增强CT扫描同意书
CT增强检查知情同意书
通讯地址_____________________________________________________________________
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
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患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的CT增强检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且向我解答了关于增强检查的相关问题。
我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案作出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
我理解我的检查方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
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患者授权亲属签名__________与患者关系________签名日期_______年____月______日
身份证号___________________________联系电话_____________________________________
CTMRI增强检查知情同意书的通知
通知
为进一步加强CT/MRI增强检查的规范管理，现将有关注意事项通知如下，并从即日起执行：
1、需行CT/MRI增强检查时，由经管医师签署CT/MRI增强检查知情同意书并告知患方签字（医师可在门诊文书或住院系统的知情同意书中开具）。
2、放射科工作人员在确认CT/MRI增强检查知情同意书患方签字同意后方可进行操作。
3、增强检查结束后，门诊的增强检查知情同意书由放射科工作人员负责粘贴在门诊申请单后并保存在放射科，住院的增强检查知情同意书由住院经管医师负责放在住院病历中归档保存。
4、缺患方签名的CT/MRI增强检查知情同意书按乙级病历考核。
医务科质控科
2019-06-03。
CT知情同意书
医生陈述
我已经告知患者将要进行的CT增强检查可能发生的并发症和风险并且解答了患者关于此次检查的相关问题。
医生签名年月日
2、我理解不同患者具有个体差异，存在以下风险：
1）CT增强检查用的非离子型碘对比剂，安全性高，一般不会发生药物反应，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，可能发生过敏及肾功能损害等不良反应，极少数严重者会危及生命，现代医疗手段尚难预知。不同程度的过敏反应具体表现有：
①轻度反应：咳嗽、喷嚏、一过性胸闷、荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等；
CT增强检查潜在风险和对策
医生告知我CT增强检查期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我CT增强检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解CT增强检查存在风险，对比剂的不良反应发生率3%左右，绝大多数以轻中度为主，重度不良反应发生罕见。
8、我理解由于疾病的复杂性及影像检查的限度，CT增强检查后仍有不能作出明确诊断的可能性。
特殊风险或其它高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
对比剂外漏、过敏反应、过敏性休克、肾功能损害、精神障碍、严重可能会引起死亡等，现代医学手段尚难事先预防。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的CT增强检查在使用对比剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于增强检查的相关问题。
3）使用高压注射器时，存在注射器针头脱落、局部血管破裂的潜在危险。
4）除上述情况外，在检查过程中有可能发生其他不能预料的意ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。
CT增强同意书
XXXXXXX医院CT增强扫描检查知情同意书姓名性别年龄科别住院号床号在CT检查中，为明确病变的性质，CT增强扫描是有效和必要的，CT增强检查，是在静脉内快速注射造影剂后，进行CT扫描的一种检查方法，可使病变更好的显示。
但由于造影剂内含碘，即使患者使用进口的非离子型造影剂，仍然有极少数特异体质者可能出现过敏反应。
如恶心、呕吐、哮喘等症状，严重者甚至出现心律失常、喉头水肿、过敏休克和呼吸心跳骤停，危及生命，个别情况可致死。
患者与家属必须了解以上可能发生的情况，如果出现上述情况，我院会全力抢救。
病员及近亲属表示理解，并同意请进行此项检查。
另外，由于每个人体质差异及需要观察的病变不同，所需要注射的造影剂剂量也不同，造影剂分为离子型和非离子型2种，离子型较便宜，非离子型较昂贵，而后者的的过敏发生率和副反应比前者少十倍，但两者增强效果是一样的，一般小儿、老人及体质较差者用非离子型较为安全，几种不同的造影剂请您选择其中一种。
