免疫接种记录表
免疫接种事件相关信息表
病人处理过程：1、对症治疗；2、特异性治疗；3、安慰剂治疗；4、居家休息；5、医学观察；6、心理治疗；7、明确诊断；8、采样检验；9、其它
事件控制措施：1、宣传教育； 2、暂停接种； 3、规范制度； 4、停课放假； 5、其它
接种时间：年月日时分
注：请在相应选项处划“〇”。
免疫接种事件相关信息表
填报单位（盖章）：___________________填报日期：_____年___月___日
事件名称：___________________
致病因素：1、麻疹疫苗；2百白破混合制剂；3、乙肝疫苗；4、脊髓灰质炎糖丸；5、狂Байду номын сангаас疫苗；6、流行性感冒疫苗；7、风疹疫苗；8、水痘疫苗；9、流行性出血热疫苗；10、流行性腮腺炎疫苗；11、甲肝疫苗；12、伤寒疫苗；13、A群流脑多糖菌苗；14、白破二联类毒素；15、乙型脑炎疫苗；16、卡介苗；17、轮状病毒疫苗；18、碘油胶丸；19、其他
儿童免疫接种调查表
2
3
4
百白破疫苗
1
2
3
4
白破疫苗
1
麻疹类疫苗
1
2
A群流脑疫苗
1
2
A+C群疫苗
1
2
乙脑疫苗
1
2
甲肝疫苗
1
调查单位：调查人员：
调查时间：年月日
去接种
（8）孩子患病未去接种
（9）孩子患病医生不
予接种
（10）接种时无疫苗
（11）带孩子去时无人接种
（12）等待时间太长
（13）收费太贵,未接种
（14）孩子无户口，不让接种
（15）孩子户口在外地,不让接种
（16）其它
（17）说不清
首针接种及时：（1）是（2）否
2
3
卡介苗
1
卡痕：（1）有（2）无
脊灰疫苗
儿童免疫规划疫苗接种情况调查表
被调查单位：县乡（镇）村（社区）NO：
家长姓名：儿童姓名：性别：出生日期：年月日
1、儿童户口所在地：（1）本地户（2）外地户（3）无户
2、儿童出生地：（1）医院（2）家中
3、儿童在本地居住时间：（1）三个月以下（2）三个月及三个月以上
4、平常接种疫苗的地方：（1）县级及以上医院（2）乡级卫生院（3）本村卫生室
（4）医生上门接种（5）其他地方
5、家长是否持有接种证：（1）有（2）无
6、儿童预防接种卡（册）情况：（1）有（2）无
疫苗
剂次
接种日期（证）
接种日期（卡）
未种原因
乙肝疫苗
1
（1）不知道要接种
（2）不知道接种地点、时间
（3）怕接种副反应
（4）有人说接种不好
国家免疫规划预防接种查验证明空表
一、 基本信息 姓名： 家长姓名： 户籍地址： 现住址： 托幼机构（学校）名称： 二、 接种情况 疫苗名称 乙肝疫苗 （HepB） 剂次 1 2 3 卡介苗（BCG） 1 脊灰疫苗 （OPV） 2 3 4 1 百白破疫苗 （DTP） 2 3 4 白破疫苗（DT） 三、 查验结果 □ □ □ □ □ 已完成该年龄段国家免疫规划疫苗接种 未完成接种，须补种疫苗及补种时间： 未完成接种，超期不补疫苗： 该儿童有禁忌症，不能接种以下疫苗： 拒绝接种，有以下疫苗未接种： 预防接种单位（盖章） 年 月 日 甲肝疫苗 （HepA） 乙脑疫苗 （JEV） A群流脑疫苗 （MenAC） A+C群流脑疫 苗（MenAC） 含麻疹类疫苗 （MCV） 接种日期 疫苗名称 1 2 3 剂次 麻疹 麻风 麻疹 1 2 1 2 1 2 3 4 1 2 接种日期 性别： 联系方式： 出生日期：
