解读及评论_波洛克心血管康复医学_省略_ehabilitation_亮点_刘江生

·专　论·解读及评论《波洛克心血管康复医学教科书（Ｐｏｌｌｏｃｋ′ｓ　Ｔｅｘｔｂｏｏｋ　ｏｆ　Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ　Ｄｉｓｅａｓｅ　ａｎｄＲｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ）》亮点（中国康复医学会心血管病专业委员会，心血管康复医学杂志社　刘江生）文章编号：１００８－００７４（２０１２）０５－４５３－０３中图分类号：Ｒ５４４．１０９文献标识码：Ａ Ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００８－００７４．２０１２．０５．０１１　概　述Ｍｉｃｈａｅｌ　Ｌ．Ｐｏｌｌｏｃｋ是美国心脏康复先驱、一代宗师、一位科学家，对于运动处方（包括运动强度、运动频率、运动持续时间、运动类型）的开发作出了卓越的贡献，他在发展当代心脏康复模式方面发挥了关键性作用，主编了《心脏病和康复》（与ＤｏｎＳｃｈｍｉｄｔ合著，１９７９年首次出版，１９９５年第三版，是冠心病康复的首要参考书）等专著；曾担任美国运动医学会主席，是美国心肺康复学会、美国《心肺康复和预防杂志》的奠基人之一，曾参与美国运动医学会、美国心肺康复学会的许多指南、标准、程序的制定，如参与美国运动医学会运动试验和运动处方指南的制定，被美国运动医学会授予终身成就奖。

１９９８年Ｍｉｃｈａｅｌ　Ｌ．Ｐｏｌｌｏｃｋ病逝。

他的同事与与学生为纪念他出版了这本专著（Ｐｏｌｌｏｃｋ′ｓＴｅｘｔ－ｂｏｏｋ　ｏｆ　Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ　Ｄｉｓｅａｓｅ　ａｎｄ　Ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ），我们的译著（波洛克心血管康复医学教科书）于今年３月已由北京大学医学出版社出版，公开发售。

这本书和Ｐｏｌｌｏｃｋ　Ｍ　Ｌ主编的《心脏病和康复》一样传承了Ｐｏｌｌｏｃｋ　Ｍ　Ｌ的心脏康复观念，并发展到整个心血管系统，包括：脑血管意外和外周动脉疾病等。

此书分为五个部分，包括３４章。

第一部分有５章，描述心血管病康复历史，心血管病流行病学证据，和运动作为医疗的运用，概述了关于干预多种危险因素和临床实践的指南。

第二部分包括７章，叙述疾病的病理生理，诊断和药物治疗，包括动脉粥样硬化的炎症过程、运动试验、心血管病的外科处理和对妇女的特别处理措施。

第三部分的重点是心血管病的生活方式矫正，运动训练和膳食调整。

第四部分是关于心血管病的通常并存病和合并症的论述和处理，包括高血压、糖尿病、肥胖、血脂异常、脑卒中，神经心理和睡眠障碍。

第五部分描述各种心血管病，从冠状动脉疾病到血栓栓塞的康复。

因此，这是一本基于科学和临床应用的综合性书籍，可为临床医师提供有关心血管病人安全和有效的运动试验，运动程序和康复治疗资料。

此书对于研究生教育是基本教材，对于所有从事心血管病临床和康复的专业人员也是主要参考书。

因时间、篇幅有限，下面着重介绍运动试验和冠状动脉疾病的康复。

２　临床运动试验（第八章）这一章介绍了运动试验适应证（运动试验不仅是诊断，在心脏康复康复领域更多的是评价心功能，为制定运动处方提供依据）、禁忌证，各种运动负荷试验［包括心电图（平均敏感性和特异性约为６８％和７７％）、超声心动图（敏感性和特异性大约都是８５％）、气体代谢、心肌灌注（敏感性和特异性分别是８４％和８７％）运动负荷试验和药物负荷试验］，运动试验模式和方案的选择，运动试验反应，运动试验准确性的评价，和特殊人群的运动试验。

在这里我要着重介绍气体代谢运动试验，因为它所测定的耗氧量是运动强度最准确的指标，而且此书中经常出现的Ｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ，Ｃａｒ－ｄｉｏｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ　ｆｉｔｎｅｓｓ（ＣＲＦ），Ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ　ｃａｐａｃｉｔｙ都与它有关，需要阐明，否则难以正确理解。