1、复方泛影葡胺注射液2、优维显3、氨基格那芬4、欧乃派克并请回答下面的问题（如有请划√）一、有无下列疾患：荨麻疹（）哮喘（）心力衰竭（）心律失常（）二、有无使用下列药物过敏史：青霉素（）链霉素（）磺胺类药（）其它（）由我院CT室受专业训练人员给您作造影剂前过敏试验阴性后，方能作此检查。
造影剂药瓶一旦开启就无法退回药房，如因过敏试验阳性不能进行检查，药品损失由患者承担。
阅读并详细了解上述各项内容后，同意进行CT增强检查请您签字。
谢谢合作！病人签名：选择造影剂类型：家属签名：造影剂价格：医师签名：年月日30%泛影葡胺注射液压1ml iv AST ( )操作者签名：年月日（时分——时分）。
CT 增强检查知情同意书模板
特殊风险或其它高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的CT增强检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于增强检查的相关问题。
①轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等；
②中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等；
③重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。
CT增强扫描使用高压注射器做静脉团注(即短时间内快速大量注射)，当患者血管较细小或较脆弱时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引起局部水肿、疼痛，极少数严重者可导致局部组织坏死等。
5、我理解如果出现 CT 增强检查的不良反应，医生将积极给予相应处置，患者家属应予以理解和配合。
6、我理解CT增强检查过程中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响检查效果。
7、我理解有严重的心脏病/心功能不全/肝肾功能不全/糖尿病/哮喘/甲状腺功能亢
进等疾病、高龄、过敏体质、过度紧张焦虑的患者为CT增强检查的高危人群，应在检查前充分告知医师并慎重评估，应有家属或临床医生陪护，尤其是在夜班急诊情况下。
CT 增强扫描还有利于鉴别病变的良恶性，提高检查的敏感性和特异性。一般情况下，CT 增强检查是安全的。
CT增强检查潜在风险和对策
医生告知我CT增强检查期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我CT增强检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
En CT增强检查知情同意书
Modern Hospital GuangzhouInformed Consent of Enhanced CT ScanPatient name：Sex：Age：Case No：Bed No: Radiology Dept No:Introduction of enhanced CT scanIn CT scan, as density of diseased tissue is close to that of normal tissue, the CT image will be of low contrast. As a result, the diseased tissue is not shown clearly, and plain CT scan may omit some of the lesions. Enhanced CT scan is the technology that scanning is performed after contrast media injected intravenously. After the injection of contrast media, distribution of contrast media will be different in different tissue structures and lesion natures. In this way, image contrast will be improved between normal tissues and diseased tissues, and borders between the two will be clearer, which will show the lesions that missed by plain CT scan and clarify the extent and border of lesions. Besides, enhanced CT scan is helpful in verification of malignant or benign lesions, and improvement in sensitivity and specificity of examinations. In addition, enhanced CT scan is safe in most cases.OtherPotential risks and handling:I have been informed that this procedure carries potential risks. However, certain uncommon risks are not included hereinto. The method of surgery should be individualized based on medical condition. I have been informed that I am entitled to discuss with my physician regarding the surgery and any associated special questions.1．