内固定进展
内固定接骨板的研究进展
个 新的接骨板 ， 为 Ｌ ． Ｃ 。他们 认 为此设计 通 过板底 的 称 ＣＤ Ｐ
凹面设计 ， 减少骨板 间近 ５ ％ 的接触 ， ０ 达到减 少板对骨 皮质血 流的影 响 ， 而 减 少 皮 质 坏 死 和 再 次 骨 折 的发 生 。但 Ｆｅｄ 从 ｉ ｌ 等＿ 人测量了 Ｄ Ｐ和 Ｌ ． Ｃ ｌ Ｃ ＣＤ Ｐ固定到尸骨后骨板间接触 面积 ， 发现骨板 的设计对 骨板 间接触 面积 影响 没有 明显差 异。这 和 以上 Ｐ ｒ ｎ的报道有 ５ ％ 的面积 减少 相矛 盾。Ｊｉ ｅｒ ｅ ０ ａ ｎ等 用 激
有着 同样 的临床适应 证 。Ｅｊｒ ｉ 等 的通 过多 中心临床 实验表 ｅ
明，Ｃ Ｆｘ固定术后总 感染 率 １ １ ， Ｐ －ｉ ． ％ 动物 实验 Ｐ — ｘ的术后 ＣＦ ｉ 感染率 １． ％ ， ３ ２ 结果 均明显低于 Ｄ Ｐ和 Ｌ ． Ｃ Ｃ Ｃ Ｄ Ｐ固定组。Ｈ ａ ａｓ 等 用 Ｐ －ｉ 治疗 ３ ７例前臂 骨干骨折 并进行 多 中心 前瞻性 Ｃ Ｆｘ ８
骨不连 ， ７例内固定松动 。其 中 ３６例 闭合性骨 折 中有 ２例 发 ０ 生深部感 染和 ２例浅部感染 ；１ ８ 例开放性 骨折中有 １例深 部感
有１ ７例骨折愈合 ， ２例延迟愈 合 ， ２例不 愈合 ， 中有 ２例糖尿 其
病病人 出现深部感染 。此技术对 于软 组织条件 较好 ， 没有深部 感染危险 因素 的胫 骨远端 骨折病 例是 一种很 有前 景 的治疗 方
内的血供破坏 ， 促进骨 的愈合 ， 并且 在扭 转及 弯 曲等生物 力学
颈椎后路内固定技术进展
班岱塞田医堂２Ｑ！Ｑ至！日簋２２鲞箍！期颈椎后路内固定技术进展余霄１，庞清江２，俞光荣【中图分类号ｌＲ６８１【文献标志码ｌＣ【文章编号】１６７１－０８００（２０１０）０１．０１１３．０５传统的颈椎后路同定只限于用钢丝、钢缆、Ｌｕｑｕｅ棒和环等周定，由于周定强度不够，已逐渐被淘汰。
近年来后路钉板或钉棒固定技术的出现，以其可提供前路钢板周定Ｉ司等的孥强固定，甚至更大的生物力学稳定性，被广泛用于治疗由各种原因引起的颈椎小稳。
我们对关于颈椎后路螺钉固定的基础研究、适心证、技术及并发症等方面进展综述如下。
ｌ颈椎后路内固定的适应证后路螺钉内固定系统可提供可靠的稳定性，可应崩于需同时行后路减压的颈椎固定。
后路钢板螺钉技术适应证有：（１）颈脊髓病而行多节段椎板切除术患者；（２）创伤或其他原因引起的颈椎彳ｉ稳、滑脱；（３）颈椎畸形重建；（４）椎体、颈髓肿瘤术后重建稳定：（４）颈椎前路或其他手术后引起颈椎假关节形成、／ｆｉ稳。
２颈椎侧块螺钉技术２．１固定原理颈椎侧块螺钉同定术是将钢板的螺钉或棒同定于颈椎外侧块上，配以植骨，该内固定系统的关键在于侧块的进针点和角度。
颈椎侧块前内方有脊髓，前方为椎动脉及颈神经根，为避免椎动脉及脊髓的损伤，现有的置钉均采用侧偏：颈神经根位于上关节突的侧前方，为避免关节Ｉ｝ｆｉ损伤造成创伤性关节炎及防止神经根损伤，螺钉应向头侧倾斜；Ｃ，侧块较小，应用侧块螺钉容易损伤下关节突，此时则应强调向头及侧偏角度要大，才能获得良好的作者单位：１．同济大学附属同济医院，上海２０００６５；２．宁波市第一二医院，浙江宁波３１５０１０作者简介：余霄（１９８２一），男，浙江省余姚市人，博士研究生在读。
固定及减少关节的损伤…。
有人将颈椎侧块分成４个区域，经测量发现，椎动脉投影于近纵中线的内上和内下区，神经根走行丁．近中横线的内上、内卜．及外下区；侧块后正中点距硬膜平均约９．２ｍｍ，距Ｅ、卜＾神经根分别约５．７ｍｍ和５．５ｍｍ；上下关节突均斜向上。
上颈椎内固定技术的研究进展
比， 此技 术直 接对 骨折 的齿状 突进 行 解剖 复 位 并进
行有 效 固定 ， 最大 的优 点 ， 剖 重 建齿状 突 ， 它 解 最大 限度 的保 留寰枢 关节 的 正常 生理 功 能 ， 骨 折 愈合 且
率 高 ， 术创 伤 小 ， 后 患者痛 苦 较 小 ， 技 术 是齿 手 术 该 状突 骨折手 术治疗 的 首选 。
颈前 路 螺钉 内固 定术 主 要适 应 证 ： ｎ ｅｓｎ Ｉ Ａ ｄｒｏ Ｉ
钉 和 双 钉 内固 定后 ， 屈 曲、 转 实 验 中 强度 无 显 在 扭
著 性差别 ， 单钉 和双 钉可提 供相 似 的稳定性 。因此 ，
型骨折 移位 ＞ｍｍ；Ｉ ６ Ｉ型骨 折 的患者 不能或 不愿 耐 受 Ｈ ｌ ， 求手 术治疗 ； 固定后骨折 不 愈合 。禁忌 ａ ｏ架 要 外
用前路螺 钉 内固定术 治疗 ９例齿状 突骨折 ，术后随
用 。刘少喻等嗍 对齿突标本进行观察后发现齿突侧
位 观 ， 后 缘 延 长 线 可 以 相 交 ， 交 角 为 ｌ。 ｌ。 前 其 ２～４ ， 平 均 １．。 ３ 。因此 ， ２ 进钉 的理 想角 度 为： 冠状 位 ， 单枚 居齿突正中， 双枚 与 中线 呈 ５角 ； 矢 状 位 均呈 向 。 而 后 ｌ。 。 术 中可通 过 张 口位和 侧位 ｘ线 检查监 测 ５角 进钉 轨迹 ， 要防 止下 压 导针 致其 弯 曲而 造 成进 针 但
维普资讯
美 中 国际创 伤 杂志
２０ ０７年 ３月 第 ６卷 第 １ 期
上颈椎 内固定技术的研 究进展
王国毓， 李浩鹏 综述； 贺西京 审校
（ 蒙通大学第二 医院骨二科 ７ ００ ） 西安 １ ４ ０
中图分类号：６ ７ ３２ Ｒ ８ ＊
股骨干骨折内固定治疗进展
２ ． ４
［ ］ 王艳玲， ４ 王亚才， 张红霞， 无水 乙醇治疗肝癌及碘油栓塞后残余灶 等． 的临床应用［］ 中国临床医院研究杂志， ０ ，１１ ： — ２ Ｊ． ２ ４ （３ ） １ １． ０ １ ［ ］ 杨思福， ５ 倪方利， 黄平波． 肝动脉化疗栓塞术治疗肝癌的临床应用． 中 华临床 医学研 究杂志 ， ｏ （ ｉ ：３— ． ２ ６ｏ ）６ ６ ｏ ４ ［ ］ 李建良， ６ 许若才， 孔轶。 多电极射频微创治疗小肝癌［］ 中华中西 等． Ｊ． 医学杂 志，０６４ ５ ：～２ ２０ ，（ ）１ ． ［ ］ 夏雨 ， ７ 饶荣生 ， 陶清 亮 ， Ｃ 等． Ｔ引导 微 波治 疗 复发 性肝 癌 的 临床研 究 ［］ 中华肝胆外科杂志，０５ Ｉ（ ）４６— ９ ． Ｊ． ２０ ，１７ ：９ ４７ ［ ］ 汤志锋， ８ 范新华． 激光消融治疗肝癌的临床研 充［］实用肿瘤学杂志， Ｊ．
乌 鲁木 齐 ８０６ ３０３
新疆医科大 学第二附属医院外二科 ， 新疆
股骨骨折 内固定 ， 并发症较 多 ， 目前 骨不连 ， 伸膝装 置粘 连。Ａ ０是瑞 士 接 骨术问题研究 会 Ａｂｉ ｅ ｅ ｓ ａ ｒ ｓ ｏｙ ｅｓｒｇｎ 文的简写 其 ｒ ｔ ｉ ｅ ｆｆ ｔ ｓｎｔ ｆ ｅ 原 ｅ ｇ ｍ ｎ ｈ ｔｕ Ｏ ｅ ｈ ｅａ 英文 简称为 Ａ Ｉ。Ａ ＳＦ Ｏ治疗原 则 ， 切开复位 ， 骨折碎块 获得解剖对 位 ， 因 使 但 对骨 折块血运 的损害 ， 使骨折 不愈合增 加 ， 强 内固定 达不到 目的… 。Ｍｉ 坚 ｉ． ｌ ｅ按损 伤机制 ， ｒ 粉碎程度 ， 软组织 损伤 ， 骨折 移位 等提 出 的 Ａ Ｏ分 类 … 。 Ｂ Ｏ （ ｉｏｉ ｌｓ ｏｙｔ ｓ ） ｂｏ ｇ ａｏｔ ｓｎ ｅｉ 生物学 一一 理 的接 骨术 ， ｌ ｃ ｅ ｈ ｓ 合 是保 护 血供 ， 骨 与软 给 组织 的愈合创造最好 条件 ， 为微 刨接 骨术 Ｍ Ｏ ｍｎｍ ｌ ｖｓ ｅ ｓｏ 也称 Ｉ （ ｉｉａｙｉ ａｉ ｔ ． ｌ ｎ ｖｏｅ ｓ ｔｓ） ｙ ｈ ｉ 。其 内容为重点 维护 骨断 端血 运 ， 强求 骨折 块解 剖 对位 的功 能 ｎ ｅｓ 不 复位 ， 变坚强 固定 为稳定 固定 … 。Ｂ ０的发 展 包括 两方 面 ： 一是 微创 手术 技 巧和间接复位 指术 的发 展 ， 如小切 口下放置 钢 板 ， 带锁髓 内针 的闭合 穿针 技 术 ， 像增强 的广 泛应用 等 ， 手术 操作 对 骨折 局部 血 运 的破坏 。 是 对 影 减少 二 固定 器材包括 材料 ， 构型作 了革 新 ， 少 内植物 本 身对 骨 折血 运 的破坏 ， 减 如
