以为病人能得到的实际护理就是效果，没必要书写详尽，特别是对完成繁重护理工作的护理职员书写出现的看似小题目、小错误如涂改、字迹不清楚、措词不正确等未予重视和及时纠正，一旦出现医疗纠纷，这样的病历将失往法律效果，难以为无过错举证提供有力的护理素材。
1.2监控不力护士长角色偏离，对护理记录的前期和环节监控不力。
由于护士长角色具多重性，事务繁杂，在日常工作中未合理安排时间，把大部分时间用在病房管理、物资供给和治疗工作中，对住院病人各阶段的护理记录未及时督促、检查、指导，致使护理记录在形成过程中存在明显的缺陷，增加了终末病历修改的难度。
如医护记录时间不同一、内容不相符，记录内容不连贯、重点不突出，记录不及时甚至无记录等。
还有护士长对护理记录监控的责任心不强，工作马虎，对简单的问题如漏签名、漏填楣栏、漏记时间等未予发现，造成了护理记录的不严谨，甚至失真、失实，从而降低了护理记录的质量。
护士长在护理记录中的管理技巧
护士长在护理记录中的管理技巧李春秀【期刊名称】《当代护士（学术版）》【年(卷),期】2006(000)010【摘要】护理记录是护理人员对病人病情的观察和实施护理的原始文字记载,是重要的法律文书犤1犦,同时也反映护士的工作能力、护理质量、护理水平的高低。
而护理记录质量的优劣与护士长的质量控制、严格管理有直接的关系。
我科于2004年1月开始狠抓护士的基本功,按照《医疗事故处理条例》中护理记录的要求认真学习护理记录书写规范,加强记录检查和整改落实到位等,通过两年的训练,使护理记录质量明显提高,病人满意度上升,保证了记录的客观、真实、准确、及时、完整、无涂改。
其具体做法如下。
1培训护士1.1学习与培训泌尿科各种疾病的相关知识及护理常规、护理程序内容、《医疗事故处理条例》相关要求、护理记录书写规范等,通过理论考试使人人掌握。
1.2规范书写格式楣栏填全、字迹工整、字体大体一致、墨色相同、无涂改、无简化省略文字、无错别字、语句通顺、层次清楚。
1.3规定书写内容及记录次数按照我院书写规范要求的内容书写。
2加强检查2.1检查人员护士写后自查,专业组长或护士长集中查。
2.2检查环节入院首次记录,手术前后记录,特殊检查、治疗、病情变化及转归记录,出院记录。
重点检查新护士和书写能力较差护士的记录。
2.3检查时间护士长每天早上提前到科在晨会前检查夜...【总页数】1页(P95-95)【作者】李春秀【作者单位】重庆市三峡中心医院,重庆,404000【正文语种】中文【中图分类】R1【相关文献】1.护士长在护理管理中的沟通方法与技巧的应用 [J], 兰凤华2.浅谈精神科护士长在护理工作中的管理技巧 [J], 张秀红3.护士长在实施实时护理记录中的管理作用 [J], 王舜娟;陈玉微;陈秋芳4.浅谈护士长在精神科护理工作中的人员管理技巧 [J], 刘玉香5.科护士长在护理记录书管理中的几点做法 [J], 吕兰英;宋雅丽;高伟;赵剑斌因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
利用护理日志 作好科室管理
利用护理日志作好科室管理摘要:目的调动全科每位护士的工作责任心和积极性，加强细节管理。
方法采用全科护士将日常工作中发现的问题详细记录在护理日志中，护士长每月予以点评和奖惩的方法，促进了护理管理措施的落实，增强了护士工作主动性和责任感，强化了科室管理。
结果减轻护士长的工作压力，提高了科室管理的效率和效果。
结论通过书写科室护理日志，建立了护士长和护士的良好沟通平台，集思广义，提高了管理措施的执行力，并得到了有效的监督。
关键词护理日志科室管理随着社会的发展和人们健康需求的日益提高，人们对护理质量的要求也逐步提高，作为科室的管理者，护士长往往面临许许多多的问题：参加会议、外出学习等等。
以致于常常不能在科室督促管理措施的落实，护理日志能充分调动全科每位护士工作的积极性和责任心互相监督和管理，关注细节，持续改进，帮助护士长轻松面对科室管理。
护理日志是加强护理管理措施落实的有效方法，也是联系护士长和护士之间的有效沟通平台，我科从2006年起开始书写科室护理日志收到了较好的效果。
1 记录护理日志前存在的问题1.1 对护理管理措施的理解存在偏差我科现有护士13名，同样的护理措施，由同样的管理者进行解读，但由于各自文化层次的高低，个人经历背景的不同，护士却有不同的理解，执行时就有了偏差。
