湖北省申请认定教师资格人员体检表
教师资格证认定体检表打印
念球菌
体检结论
主检医师签字：
体检医院意见
体检医院盖章
年 月 日
备 注
说明：1.体检前必须贴有本人1寸彩色近照；
2.体检表中个人基本资料如实填写齐全；“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。
3.体检当日早晨须空腹；主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因
教师资格证认定体检表
姓名
年龄
性别
婚否
民族
相片
单位
联系电话
既往病史（本人如实填写）：
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病
4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他 受检者签字：
五 官 科
裸眼视力
右
矫正视力
右
辨色力
医师意见：
签名;
左
左
听 力
左耳 米
右耳 米
觉
鼻及鼻窦
面 部
咽 喉
口腔唇腭
齿
是否口吃
4.本表须A4规格纸张正反双面下载、打印。
外 科
身 高
公分
体 重
公斤
医师意见：
签名：
四 肢
脊 柱
皮 肤
关 节
颈 部
其 他
心电图
医师意见：
签名;
胸部透视
医师意见：
签名
内 科
发育情况
医师意见：
签名：
血 压
心脏及血管
呼吸系统
神经及精神
肝、脾、肾B超
化验检查（附化验单）
肝功能
医师意见：
签名：
仅限申请幼儿教师资格
淋球菌
医师意见：
《教师资格认定申请表》填写说明
说明：请填“红色字迹”部分的内容
教师资格认定申请表
姓名_______________________
工作单位_______________________
户籍所在地_______________________
申请资格种类小学（初中）教师资格？填表日期_______________________
中华人民共和国教育部监制
湖北省教育厅印制
填表说明
一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。
二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写；“申请资格种类”填写小学教师资格、或者初中教师资格。
三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级行政部门制订的教学计划规定填写，一般只填写一个学科，在职教师所填学科名称原则上应与其任教学科相一致，社会人员所填学科名称原则上应与其所学学科相一致。
四、封面“户籍所在地”填写至乡镇村组，或者街道办事处、居委会门牌号。
五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。
六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明：
1.取得过某种教师资格
2.被撤销过教师资格
3.其他需要说明的情况
七、本表一式两份，封面（第1页）、表格第3页由申请人填写，第4页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写。
八、中华人民共和国教师资格证，是申请人从事教师职业的法定证明，一经颁发即具有法律效力且在全国范围内通用，非经原教师资格认定评议委员会和认定机构审查批准不得撤销。
申请认定教师资格人员体检表
体检日期年月日
申请认定教师资格人员思想品德鉴定表。
(完整)幼儿园教师体检表
(完整)幼儿园教师体检表
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附件4:湖北省幼儿园教师资格申请人员体检表
者，即使取得资格,一经发现收回认定资格；2。
滴虫、外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）指妇科检查项目；3.体检结论要填写合格或不合格结论，并简要说明原因。
申请教师资格人员体检表中小学、中职
检查者
耳鼻咽喉
口腔科
唇腭
是否口吃
医师意见：
签名：
牙齿
（齿缺失——————+——————）
其它
胸部透视医师签名：
肝脏功能
体检结论
主检医师签名：
年月 日（医院盖章）
主检医师意见：
签名：