I understand that all enhanced CT scan carry potential risks.2．I understand that individual differences of patients, and risks are listed in the following: Non-ionic iodinated contrast media in enhanced CT scan is of high security, and drug reaction will not occur in most cases. However, under extreme cases, there may be some adverse reactions such as allergy, renal function damage, and other reactions, and even life-threatening events may occur, which are of extreme difficulty in prediction by modern medical technology. The allergic reactions are as follows：1)Mild reactions: urticaria, headache, nausea, dizziness, vomiting, etc.2)Moderate reactions: numbness of mouth and tongue, conjunctival congestion, chestdistress, short of breath, hoarse voice, etc.3)Severe reactions: difficulty in breathing, sudden decrease of blood pressure, loss ofconsciousness, shock, respiratory arrest and heart arrest, etc.Because intravenous bolus injection technique (large amounts of injection in short time and in rapidity) is adopted in enhanced CT scan. If patients’blood vessels are thin or vulnerable, contrast media may leak outside of the veins to the surrounding tissue interspaces, which will cause local swelling, pain, and local tissue necrosis in extreme cases.Besides the conditions above, there may be some unpredictable incidents, especially in some patients with critical conditions or case history of cardiovascular and cerebrovascular diseases.3．I understand that if I have allergic history of iodinated contrast media, I should tell the doctors in advance and stop the enhanced CT scan.4．I understand that allergic reaction mainly occurs in 20 minutes after the injection, and I should not leave the hospital until 30 minutes after the examination. If the risks caused by contrast media occur, I should tell the doctor in time, and if I feel discomfort after leaving hospital, I should go to the hospital nearby for treatment.5．