经皮椎弓根螺钉内固定技术的研究进展
经皮椎弓根螺钉内固定技术的研究进展王 蒙1△ 冉伟鹏2 李宏键11.昆明理工大学附属云南省第一人民医院骨科，云南昆明 650032；2.云南中医药大学，云南昆明 650500[摘要] 脊柱骨折在全身骨折中十分常见，其中胸腰椎骨折最为多见。
胸腰椎骨折合并脊髓损伤通常需要椎管减压，但是对于胸腰椎骨折不合并脊髓损伤，传统开放式正中入路椎弓根螺钉内固定术（OPSF）是一种行之有效且广泛应用于临床的治疗方法。
在脊柱外科领域，微创手术是近二十年来兴起的一种治疗胸腰椎骨折的新方法。
脊柱微创手术如经皮椎弓根螺钉内固定术（PPSF）因具有创伤小、术中出血少、术后疼痛轻、恢复快等优点，逐渐成为治疗不稳定胸腰椎骨折的一种新方法，并取得良好疗效。
[关键词] 胸腰椎骨折；经皮椎弓根螺钉；微创；内固定术 [中图分类号] R681.5 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2020）24-68-04Research progress of percutaneous pedicle screw fixationWANG Meng 1 RAN Weipeng 2 LI Hongjian11.Department of Orthopedics, the First People's Hospital of Yunnan Province Affiliated to Kunming University of Science and Technology, Yunnan, Kunming 650032, China;2.Yunnan University of Traditional Chinese Medicine, Yunnan, Kunming 650500, China[Abstract] Spinal fractures are very common in general fractures, of which thoracolumbar fractures are the most common. Thoracolumbar fractures with spinal cord injury usually require spinal canal decompression, but for thoracolumbar fractures without spinal cord injury, the traditional open pedicle screw fixation is an effective and widely used clinical treatment method. In the field of spinal surgery, minimally invasive surgery is a new method of treating thoracolumbar fractures that has emerged in the past two decades. Minimally invasive spine surgery, such as percutaneous pedicle screw fixation, has gradually become a new method of treating unstable thoracolumbar fractures due to its advantages of small trauma, little intraoperative bleeding, mild postoperative pain, and quick recovery, and achieved good results.[Key words] Thoracolumbar fractures; Percutaneous pedicle screw; Minimally invasive; Internal fixation△昆明理工大学2019级硕士研究生在读随着现代化程度的提高及人均寿命的增加，脊柱骨折在临床上越来越常见。
股骨颈骨折内固定治疗的生物力学研究进展
• 使用此钉固定，从生物力学角度分析，应 使之与股骨颈纵轴成20º角左右的方向，由 外下向内上紧贴着股骨距进入。这样可使 断端获得较大的压应力与较小的剪切力， 对加速愈合有利。但使用此方法，内固定 过程中需要进行锤击和大粗隆冲击，有可 能损伤股骨头血供。
• 另外，此钉无螺纹，又不能有效地抗旋转， 故载荷时易导致骨折断端的分离和影响血 供，不能有效的加压稳定作用。三翼钉固 定强度、刚度虽大，但对血运破坏严重， 应力遮挡大，影响骨折的愈合。胡清潭认 为：三翼钉击入时对周围骨质损伤大，且 两侧迅速受压缩或翼刃切割，是导致手术 后松动的根源。此外，它没有加压作用， 击入时反会造成骨折线分离，易引起骨不 连
• 股骨颈骨折是一种较难愈合的骨折，有关 其治疗还有很多工作有待研究和探索。三 针呈倒等腰三角形立体植入股骨颈内，与 股骨的主应力方向一置，在股骨颈中各起 着相同的负重作用，符合生物力学规律， 对股骨血运破坏小，为目前为止最好的固 定方法。
• 总之，重视早期复位质量，选择适当的坚 强的内固定及局部血管的早期恢复是治疗 股骨颈骨折的基本原则和要求。
• 股骨颈骨折具有一些明显的特点：（1）患 者多为老年人，部分患者在伤前即可能患 有高血压、心脏病、糖尿病或偏瘫等疾患。 （2）伤后常期卧床易发生肺炎、褥疮和静 脉炎等合并症。其死亡例较一般骨折者为 高。（3）由于解剖的特点，骨折部位常承 受较大的剪式应力，影响效果和不愈合。 不愈合率约为10％－20％。骨折血供阻断， 不仅影响骨折愈合，且可能发生股骨头坏 死，坏死率为20％－40％。
Байду номын сангаас
• 两种骨小梁系统在交叉的中心形成一个三 角形脆弱区域，称为“Ward三角”。股骨 干上端内后侧很多致密的骨小梁结合成相 当致密的一块骨板，通过小粗隆到达股骨 颈下方，为股骨距，此结构可加强干颈间 的连接与支持，从力学角度看，相当于起 重机的力臂。
腰骶段椎体病损及内固定的研究进展
腰 骶 段 （ ～ Ｓ ） 于腰 椎 前 凸 和 骶 椎 后 凸 的 交 界 处 ， Ｌ４ １位 在
临 床 上 ， 生 于 此 处 椎 体 的结 核 或 肿 瘤 病 变 并 不 少 见 ， 些 发 这
病 变 往 往 需 要 手 术 治 疗 。 由 于 腰 骶 段 是 活 动 度 较 大 的 腰 椎 与无 活 动 的骶 椎 的连 接 部 位 ， 稳 定 性 的要 求 较 高 。 在 进 行 对
（ 西 医 科 大 学 第 一 附 属 医 院脊 柱 骨 病 外 科 广
关键 词
腰 骶 段 ； 体 ； 固定 椎 内
文 献 标 志码 ： Ａ 文 章 编 号 ： ０ ５９ ０ （ ０ ０ ０ — ６ ３０ １ ０ — ３ Ｘ Ｒ ８ ． ７
另外 ， 由于 Ｓ １椎 体 上 面 向 前 倾 斜 ， 以 Ｌ 所 ５椎 体 在 承 受 躯 干
了椎 体 病 灶 清 除 手 术 后 ， 何 进 行 内 固 定 ， 建 脊 柱 的 稳 定 如 重
性 就 显 得 非 常 重 要
１ 腰 骶 段 椎 体 病 损 的概 述
腰 骶 段 的 椎 体 病 损 主 要 由 结 核 和 肿 瘤 病 变 所 致 。有 研 究 报 道 ， 骶 段 结 核 占脊 柱 结 核 的 ２ ～ ３ ｌ 。腰 骶 段 位 于 腰 】 ］
２ 腰 骶 段 的 解 剖 学 及 生 物 力 学特 点
腰 骶 段椎 体 病 损 的 治 疗 在 脊 柱 外 科 领 域 一 直 是 一 个 富