入托入学儿童预防接种证查验及补种工作报表
入托、入学儿童预防接种证查验及补种工作相关报表的说明一、四川省幼儿、学生免疫状况登记表使用说明本表由各托幼机构、学校负责查验预防接种证的工作人员填写, 要求依据预防接种证上记录完整填写后于9月25日前交辖区接种单位。
各接种单位要对表上接种记录不全或无接种记录的儿童进行核实, 对由于未带接种证而实际接种了的儿童, 要依据接种卡上接种记录在此表上补全接种信息。
具体填写要求如下:1.是为便于查找使用, 该表填写要以班级为单位填写登记,2.是凡所有新入托新入学儿童均要填入此表, 全程免疫和未完成全程免疫的都要依据预防接种证上信息如实填写；3.是表中“有无预防接种证”栏, 有预防接种证的儿童填“1”, 无预防接种证的儿童填“2”；4.是各疫苗对应栏填写接种日期, 记录格式为“YY/MM/RR”, 如乙肝疫苗第1剂次为2006年1月1日接种, 可记录为“06/01/01”, 如未接种则留空格；5、是补种后, 补种日期统一用红笔在空格中填写, 填写格式仍为“YY/MM/RR”。
二、四川省入托、入学儿童预防接种证查验及补种情况汇总表使用说明本表为附表“2—1”和“2—2”两张, “2—1”用于汇总托幼机构入托入学接种证查预及补种情况数据, “2—2”用于汇总小学入托入学接种证查预及补种情况数据。
本表中“需补种人次数”和“实补种人次数”意即剂次数, 如乙脑疫苗有2人分别接种了0剂次和1剂次, 则需补种人次数栏填“3”。
三、四川省儿童入托、入学全程补种情况汇总表使用说明本表为附表“3—1”和“3—2”两张, “3—1”用于汇总托幼机构入托入学接种证查预及补种情况数据, “3—2”用于汇总小学接种证查预及补种情况数据。
本表中“需补种人数”和“实补种人数”意即人数, 如乙脑疫苗有2人分别接种了0剂次和1剂次, 按照补种程序, 其中0剂次儿童在本年度只能补种1剂, 另1名儿童符合免疫程序给予补种1剂次, 则在该表中乙脑疫苗的需补种人数栏填“2”, 全程补种人数填“1”, 间隔不符人数填“1”。
免疫规划疫苗常规预防接种表
去年人口总数______去年出生人数_______出生率（‰）_______
填报人：＿＿＿＿ 审核人：＿＿＿＿ 填表日期：＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日 ④本月应接种人数包括:接种免疫程序要求的当月应接种的所有儿童数
⑤去年人口总数、去年出生人数及出生率（‰），仅在每年第一次报表时填写
③接种含有统计表中单价疫苗的联合疫苗,则统计入该单价疫苗中
则依据程序统计。
基础免疫和加强免疫均要按实际接种情况如实填写。
临潼区______乡（镇）________村附件１： 表3-1-1 免疫规划疫苗常规预防接种情况报表
(接种单位使用)
______ 年_____月免疫规划疫苗常规预防接种情况报表
② 基础免疫的“小计''包括<12月龄和>12月龄的儿童数，其中﹤12月龄儿童数专项统计；加强免疫 说明：① 完成当月(次)常规接种后,在5天内汇总于本表(表3-1-1)，并上报乡级单位；。
(完整版)1国家免疫规划疫苗常规预防接种情况报表表1
3.1.1 国家免疫规划疫苗常规预防接种情况报表（表3-1-1）
年月国家免疫规划疫苗常规预防接种情况报表
(接种单位使用)