I understand that if adverse effects occur, appropriate treatment will be given, and my family members should be cooperative and understanding.6．I understand that if I don’t follow the doctors’ orders or in an inappropriate position, the result may be affected.7．I understand that patients with severe heart disease, cardiac insufficiency, diabetes, renal insufficiency, asthma, thyroidism, etc, or with great age, allergic constitution, overstress and anxiety, should tell the doctor in advance to receive prudent evaluation. Besides, we should be accompanied by family members or doctors, especially in the emergency treatment during nights.8．I understand that due to complexity of disease and limitation of imaging examination, there may be possibility that definite diagnosis is not made after enhanced CT scan.Special risks or major high-risk factorsI understand that the following special complications or risks may occur under current medical condition, apart from the forementioned situations:Choices of the patient’s informed consentI have been informed of risks, incidents, and unpredictable situations in usingcontrast media during the enhanced CT scan. All questions regarding thisprocedure have been properly answered.●I agree that adjustments to scheduled method of examination according to mymedical condition. If there is risk or incident, I authorize doctors to do theprocedures based on medical routine.●I understand that this procedure requires the collaborative efforts by severalphysicians.●I understand that I should do the payment of enhanced CT scan afterexamination.●I am not ensured a 100% clear diagnosis of this procedure.●I authorize affected organs, tissues and specimens as well as imaging data thatare involved in this procedure can be handled by the physician, which includepathological and cytological examinations, scientific studies, medical wastedisposal, etc.●For the best of knowledge, I have disclosed my medical condition to thephysician in a truthful and thorough manner. I shall bear all the consequences asa result of hidden truth.Signature of patient Date of signature DD MM YY Hr MinID No. TelMailing addressSignature of authorized family member should be obtained in the event that the patient was unable to sign informed consent:Signature of authorized family member Date of signature DD MM YY Hr MinRelationship with the patientID No. TelMailing addressStatement of physicianI have informed the patient complications and risks of enhanced CT scan, and answered all questions regarding this procedure.Signature of physician Date of signature DD MM YY Hr Min。