有 挑 战性 的 区 域 。 由 于 其 局 部 复 杂 的 解 剖 ， 特 的 生 物 力 学 独 特 性 以及 骶 椎 较 差 的 骨 质 质 量 都 可 能 导 致 腰 骶 段 脊 柱 难 以 融 合 。腰 骶 段 是 活 动 度 较 大 的 腰 椎 前 凸 和 无 活 动 的 骶 椎 后 凸 的转 折 部位 。躯 干 重 量 集 中 于 该 段 ， 稳 定 性 要 求 较 高 。 对
骨折生物学内固定技术进展
通过拉力螺钉对骨折端直接加压 ， 达到一期骨 愈合 ， 是绝 对稳定下 的一期 骨愈合 过程 ； 生物 学 内固定通过 钢板 张 力形成对骨折端 的 间接 加压 达到二 期骨愈合 ， 相对稳 是
达 到 骨折 解 剖 对 位 或 对 线 。③ 稳 定 性 ： Ｏ Ａ Ｉ 内 固定 Ａ ／ ＳＦ
原则时 ， 虽也强调无创操作 以保 留骨 的血运 ， 但在 实际操
作 中因过度强 调骨折 治疗力 学 ， 略了对骨折 部位 血运 忽 的保护 ， 结果影响了骨折愈 合 ， 且增 加 了术后感染 等并发
生 物 学 固定技 术 可 以 替 代 髓 内钉 固定 技 术 ， 其 适 用 于 尤
应用内固定 钢板 至今 已有 １０多年 的历 史 ， ０ 内固定 技术 最初 因感染率高而未被接受 ， 使推广应用 受到限制 ， 只是在抗生素应 用 和手术室无 菌条 件得 到改善后 ， 才有
多发性创伤病人 。近 年来 ， 物学 固定 技术还 扩 大应用 生 于＆Ｊ 股骨干粉碎性骨折 ， Ｌ 也取 得满意 效果 。Ａ ｕ 等＿ ｇｓ ７ 一
定、 达到生物学固定作用下 的二期骨愈合 过程。④钢板 ：
Ａ ／ Ｉ 固定 采 用 短 钢 板 和 多枚 螺 钉 固定 技 术 ； 物 Ｏ ＡＳＦ内 生
学内固定 采用 长 钢板 或桥 式钢 板 ， 量 螺钉 固定 技 术。 少 但对 于关 节 面骨折 ， 仍要 求直 视 下解 剖 复位 ， 牢 固 固 并
症 。这 促 使研 究 小 组 转 变 骨 折 固 定 理 念 ， 向生 物 学 固定
股骨干骨折内固定的研究进展
骨折 ３ ７例 ， 骨折全 部愈合 ， ３ 优 ２例 ， ４例 ， １例 ， 良 良 可 优 率 ９ ． ％ 。作者认为手术时钢板 应放置 于外侧偏后 方 ， ７３ 骨 折处 内侧骨皮质应尽 可能恢 复其完整 性及稳 定性 ， 重建力 的生 物传导 ， 切勿矫枉过正并且需注意局部软组 织平衡 、 骨
为牢 固， 便于患肢早期功能活动 ， 是治疗陈 旧性股骨 干骨折
后易 出现 内固定器 翘起 、 松脱 ， 至断裂 ， 甚 而对 于横形 骨折
记忆合金尤其适用 。
３ 髓 内钉 固定
普 通 髓 内钉 ， Ｅ ｄｒ 、 如 ｎｅ 钉 梅花 针 等 ， 固定 不 牢 、 有 旋
转、 肢体缩短 等缺点 ， 退钉 、 断钉现象出现较多 ， 已应用 较 现 少 ， 里不作详述 。 这 ３ １ 带锁髓 内钉 ． 髓 内钉应用于临床 以后 ， 优越 的生物 其 力学性能和突 出的疗效 ， 使其 已成 为骨干骨折治疗 的首选 ， 而交 锁髓 内钉的 出现 ， 扩大了普通髓 内钉的适应证 ， 使骨 干 多段 骨折 ， 严重粉碎性 骨折原 来不 适于髓 内固定 的骨折 亦
固定 的允许存在 ， 可以被用在近关节 固定 时， 压固定 以处理 的状 况。（ ） ２ 成角度 理也可 以 被使 用 ， 而 使 骨 折 获 得 进 一 步 的 固 定 效 果。 从 （） ３ 两套螺纹孔 的存 在 （ 普通 螺钉孔 和锁定 螺钉孔 ） 提供 ， 了２种选择性 的组合使用状况 ， 可单一或组合 使用 。（ ） ４ 因
造成 固定段 骨质 疏松 ， 固定后常发生再骨折 ， 对血供 的 去 其
损伤也是造成固定段骨质疏松的原因。加压钢板 固定需要 紧密贴敷骨皮质 ， 广泛暴露 ， 大范 围的骨膜 剥离 ， 需 较 骨折
脊柱内固定技术的回顾与进展
CASE 2
颈椎前路内固定，椎间Solis 固定
Spine surgery department, Guangzhou 1st municiple people,s hospital
CASE 3
颈椎前路内固定，椎间Solis 固定
G.J. Preop. MRI 30.08.2004
Spine surgery department, Guangzhou 1st municiple people,s hospital
ROD - SCREW LINKAGE I: INSERTER AND UNIVERSAL TIGHTENER
植骨融合内固定技术
后外侧植骨融合(椎板间、横突间）
椎间植骨-----椎间骨块 或 Cage植骨融合
后外侧植骨融合 + 椎间植骨（360º）
Spine surgery department, Guangzhou 1st municiple people,s hospital
CASE 4
颈椎一期后路侧块钢板、前路钛板内固定
Spine surgery department, Guangzhou 1st municiple people,s hospital
CASE 4
颈椎一期后路侧块钢板、前路钛板内固定
Spine surgery department, Guangzhou 1st municiple people,s hospital
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脊柱矫形第二代内固定
1977 年Luque 提出了“脊柱节段性固定”的概念 增强了内固定的牢固性，但该器械缺乏纵向撑开力， 椎板下钢丝增加了脊髓损伤的风险。
股骨颈骨折内固定治疗进展
者 个体 情 况 选 择 合 适 的 手 术 方 式及 内固 定物 ， 中 力 争做 到 内 固定 物 一 次性 置 钉 ， 少从 股 骨 转 子 下 进 术 减 钉 ， 可能 避 免 操 作 粗 暴 造 成 的人 为损 伤 。对 老 年 患 者 ， 前 应 全 面 了解 有 无 内科 疾 病 ， 明显 降低 早 期 尽 术 以
心 螺 钉 内部 孔 道 及 周 边 血 供 通 畅 程 度 密 切 相 关 。 因 此 ，
程度及一般健康状 况等谨慎选 择治疗方式 。股骨 颈骨折 Ｇ ｒｅ［、 ａ ｎＩⅣ型存在的移位可能导致上骺动脉 断裂 ， 以发 ｄ １ 所 生股骨头坏死的概率很大 ， 一般需进 行 内固定手术 或人工 关节置换 。有学者提出， ａｄｎ分型并不能单一地作为选 Ｇ ｒｅ 择治疗方案 的依据 ， 但其与骨折预后关 系密切 。股骨颈骨 折治疗以内固定手术为主， 但部分无 移位的稳定型骨折如 外展嵌插型骨折可予以保守治疗 ， 入型骨折的稳 定性和 嵌 愈合率在 很 大 程 度 上 取 决 于患 者 的年 龄 和 一般 状 况 。 Ｇ ｏｇｓｕ ］ ｅｒｅｃ 等 主张对所有患者进行预防性 内固定治疗 ， 治 疗前根据患者年 龄、 精神状况和预期 、 相关病理 因素 、 骨质
疏松状况 、 骨折分型等选择具体 的方法如闭合复位内固定 、 切开复位 内固定及人工关节置换术等。经 内固定治疗的患
者仍应待骨折愈合后才 开始负重 ， 有再 次发生骨 折断端 且
移位等风险 。对于全身情况极差、 不能耐受手术者 ， 可予以
保守治 下 ， 加 股骨颈 解剖范 围 内骨 增
及 中晚 期 并 发 症 的 发 生 。
关 键词
股 骨 颈 骨折 ； 内固 定 ； 生物 力 学
髌骨骨折的分型及内固定治疗研究进展
髌骨骨折的分型及内固定治疗研究进展髌骨位于人体骨四头肌肌腱内，是下肢活动过程中非常重要的组织结构，并具有膝关节保护功能。
髌骨骨折在临床中的发生率较高，大约占全身骨折的10%左右[1]。
发生原因主要在于直接暴力、间接暴力等因素，骨折之后膝关节的伸屈活动受到明显的影响。
该病的治疗原则在于尽可能保留髌骨，并恢复骨折的解剖关系，促使伸膝装置连续性以及髌骨生物力学功能恢复。
对于未发生移位的髌骨骨折，临床中大多采用非手术方法进行治疗，而出现移位的则应用内固定等方式进行治疗。
然后结合国内外文献的研究结果，探讨髌骨骨折分型与内固定治疗现状及进展。
