湖北省认定医师资格证书验证上网申请表
认定类医师资格证书遗失(损毁)补办申请审核表
复印件签字盖章并装订
7
专业技术职务任职文件原件及
复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
8
专业技术职务评审表原件及复印件
各1份
签字盖章并装订
备注：1、一代和二代身份证信息不相符的，另外需要提供当地公安机关出具的户籍证明或公民主项（身份）信息变更证明。2、1-5项必须提供，6-8项至少需提供1项。
所在单位意见
主管部门意见
市（州）卫生局意见
负责人签名：
（单位公章）
年月日
负责人签名：
（单位公章）
年月日
负责人签名：
（单位公章）
年月日
省级
卫生
行政
部门
意见
负责人签名：
年月日
注：所递交的审核材料均为1999年认定时的原始材料。
认定类医师资格证书遗失（损毁）补办申请审核表
个
人
基
本
情
况
姓名
身份证号码
个人电话
学历
毕业学校
专业
专业技术职务
任职时间
执业级别
执业类别
现工作单位
单位电话
承诺书：
本人在申请认定类《医师资格证书》遗失补办过程中提交的材料均真实、可靠，如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
签名：
年月日
递
交
材
料
审
核
序号
材料名称
份数
备注
预审
复核
1
《医师资格认定申请审核表》原件
及复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
2
近期二寸免冠同3
身份证复印件
1份
4
医师资格认定申请审核表(河南)
申请编号：医师资格认定申请审核表
姓名：
申请级别：
申请类别：
执业机构（单位）名称：省市
填表时间：年月日
中华人民国卫生部监制
填表说明
１、本表供现有医师申请资格认定使用。
表１－４由申请人填写，表５－７由有关部门填写。
填写容应经人事组织或档案保管部门审核认可。
２、一律用钢笔或毛笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚。
３、表的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
４、申请级别请选填执业医师或执业助理医师。
５、申请类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
在既往工作中，已经取得过一个以上不同类别的技术职务任职资格的，可以申请相应的医师资格类别。
６、基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应的最高学历。
７、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
８、学习简历应从小学填起。
９、如填写容较多，可另加附页。
认定医师资格执业类别变更需提交材料
1、最高医学专业毕业证原件及复印件各一份（2000年12月30号之前的毕业证）。
2、专业技术书原件及复印件各一份。
3、原《医师资格认定申请审核表》（在个人档案或原认定单位相关卫生局）原件及复印件各一份。
4、原《医师书》原件。
5、个人申请书（本人签字）一份。
6、重新填写新类别的《医师资格认定申请审核表》两份。
7、复印件一份。
8、小两寸彩色免冠登记照一。
湖北省卫生厅关于妥善解决医师资格认定有关遗留问题的通知
湖北省卫生厅关于妥善解决医师资格认定有关遗留问题的通知文章属性•【制定机关】湖北省卫生厅•【公布日期】2010.10.08•【字号】•【施行日期】2010.10.08•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文湖北省卫生厅关于妥善解决医师资格认定有关遗留问题的通知各市、州、直管市、林区卫生局，部、省属医疗卫生单位，有关医药院校：为妥善解决我省医师资格认定过程中的有关遗留问题，经研究，省卫生厅决定对医师资格认定申请予以集中受理。
现就认定工作有关事项通知如下：一、认定条件按照卫生部、人事部《具有医学专业技术职务任职资格人员认定医师资格及执业注册办法》（卫医发[1999]319号）、《卫生部关于进一步做好医师资格认定工作的通知》（卫人发[2000]第117号）、《卫生部关于妥善解决医师资格认定工作有关问题的通知》（卫人发[2003]316号）等文件规定，申请执业医师（执业助理医师）资格认定，需符合如下条件：（一）认定执业医师：1998年6月26日前，已取得医师以上专业技术职务任职资格的；1995、1996、1997年毕业的研究生，毕业后在医疗、预防、保健机构工作的。