接受含碘对比剂造影志愿书
接受含碘对比剂造影知情同意书您好！
您的病情需要做增强CT扫描，国内使用的含碘对比剂安全性较高，一般较少发生毒副作用。
但极少数病人因体质原因可能会发生过敏性休克及其他意外。
本科室使用的非离子型造影剂（碘佛醇注射液）具有安全、显影好、毒副作用少的特点。
必须强调的是，椎管内注射以及高危人群（老年人、婴幼儿、有过敏史、肝肾功能不良、哮喘、呼吸循环功能衰竭等）必须使用非离子型造影剂。
若本人和（或）家属已阅读并了解以上内容且同意使用非离子型造影剂行增强CT扫描检查，请签字。
本人（或家属）签字：
年月日
深圳市光明新区人民医院放射科。
CT增强检查知情同意书
778、CT增强扫描使用高压注射器做静脉团注（即短时间内快速大量注射），当患者血管较细小 或较脆弱时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引起局部水肿、疼痛，极少数 数严重重者可导致局部组织坏死等。
9、除上述情况外，在检查过程中有可能发生其他不能预料的意外情况，特别对重症患者、继 既往有心脑血管疾病的患者。
患者知情选择
医生已经告知我将要进行的CT增强检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于增强检查的相关问题。
我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
患者或亲属签名签名日期年月日
3、重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。
4、既往有碘造影剂过敏史，应提前告知医生并禁止使用增强检查。
5、过敏反应多在注药后20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院，如出现上述造影剂风险应及时告知医生。若离院后出现不适，应速在就近医院将积极给予相应处置，患者家属应予以理解和配合。
广昌县中医院
CT增强检查知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
申请医生：
1）CT增强检查用的非离子型碘造影剂，安全性高，一般不会发生药物反应，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，可能发生过敏，极少数严重者会危及生命。不同程度的过敏反应具体表现有：
1、轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等；
2、中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等；
CT检查使用碘对比剂知情同意书
CT检查使用碘对比剂知情同意书
CT增强检查需经静脉注射碘对比剂，一般安全顺利，偶尔会出现下列情况：
1、少数特异体质者可能会发生不同程度的不良反应：轻度不良反应表现为咳嗽、喷嚏、一过性胸闷、结膜炎、鼻炎、恶心、全身发热、荨麻疹、搔痒、血管神经性水肿等；重度不良反应表现为喉头水肿、反射性心动过速、惊厥、震颤、抽搐、意识丧失、休克等，甚至死亡或其他不可预测的不良反应。
迟发性不良反应表现为注射碘对比剂后1小时至1周内出现晚发性症状，如恶心、呕吐、头痛、骨骼肌疼痛、发热等。
2、使用高压注射器，存在注射针头脱落、局部血管破裂的潜在危险。
注射部位可能出现碘对比剂漏出，造成皮下组织肿胀、疼痛、麻木感，甚至溃烂、坏死等。
3、在CT增强扫描过程中，由于患者心率不齐、心率异常、呼吸异常、位置变动等造成的扫描失败，重新扫描所需的对比剂费用由患者承担。
有鉴于此，既往有碘对比剂不良反应史、甲亢、肾功能不全及哮喘病人慎用或禁用碘对比剂；检查过程中若出现身体不适及时告知医务人员以便采取相应的处理；CT增强扫描结束半小时后离院，以便观察；使用二胛双胍类药物的糖尿病患者停药48小时后做此检查；检查后多饮水有利于碘对比剂及时排除。
目前各种现代化医疗措施对出现药物不良反应尚难事先预防，因此在CT增强检查前需办理“同意给药”、“知情同意”的签字手续，请患者及家属予以协助。
若发生上述情况属医疗意外，同意做此检查请签字
患者姓名：患者亲属或监护人姓名：
签署时间：年月日。
CT增强知情同意书
望都县医院CT增强检查知情同意书＿＿＿＿您好，根据病情，您需做CT增强检查。
目前CT增强检查需要静脉注射非离子型碘制剂，该药物安全性高，但有极少数患者由于特异体质，使用碘制剂后可能会出现过敏或肾功能损害等不良反应，目前医学手段尚难提前预知。
不同程度的过敏反应具体表现如下：1、轻微反应：荨麻疹、头晕头痛、恶心、呕吐等;2、中度反应：口舌发麻、胸闷气急、发音嘶哑等；3、重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。
重度不良反应很少见。