1 髌骨骨折的分类与分型髌骨骨折分类不同意则无法为临床资料收集与学术交流提供固定模式，按照损伤的机制可以分为直接暴力损伤和间接暴力损伤；根据骨折后是否发生移位可以分为移位骨折和无移位骨折，其中无移位骨折所指的是骨折端分离的位移在3mm以下，骨折断端的关节面台阶移位小于2mm；根据骨折的形态还能够分为横形骨折、纵形骨折、近端骨折、边缘骨折、下极骨折、粉碎骨折、星形骨折等，其中横行骨折占髌骨骨折的50%～80%，位置处于髌骨中部；粉碎性骨折和星形骨折占全部的30%左右，二者之间容易混淆；纵形骨折占12%左右[2]。
就当前而言，髌骨骨折常用的分型主要包括两种，分别是Rockwood分型与AO/OTA分型。
其中前者克分为：I型：骨折发生后没有明显的移位现象，即骨折移位距离在3mm以下、髌骨关节面移位在2mm以下，或者虽然存在移位但是骨折处于髌骨下极位置，未涉及关节面；II型：髌骨横断骨折，骨折为两块，可呈现横形、纵形或者斜形，位于中部位置，位移距离较大；III型：发生于髌骨下部或者下极的骨折，骨折块多；IV型：粉碎性骨折，但无明显移位现象；V型：粉碎性骨折且发生移位，距离在5mm以上；VI型：垂直型骨折；VII型：骨软骨骨折。
另外，AO/OTA分型主要有：A型骨折：具体所指髌骨关节外骨折；B型骨折：髌骨部分关节内骨折，但是伸膝装置保持完整；C型：髌骨完全关节内骨折，且伸膝装置出现破坏。
脊柱内固定技术进展历史
Spine surgery department, Guangzhou 1st municiple people,s hospital
3. SURGICAL TECHNIQUE
SCREW INSERTION: AWL PROBE FEELER PROBE FINDER TAP
CASE 1 胸腰椎前路钉板内固定
Spine surgery department, Guangzhou 1st municiple people,s hospital
CASE 1 胸腰椎前路钉板内固定
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以20世纪60年代Harrington脊柱矫形内固 定器械出现为标志，脊柱内固定技术已走过40 余年的历程
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脊柱矫形第一代内固定
20世纪60年代Harrington器械 在将近20年间它成为了统治脊柱外科的 主要内置物
CASE 5 颈椎一期后路钉棒、前路钛板内固定
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CASE 5 颈椎一期后路钉棒、前路钛板内固定
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髌骨骨折复位技术与内固定方法研究进展
•222-中国骨与关节损伤杂志2021年2月第36卷第2期Chin J Bone Joint Injury.Feb.2021,Vol.36.NO.2.综述.離骨骨折复位技术与内固定方法研究进展贾大洲，孙锤，张杰，戴纪杭，李小磊综述王强审校扬州大学临床医学院(江苏省苏北人民医院)骨科，江苏扬州225000中图分类号:R687.3文献标识码：A文章编号:1672-9935(2021)02-0222-03離骨骨折约占全身骨折的1%⑴，是由于直接暴力或间接暴力导致離骨的完整性遭到破坏，以離骨局部肿胀、疼痛、膝关节不能主动伸展为主要表现的骨折：对于没有移位或微小移位的稳定饌骨骨折可选择非手术治疗，而骨折块间隙＞3mm 或关节面移位＞2mm的離骨骨折则需要进行手术治疗2：K 骨骨折的手术治疗方法以内固定为主，内固定方法主要包括环扎内固定、张力带内固定、CabIe-Pin内固定系统、钢板内固定、微创内固定技术等c临床上对離骨骨折的内固定方法及术中复位技术的研究报道较多，同时也获得了较好的临床疗效，但是对于離骨骨折如何选择最佳的个性化内固定方案仍存在争议。
笔者主要对離骨骨折复位技术与内固定方法作一综述，报道如下。
1験骨解剖生物力学特点及離骨骨折分类離骨是人体最大的籽骨，位于膝关节前方•附着于股四头肌肌腱内，是为数不多的没有骨膜包围的骨骼験骨在形态上通常是卵圆形，其前方表面粗糙，略成球形，離骨的后方近3/4处覆盖着关节软骨，其与股骨的離面相关节，参与膝关节的构成。
離骨与股四头肌腱、内外侧支持带、離腱共同构成伸膝装置離骨作为膝关节伸展的杠杆臂，能够收集股四头肌各方向的牵引力并传向離腱，有效地增强股四头肌的力量，从而促进了膝关节的伸肌机制，并使股四头肌的杠杆臂在完全伸展时增加30%3-AO/OTA分类法将離骨骨折分为3类：A 型为離骨关节外骨折；B型为離骨部分关节内骨折，伸膝装置保持完整；C型为験骨完全关节内骨折，伸膝装置破裂由于焦骨的功能重要性，離骨骨折需要解剖复位和坚强内固定术者需要根据具体的分型选择合理的固定方法，从而恢复关节面的解剖位置、促使骨折尽早愈合以及恢复患者膝关节的活动功能，以实现最佳的临床和功能恢复，这对骨科医师来说是一项具有挑战性的工作：2離骨骨折的复位技术離骨骨折传统的复位方法多以点状复位钳直视下进行手法复位，复位过程中膝关节需多次屈曲和伸展以促进关节面复位由于饌股关节后表面的手术显露范围有限，尤其是对于粉碎性離骨骨折，不能确定離股关节面的解剖复位，导致離骨骨折畸形愈合和创伤性关节炎发生的风险很高⑸。
下颈椎椎弓根螺钉内固定的研究进展
行 了大量而深入 的研究 ， 现就其研究进展综述 如下 。
１ 置 钉 方 法
目前 常用 的下 颈椎 椎 弓根 螺 钉 置 钉方 法 主要 有
直” 为进 钉方 向 ， 在矢 状 面上 垂 直 于相 应 节 段 的侧 块
平 面 ， 横断 面上垂 直于 相应节 段 的椎板平 面 。 在
盲置法 、 窗椎 弓根 探 查 法 Ｊ计 算 机 导 航 仪 引 导 开 、
向头 侧倾 斜 １ 。 Ｃ ０ ， 垂 直 进 钉 （ ２ 。Ｅ ｒｈ ｉ Ａ 图 ） ｂａ ｅ Ｎ ｍ
图 １ Ａ ｕ ｉ 示 意 图 ｂｍ 法
等 提 出将要 固定 节段 的椎板 部分 切除 ， 直接 探 查 到
椎 弓根 的位 置或 显露 出椎 弓根 ， 直 视下 安全 地 植入 在 椎 弓根螺钉 。Ａ ｕ ｉ ＂ 对部 分椎板 切 除直视 下椎 弓 ｂｍ Ｋ
较高 ， 要求层厚 ＜ ｍ； １ｍ ②术 中一旦系统出现故障则 不能继续使用 ； 影像学资料是ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ前采集 ， ③ 与术 中实
际情况 可存 在差 异 ， 可 能 误 导 术 者 ； 整 个 操 作并 有 ④ 非 在全 程实 时监 控下进 行 ， 而是根 据 计算 机计 算 所得 的数据 指导操 作 ， 以术 中操 作 时 的人 为 因素可 能导 所 致 置钉 准确率 的下 降 ， 而且术 中反 复使 用 追踪 器 验证
多 使置 钉 的准 确性 和 直 观性 ， ¨ 对 Ｃ型臂 ｘ线 机 透 视 引
阳三维 导航 系统 辅 助 下 置 人 主 了 比较 ， 果三 维 导航 系 行 结 （ ７ ９ ，８／ ８ ） 明显 高 ９ ． ％ １ ３ １７ ，
导组 （ １ ７ ，３ ／ ４ ） ９ ． ％ １３ １ ５ 。ｈ ｏ
内固定治疗四肢骨干骨折的进展
Ｎ Ｎ 分与第 １次 ｃ Ｂ Ａ评 Ｔ的一致性 。因此，动态进行 Ｎ Ｎ Ｂ Ａ评分
及脑 Ｃ Ｔ追踪检查，可为病情 的发展及继续治疗提供可靠的依
据。
本组资料 显示 ，４ Ｎ Ｎ ≤２ １ 天 Ｂ Ａ ８分 ， ２次 Ｃ Ｉ０ 异常， 第 Ｔ Ｏ％ ～ ３ ５分，６％ ５ 异常，４ 例脑瘫患儿 １ ４天 Ｎ Ｎ Ｂ Ａ评分均小于 ３ Ｏ分， 提示第 ２次 Ｃ Ｔ与 １ ４天 Ｎ Ｎ 评分有较好的相关性 ，对预后有 ＢＡ 广泛性脑软化、脑萎缩及基底节病 ４例，其 中 １例在 ４
