呼吸衰竭的护理 2

3 保持呼吸道通畅
呼吸道堵塞可引起通气功能障碍，从而造成换气功能障 碍，导致缺氧和二氧化碳潴留。因此，及时清除分泌物，保 证呼吸通畅，改善呼吸功能，是护理呼吸衰竭患者的主要措 施之一，维持呼吸道的通畅，一般采取鼓、转、拍、吸、雾 五项措施： （1）鼓：神志清醒的患者，向患者讲清咳嗽咳痰的重要性， 鼓励患者咳嗽，并教给患者行之有效的咳嗽方法，如深吸一 口气后用力咳，样主动咳嗽可加强气管和支气管的纤毛上皮 运动，使附着于管壁的分泌物便于咳出，有利气体进入肺 泡，以维持氧张力。
呼吸衰竭
急诊科 宋婉秀
呼吸系统
一 定义
呼吸衰竭：是由各种原因导致严重呼吸功能障碍引起动脉血 氧分压（PaO2）降低，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压 （PaCO2）增高而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。 它是一种功能障碍状态而不是一种疾病，可因肺部疾病引起 也可能是各种疾病的并发症。
二 病因
参与呼吸运动的任一环节，包括呼吸道，肺组织，中 枢神经，运动神经，肌肉，胸廓的病变，都会导致呼吸 衰竭。分五点： （一）呼吸道阻塞性病变 支气管炎症痉挛、上呼吸道肿瘤、异物、舌根后坠（昏 迷患者）等阻塞气道，引起通气不足，气体分布不匀导 致通气／血流比例失调，发生缺氧和二氧化碳潴留。
（2）转：经常转换体位，能改善肺部血液循环，保证支气管 各方面的引流，以利于支气管分泌物的排出，但对昏迷患者在 翻身应先吸净口腔壁咽部的分泌物，以免体位变动时痰液流动 堵塞呼吸道造成窒息。一般1～3 h翻身一次并做好褥疮护理， 防止褥疮的发生。 （3）拍：每次翻身时，用手掌轻轻的叩打患者的胸背部，由 下而上，顺序拍打，通过拍打的震动使痰易于咳出。 （4）吸：咳嗽无力，不能自行咳嗽，呼吸道又有痰液堵塞的 患者，应立即采取口腔或壁腔吸痰，吸痰时如痰液黏稠，堵塞 导管，不易吸出，可滴入等渗盐水少许，或化痰药物，并配合 拍打胸背部通过振动，使痰液易于吸出。吸痰时呼吸道黏膜很 容易受到机械性损伤。使在吸痰过程中特别需要注意减少和避 免对呼吸道黏膜的刺激和损伤。
（二） 肺组织病变
肺炎、重症肺结核、肺气肿弥漫性肺纤维化、肺水肿、肺不 张、有效弥散面积 减少，通气/血流比例失调，引起缺氧或缺氧 合并二氧化碳潴留。
（三）肺血管病变
肺血管栓塞、肺梗死、肺毛细血管瘤，使部分静脉血流入 肺静脉，发生缺氧。
（四） 胸廓胸膜病变
• 胸廓外伤、畸形、手术创伤、大量气胸或胸腔积液等， 因胸廓活动和肺扩张受影响，导致 通气减少及吸入气体 不均，影响换气功能。
（四）心血管系统症状
• 早期血压升高，脉压增大，心动过速，长期缺氧导致肺 动脉高压。严重缺氧，酸中毒时，可出现心力衰竭 ， 血压下降。严重心律失常甚至心脏停搏。外周体表静脉 充盈，皮肤红润，温暖多汗与CO2潴留引起外周血管扩 张 有关。
（五）消化和泌尿系统症状
9 • 严重呼衰对肝、肾功能都有影响，如谷丙转氨酶与 非蛋白氮升高、蛋白尿、尿中出现红细胞和管型。常因 胃肠道粘膜充血水肿、糜烂渗血，或应激性溃疡引起上 消化道出血。以上这些症状均可随缺O2和CO2潴留的纠 正而消失。
查体
辅助检查
五 治疗
（一） （二） （三） （四） 氧疗 机械通气 维持适当的液Hale Waihona Puke 平衡 积极治疗基础疾病六 护理