（二）认定执业助理医师：1998年6月26日前，已取得医士专业技术职务任职资格，以及1995年、1996年大学专科毕业生已经转正但未取得医师专业技术职务任职资格的；（三）省卫生厅评审认定：在医院从事临床诊疗工作，在1998年6月26日前取得处方权，专业技术职务为教学和科研系列，所在医疗机构提出聘用意见的；1998年6月26日前经卫生行政部门批准的个体行医人员，具有国家承认的中等以上医学院校医学专业学历，但无医学专业技术职务任职资格的；医学院校大学本科医学专业毕业，在医学影像科室工作，工作中出具诊断报告，1998年6月26日前专业技术职称为技师，所在医疗机构提出聘用意见的。
二、认定对象符合认定条件，但在2004年之前因各种原因未提出申请，之后提出认定申请的人员。
认定类医师资格证书办理表
认定类医师资格证书信息更正申请审核表
个
人
基
本
情
况
姓名
学历
执业类别
身份证号码
毕业学校
专业
个人电话
任职时间
执业级别
专业技术职务
现工作单位
单位电话
办理
事项
请在相应的办理事项前面的方框内打“√”，根据具体办理事项可多选。
承诺书
本人在申请认定类执业医师资格证书信息变更过程中提交的材料均真实、可靠，如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
行政
部门
意见
负责人签名：
年月日
注：1.所递交的审核材料第5项为1998年6月26日前认定时的原始材料。
签名：
年月日
递
交
材
料
审
核
序号
材料名称
份数
备注
预审
复核
1
《医师资格证书》原件及复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
2
近期二寸免冠同底照片
1份
贴于身份证复印件上
3
身份证复印件
1份
复印件签字盖章并装订
4
《医师资格认定申请审核表》
电脑版数据库查询
(档案盒号-序号)
5.
专业技术职务任职资格评审表、通知
复印件签字盖章并装订
备注：1、一代和二代身份证信息不相符的（除正常一代身份证号换二代身份证号外），另外需要提供当地公安机关出具的户籍证明或公民主项（身份）信息变更证明。
所在单位意见
主管部门意见
市（州）卫生计生委（局）意见
负责人签名：
（单位公章）
年月日
负责人签名：
医师资格认定申请审核表【模板】
医师资格认定申请审核表
姓名：
申请级别：□助理执业医师□执业医师申请类别：□临床□中医□口腔□公共卫生执业机构：
河南省卫生和计划生育委员会制
需提交材料清单
1.《医师资格认定申请审核表》一式2份；
2.近期2寸彩色免冠正面半身照片3张；
3.身份证原件及复印件；
4.留学回国人员证明原件；
5.毕业证书原件及复印件；
6.医学专业技术资格证书原件及复印件；
7.专业技术资格任职文件复印件（需存放部门验证盖章），或者《专业技术资格评审表》原件及复印件。
注：以上第5、6、7条要求提供的“毕业证书”、“专业技术职务任职资格”，获得时间均须为1998年6月26日之前。
本人专业技术工作述评
发表在期刊上的专业论文：国家级篇，省级篇。
科技成果奖获得情况：国家级次，省部级次，地市级次。
本人承诺
以上所有内容均准确、真实，如有不实，本人愿承担由此产生的一切法律责任。
11。
湖北省医师多点执业
湖北省医师多点执业注册申请审核表姓名：医师资格类别：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日湖北省卫生厅监制填表说明1、本表供医师申请多点执业注册时使用。
2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写，填写内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4、申请执业类别请选填临床、口腔、中医、公共卫生。
5、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
6、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。