1.2 科室护士长工作任务多、重、杂，对细节管理不到位在科室工作中，护士长扮演着多重角色，常常分身乏术，对质量细节的问题心有余而力不足，常常是问题出现了，才着手解决，不能防患于未然，而因此常发生不必要的差错或纠纷。
1.3 护士工作缺乏积极性护理工作繁琐、枯燥。
长期的重复劳动，使护士逐渐更新丧失了上进心和工作热情，护士长和护士缺乏沟通的平台，合理有效的建议不能及时上达，久而久之护理管理措施的执行力差，甚至造成抵触情绪。
2 护理日志具体内容2.1 引言首先，护士长在护理日志的扉页上，用醒目的标记写明目的、方法、要求，并注明护士长对全科护理人员的寄语，也可以是护士单元的护理理念，护理目标等，配上全科护理人员的照片，并注明每位护士的学历、工作经历、特长等，以增进护士的归属感和集体荣誉感。
护士长对护士护理记录书写质量的管理(全文)
护士长对护士护理记录书写质量的治理当今医患关系紧张，医疗纠纷频频，护理记录在发生医疗纠纷时是一个重要的法律依据护士如果对护理记录的内涵及法律性认识不够，可能因记录的缺陷承担本可以幸免的法律责任，鉴于护理记录的重要性，护士长一定要加强治理。
1资料与方法随机抽取20XX年1月～20XX年1月期间病历资料共计240份（160份出院患者病历+80份住院患者病历），按照卫生部20XX年《病历书写基本规范（试行）》以及国务院20XX年《医疗事故处理条例》相关要求与规定，批阅分析护理记录。
2结果180份病历中，112份存在缺陷（62.22%），其中37份表现为字迹潦草、错字、漏字等（33%），21份记录无连续性、查找不到动态变化护理记录（18%）；病情与护理记录不相符缺乏效果评价22份占19%；存在主观推断内容缺陷16份占14%；护理记录时间不准确、与医嘱不相符8份占7%；重点内容无记录或记录不详9份占7%。
3讨论3.1存在问题3.1.1缺乏及时性，准确性，甚至与医嘱时间不相符如在对危重患者实施抢救的过程中，由于当时时间紧迫未做记录，一般应在抢救6h内做回忆性描述，这就要求护士在抢救时要做到心中有数.对抢救措施及实施时间要记清甚至具体到分钟，一旦发生纠纷有据可查。
再如医嘱10m静脉推注西地兰st，护士10：20m签字，超过了临时医嘱10min之内执行的规定，甚至皮试符号延迟签字，护士常因缺乏时间观念导致记录时间不准确，不及时，如果这期间有意外发生，让家属以为抢救不及时，或未执行医嘱或延误了抢救时机而引起纠纷。
3.1.2专业知识的缺乏，不能重点反映患者病情变化，护理记录缺乏处理后的反馈。
护士基础理论与专科知识如果较差，护理记录过于肤浅、不能根据患者病情重点描述，例如堵塞性肺气肿的患者，除观察他咳嗽咳痰气喘胸闷外还应该描述他的卧位，神智，球结膜有无水肿的情况。
护理措施实施前后缺乏连续性，例如患者房颤静脉推注西地兰，静脉推注20min后，护理记录中没有心率及主要症状的记录。
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结合典型案例分析 ，向大家讲 明护理记录上所记载
收稿 日 ：０ ７ ０ — １ 期 ２０ － ５ ２ 作者简介 ： 吕兰英 （９ ７ ）女 ， １ ５一 ， 河北安 国人 ， 主管护师。
一
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３ 期
的每一 个字都 可 能成 为法庭 上 的证据 ，都 直接关 系
到医院诉讼的成败 ，以此而引起护理人员的高度重 视。 次， 其 为使 护理 人 员普 遍 接 受到 培训 ， 于每 次 对 的培训 内容均 安 排二 次培训 ，以解决 护理工 作具 有 时间特殊性的矛盾 ， 进而保证听课率达 １０ 再次 ， ０％， 为提高 培训效 果 ， 在讲课 时 采用 多媒 体手段 ， 过 图 通 文 并茂 的讲解 ， 培训对 象提 高 了注意 力 ， 使 同时增 加
护 理记 录是一本 动态 的病 情记 录 图 ，据 此 可解 读 分析病 人住 院期 间 的病 情客 观反 映 ， 病 历 书写 在《 基 本规 范 （ 行 ）（ 试 》 以下 简 称规 范 ） 明确指 出 ：护 中 “ 理 记 录是 指护 士根 据 医嘱和病 情对 病人 住 院期 间护
理过程 的客 观记录 。 由此 可见 ， 理记 录的重要 性 。 ” 护
病人 的思 维 习惯 与综 合分 析 能力 ，三是 要培 养提 高 护理人员病 历 书写能 力 。 为 了对 护 理 记 录实 行 规 范化 管 理 ， 自 ２０ ０２年