说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。
单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）
红（） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ）
检查者
眼病
内科
血压
/ kpa
检查者
医师意见：
签名：
发育情况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝脾 肾
其它
外科
身高
厘米
体重
千克
颈部
医师意见：
签名：
皮肤
面部
关节
脊柱
四肢
检查者
其它
耳鼻喉
听力
左耳米
右耳米
检查者
医师意见：
签名：
申请教师资格人员体检表（中小学、中职）
身份证号码一寸照片来自姓名主检医师意见：签名：
性别
出生年月
既往病史
1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病6.其他：
受检者确认签字：
眼科
裸眼视力
右：
矫正视力
右：矫正度数
检查者
医师意见：
签名：
左：
左：矫正度数
色觉检查
彩色图案及彩色数码检查：
色觉检查图名称：
2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。
教师资格证体检表
教师资格证体检表一、基本信息1. 姓名：2. 出生日期：3. 性别：4. 民族：5. 身份证号码：6. 联系电话：7. 邮箱地址：8. 家庭住址：二、健康状况1. 身高：2. 体重：3. 视力：（1）右眼：（2）左眼：4. 听力：（1）左耳：（2）右耳：5. 牙齿情况：（1）龋齿：（2）义齿：6. 呼吸系统：（1）自觉症状：（2）体格检查：7. 心血管系统：（1）自觉症状：（2）体格检查：8. 消化系统：（1）自觉症状：（2）体格检查：9. 泌尿生殖系统：（1）自觉症状：（2）体格检查：10. 神经系统：（1）自觉症状：（2）体格检查：11. 皮肤：（1）病变情况：（2）其他特殊情况：12. 其他系统：（1）自觉症状：（2）体格检查：三、传染病检查1. 乙肝表面抗原（HBsAg）：2. 丙肝病毒抗体：3. 梅毒试验：4. 艾滋病病毒抗体（抗原）：四、血常规1. 血红蛋白（Hb）：2. 白细胞计数（WBC）：3. 血小板计数（PLT）：4. 其他：五、尿常规1. 尿蛋白：2. 尿糖：3. 尿酮体：4. 尿潜血：5. 其他：六、X射线检查1. 胸部X射线片：2. 其他部位X射线片：七、心电图检查1. 心电图结果：八、B超检查1. B超结果：九、肺功能检查1. 肺活量：2. 用力肺活量：3. 一秒钟用力呼气容积：十、眼科检查1. 眼底检查：2. 其他眼科检查：十一、口腔检查1. 口腔病变：2. 其他：十二、皮肤病检查1. 皮肤病情况：2. 其他：以上为教师资格证体检表，希望各位考生按照表中要求填写相应信息。
体检是为了确保教师身体健康，保障学生的健康和安全。
各位考生应如实填写，配合医生的检查，做好相应的体检准备工作。
祝各位考生体检顺利，早日获得教师资格证，为教育事业贡献自己的力量！。
湖北省申请认定教师资格人员体检表
湖北省申请认定教师资格人员体检表出生二姓名性别年月日
日期寸文化程度民族职业免
冠省市婚否籍贯
近县
照既往病史
现住址 (骑缝章)
(以上由本人如实填写)
右右医师意见裸眼矫正
视力视力左左
彩色图案眼
及编码其它色觉
眼病检查单颜色识别:红、绿、紫、
兰、黄五
右米听官耳耳疾
力左米
科
鼻及鼻
鼻嗅觉
窦疾病
颜面部咽喉
口腔唇腭门齿口吃其它签字: 身高 cm 体重 kg 皮肤医师意见淋巴甲状腺脊柱
外
四肢平跖足
科
关节
签字: 其它
血压 mmHg 脉搏次/分医师意见发育及营养状况
神经及
精神
内肺及
科呼吸道
心脏
及血管
肝
腹部器官
腹
签字: 其它
医师意见胸部放射
线检查
签字: 化验检查附化验单据
负责医师
检查结论
签字: (盖章)
备注
体检日期年月日。
申请认定教师资格人员体检表下载
门齿
口吃
其它
外科
身高
cm
体重
kg
皮肤
医师意见
签字：
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
平跖足
关节
其它
内科
血压
mmHg
脉搏
次/分
医师意见
签字：
发育及营养状况
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