复位 的基础上 以骨折块之 间加压获得的。 其优 点在于获得精确 的复位和早期功能锻炼。 ２ 世 纪 ８ ￣９ 年代开始倡导 以保护血运为主的内固定 ， Ｏ ０ ０ 即逐渐形成 的生物接骨术 （ ｉ ｌｇ ｃ ｌ ｏ ｔｏ ｙ ｔ ｅ ｉ ）。 Ｂ ｏｏ ｉａ ｓ ｅ ｓｎ ｈ ｓｓ
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２０ 年 １ 第 ５ 第 １ ０８ 月 卷 期
Ｗｏ ｄ ｅｌ Ｄ ｇｓ ｌ ｒ Ｈ ａｈ ｉｅｔ ｔ
・
临床研 究 ・
恢复正常。 表 ３ 第 ２次 ｃ Ｔ与预后 的关系
这 ４ 例均合并较严重的吸入性肺炎，１ ２月龄 Ｄ Ｑ可达 ９ ５分或 ９ ５分以上 。说明当存在合并症的情况下，会影响临床分度及
关键 词 ： 加 压接 骨 板 有 限 接 骨钢 板 （Ｃ ＤＰ 点接 触 钢 板 （ Ｃ ＦＸ 锁 定加 压 钢 板 （Ｃ ） Ｌ－Ｃ ） Ｐ－ Ｉ ） ＬＰ
微创内固定 （ ｌＳ Ａ Ｌ Ｓ ） Ｏ原则 中图分类号：Ｒ ８ ６３
Ｂ 原 则 ０ 文献标识码：Ｂ 文章编号 ：１ ７ － ０ ５（０ ８ － ０ １ ０ ６２ ５ ８ ２ ０ ）１０ ７－ ３
成人胫骨下端骨折内固定治疗进展
胫骨髓内钉设计的 另 一 改 进，通 过 髓 内 钉 和 锁 钉 建 立 角 稳 定 结 构 ，从 而 提 高 髓 内 钉 固 定 的 稳 定 性 。
对于胫骨下端 的 干 骺 端 区 域，由 于 插 入 髓 内 钉 的螺栓或螺钉可能 断 裂，髓 内 钉 可 能 发 生 穿 入 踝 关 节及对线不良，这使 得 髓 内 钉 固 定 胫 骨 下 端 骨 折 可 能不稳定［１２］。 而 胫 骨 钢 板 在 提 供 可 靠 内 固 定 的 同 时 ，术 中 还 可 以 进 行 解 剖 复 位 的 操 作 ，有 利 于 骨 折 部 位对位对线以及术后早期康复。随着微创技术的发 展，微创钢板接骨 术（ＭＩＰＯ）因 手 术 创 伤 小，能 间 接 复 位 保 护 骨 折 端 血 运 ，术 后 伤 口 并 发 法 。 ［１３］ 研 究 报 道，使 用经皮或间接复位的小伤口进行钢板插入和螺钉置 入，伤口裂开或深部感染发生率不到 ９％［１４］。
国 际 骨 科 学 杂 志 ２０１９ 年 ３ 月 第 ４０ 卷 第 ２ 期 Ｉｎｔ Ｊ Ｏｒｔｈｏｐ，Ｍａｒ．２５，２０１９，Ｖｏｌ．４０，Ｎｏ．２
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床疗效。Ｋｉｍ 等 采 ［１７］ 用 ＭＩＰＯ 治 疗 简 单 胫 骨 下 端 骨折（不累及远端 关 节 面），结 果 显 示 其 具 有 高 骨 折 愈合率并可获得较好的功能结果。微创经皮内侧钢 板内固定要求有较 好 的 技 术 支 持，如 果 合 并 腓 骨 骨 折，需行 胫 骨 外 侧 的 辅 助 切 口。Ｇａｒｇ 等［１８］进 行 胫 骨下端内侧与外侧锁定加压钢板治 疗 胫 骨 下 端 １／３ 骨折的前瞻性对照 研 究，结 果 显 示 与 内 侧 锁 定 加 压 钢板相比，外侧锁定 加 压 钢 板 可 以 提 供 生 物 固 定 并 减少软组织并发 症。 此 外，对 于 前 内 侧 有 严 重 软 组 织损伤的患者，后 外 侧 和 后 内 侧 ＭＩＰＯ 提 供 了 不 同 的安全可靠的治疗选择 。 ［１９－２０］ １．３ 钢 板 联 合 髓 内 钉 治 疗
老年人粗隆间骨折内固定方式的临床进展
㊃综述与讲座㊃[文章编号]1009-2188(2019)05-0386-05老年人粗隆间骨折内固定方式的临床进展欧阳超,卢吉平,汪更胜,朱立新(湖南师范大学第二附属医院中国人民解放军联勤保障部队第九二一医院,长沙410003)㊀㊀[提要]㊀老年人易因摔倒而导致股骨粗隆间骨折,若不及时治疗将引发多种并发症,并可能危及患者生命㊂目前主张手术内固定治疗,分为髓外固定与髓内固定㊂本文对近年来股骨粗隆间骨折的内固定方式进行综述并分析各种方式的优缺点,以期为临床实践提供参考㊂㊀㊀[关键词]髋骨折;㊀粗隆间骨折;㊀股骨;㊀骨折内固定;㊀髓内固定[中图分类号]R683.4;R687.3㊀[文献标志码]B㊀DOI:10.16260/ki.1009-2188.2019.05.015Clinical Progress of Internal Fixation of Intertrochanteric Fractures of Femur in the Elderly㊀OUYANGChao,LU Ji-ping,WANG Geng-sheng,ZHU Li-xin㊀(The Second Affiliated Hospital of Hunan Normal U-niversity,the921Hospital of the People's Liberation Army Joint Service Support Force,Changsha410003,Hunan,China)Abstract:㊀Old people are easy to fall and cause intertrochanteric fracture of fumer.If not treatedin time,it will cause a variety of complications,and may endanger the patient's life.At present,sur-gery and internal fixation are advocated,which can be divided into extramedullary fixation and intramed-ullary fixation.This article reviews the internal fixation methods of intertrochanteric fractures in recentyears and analyzes the advantages and disadvantages of these methods,so as to provide reference forclinical practice.㊀㊀Key words:hip fractures;㊀intertrochanteric fractures;㊀femurs;㊀internal fixation;intramedullary fixation㊀㊀股骨粗隆间骨折是股骨近端的骨折,又被称为转子间骨折,根据股骨矩的完整性可分为稳定性骨折与不稳定性骨折[1],临床上目前较常使用的是AO分型㊂其发生率占股骨骨折的24.56%,股骨近端骨折的50%[2]㊂老年人因机体功能退化伴骨质的流失,低能量的暴力即可导致粗隆间骨折㊂老年人髋部骨折的后果非常严重,粗隆间骨折保守治疗并发症的发生率为71%,1年内的死亡率为38.5%[3]㊂即使采用综合㊁多学科的髋部脆性骨折治疗模式,其住院死亡率仍有2.4%,治疗1年后的总死亡率为18.7%;仅32.1%的患者能够完全恢㊀㊀[收稿日期]2019-07-11,[修回日期]2019-09-28㊀㊀[作者简介]欧阳超,湖南师范大学第二附属医院中国人民解放军联勤保障部队第九二一医院住院医师,医学硕士㊂通信作者:汪更胜,湖南师范大学第二附属医院中国人民解放军联勤保障部队第九二一医院急诊科副主任,主治医师,医学硕士㊂复[4]㊂随着手术技术的提高和内固定材料的发展,手术已成为治疗股骨粗隆间骨折的首选方法㊂但选择一种适合患者的内固定方式一直是行业争论的焦点,为此本文对近年来国内外股骨粗隆间骨折内固定方式的临床进展进行综述㊂1㊀髓外固定1.1㊀动力髋螺钉(dynamic hip screw,DHS) 