（一） 病情观察
1 生命体征，尤其是呼吸频率的观察，如呼吸频率>25次/ 分，常提示呼吸功能不全，有可能是呼吸窘迫综合症先兆 期的表现。观察意识状况、发绀、皮肤的温湿度、皮肤黏 膜的完整性、出血倾向球结膜有无充血水肿 ，两侧呼吸运 动的对称性， 2 准确记录出入量，必要时监测每小时尿量。 3 血气分析：血气分析是判断病情，指导治疗的重要 指 标
（六）心理和 社会支持
重症呼衰病人面临生死的考验，加上机械通气，进入急救 室等应激，他们都有反复的心理反应，又难以/不可能用言语 来表达其感受和需要，因此医务人员应充分理解病人主动亲 近和关心病人，积极采取语言与非语言 的沟通手段（手势、 沟通板等）了解病人的心理状态和需求，提供必要 的帮助， 同时，安排其与家人或朋友的探访，以缓解心理压力，满足 其爱与归属等方面的需要，促进康复。
四 诊断
症状和体 征
多有支气管、肺、胸膜、肺血管、心脏、神经肌肉 或严重器质性病史 除原发病症状外主要为缺氧和二氧化碳潴留的表现 ，如呼吸苦难、急促、精神神经症状等，并发肺性脑病 时，还可有消化道出血 查体发现 可有紫绀、意识障碍、球结膜充血 、水肿、扑翼样震颤、视神经乳头水肿等。 辅助检查 (1)血气分析；静息状态吸空气时动 脉氧分压(PaO2)＜8.0Kpa(60mmHg)、动脉血 二氧化碳(PaCO2)＞6.7Kpa(50mmHg)为Ⅱ型呼 衰，单纯动脉血氧分压降低则为１型呼衰．
气管插管的护理
5.监测气囊压力,放气囊前先吸引口腔及咽部的分泌物, 每隔4至6小时将气囊放气5分钟,气囊注气后,压力应小 于毛细血管灌注压－25cmh2o. 6.做好预防肺炎、肺不张等并发症的护理. 7.气管插管后监测血氧饱和度、心率、血压及血气指标 .
（四）维持体液平衡及适当营养
保持血容量、血压稳定的前提下，使出量略多于入量（500ml）,鼓励进食高蛋白、高脂肪、低糖类食物，按医嘱做好 鼻饲或静脉高营养护理。
2 合理用氧
缺氧与二氧化碳潴留是呼吸衰竭患者的主要特点，合理给 氧，增加肺泡内氧分压，提高氧弥散能力，以纠正缺氧。 （1）对单纯缺氧，无二氧化碳潴留的患者高浓度的吸入有良 效，而缺氧兼有二氧化碳潴留的患者，给氧的同时须设法加强 通气，促进二氧化碳排出，如保持气道通畅、清除痰液、解痉 平喘等。同时在气道通畅的基础上，使用呼吸兴奋剂，可以明 显改善通气，严重呼吸衰竭通气功能明显障碍，药物治疗24～ 48 h无效时，应及时进行气管插管或气管切开，进行人工通 气。 （2）在吸氧治疗中，要认真观察病情变化，如呼吸困难是否 改善，心率、脉搏是否减慢，神志是否清醒，若上述症状改 善，表示缺氧状态得到矫正，反之加重。应详细记录，认真交 班，并通知医生
（5）雾：雾化吸入是利用高速分流，在雾化中使药液成雾状喷 出，而进入患者体内，支气管与肺泡，直至解除支气管痉挛，并使 痰液稀释便于排出。雾化时注意事项： ①雾化时，雾粒小要适中，雾粒大小不易吸入到较细的支气管。 ②时间不宜过长，一般每次吸入时间20 min，在特殊情况下，如严 重呼吸道痰液堵塞，支气管哮喘持续状态，合并肺部感染等，可酌 情延长吸入时间。 ③雾粒进入呼吸道深度不但受雾粒大小的影响还与患者呼吸道的通 畅情况和呼吸方式密切关系，因此在治疗前要教会患者掌握：恰当 呼吸动作，用口吸气用鼻子呼气，慢慢深吸气可使吸入雾量增多而 进入较深支气管，在吸气末时屏气片刻，有利于雾粒在支气管壁上 吸附。