省(自治区、直辖市) 市(州、盟) 县(区、市、旗) 乡(镇、街道) 村(居委会) 去年人口总数去年出生人数出生率（‰）
①接种单位在完成当月(次)常规接种后,在5天内根据接种记录汇总于本表(表3-1-1)并上报
乡级单位；
②基础免疫的“小计”包括所有儿童，对<12月龄儿童完成情况另行统计，加强免疫则按
规定的免疫程序统计；
③风疹疫苗、腮腺炎疫苗、流脑疫苗和乙脑疫苗未纳入国家免疫规划的可不统计；
④接种含有统计表中单价疫苗成份的联合疫苗，则统计入该单价疫苗中；
⑤本月应接种人数包括：按免疫程序要求当月应受种的所有儿童数；
⑥去年人口总数、去年出生人数及出生率(‰): 仅在每年第1次报表时填写。
填报人审核人填表日期年月日。
国家免疫规划疫苗常规接种报表 (1)
表 1-1 16年月国家免疫规划疫苗常规接种应种情况报表
(各级汇总通用)
_ _市县（市、区）镇、街道）
填表说明：①含麻疹成分疫苗8月龄应种填写到“麻风”列，18-24月龄应种填写到“麻腮风/麻腮”列，6周岁应种填写到“麻疹”列。
②甲肝减毒活疫苗和甲肝灭活疫苗第1针应种合计后填在“甲肝”第1列，甲肝灭活疫苗第2针应种根据疫苗实际使用情况填到“甲肝”第2列。
填报人：审核人：填报单位（印章）：填报日期：_ 年月日
表2-1 16年月国家免疫规划疫苗常规接种应种情况累计表
(各级汇总通用)
_ __市 __县（市、区） _乡（镇、街道）
填表说明：①含麻疹成分疫苗8月龄应种填写到“麻风”列，18-24月龄应种填写到“麻腮风/麻腮”列，6周岁应种填写到“麻疹”列。
②甲肝减毒活疫苗和甲肝灭活疫苗第1针应种合计后填在“甲肝”第1列，甲肝灭活疫苗第2针应种根据疫苗实际使用情况填到“甲肝”第2列。
填报人：审核人：填报单位（印章）：填报日期：年月日。
入托入学儿童预防接种情况评价单
入托入学儿童预防接种情况评价单评价单-入托、入学儿童预防接种情况1.儿童基本信息:儿童姓名:出生日期:性别:父母或监护人姓名:2.接种服务信息:接种单位名称:接种医生姓名:接种日期:3.儿童接种记录:疫苗名称，剂次，接种日期，接种单位/医生姓名------，------，------，------卡介苗，1，乙肝疫苗，1，脊髓灰质炎疫苗，1，百白破疫苗，1，麻疹疫苗，1，腮腺炎疫苗，1，流脑疫苗，1，乙脑疫苗，1，水痘疫苗，1，流感疫苗，1，其他疫苗，1，4.评估结果:-本次接种记录完整:是/否-儿童接种程序是否规范:是/否-儿童接种是否按照国家疫苗免疫程序进行:是/否-儿童疫苗是否保存得当:是/否-是否存在其他接种缺失或补种需求:是/否5.评估备注:（在此填写评估结果的详细说明，包括添加其他需要特别关注的事项。
）6.建议:（在此填写家长或监护人需要关注或采取的一些预防措施。
）注意事项:-需要保密儿童的个人隐私和健康信息。
-根据国家相关法律法规，儿童必须按照国家疫苗免疫程序接种疫苗。
-儿童接受的疫苗剂次可能会因个人情况和接种历史而有所不同。
-该评价单仅作为评估儿童预防接种情况的参考，不能替代医生的诊断和建议。
评价单生成日期:评估人姓名/职务:评估单位名称:以上为入托、入学儿童预防接种情况评价单。
请根据实际情况填写，以确保儿童接种情况的准确记录和评估。
在填写评估单时，请遵守保护个人隐私的相关法律法规，确保儿童信息的保密性。
儿童预防接种情况评价表
儿童预防接种情况评价表随着医疗技术的不断进步和科学的发展，儿童预防接种成为了保护儿童健康的重要手段之一。