气体代谢运动试验（Ｇａｓｅｏｕｓ　ｍｅｔａｂｏｌｉｃ　ｅｘｅｒ－ｃｉｓｅ　ｔｅｓｔｉｎｇ），常称为心肺运动试验（Ｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏ－ｎａｒｙ　ｅｘｅｒｃｉｓｅ　ｔｅｓｔｉｎｇ，ＣＰＥＴ），又称为呼气分析运动试验（Ｅｘｅｒｃｉｓｅ　ｔｅｓｔｉｎｇ　ｗｉｔｈ　ｅｘｐｉｒｅｄ　ｇａｓ　ａｎａｌｙ－ｓｉｓ），此书这章中称为通气气体交换技术（Ｖｅｎｔｉｌａ－ｔｏｒｙ　ｇａｓ　ｅｘｃｈａｎｇｅ　ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ）。

气体代谢运动试验的基本设备是气体代谢运动仪［商业上通常称为心肺运动仪，主要包括气体分析仪，运动器材（踏车或平板），心电图监测仪］。

气体分析仪工作原理：气体分析仪主要由氧、二氧化碳传感器，气体流量计构成。

空气中的氧、二氧化碳浓度是恒定的，已知的。

受检者运动试验时吸入空气，呼出的气体通过流量计，氧、二氧化碳传感器被测定其流量，氧、二氧化碳浓度。

计算空气和呼出气体中的氧、二氧化碳浓度差，乘以气体流量即可获得耗氧量（Ｖ·Ｏ２）、二氧化碳排出量（Ｖ·ＣＯ２）。

利用电子计算机程序可绘成Ｖ·Ｏ２、Ｖ·ＣＯ２及由其导出的各参数曲线。

Ｖ·Ｏ２（ｏｘｙｇｅｎ－ｃｏｎｓｕｍｐｔｉｏｎ）：人体活动所需要的能量绝大部分来自碳水化合物和脂肪的氧化，因而能量的释放是以氧的消耗为基础的，可用Ｖ·Ｏ２及其有关参数表示运动强度（Ｖ·Ｏ２越多，运动强度越大），Ｖ·Ｏ２的单位是Ｌ／ｍｉｎ，ｍｌ／ｋｇ·ｍｉｎ。

代谢当量（ＭＥＴ）是维持静息代谢需要的耗氧量。

据测定白人（４０岁，７０ｋｇ体重，坐位）１ＭＥＴ为３．５ｍｌ／ｋｇ·ｍｉｎ。

我国张韵龙测定为５．１１±０．７２ｍｌ／ｋｇ·ｍｉｎ，刘江生测定为４．７８ｍｌ／ｋｇ·ｍｉｎ。

脂肪占体重比例越大，静息耗氧量越低。

这可能是国人静息耗氧量高于白人的原因。

Ｖ·Ｏ２＝ＣＯ（心输出量）×动－静脉氧含量差。

机体总的Ｖ·Ｏ２包括全身组织器官、肌肉代谢的Ｖ·Ｏ２和心肺功能对Ｖ·Ｏ２的影响。

因为肌肉和全身组织器官代谢通常是正常、相对恒定的，可以不计，故运动时机体总的Ｖ·Ｏ２决定于心肺功能（心肺为运动骨骼肌全身组织提供氧气的功能），这种试验被称为心肺功能试验，其所应用的气体代谢运动仪过去通常被称为心肺功能仪。