腹
其它
胸部放射线检查
医师意见
签字：
化验检查
附化验单据
检查结论
（盖章）
负责医师
签字：
备注
体检日期年月日
XXX省申请认定教师资格人员体检表
姓名
性别
出生日期
年月日
二
寸
免
冠
近
照
文化程度
民族
职业
婚否
籍贯
省市
县
既往病史
现住址
（骑缝章）
（以上由本人如实填写）五ຫໍສະໝຸດ 科眼裸眼视力右
矫正视力
右
医师意见
签字：
左
左
其它眼病
色觉检查
彩色图案及编码
单颜色识别：红、绿、紫、兰、黄
耳
听力
右米
耳疾
左米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
颜面部
咽喉
口腔
申请认定教师资格人员体检表
右
矫正视力
左
其他眼病
右
耳
听力
左米
耳疾
医师签字
右米
口鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
口吃
咽喉
唇颚
门齿
颜面部
其他
外科
身高
公分
体重
公斤
医师签字
淋巴
皮肤
四肢
甲状腺
关节
胸廓
外貌异常
脊柱
平跖足
其他
内
科
血
压
千帕
毫米汞柱
医师签字
心率
（次）/分
发育及营养状况
肺及呼吸道
心
脏
腹部B超
肝
脾
神经及精神
其他
心电图
医师签字
化验检查
（另附化验单）
XX省申请认定教师资格人员体检表
姓名
性别
出生
年月日
一寸证件照片工作单位或
毕业学校
现住所及通讯处
既往病史
性传播性疾病、皮肤病、心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、癫痫、结核、
精神病等（以上请本人如实填写，对应处划“√”，并写明患病时间。）
确认签名：日期：20年月日
五官科
眼
视力
左
辨色
血液
化验员签字
尿液
化验员签字
申请幼儿教师资格
淋球菌梅毒
（另附化验单）
滴虫
外阴阴道念珠菌
医师签字
胸部X线
（仅对出现呼吸系统疑似症状者加检）
医师签字
体检结论
（填写合格、不合格、受限结论，不合格和受限的须注明原因。）
负责医师签字
体检医院意见
医院公章
湖北省申请认定教师资格人员体检标准及办法
附件2：湖北省申请认定教师资格人员体检标准及办法一、为了顺利实施教师资格制度，根据《教师资格条例》及其实施办法，参照高等师范院校、中等师范学校招生工作的有关规定，结合我省实际情况，特制订本标准及办法。
二、参加体检的人员范围：申请各类教师资格的人员，除退(离)休人员外，均需参加体检。
三、体检标准：体检的结论分合格、不合格两种，凡有下列情况之一者，均为体检不合格。
l、患先天性心脏病者(经手术治愈者除外)、患频发性前期收缩者，心电图不正常者、患心肌病及其他器质性心脏者；2、血压超过18.66／12kpa(140／90毫米汞柱)，低于11.46／7.46kpa(86／56毫米汞柱)；单项收缩压超过21.33kpa(160毫米汞柱)，低于10.66kpa(80毫米汞柱)；舒张压超过12kpa(90毫米汞柱)，低于6.66kpa(50毫米汞柱)；使用降压药物后无治疗效果者。
3、结核病患者，但下列人员除外：患原发性肺结核、浸润肺结核，已硬结稳定者。
患结核性胸膜炎已治愈，或治愈后遗有胸膜肥厚者。
患肺外结肺(肾结核、骨结核、腹膜结核等)、血行播散型肺结核治愈两年以上经医院(或结核病防治所)专科检查无变化者。
患淋巴腺结核已临床治愈无症状者。
4、患支气管扩张病者。
或幼年时患过支气管哮喘病，之后仍复发者。
5、患慢性肝炎且肝功能不正常者(肝原病原携带者，但肝功能正常者除外)。
6、患各种恶性肿瘤、各种结缔组织疾病(胶原疾病)、内分泌系统疾病(如糖尿病、尿崩病，肢端肥大症等)者。
患血液病者(单纯缺铁性贫血除外)。
患慢性肾炎者，或患急性肾炎治愈不足两年者。
7、有癫痫病史、精神病史、癔病史、夜游症者。
8、肺切除超过一叶、肺不张一叶以上者。
9、患类风湿性脊柱强直病者，患慢性骨髓炎者。
10、患光眼及视网膜、视神经疾病者(陈旧性或稳定性眼底病除外)。
ll、两上肢或两下肢不能运用者。
12、两耳听力均在3米以内，或一耳听力在5米以内、另一耳全聋，或双耳全聋者(特殊情况除外)。
《湖北省教师资格申请人员体检表》(适合申请幼儿园教师资格人员使用)
（适合申请幼儿园教师资格人员使用）
姓名
年龄
性别
婚否
民族
一寸照片
籍贯
工 作
单 位
联系
电话
既 往 病 史
本 人 如 实 填 写