另外CT增强需短时间内快速大量注射，少数患者血管较脆弱或血管细小时，造影剂可能渗入血管周围组织间隙，引起局部水肿、疼痛，极少数可导致局部组织坏死。
以下情况可增加使用碘制剂的风险，请您提前告知医师，以便慎重评估，提前作出对策。
1、既往有药物过敏史。
2、有严重心、肝、肾疾病，严重高血压、甲亢、糖尿病、哮喘等疾病。
3、体质虚弱，过敏体质、75岁以上高龄。
CT增强检查注意事项：1、检查前4小时禁食。
2、服用二甲双胍肾功能正常的糖尿病患者，须在造影检查后停用二甲双胍48小时，肾功能不全的患者须视病情谨慎评估。
3、检查结束后应多喝水或牛奶等流体食物，以尽快使造影剂排出。
4、如近1周内做过钡餐造影、钡灌肠检查，可能影响腹部增强效果。
请提前告知。
5、检查时患者应保持身体不动，并按指令憋气，检查前医生还要再次口头告知，如不遵医嘱可能导致检查失败。
由于以上原因导致检查失败时，我们将在1周内为您重新检查一次，但造影剂费用自负。
对上述情况我已知晓，表示理解并同意用药。
患者签字＿＿＿如患者不能签字可授权家属签字＿＿＿，与患者关系＿＿＿谈话人签字＿＿＿年月日。
CT 增 强 扫 描 同 意 书
CT增强扫描同意书根据诊疗工作需要，进行增强检查时，需经静脉注射含碘对比剂，以增加病变组织与正常组织的密度差别，从而提高病变的显示率并进一步提高诊断结果的准确性。
目前用于CT增强扫描的对比剂，主要有两大类：1.离子型,名称为“复方泛影葡胺”；2.非离子型，主要有“优维显”和“碘海醇”等，其为合资或进口产品。
上述对比剂均为国家正式批准使用的产品，一般安全可靠，但有极少数患者即使是做了皮试，在检查过程中由于注射药物量大或其它原因仍可能会发生药物反应，皮试或用药后常见不良反应有以下症状：λ轻度反应的主要症状：有全身热感与发痒，结膜充血，少数有红疹、头痛头晕，喷嚏咳嗽，恶心呕吐等；λ中度反应的主要症状：全身出现荨麻疹样皮疹，眼睑、面颊、耳部水肿、胸闷气急，呼吸困难，发音嘶哑，肢体抖动等；λ重度反应的主要症状：面色苍白，四肢青紫，手足厥冷，呼吸困难，手足肌痉挛，血压骤降，心搏骤停，知觉丧失，小便失禁等。
凡是特异体质患者可能会发生过敏性休克或其他意外，现代医疗措施尚难事先完全预防，故提示请患者及其亲属注重：1、请携带相应的化验单，B超报告等。
2、对有药物过敏史者，心脏病，哮喘，糖尿病，高血压及高龄患者建议慎用对比剂。
3、对碘过敏试验阳性者以及存在肝、肾功能不全者，禁用碘对比剂。
4、在进行CT增强扫描时，需要使用高压注射器做静脉团注（即快速大量注射），当患者血管较细或较脆弱时，可能出现对比剂漏出血管外，进入血管四周组织间隙内并引起水肿、疼痛，极少数严重者可导致坏死等。
5、一般轻度过敏反应多在注药后即刻到20分钟左右出现，如出现上述不适，请及时通知CT室工作人员，您若离院后出现不适，请速往就近医院诊治。
6、若出现上述反应情况，我们将积极给予相应处置，并请家属予以理解和配合。
患者及其亲属如已对上述情况充分知情，在各种增强检查之前，需首先进行办理“同意给药”的签字手续。
皮试结果：（）患者本人签字：患者家属签字：与患者关系：责任护师签字：日期：。
病人放射治疗同意书
病人放射治疗同意书尊敬的患者：您好！在您接受放射治疗之前，为了确保您的知情权和自主权，我们将向您详细介绍有关放射治疗的相关信息，并要求您明确同意接受此项治疗。
请您阅读本文，确保充分了解治疗过程、风险和可能的副作用，并最终自愿作出决定。
一、治疗目的放射治疗是一种利用射线来杀灭或控制癌细胞生长的方法。
通过此项治疗，我们希望达到以下预期目标：1. 控制或减轻您目前的症状；2. 缩小或消除您体内肿瘤的体积；3. 阻止或减缓您癌症的进展。
二、治疗过程1. 之前检查：在进行放射治疗之前，我们将进行一系列检查，如CT扫描、核磁共振成像（MRI）等，以确定您的肿瘤所在位置和大小。
2. 定位标记：为了确保放射剂量的准确传送到肿瘤部位，我们可能会在治疗区域进行透明胶贴或针状标记。
这些标记会帮助我们确定正确的治疗位置。
3. 治疗计划：我们将根据您的具体情况制定个性化的治疗计划。
治疗计划会考虑您肿瘤的类型、位置、大小以及您的整体健康状况等因素。
4. 治疗方式：放射治疗可以通过外部放射源或内部放射源进行。
我们将根据您的具体情况，选择适合您的治疗方式。
三、可能的风险和副作用放射治疗的过程中可能会出现以下一些风险和副作用，并且这些风险和副作用可能因个体差异而有所不同：1. 皮肤反应：治疗区域的皮肤可能出现红肿、瘙痒、脱皮等不适反应。
这些症状通常在治疗结束后会逐渐消失。
2. 疲劳：放射治疗可能会引起身体疲倦和乏力感。
这种疲劳感可能会持续数周或数月。
3. 恶心和呕吐：部分病人在治疗过程中可能会出现恶心和呕吐的情况，但这种反应一般可以通过药物缓解。
4. 食欲和消化问题：放射治疗可能会导致病人食欲减退、胃肠道问题如腹泻、便秘等。
请注意，以上列举的只是一部分可能的风险和副作用，并且个人体验因人而异。
我们的医护人员会全程跟进您的治疗过程，并及时解答和处理可能出现的问题。
四、替代治疗和后续治疗放射治疗可能并非您唯一的治疗选择。
您可以与医生商讨其他替代治疗方法，如手术、化疗等。
医疗知情同意书第二十一章 放射科
我理解我的检查方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
我理解在检查完成后应补交增强造影相关费用。
我并未得到CT增强检查百分之百明确诊断所患疾病的许诺。