1964年,Clawson[5]首次报道了DHS的临床应用,引发了广泛关注㊂,在二十世纪初期被推荐为治疗粗隆间骨折的主要内固定选择[6],但在临床大量使用后,发现DHS虽有动静态加压系统,固定牢靠,但无抗股骨头旋转功能,且钢板力线与股骨解剖学的力线不在同一轴线上,对于不稳定型骨折,特别无内侧壁支撑的粗隆间骨折,容易产生股骨颈缩短㊁髋内翻㊁螺钉切割等并发症[7]㊂在Duymus[8]的报道中,使用DSH治疗后发生髋内翻的概率为30%, Kim[9]也报导了使用DHS治疗后发生螺钉移位的概率为31.6%㊂为此,现在DHS临床上主要应用于AO/OTA31-A1型的稳定性骨折[10],对于AO/ OTA31-A3型的骨折是不建议使用的[11]㊂针对DHS 的不足有学者改良设计出了有限动力髋螺钉(limit-ed dynamic hip screw,LDHS)㊂其保留的螺钉滑动腔,既保持了动力压力,促进了骨愈合,又防止了主螺钉的无限外滑,减少了DHS的并发症㊂在一项生物力学的实验上,LDHS的抗压强度㊁刚度及最大载荷均优于DHS[12],显示出了良好的疗效,但其仍缺乏长期随访及大样本调查研究㊂1.2㊀股骨近端解剖锁定加压钢板(proximal femoral locking compression plate,PF-LCP)2000年Strauss等[13]首次介绍了PF-LCP,其根据股骨近端生理解剖而设计,能够重建坚强的外侧壁,促进骨折的快速愈合[14]㊂但其并发症也不可忽视,Duymus[8]观察到,使用PF-LCP治疗后,发生内固定植入失败㊁畸形愈合㊁再次手术的概率分别为28%㊁20%㊁31%;生物力学研究也表明,PF-LCP头部锁定螺钉所受应力为垂直方向的,当螺钉轴线偏离2ʎ时即可导致植入物失效;由于内固定植入角度要求高,当操作不到位时,则会引起PF-LCP植入的高失败率㊂同时另一研究发现面对骨质疏松的患者时,PF-LCP无法提供牢固的固定,这会大大增加二次手术的机率[15]㊂因此,目前临床上PF-LCP不作为首选的手术方式,是治疗骨质疏松性骨不稳定骨折(AO/OTA31-A2㊁A3型)的备用选择[16]㊂1.3㊀镜像股骨远端微创固定系统钢板(less invasive stabilization system,LISS)2006年周方等[17]首次报道了使用镜像LISS钢板治疗粗隆间骨折㊂在周联军[18]的研究中发现,使用LISS治疗的粗隆间骨折的患者在平均手术时间㊁术中出血量㊁切口长度上均优于DHS 组㊂这是因为LISS采用微创技术,缩小了手术切口,有效地减少了对周围组织的损害与骨折附近血运的影响㊂同时,谭进红[19]也报道了使用LISS治疗的42例患者中,髋关节的功能恢复的优良率达到了80.95%㊂这是因为LISS的锁定螺钉与钢板的结合能够重建股骨的外侧壁,对治疗干骺端附近的骨折有良好的疗效[20]㊂但因其最初设计并非针对股骨近端骨折,针对目前的医疗环境,建议慎用,避免产生医疗纠纷[21]㊂2㊀髓内固定髓内钉是一种有效㊁可靠的内固定系统,已成为各种长骨骨折的首选治疗方法㊂与其他的内固定器材相比,它的优势体现在手术切口小㊁感染率低㊁出血量少㊁骨折部位和周围软组织的干扰小㊁能够早期负重等[22]㊂Esen等[23]认为髓内固定相比髓外固定具有更短的力臂,应力传导方向是沿着股骨解剖生理方向传导,有利于骨折的愈合,并且具有手术时间短㊁操作简便㊁创伤小等优点㊂2.1㊀Gamma钉1990年Grosse等[24]首先报导了Gamma钉在临床中治疗粗隆间骨折的应用㊂目前Gamma钉通过不断改良已经发展到第三代了,但因其头钉使用的是髋螺钉,有抗旋能力差㊁内置物易切出的缺点㊂在Tsai[25]的一项回顾性分析中显示,使用Gamma3治疗的176例患者中,有12.5%的患者发生了内固定失效㊂为此Stryker公司设计出一种螺旋-刀片混合型的Gamma3U型刀片,以求降低失效率㊂Kwak[26]的生物力学研究显示,使用Gamma3U型刀片的患者,股骨头的旋转幅度较宽螺钉组减少,降低了术后并发症的发生率㊂Gamma钉除了螺钉切出㊁股骨头旋转等常见的并发症外,也有罕见的并发症㊂2019年法国医生Zimmermann[27]报道了使用Gamma钉后出现了股骨间的假性动脉瘤,导致了患者大腿的肿胀与疼痛,若破裂将严重危及患者的生命㊂2.2㊀股骨近端髓内钉(proximal femoral nail,PFN) PFN是AO组织于1998年生产的,其继承了Gamma3钉的髓内钉设计,并于股骨头颈部置入双螺钉系统,大大增加了其头颈部的抗旋转能力㊂其次,PFN系统的力线沿股骨中轴线传导,可承受大部分经过股骨近端特别是内侧的压力负荷[28]㊂当面对不稳定型股骨转子间骨折时,PFN的疗效要优于髓外装置㊂一项PFN与PF-LCP比较的前瞻性试验显示,PFN组患者的切口更小,术后完全负重时间更短[29];但却有螺钉切出㊁退出,股骨头内翻塌陷和旋转不稳定, Z 字效应等并发症出现㊂在Kumar[30]的研究中,PFN的螺钉切出率为6.7%,患肢短缩超过1cm的发生率为16.7%㊂2019年印度医生还报道了1例罕见并发症,1例接受PFN治疗的妇女,其防旋转螺钉切出并向骨盆内迁移,切出螺钉可能损伤盆腔的组织脏器㊁血管等,产生严重的后果[31]㊂2.3㊀股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail an-tirotation,PFNA)2004年,AO/ASIF推出了具有明显优势的髓内固定器材PFNA,击打进髓内的螺旋刀片是该产品的一大特色,其具有抗旋㊁滑动加压㊁挤压骨质等三大特点㊂刀片置入后能自动与头钉锁定,并且主钉位于股骨负重轴的位置,这样既可以减少骨折处内固定所受的应力,也可以防止远近骨折块的侧向滑动[32]㊂在印度的一项PFNA与PFN 对比的前瞻实验中,PFNA组的平均手术时间㊁平均失血量㊁术中平均拍摄X光片次数分别较PFN组减少23.1%㊁30.1%㊁58.7%[30]㊂由于PFNA的头钉植入过程中不会丢失股骨头骨量,因此适用于各型的骨质疏松的粗隆间骨折患者㊂但使用PFNA后并发症也未能完全避免㊂Raghuram[33]报道发生螺钉切出的概率为5.4%㊂国内一项回顾性分析[34]也显示,使用PFNA治疗的136例粗隆间骨折的失败率为12.5%,包括髋内翻8例,1例螺旋刀片切出, 2例股骨头旋转,2例主钉远端锁偏㊂其次,PFNA 术后股骨干骨折也时有发生,Liu等[35]分析发生其病理机制为:当患者负重后,应力转移至远端髓内钉并集中于远端髓内钉㊁锁定钉和接头处,这些部位长期受力,并且老年骨质疏松症患者的皮质骨骨干明显变薄,股骨远端钻钉也会进一步削弱局部骨的强度,导致骨折发生㊂2.4㊀联合加压交锁髓内钉系统(TriGen InterTAN hip fracture nailing system,InterTAN) InterTan是Smith-Nephew公司研发的新一代股骨近端髓内钉系统,具有以下优点:①学习成本低: InterTan置入方式与PFNA基本相同,仅在螺旋刀片及拉力加压双螺钉的置入过程存在差异;因此术者在掌握PFNA后即基本掌握了InterTan的置入,节约了学习成本㊂②患者术后主观不适感下降:Nher-era[36]应用METE分析疗效,比较PFNA和InterTAN 的疗效,发现InterTan组的髋部疼痛发生率要低于PFNA组㊂③更低的并发症发生率:张晋华[37]报道了在采用PFNA治疗的30例患者,1例患者术后14个月因摔伤致假体周围骨折;1例术后6周出现了轻度的髋内翻畸形;1例患者术后3个月随访股骨颈较对侧短缩约0.5cm;反观InterTan组,整个随访过程中无一例出现髋内翻畸形㊁股骨颈短缩㊁内固定失败㊂其原因可能为:InterTAN的头钉采用的是双钉系统,拉力螺钉与稳定螺钉的组合在防旋㊁稳定性㊁抗切出能力都有明显增强[38]㊂但研究显示,InterTan治疗粗隆间骨折并非绝对优于PF-NA,在于晨[39]的报道中,手术时间与术中出血量方面PFNA组要优于InterTan组,这与InterTan的梯形近端形状与扩髓的圆柱形隧道不匹配相关,从而增加了术中操作的时间[40]㊂因此,对于年老体弱的不稳定型粗隆间骨折患者(AO/OTA31-A2㊁A3型),选择InterTan治疗时应该慎重,避免增加患者的手术风险[38]㊂2.6㊀亚洲型股骨近端髓内钉(Asian