湖北省医师多点执业第一执业地点同意医师新增执业地点证明根据《中华人民共和国执业医师法》、《医师执业注册暂行办法》、《湖北省医师多点执业管理办法》的规定，拟同意医师多点执业，其身份证号码，《医师执业证书》编码：，执业范围。
新增执业地点为，在该机构多点执业时间从年月日到年月日止。
该医师在我单位未担任行政职务，近2年内无医疗事故以及负主要责任的医疗纠纷。
特此证明。
机构法定代表人（主要负责人）签字：（单位公章）年月日注：1、本表一式三份，一份交新增执业地点注册卫生行政部门，一份留存第一执业地点，一份留存新增执业地点。
2、“证明”中未明事宜，新增执业地点注册卫生行政部门可要求聘用机构及医师提供相应说明材料。
湖北省医师多点执业聘用证明根据《中华人民共和国执业医师法》、《医师执业注册暂行办法》、《湖北省医师多点执业管理办法》的规定，拟聘用，男/女，第一执业地点，身份证号码，《医师执业证书》编码：，到本机构开展相关治疗活动，拟聘用科目为，拟聘用期限从年月日到年月日。
特此证明。
机构法定代表人（主要负责人）签字：（单位公章）年月日注：1、本表一式二份，一份交新增执业地点注册卫生行政部门，一份留存聘用单位。
2、“证明”中未明事宜，新增执业地点注册卫生行政部门可要求聘用机构及医师提供相应说明材料。
2023年湖北省中医住院医师规范化培训中医类别助理全科医生培训结业考核资格审核报名表
填报说明：中医类第二阶段培训学科可根据实际情况选填中医内科、中医外科、中医妇科、中医儿科、针灸推拿（含中医康复）、中医骨伤科、中医五官科；中医全科类第二阶段培训学科填中医全科；中医类别助理全科第二阶段培训学科填基层实践。
耳鼻喉科、眼科（合计个月）
辅助科室（个月）
心电图、影像、中药房等科室
其他科室（个月）
合计轮训时间：月
基地医院轮转情况（第二阶段/基层实践阶段）
科室类别
科室名称
轮训起止时间
轮训I
月数
导师
年月
年月
相关专科
（个月）
合计轮训时间：月
跟师学习情况
类另IJ
跟师学习起止时间
共计次数
（半天/周）
年月
年月
以门诊为主
（中医住培每年不少于30次；中医类别助理全科每年不少于20
附件1
2023
助理全科医生培训结业考核资格审核报名表
姓名
性另IJ
身份证号码
最高学历
毕业时间
毕业院校
最高学位
学位证书编号
医师资格证书编码
学员类型
口单位人口社会人口四证合一
工作单位
工作单位电话
培训基地
学员联系方式
报考专业代码
中医：口3500
中医全科：口3600
中医助理全科：口
第二阶段培训学科
培训时间
年一月至年一月
基地医院轮转情况（第一阶段）
科室类别
科室名称
轮训起止时间
轮训
月数
导师
年月
年月
中医内科（个月）
心、肝、脾、肺、肾等五脏相关疾病（肺、心血管、脾胃、肾病、肿瘤、内分泌、血液、神经、风湿等）、急诊
湖北省医师申请多点执业审核备案表
地点医疗机构
执业许可证卫
生行政部门
意见
（盖章）
年月日
备注
注：备案表一式多份，分别由执业医疗机构、属地及核发执业许可证卫生行政部门留存。
湖北省医师申请多点执业注册审核备案表
姓名
性别
出生年月
执业类别
执业范围
执业级别
执业证书
编号
技术职称
现执业注册
地点
拟新增
执业地点
起止时间
年月日
至年月日
年月日至年月日
现执业地点
医疗机构意见
（盖章）
年月日
新增执业注册医疗机构意见
（盖章）
年月日
（盖章）
年月日
第一执业地点
医疗机构属地
卫生行政部门
意见
（盖章）
年月日
湖北执业医师考试审核材料
湖北执业医师考试审核材料
湖北执业医师考试审核材料包括以下几项：
1. 医师资格考试网上报名成功通知单。
2. 毕业证书原件及复印件。
3. 学历证明/学历认证报告。
4. 医师资格考试试用期考核证明。
5. 身份证复印件。
6. 当年毕业生提供《应届医学专业毕业生医师资格考试报考承诺书》。
7. 试用机构同类别带教老师医师资格证书和医师执业证书复印件。
8. 《医疗机构执业许可证》正、副本复印件。
9. 医师资格考试考生承诺书。
10. 应届毕业生需提供《应届毕业生医师资格报考承诺书》。
11. 试用机构为当年毕业研究生所在院校附属医院的，还需提交《当年毕业研究生医师资格考试报考承诺书》。
12. 外籍考生需提交《台湾、香港、澳门居民参加国家医师资格考试实习申请审核表》或《外籍人员参加中国医师资格考试实习申请审核表》。
以上信息仅供参考，具体要求以当地实际通知为准。
医 疗 机 构 校 验 申 请 书 - 湖北省卫生厅.