患者签名签名日期年月日
病历号/门诊号
MRI增强检查介绍
在MR扫描中，当病变组织与正常组织信号强度接近时，形成的MR图像自然对比度较低，病变组织不易显示，这样单纯MR平扫容易遗漏小病变；而MR增强扫描，是指经静脉注入MRI的含钆造影剂后再行扫描的技术，当体内注入造影剂后，不同的组织结构及病变性质，由于含钆造影剂的分布及数量都有不同，这样病变组织和正常组织之间的图像对比度增加，两者之间的界线也较清晰，帮助发现平扫未显示的病变、明确病变的范围及边界。另外MR增强扫描还有利于鉴别病变的良恶性，提高检查的敏感性和特异性。一般情况下，MRI增强检查是安全的。
我授权医师对手术组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
北京大学人民医院
肾盂造影检查知情同意书
患者姓名
性别
年龄
出生日期
放射科号
科室
病床号
病历号/门诊号
肾盂造影检查介绍
经静脉注入含碘造影剂后，造影剂经血液循环从肾脏分泌及排泄，通过观察造影剂在肾盂肾盏、输尿管及膀胱内显示的形态，帮助发现其内占位性病变和了解尿路梗阻扩张情况，明确病变的范围及程度。一般情况下，肾盂造影检查是安全的。
CT强化知情同意书
茌平县中医医院CT增强检查知情同意书一、CT增强检查简介：在您做完CT平扫检查后，部分病变尚不能做出明确诊断，还需进一步CT增强检查。
CT增强（包括CTA）检查是指经静脉注入含碘对比剂后再行CT扫描的技术，帮助发现平扫不能够显示的病变、明确病变的范围、鉴别病变的良恶性等，从而提高检查敏感性和特异性的检查方法。
一般情况下，CT增强检查是安全的，极少数患者由于体质特异，注射对比剂可能出现不同程度的不良反应或过敏反应。
1、轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等；2、中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等；3、重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。
4、注射部位：可能出现碘对比剂漏出，造成皮下组织肿胀、疼痛、麻木感，甚至溃烂、坏死等。
5、用高压注射器时：存在注射针头脱落、局部局部对比剂渗漏、血管破裂的潜在危险。
6、做心脏CTA检查者：由于病人紧张，心率加快，注射对比剂后有造成检查不成功的可能。
说明：我科使用的碘对比剂说明书不要求做过敏试验，我们常规做过敏试验，以保障患者使用更加安全。
二、应用对比剂禁忌症：请患者或家属如实反映既往史、用药史和过敏史!1、既往使用碘剂发生不良反应和过敏反应的病史------------------------- 有（）无（）2、药物过敏史、食物等过敏史、哮喘病史、癫痫病史、精神病史、痛风史-----有（）无（）3、严重的甲状腺毒症表现（如：甲亢等）、严重心、肝、肾功能不全----------------------------有（）无（）4、妊娠、多发骨髓瘤、嗜铬细胞瘤、重症肌无力---------------------------有（）无（）5、糖尿病患者服用双胍类降糖药----------------------------------------有（）无（）说明：在碘对比剂使用前48h必须停用双胍类药物；碘对比剂使用后至少48h后才能再次使用。
CT增强知情同意书1
3、我理解既往如果有碘剂或其他过敏史，应提前告知医生并禁止使用增强检查。
4、我理解过敏反应多在注药后20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院，慢性过敏者出现症状的时间会更长，如出现上述造影剂风险应及时告知医生。若离院后出现不适，应速在就近医院诊治。
我理解我的检查方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
我并未得到CT增强检查会百分之百明确诊断所患疾病的许诺。
我同意做CT增强检查！
患者签名：签名日期年月日
患者家属或近亲属签名：与患者关系：签名日期年月日
临床医生陈述：我已经告知患者将要进行的CT增强检查可能发生的风险和并发症，并且解答了患者关于此次检查的相关问题。
5、我理解如果出现CT增强检查的不良反应，医生将积极给予相应处置，患者及家属应予以理解和配合。
6、我理解CT增强检查过程中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响 Nhomakorabea查效果。
7、我理解有严重的心脏病/心功能不全/肝肾功能不全/糖尿病/哮喘/甲状腺功能亢进等疾病；高龄、过敏体质、过度紧张焦虑的患者为CT增强检查的高危人群，应在检查前充分告知临床医师并慎重评估，应有家属或临床医生陪护，尤其是在急诊情况下。
CT增强检查知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
科室：
住院号（门诊号）：
CT增强检查介绍：
CT增强扫描，是指经静脉注入含碘造影剂同时进行CT扫描。当体内注入造影剂后，不同的组织结构及病变性质，可使碘剂的分布及数量都有不同，使图像对比度增加，帮助发现平扫未显示的病变，更加明确病变的范围。另外CT增强扫描还有利于鉴别病变的良恶性，提高检查的敏感性和特异性。
ct增强协议书模板