proximal femo-ral nailing,APFN)PFNA设计的初衷是依据外国人的体型,在Schmutz[41]的模型构建中,欧美受试者的平均股骨曲率半径为0.97m,而亚洲受试者的平均曲率半径为0.78m,导致PFNA应用于我国患者时会出现因参数不匹配而引起的外侧皮质撞击综合征,导致髋关节和大腿周围疼痛㊂而APFN是根据中国人的体型于2017年上市的一款髓内固定装置,具有以下优点:①在主钉的设计上与国人形态更匹配㊂研究显示国人X线上的颈干角(neck and shaft angle, NSA)为129.88ʎʃ5.76ʎ,NSA的值也会随着年龄的增长而变小[42];并且,由于股骨前倾角的存在以及二维投射的原因,使用X光平片测量出来的颈干角往往比实际的大3ʎ左右[43]㊂因此国人实际的颈干角更接近125ʎ~130ʎ,APFN提供的主钉更加符合患者的生理解剖㊂对于复位欠佳的患者,当在同一位置植入主钉时,使用125ʎ的主钉能使螺旋刀片更靠近股骨中下区,按照克利夫兰区域的分区,螺旋刀片放置在中心或中下位置的时能够降低刀片切除的风险[44]㊂②在防旋方面与缓解髋部疼痛表现更优异㊂在黎志超[45]的报道中,使用APFN治疗的55例患者在6个月随访时,没有患者出现髋部疼痛与股骨头旋转㊂其原因可能为APFN在主钉内部增加了防旋座与锁定的尾帽,进一步增加了螺旋刀片的稳定性,有利于抗股骨头旋转;从而维持良好的股骨前倾角,使正常解剖力线的传导不受影响,减少髋关节的疼痛与活动受限[46]㊂③植入操作更方便㊂Nikoloski[47]报道了当尖顶距(tip apex distance,TAD)为20~25mm时,刀片的切出风险较低㊂APFN可在瞄准架上置入2枚克氏针临时固定复位好的股骨头,使术者在植入螺旋刀片之前就对刀片植入的位置有大概的判断,从而避免股骨头位置的丢失与置入刀片的位置不佳㊂而且,根据李赫的报道[48],APFN在手术时间㊁术中出血量并没有多于PFNA组㊂总的来说,APFN在治疗粗隆间骨折上较PFNA具有一定优势,但其目前在临床上使用得较少,确切的临床疗效也还需大量的临床病例验证㊂3㊀结㊀㊀语手术治疗是骨质疏松老年人髋部骨折的公认干预方法,骨折的良好复位㊁熟练的手术操作是手术成功的基础,但内固定的选择与成功植入也是至关重要的,植入失败后的翻修手术将给患者带来更大的创伤㊂临床上粗隆间骨折的患者病情复杂多变,临床医生应根据患者的自身情况选择合适的内固定物,促进患者的早日康复㊂[参考文献][1]㊀何建群,金秀青.PFNA与PFN治疗股骨粗隆间骨折患者的疗效随机对照研究[J].浙江创伤外科,2019,24(2): 337-339.[2]㊀马登越,葛群,孙铭,等.老年股骨粗隆间骨折患者治疗进展[J].医疗装备,2018,31(18):200-201.[3]㊀杨猛.保守治疗股骨粗隆间骨折的临床研究[D].山东大学,2015.1-40.[4]㊀Civinini 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骨折治疗及内固定物的新进展
4.0mm 空心钉，用于 关节髁部骨折，或足 舟骨折等。
1/3管型板
可用于尺桡骨、腓骨、锁骨等小的管状骨。
重建板
能够根据骨折部位塑形，用于骨盆、锁骨、 腓骨、尺骨等小管状骨。
髋臼重建钛板
用于髋臼骨折，术中可根据骨折部位塑形。
锁骨重建板
用于锁骨中段骨折，临床也上有锁骨解剖板。
锁骨钩板
1、AO板型采用自动加压球形滑动孔设计，滑动槽距离充足。 能起到良好的自动加压效果。 2、勾端做削薄处理，方便手术中的植入。 3、用于锁骨远端骨折或肩锁关节脱位。
加压钢板的新发展：有限接触加压钢板
有限接触设计减少接骨板对骨膜和皮质骨的压迫，有 效避免骨坏死的发生。
较大面积的凹槽设计保证非接触面的最大化；板的厚 度和凹槽设计损失的强度达到互补合理化。
螺钉在钢板孔内允许长轴方向的40度可变角，便于操 作。
采用双向自动加压球形滑动孔设计，滑动槽距离充足，折）治疗原则：在有限手 术配合下将复杂骨折转变为 简单骨折，采用非超关节外 固定，使患者能早日功能锻 炼，变有原始无血疗法向有 血疗法转变。
传统普通加压接骨板， 只有一个加压孔
传统普通接骨板，用于较小的骨干骨折，无断端加压作用。
现代钢板特点
1、秉持AO治疗原则, 遵循AO设计理念。 2、自动加压钢板，设计接近国际水平。 3、产品符合中国人体骨骼，满足临床需要。 4、采用不锈钢或钛合金，甚至纯钛原材料。 5、骨干部位骨折用点接触加压钢板。 6、近关节部位骨折用解剖钢板。 7、骨盆、不规则骨用重建钢板。 8、采用锁定工艺。
螺钉特点：皮质骨螺钉，
用于皮质骨端。
4.0mm半螺纹松质骨螺钉 ， 有拉力作用。
4.0mm全螺纹松质骨螺钉， 用于关节部位松质骨折 。
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仔细分析这些问题或失败病例，大多数是节段粉碎性的长 干骨骨折，尤其是如股骨等负重较大的肢体骨折。
典型病例
典型病例
典型病例
典型病例
典型病例
绝对稳定 / 坚强固定的问题
固定的稳定性
骨与软组织的血运
问题原因分析
在60年代－70年代中后期，经典的AO原则被广泛应用于临床的骨折内 固定治疗。虽然AO在成立之初便将保护骨与软组织的血供作为第3条 原则以引起治疗者的注意。但是在当时的临床实践中，大多数骨科医 生过分追求骨折的解剖复位和固定的稳定性，从而忽略了骨与软组织 血运的问题，导致了较多临床并发症的出现。
在传统接骨板螺丝钉固定模式下，由于钉骨界面的骨吸 收会造成螺丝钉的位移，固定结构的整体稳定性下降
绝对稳定 / 强固定
1995年，AO组织在Tepic S和Perren SM研究的基础上，提出了 Locking锁定的概念，从而使用锁定螺丝钉和带螺纹孔的接骨板， 以期解决常规螺丝钉固定时所产生的问题。 接骨板与螺丝钉锁扣固定的出现是接骨板骨折内固定发展史中的一 次革命性的理论变革，从而出现了内固定器（Internal Fixator）。 自PC－FIX之后，AO的R.Frigg推出了微创固定系统 LISS（Less Invasive Stabilization System）。
破坏血运
绝对稳定 / 坚强固定
基于上述研究结果，AO在传统DCP接骨板的基础上，在接 骨板下方制作了切割槽，1990年推出了Limited Contact－ Dynamic Compression Plate即有限接触动力加压接骨板LC －DCP 。与传统DCP接骨板相比，接骨板下方骨皮质的局 限性骨质疏松状况得到了改善。
绝对稳定 / 坚强固定
其实早在1975年，AO的Ganz、Perren 等在坚强固定的 动物实验生物力学研究中发现在皮质骨中的内植入物有 数个微米的位移，从而引起与其接触的骨皮质发生骨吸 收的现象。这种坚强固定后的骨吸收大大降低了整个内 固定结构的稳定性，从而会导致不良的治疗效果。
绝对稳定 / 坚强固定
骨折内固定进展
南华大学附二院 创伤及关节外科
谭文甫
2002.5 AO Reference Center (China)
传统时期骨折的治疗
历史考证
在19世纪上半叶，骨科手术总是摆脱不了感染的困扰，只有 在极其良好的条件下，才能进行骨的手术。1828－1850年， 欧美的Rodgers、Cheesman和Béranger-Féraud等人开始 用银丝对肱骨和股骨进行缝合和环扎固定。1870年 Béranger-Féraud出版了《Traité de l’ immobilisation direct des fragments osseux dans les fractures》一书，总结了当 时大量的骨折手术治疗病例。
• AO 是从何时成立的?