动－静脉氧含量差最多只相差１５％～１７％，所以没有明显肺部疾病、贫血及周围血管、肌肉病变时，Ｖ·Ｏ２主要决定于ＣＯ、心功能，可作为心功能指标。

最大耗氧量（ｍａｘｉｍｕｍ　ｏｘｙｇｅｎ－ｃｏｎｓｕｍｐｔｉｏｎ，Ｖ·Ｏ２ｍａｘ）：是机体竭尽全力运动所达到的峰值耗氧量。

它是人的综合体力指标，主要决定于心肺功能，以及运动肌肉的代谢能力。

症状限制最大耗氧量（Ｖ·Ｏ２ｍａｘ·ｓｙｍｐｔｏｍ　ｌｉｍｉｔ－ｅｄ，Ｖ·Ｏ２ｍａｘ·ＳＬ）：运动医学测定Ｖ·Ｏ２ｍａｘ的中止运动指征是耗竭。

可是在临床、康复医学中以患者为对象，运动终点常常不是耗竭，而是呼吸急迫，心悸，心绞痛，血压、心电图异常等。

这样测定的Ｖ·Ｏ２ｍａｘ称为Ｖ·Ｏ２ｍａｘ·ＳＬ。

病人的运动试验应该是测定亚极量运动试验的峰值耗氧量或Ｖ·Ｏ２ｍａｘ·ＳＬ。

追求极量运动试验是危险的，也是不现实的。

Ｖ·Ｏ２ｍａｘ·ＳＬ可用于评定体力区分残障等级，指导手术、康复。

Ｖ·Ｏ２ｍａｘ、Ｖ·Ｏ２ｍａｘ·ＳＬ体现的是人体气体代谢的最大能力，有称之为耐力的，也可理解为体力，通常讲的体力是没有单位的，这就赋予体力以新的含义。

此书在有关运动章节，除常用的运动参数（运动强度，运动频率，运动持续时间，运动量等）外，常出现Ｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ，Ｃａｒｄｉｏｒｅｓｐｉｒａｔｏ－ｒｙ　ｆｉｔｎｅｓｓ（ＣＲＦ），Ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ　ｃａｐａｃｉｔｙ，Ｅｘｅｒｃｉｓｅｃａｐａｃｉｔｙ。

这些词的含义如何？如何翻译？按照上述的设定，Ｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ，Ｃａｒｄｉｏｒｅｓｐｉｒａ－ｔｏｒｙ　ｆｉｔｎｅｓｓ［ＣＲＦ，字面直译为：心肺适能（功能，健康）］，自然都可译为心肺功能；Ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ　ｃａｐａｃ－ｉｔｙ［直译为：功能贮量，功能能力，单位是Ｖ·Ｏ２，测定方法与Ｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ相同，是Ｃａｒ－ｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ的缩写］。

可是我们在心脏康复领域，进行试验的对象是心血管病人，可能伴有心衰，在心衰病人不仅心功能衰退，而且肌肉的气体代谢（肌肉细胞线粒体氧化功能）是下降的。

众所周知心衰病人运动训练后Ｖ·Ｏ２的提高不是中枢性的，即不是来自于心功能的改善，而是周围性的，来自于肢体肌肉代谢能力的改善，这充分说明运动训练前心衰病人肌肉气体代谢能力是下降的。

所以所谓“心肺功能试验”测定的Ｖ·Ｏ２不仅体现了心肺功能，还包括肢体肌肉气体代谢能力，我认为，准确地说，至少是在心脏康复领域这种运动试验测定的Ｖ·Ｏ２代表的是病人的，包括肢体肌肉气体代谢能力的运动能力，或功能。

这一章还有一个名词，即Ｅｘｅｒｃｉｓｅ　ｃａｐａｃｉｔｙ（应译为运动能力）。

为避免与Ｅｘｅｒｃｉｓｅ　ｃａｐａｃｉｔｙ（运动能力）的重复和混淆，Ｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ，Ｃａｒｄｉｏｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｆｉｔｎｅｓｓ，Ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ　ｃａｐａｃｉｔｙ都可译为运动功能；为说明译文来源可在运动功能后加注原文，如运动功能（Ｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ，或Ｃａｒｄｉｏｒｅｓｐｉｒａｔｏ－ｒｙ　ｆｉｔｎｅｓｓ，或Ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ　ｃａｐａｃｉｔｙ）。

３　冠状动脉疾病（第二十八章）这一章主要有冠心病的危险因素、病理生理、急性冠脉事件的诊断处理、药物治疗以及运动治疗等内容。

现着重介绍冠心病的运动治疗和康复。

３．１　冠心病康复的疗效（１）冠心病的危险因素：最近的多因素资料分析发现，慢性有氧运动可提高心血管疾病患者的ＨＤＬ－Ｃ和降低其甘油三酯水平；良好的教育、劝告可以降低吸烟率。

除了ＡＭＩ后不久大多数人自动停止吸烟外，这样的干预可预期使大约（２０±５）％病人停止吸烟。

（２）运动功能：有氧运动能够降低休息、亚极量负荷工作时的心率和血压，结果可以减少心脏氧的需求和缓解心绞痛症状，表现为减轻心电图ＳＴ下移和／或心肌灌注异常、运动后心率脉压乘积；对左室射血分数、节段性室壁运动异常、休息状态下的血液动力学和冠脉侧枝循环也有些作用；耐力训练能改善肌肉功能，提高有氧运动能力，以较少的耗氧量完成与过去相同的工作。

（３）心血管事件和死亡率：由于耐力运动的抗动脉硬化、抗缺血、抗心律失常、抗血栓和心理作用可以降低再发心血管事件。