为了评估儿童的预防接种情况，我们设计了一份儿童预防接种情况评价表。
本文将介绍该评价表的内容和意义，并探讨儿童预防接种的重要性。
一、儿童预防接种情况评价表的内容我们的评价表包括以下几个方面的内容：1. 儿童的个人信息：姓名、性别、出生日期等基本信息，用于准确标识被评估的儿童。
2. 接种疫苗的种类和时间：列出常见的儿童疫苗，包括麻疹疫苗、百白破疫苗、乙肝疫苗等。
评估者需填写儿童接种各种疫苗的具体时间和剂次，以便对接种情况进行综合评价。
3. 接种疫苗的地点和方式：记录儿童接种疫苗的地点，如医院、社区卫生服务中心等，以及接种方式，如皮下注射、口服等。
这些信息有助于评估接种过程的安全性和便利性。
4. 接种后的反应情况：评价者需记录儿童在接种后是否出现发热、红肿等不良反应，并详细描述反应的程度和持续时间。
这些信息对于评估疫苗的安全性和有效性至关重要。
二、儿童预防接种情况评价表的意义儿童预防接种情况评价表的制定有以下几个重要意义：1. 促进儿童预防接种的规范化：通过评价表的使用，可以规范儿童预防接种的流程和内容，确保儿童接种疫苗的全面性和及时性。
2. 提高儿童预防接种的覆盖率：评价表的使用可以帮助评估者了解儿童的接种情况，及时发现接种遗漏和延误的情况，采取相应的措施提高接种覆盖率。
3. 评估疫苗的安全性和有效性：评价者通过记录儿童接种后的反应情况，可以及时评估疫苗的安全性和有效性，为疫苗的改进和进一步研究提供参考。
4. 统计和分析儿童预防接种的数据：通过对评价表数据的统计和分析，可以了解不同儿童群体的接种情况和疫苗需求，为疫苗供应和宣传工作提供科学依据。
三、儿童预防接种的重要性儿童预防接种对于保护儿童的健康具有重要意义：1. 预防传染病：儿童接种疫苗可以有效预防多种传染病，如麻疹、百日咳等。
接种疫苗能够提高儿童的免疫力，减少疾病的发生和传播。
儿童免疫规划疫苗接种情况查验登记表(托幼园所、学校用)
乡镇（单位）：_______ 学校名称：___________班级：________填表人：________填表日期：________是否
需要补种姓名建证单位
出生
日期
户籍
性
别
是否
有证
白破
麻疹、
麻风、
麻腮风
家长电话
1234123412
乡镇（单位）：_______ 学校名称：___________班级：________填表人：________填表日期：________是否
需要补种姓名建证单位
出生
日期
户籍
性
别
是否
有证
白破
麻疹、
麻风、
麻腮风
家长电话
1234123412
乡镇（单位）：_______ 学校名称：___________班级：________填表人：________填表日期：________是否
需要补种姓名建证单位
出生
日期
户籍
性
别
是否
有证
白破
麻疹、
麻风、
麻腮风
家长电话
1234123412儿童免疫规划疫苗接种情况查验登记表（托幼园所、学校用）
儿童免疫规划疫苗接种情况查验登记表（托幼园所、学校用）
儿童免疫规划疫苗接种情况查验登记表（托幼园所、学校用）
脊灰
乙肝A+C群流脑
乙肝脊灰A+C群流脑
乙肝脊灰A+C群流脑。
免疫接种记录(范本模板)
免疫接种记录(范本模板)免疫接种记录
儿童免疫接种记录
孩子姓名：[填写姓名]
出生日期：[填写出生日期]
监护人：[填写监护人姓名]
联系[填写联系电话]