成立于1958年11月
M. Allgöwer R. Schneider
W. Bandi
H. Willenegger M. E. Müller
AO / ASIF
AO Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen ASIF Association for the Study of Internal Fixation
绝对稳定 / 坚强固定
1991年，AO研究中心的Gautier E、Perren SM等 在动物实验研究中发现，即使使用弹性模量较小， 应力遮挡作用较小的塑料接骨板时，只要接骨板与 骨面间存在较紧密的接触，同样会造成接骨板下方 骨皮质的早期、暂时性的骨质疏松。
所以目前认为，坚强内固定后接骨板下方的骨质疏 松并非单纯归因于应力遮挡作用，而更多是与接骨 板下方骨皮质血供受扰有关。遭受长期应力遮挡而 发生骨丢失情况仍可以用传统的Wolff定律来解释。 （Huiskes R-2000）。
绝对稳定 / 坚强固定
骨折的 I 期愈合是骨片间的加压和坚强固定的治疗结 果，而过多外骨痂的产生说明固定节段仍有不稳定的 因素存在。AO早期较为推崇的坚强固定原则在60年 代末70年代初被广泛应用于骨折治疗。 由此也发现了许多临床问题。
Magerl等(1979)报告，并发骨不连的可高达14%，钢板及螺钉弯断的达12.2% 86例股骨干骨折切开复位钢板内固定 术后随访77例骨折(90%)12-72月(平均 38月) 最常见的并发症是钢板疲劳断裂 Thompson F, O'Beirne J, Gallagher J, Sheehan J, Quinlan W.(Injury 1985 Sep;16(8):535-8) 32例股骨干骨折使用DCP治疗 内固定失败: 6.3%, 螺钉松动3%, 再骨折3% 骨不连3% Cheng JC, Tse PY, Chow YY.(Injury 1985 Sep;16(8):529-34) 内固定并发症 (11%) : 松动2.5%, 移位 1.0%, 内固定断裂 7.5%), 延迟连接 (3%), 骨不连 (4.5%), 成角畸形 (2.5%) 股骨不等长 (5%). Wagner R, Weckbach A.(Unfallchirurg 1994 Mar;97(3):139-43)
拉力螺钉原则
螺钉
滑动孔
骨折线
螺纹孔
正确 错误
螺钉与骨折线成 90
o
绝对稳定 / 坚强固定
1960年，在接骨板加压器（Compression Device）的基础上 1969年出现了动力加压接骨板（Dynamic Compression Plate）。1981年AO改良了DCP螺钉孔－提出了DCU设计概念 （Dynamic Compression Unit），从而使接骨板螺钉孔内也能 较为自由地进行拉力螺丝钉固定。但是上述所有的装置及其设 计思路均围绕于《坚强固定/绝对稳定》的概念。
历史考证
随着Pasteur物理消毒法的出现，1867年，Joseph Lister发明了化学消毒 剂－经过20多年，外科无菌术得到了长足的发展，为骨科内固定手术的 发展创造了基本的条件。
1875年－Franz Konig首次报道使用螺丝钉固定骨折。 1886年－Carl Hansmann在汉堡首次报道使用金属接骨板螺丝钉固定骨折。 1907年－Albin Lambotte首次介绍了“骨折接合术”（Osteosynthesis）这一新名词。 1907年－Fritz Steinmann开始使用Steinmann钉治疗骨折 1927年－Martin Kirschner开始使用Kirschner针（克氏针）治疗骨折 1931年－Fritz Konig出版了《Operative Chirurgie der Knochenbrǖche》一书。 1938年－Robert Danis使用丝攻和皮质骨螺丝钉对骨折进行加压双皮质固定。 1939年－Gerhard Kǖntscher首次报道使用V形髓内钉治疗骨折，并在俄芬战争中大量使用。 1941年－三叶草形截面的Kǖntscher髓内钉（梅花针）面世。 1942年－ Gerhard Kǖntscher出版了《Technique of Intramedullary Nailing》一书。 1950年－ Robert Danis出版了《骨折固定的理论和实践》 1958年－瑞士AO小组成立。 1960年－AO首次提出骨折治疗的四个基本原则。
(Dynamic Compression Plate)
DCP Plate
动力加压
钢板 骨与螺钉
绝对稳定 / 坚强固定
常规接骨板固定的稳定性取决于接骨板与骨面的摩擦力
绝对稳定 / 坚强固定
90年代初，瑞士达沃斯AO研究中心的Tepic、Perren 等认识到接骨板和骨的界面在保留骨的血运方面起重 要的作用，当接骨板压向骨面所产生的摩擦力可以提 供固定的稳定性，但也会直接干扰接骨板下方骨的血 运，造成接骨板下方骨皮质典型的结构性改变。
绝对稳定 / 坚强固定
J.Charnley（1948）－膝关节加压固定融合 Robert Danis（1949）－ 骨片间加压固定的概念 AO/ASIF（1958）－拉力螺丝钉原则 骨片间的螺丝钉加压固定是最早单独应用于临床的 加压固定方法与装置，1960年在此基础上出现接 骨板加压器（Compression Device）。
22例股骨干粉碎骨折使用钢板内固定 内固定失败: 37% 的病例 术后无保护负重和股骨内侧骨皮质粉碎或缺损 Tong GO, Lim SL.(Ann Acad Med Singapore 1982 Apr;11(2):142-4) ………………
绝对稳定 / 坚强固定的问题
感染（包括骨与软组织的感染） 内固定失败（内固定物的松动、位移、脱出、断裂等） 骨折愈合不良 骨折不愈合 再骨折
LC－DCP
DCP
LC-DCP Limited Contact - Dynamic Compression Plate
钢板的凹槽
降低钢板与骨面之间的接触从而 降低钢板下骨质疏松的发生 允许骨折部位细胞的长入
绝对稳定 / 坚强固定
为了进一步减少接骨板与骨面的接触，最大程度保留骨皮质的血 运，1995年AO提出点接触接骨板PC－FIX（Pointed Contact）。
AO骨折治疗原则 Arbeitsge-meinschaft fur Osteosynthesesfragen
二十世纪四十年代末和五十年代，尽管在骨折内固定领域出现一些 优秀的发明家和技术创新，但是对于如何进行手术治疗并没有标准 的“ 法则”。大多数的长干骨和关节骨折往往由于骨折病、关节强 直、畸形、创伤性关节炎和感染而导致病人肢体残废。 AO原则的出现，在当时首次为骨折的治疗确立了标准，获得了相对 较为满意的临床结果，所以被大多数骨科医生所接受。
传统的AO骨折治疗原则－1960
解剖复位与重建 骨片加压与坚强固定 保留骨的血运 早期无痛活动