【增强CT检查知情同意书】患者姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号：____________________住院号：____________________一、患者基本信息患者已明确了解本次检查的目的、过程及可能的风险，现同意进行增强CT检查。
二、检查目的本次检查旨在明确患者病情，为临床诊断和治疗提供依据。
三、检查方法1. 检查前需进行碘过敏试验，如过敏试验结果正常，方可进行增强CT检查。
2. 检查过程中，医生将通过静脉注射造影剂，以便在CT图像上显示病变情况。
3. 检查过程中，患者需按照医生指令进行吸气、屏气等配合。
四、检查风险1. 碘过敏反应：极少数患者可能出现过敏反应，如皮肤瘙痒、荨麻疹、呼吸困难等，严重者可能出现休克、过敏性休克等。
2. 造影剂不良反应：极少数患者可能出现造影剂不良反应，如恶心、呕吐、头痛、皮疹等。
3. 检查过程中，患者需保持平躺，如出现不适，请及时告知医生。
五、检查准备1. 检查前4-6小时需空腹。
2. 如正在服用二甲双胍，需停药48小时后进行增强CT检查。
3. 检查前需签署知情同意书。
六、检查费用本次检查费用为____________________元。
七、患者承诺患者已充分了解上述内容，自愿接受增强CT检查，并承担相应风险。
患者签名：____________________日期：____________________家属/监护人签名：____________________日期：____________________医生签名：____________________日期：____________________注：本知情同意书一式两份，患者及家属各执一份。
行CT增强扫描签署知情同意书对减少护患纠纷的效果
行CT增强扫描签署知情同意书对减少护患纠纷的效果陶新莉;杨际;李翔【摘要】目的探讨在CT增强扫描中签署知情同意书对减少护患纠纷的效果.方法随机抽取2009年12月-2010年11月周二、四行CT增强扫描的50例作为观察组,随机抽取2008年12月-2009年11月周二、四行CT增强扫描的50例作为对照组.对照组按常规方式口头宣教;观察组签署知情同意书并进行健康教育.结果观察组因不同原因导致的护患纠纷发生率均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05).结论在CT增强扫描注射碘造影剂时履行护理告知义务、维护患者和护士自身的合法权益,可减少护患纠纷.【期刊名称】《解放军医药杂志》【年(卷),期】2013(025)007【总页数】3页(P98-100)【关键词】造影剂;知情同意;体层摄影术,螺旋计算机;护患纠纷【作者】陶新莉;杨际;李翔【作者单位】833000,新疆维吾尔自治区,乌苏,解放军15医院影像科;833000,新疆维吾尔自治区,乌苏,解放军15医院影像科;833000,新疆维吾尔自治区,乌苏,解放军15医院影像科【正文语种】中文【中图分类】R472CT增强扫描是疾病诊断与鉴别诊断的重要手段，应用广泛。
而与此项检查关系最为密切的碘造影剂已成为必须用药，使用量越来越大、不良反应的发生率也随之增加，轻者影响患者的身心健康，重者危及患者生命［1］。
碘造影剂分为2类:一类是离子型，因其具有高渗性、毒性反应大，一般不用于增强扫描;另一类是非离子型，它具有相对低渗性、低黏度和低毒性，是增强扫描的首选药物［2］。
但有报道，随着非离子造影剂的广泛应用，与造影剂有关的死亡例数并未减少［3］，这说明非离子型造影剂的安全性虽已提高，但也非绝对安全，由此导致的医疗风险不容忽视。
我院在CT增强扫描时让患者签署知情同意书减少了护患纠纷的发生率，现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选择2009年12月—2010年11月在我院行CT增强扫描158例，均按要求填写造影剂注射知情同意书，随机抽取周二、四行增强扫描的50例作为观察组，其中男42例，女8例;年龄15～72(39．40±16．80)岁;选择2008年12月—2009年11月在我院行CT增强扫描134例，按常规方式口头宣教，未签署造影剂注射知情同意书，随机抽取周二、四行增强扫描的50例作为对照组，其中男38例，女12例;年龄15～62(35．61 ±12．25)岁。
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增强CT扫描同意书
——————同志因病情需要和CT平扫所见，需静脉注射——————毫升后再行CT扫描（称增强CT扫描），方可明确诊断。
但因个体差异，人群中有万分之六可出现重度过敏反应（包括过敏试验阴性者），本室备有抢救药品，偶有经抢救无效者（文献报告死亡率为万分之一）。
若同意做增强CT扫描（还需补费），请患者家属或本人签字（盖章）：—————————————年——月——日
增强扫描同意书
因病情需要和CT平扫所见，需要CT增强扫描方可明确诊断。
本科采用进口碘造影剂，安全可靠，一般不会发生药物反应，但有极少数患者，由于有特异体质，可能会发生过敏性休克或其它意外（文献报告死亡率为十万分之一）。
各种现代医疗措施尚难事先预防，故计算机体层扫描（CT）检查前，需办理“同意给药”的签字手续，请患者及亲属予以协助，如亲属同意进行碘造影剂增强扫描，请签字。
患者姓名：亲属签字：与患者关系：
地址：宁阳县第一人民医院电话：5636755。