医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人：（章）(主要负责人)登记号（医疗机构代码）申请日期年月日湖北省卫生厅制填表说明⒈此表为医疗机构向登记机关申请校验时专用。
⒉医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
⒊表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
⒋表1所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
⒌表1服务对象填写要求同4。
⒍表1法定代表人医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名，医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
⒎表2在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。
⒏表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
⒐表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10．表3在每项空格中填写相应项目的人数。
11．表3一1职工总数按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12．表3-1人员分类医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升、技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。
医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。
13．表3-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。
我国医师执业注册申请审核表
我国医师执业注册申请审核表申请人信息姓名：性别：出生日期：身份证号码：籍贯：联系电话：电子邮箱：教育经历本科教育•学士学位院校：•学士学位专业：•入学日期：•毕业日期：硕士研究生教育•硕士研究生院校：•硕士研究生专业：•入学日期：•毕业日期：博士研究生教育•博士研究生院校：•博士研究生专业：•入学日期：•毕业日期：其他教育经历•其他教育经历：医疗执业经历医疗执业机构1•执业机构名称：•机构类型：•执业开始日期：•执业结束日期：医疗执业机构2•执业机构名称：•机构类型：•执业开始日期：•执业结束日期：医疗执业机构3•执业机构名称：•机构类型：•执业开始日期：•执业结束日期：学术研究经历学术研究项目1•项目名称：•项目编号：•起止日期：•主要研究内容：学术研究项目2•项目名称：•项目编号：•起止日期：•主要研究内容：学术研究项目3•项目名称：•项目编号：•起止日期：•主要研究内容：学术论文和著作学术论文1•论文题目：•作者：•发表日期：•发表刊物名称：学术论文2•论文题目：•作者：•发表日期：•发表刊物名称：学术论文3•论文题目：•作者：•发表日期：•发表刊物名称：获奖情况奖项1•奖项名称：•颁发机构：•颁发日期：奖项2•奖项名称：•颁发机构：•颁发日期：奖项3•奖项名称：•颁发机构：•颁发日期：申请人声明本人郑重申明，以上所填写的信息真实、准确，不存在任何虚假和隐瞒情况，如有不实之处，愿意承担一切法律责任。
申请人签名：日期：。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
姓名
性别
出生日期
学历
毕业学校
毕业专业
身份证号码
医师资格证书
编码
级别
类别
原工作单位
湖北省（市、州）县
个人联系电话
原执业机构所属
卫生行政部门
审核意见
该医师资格批准文件为鄂卫[200]号第页。
年月日
备注
注：1、此表需和本人医师资格证(内芯正反两页)、身份证复印件一起邮寄或交至湖北省卫生厅人事处(武汉市东湖路165号，邮编430071)，并在信封上注明“医师资格证验证上网”，每月20日受理并验证后，下月初在全国医师联网注册系统可查询。
2、“原工作单位”为认定医师资格时的工作单位，不填或错填，无法验证。