成人免疫接种记录
个人姓名：[填写姓名]
出生日期：[填写出生日期]
联系[填写联系电话]
注意事项
- 接种儿童和成人应严格按照免疫接种程序进行，完成相应的接种证明。
- 若有接种过敏史或不适应疫苗的情况，请事先咨询医生。
- 接种后需注意观察接种部位的异常情况，并及时就医处理。
免责声明
本文档用于个人免疫接种记录的记录和查询，仅供参考，不作为法律证明材料，请妥善保管。
成年人疫苗接种史
成年人疫苗接种史一、个人信息姓名：性别：出生日期：身高：体重：联系电话：家庭住址：二、接种史记录请根据您的实际情况，填写过去进行过的各类疫苗接种信息。
1. 常规疫苗接种史疫苗名称接种时间接种部位接种剂次（如有）2. 流感疫苗接种史疫苗名称接种时间接种部位接种剂次（如有）3. 乙肝疫苗接种史疫苗名称接种时间接种部位接种剂次（如有）4. 百白破疫苗接种史疫苗名称接种时间接种部位接种剂次（如有）5. 人类细胞系疫苗接种史疫苗名称接种时间接种部位接种剂次（如有）6. 脊灰疫苗接种史疫苗名称接种时间接种部位接种剂次（如有）7. 麻风疫苗接种史疫苗名称接种时间接种部位接种剂次（如有）8. 肺炎球菌疫苗接种史疫苗名称接种时间接种部位接种剂次（如有）9. 疾病特殊疫苗接种史疫苗名称接种时间接种部位接种剂次（如有）10. 其他疫苗接种史疫苗名称接种时间接种部位接种剂次（如有）三、其他相关信息1. 是否曾感染上述疫苗所预防的疾病：是 / 否若是，请注明感染时间和症状：2. 是否有过敏史：是 / 否若是，请注明过敏原和过敏症状：3. 是否有免疫系统疾病：是 / 否若是，请注明疾病名称和治疗情况：4. 是否正在接受药物治疗：是 / 否若是，请注明药物名称和治疗原因：5. 是否怀孕或哺乳：是 / 否若是，请注明预产期或哺乳期：四、其他备注请在此留下任何补充信息或其他需要关注的事项：以上是为了了解您的疫苗接种史而设计的表格，请根据实际情况填写。
在完成填写后，请将表格交给医生或相关医疗机构进行评估和咨询，以便为您提供准确的医疗建议和个性化的疫苗接种计划。
衷心祝愿您身体健康！。
免疫接种记录表1
2
洲I型二 价灭活疫
2ml
肌注
40
无
苗
口蹄疫亚
黄牛 350 1
3 口蹄疫 2008 8 31 2009 3 27
2
洲I型二 价灭活疫
2ml
肌注
40
无
苗
口蹄疫亚
黄牛 350 1
4 口蹄疫 2008 9 1 2009 3 28
2
洲I型二 价灭活疫
2ml
肌注
40
无
苗
口蹄疫亚
黄牛 480 1
1 口蹄疫 2009 3 25 2009 9 25
4
洲I型二 价灭活疫
2ml
肌注
48
无
苗
口蹄疫亚
黄牛 530 1
4 口蹄疫 2011 2 18 2011 8 23
4
洲I型二 价灭活疫
2ml
肌注
48
无
苗
口蹄疫 2007 8 20 2008 2 29
口蹄疫 2008 2 26 2008 8 29
口蹄疫 2008 2 27 2008 8 30
口蹄疫 2008 2 28 2008 8 31
免疫次数 选用疫苗
口蹄疫亚
2
洲I型二 价灭活疫
苗
口蹄疫亚
2
洲I型二 价灭活疫
苗
口蹄疫亚
2
洲I型二 价灭活疫
苗
口蹄疫亚
4
洲I型二 价灭活疫
2ml
肌注
40
无
苗
口蹄疫亚
黄牛 500 1
3 口蹄疫 2010 3 26 2010 9 26
4
洲I型二 价灭活疫
2ml
肌注
40