④雾化治疗过程中，应密切观察病情，如经治疗后气促改善， 发绀减轻，咳嗽减少，痰液稀，肺部啰音减少，表示疗效良好， 如出现痰变黏稠，不易排出，呼吸困难，发绀显著，提示疗效 不好，应查看有无下述原因，是否气雾过冷，引起支气管黏膜 干燥，分泌物变稠，或是雾量过多，引起支气管反射性痉挛， 应及时处理。
气管插管的护理
七 健康指导
1.指导病人缩唇呼吸，改善通气。 2.预防呼吸道感染，根据季节更换衣服。 3.戒烟，减少对呼吸道粘膜的刺激。 4.饮食采取少量多餐。进高蛋白、高维生素、易消化软 食。 5.坚持适当的室外活动。也可采取人工被动免疫。
八 体会
呼吸衰竭是许多疾病发展到严重阶段，由于呼吸功能障碍所 致的脉血氧分压降低和二氧化碳分压增高，引起一系列病理生 理改变和临床表现。病情危重，复杂变化迅速，死亡率高，内、 外、妇、儿、传等各科疾病均可发生，从长期临床表现护理工 作中体会到：在治疗呼吸衰竭过程中，护理工作十分重要，而 护理呼吸衰竭患者的关键又在于改善呼吸功能障碍，更重要的 是认真做好呼吸道通畅的护理。
按动态血气 分析 按病程 按病理生理
（一）按动脉血气分析
Ⅰ型呼衰仅有缺氧，PaO2<60mmHg,而无二氧化碳 潴留，因换气功能所致 。 Ⅱ型呼吸衰竭为缺氧伴二氧化碳潴留， PaO2<60mmHg、a>50mmHgmmHg,是由于通气功 能障碍引起。
（二） 按病程
急性呼吸衰竭是 呼吸功能原来 正常，由于某些突 发的疾病如呼吸阻塞、脑血管意外、药物中毒抑制呼吸 中枢、呼吸肌麻痹肺梗塞、ARDS，在短时间内引起的 呼衰，因机体不能很快代偿，抢救不及时会危及患者生 命 慢性呼衰多见于慢性呼吸系疾病，如慢性阻塞性肺 病、重度肺结核等，其呼吸功能损害逐渐加重，虽有缺 O2，或伴CO2潴留，但通过机体代偿适应，仍能从事个 人生活活动，称为代偿性慢性呼衰。一旦并发呼吸道感 染，或因其他原因增加呼吸生理负担所致代偿失调，出 现严重缺O2、CO2潴留和酸中毒的临床表现，称为失代 偿性慢性呼衰
五五五五
•
（ 神 五 经 ） 肌 肉 疾 病
脑血管病变、脑炎、 脑外伤、电击、药物中毒 等直接或间接抑制呼吸中 枢；脊髓灰质炎以及多发 性神经炎所致的肌肉神经 接头阻滞影响传导功能； 重症肌无力和等损害呼吸 动力引起通气不足。
三
分类
• Ⅰ型呼吸衰竭 • Ⅱ型呼吸衰竭 • 急性 • 慢性 • 泵衰竭 • 肺衰竭
（二 ）紫绀
是缺O2的典型症状。当动脉血氧饱和度低于85％时， 可在血流量较大的口唇指甲出现紫绀；另应注意红细胞增 多者紫绀更明显，贫血者则紫绀不明显或不出现；严重休 克末梢循环差的患者，即使动脉血氧分压尚正常，也可出 现紫绀。紫绀还受皮肤色素及心功能的影响。
（三）精神、神经症状
• 急性呼衰的精神症状较慢性为明显，急性缺O2可出 现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状。慢性缺O2多 有智力或定向功能障碍。 • CO2潴留出现中枢抑制之前的兴奋症状，如失眠、烦 躁、躁动，但此时切忌用镇静或安眠药，以免加重CO2 潴留，发生肺性脑病，表现为神志淡漠、肌肉震颤、间 歇抽搐、昏睡、甚至昏迷等。pH代偿，尚能进行日常 个人生活活动，急性CO2潴留，pH＜7.3时，会出现精 神症状。严重CO2潴留可出现腱反射减弱或消失，锥体 束征阳性等。