２ 制定 护理 文书标 准 加 强护 理记 录质量 监 督
按 照 《 范 》 求 和 临床 专业 特 点 ， 合 我 院实 规 要 结
目前 ， 无论 是立 法还是 司 法解释 ， 已经 明确规 都 定 了我 国处 理 医疗 纠纷 的 基 本 制 度 和 民 事 法 律 关 系 ，这些 规定要 求 医务人 员在 医疗 纠纷 的行 政处 理 和司法处 理过程 中承担 举证 责任 。 护理工 作 由于专业 特 点 的原 因 ，在 执行 医 嘱和 各项 操作 过程 中唯一 能起 到证据 作 用 的就是 护理 记 录 ， 了使 护理人 员充分 认 识到 这一 点 ， 科 多次组 为 我 织 学 习 相关 法 律 知 识 和护 理工 作 规 章 制 度 培训 工 作， 首先 ， 以护 理 记 录要 求 为培 训重 点 ， 调 护 理记 强 录规 范性 管理 是保 证 护理 工 作 正常 运转 的关 键 ， 并
Ｊ ｎ ２ ｏ ｕ．０ ８
科护士长在护理记录书管理中的几点做法
吕兰英 。 宋雅 丽 ， 高 伟 。 剑斌 赵
（ 河北大学附属医院 ， 河北 保定 ０ １０ ） ７ ０ ０
关键词 ： 护理记录 ； 管理与对策 ； 考核标准 ； 书写方法 ； 人员培养
中图分类号 ： ４ Ｒ７ 文献标 志码 ： Ａ 文章编号 ：０ ８ ６ ９ （０ ８一 ３ ０ ０ — ３ １０ — ６ ２ ２ ０ ）０ — １０ ０
际工作特点 ， 制定 了包括体温单 、 长期医嘱单 、 临时 医嘱单 、危重护理记录及一般护理记录等 内容的书 写规范 ， 时 ， 同 配套 制 定 了相 应 的考 核标 准 （ 以一 仅 般 护理记 录为 例 ） 。 ２１ 护理记 录 书 写基本 要 求 （ ） 实记 录病 人 主 ． １如
了印象 和兴趣 。
然而 ， 我 国医学史 上 ， 理记 录作 为病 案 内容 之一 在 护
还是第一次 Ｉ ｌ ｌ ・ ， 医疗事故处理条例》 以下简 因为 在《 （ 称条例 ） 出台前 ， 反映护理工作 内容的医疗文件除体 温单外别无其他 ， 以， 所 当护理记录被纳入病案管理 和法律依据后 ，其记录的内容和书写方法已成为护 理 工 作 中一 个 突 出的 问 题 摆 在 了 护 理 管 理人 员 面 前， 如何 解决这 一 问题 ， 者认 为一 是要 树立 法律 意 笔 识， 强调 规范化 管理 ， 二是 要 培养护 理人 员整 体 观察
出专科 疾病特 点基 础上体 现整 体评估 ；８ 根 据 护理 （） 级 别 和病 情 体 现记 录频次 ；９ 使 用 医学 术 语 ， （） 书写 内容 符合 逻辑 、 字迹 清 晰 ；１ ） 注册 护士原 则上 不 （０ 未 做 护理记 录 ， 要 书写时 必须有上 级护 理人员 签字 。 需 ２２ 一般 护理 记录考 核标 准（ ． 考核标 准见 表 １ ）
２ 考核要求 我科按照考核标准每月对所负责 － ３ 的病区进行护理文件检查一次 ，检查成员的构成为 科室考评小组 ， 考核要求： （） １按专业 的开放床位数抽取 ５ １％的病历 ％～０ 进行抽 查 ， 每个病 区抽查 最少 不低 于 ２ 。 份 （） ２将护士对病人的病情观察 、 出入院指导 、 健 康指导 、特殊检查于治疗过程中的注意事项等纳入 重点 考评 内容 。
诉 ；２ 及 时 、 确 描述 护 士客 观 观察 结 果 ；３体 现 （） 准 （）
《 条例》 颁布执行之 日 ， 起 我们采取了以下几方面措 施， 并为 此进行 了一些 探讨 与尝试 ， 具体 方法 如下 。
１ 树 立 法律 意识
加Hale Waihona Puke 强 护 理 人 员 普 法 培 训
护理动态过程 ；４ 体现护理行为 ；５ 体现医嘱执行 （） （） 落 实情 况 ；６ 注重 临 时性 护理过 程 的记 录 ；７ 在突 （） （）
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第２ 卷 第３ ５ 期
２ ０ ０ ８年 ６ 月
河
北
职
工
医
学
院
学
报
Ｖ０ ． ５ Ｎｏ３ １ ２ ．
Ｊ ｕ ｎ ｌ ｆＨｅ ｅ Ｍｅ ｉ ａ ｏｌｇ ｒＣ ｎｉ ｕ ｎ ｄ ｃ ｔ ｎ ｏ ｒ ａ ｂ ｉ ｄ ｃ ｌ ｌ ｅｆ ｏ ｔ ｉｇ Ｅ ｕ ａ ｉ ｏ Ｃ ｅ ｏ ｎ ｏ