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病
5.精神病 6.其他
受检者确认签字：
五官科裸 眼 Nhomakorabea视 力
右
矫 正
视 力
右
矫 正
度 数
右
签名
左
左
左
辩 色 力
签名
听 力
左 耳 米
右 耳 米
医师意见:
签名
鼻
嗅 觉
鼻及鼻窦
面 部
咽 喉
口腔唇腭
牙齿
医师意见:
签名
是否口吃
发音是否嘶哑
外
科
身 高
公分
体 重
公斤
医师意见:
签名
淋 巴
脊 柱
四 肢
关 节
皮 肤
颈 部
其 它
内
科
营养状况
医师意见:
签名
血 压
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其它
化验检查
丙氨酸氨基转移酶（ALT）
外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）
签名
淋球菌
滴虫
梅毒螺旋体
其 他
心电图检查
签名
胸 部 透 视
签名
粘 贴 报 告 单
体
检
结
论
负责医师签名:
体
检
意
见
体检医院公章
年 月 日
教师资格申请人员体检表(模板)
附件3（注：此表要先正反面复印出来后，手写！！印时把此话删掉）
教师资格申请人员体检表
姓名年龄性别婚否民族
籍贯
现住
所
联系
电话既往病史
本人如实填写
五官科裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正
度数
右
医师意见
签名左左左
辨色力
听力左耳米右耳米
鼻嗅觉鼻及鼻窦
口腔唇腭咽喉
其它
外科身高公分体重公斤
医师意见
签名
四肢关节
颈部
其它
内
科血压医师意见签名
心脏
肺部
腹部器官
神经及精
神
其它
B超检查签名胸部透视签名
化验检查
（乙肝、肝功检测）
签名心电图检查
体检结论负责医师签字：
体检医院意见体检医院公章年月日。
2018年湖北省教师资格申请人员体检表
粘 贴 报 告 单
体
检
结
论
负责医师签名:
体
检
意
见
体检医院公章
年 月 日
说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格；2.本表适用于除幼儿园类别以外其他类别教师资格申请人员；3.体检结论要填写合格或不合格结论，并简要说明原因。
附件2：
湖北省教师资格申请人员体检表
姓名
年龄
性别
婚否
民族
一寸照片
籍贯
工 作
单 位
联系
电话
既 往 病 史
本 人 如 实 填 写
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病
5.精神病 6.其他
受检者确认签字：
五
官
科
裸 眼
视 力
右
矫 正
视 力
右
矫 正
度 数
右
签名
左
左
左
辩 色 力
签名
听 力
左 耳 米
右 耳 米
医师意见:
签名
鼻
嗅 觉
鼻及鼻窦面 部咽 喉源自口腔唇腭牙齿医师意见:
签名
是否口吃
发音是否嘶哑
外
科
身 高
公分
体 重
公斤
医师意见:
签名
淋 巴
脊 柱
四 肢
关 节
皮 肤
颈 部
其 它
内
科
营养状况
医师意见:
签名
血 压
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其它
化验检查
教师资格证申请体检表
教师资格证申请体检表一、基本信息姓名：_____________性别：_____________出生年月：_____________号：__________________________电子邮箱：_____________二、身体状况1、是否有过重大疾病史？是/否2、是否有过手术史？是/否3、是否患有慢性疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）4、是否有过敏史？是/否（如有，请注明过敏源）5、是否患有传染性疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）6、是否患有精神疾病？是/否7、是否患有其他疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）三、体检记录1、身高：_____________cm2、体重：_____________kg3、血压：收缩压_____________mmHg，舒张压_____________mmHg4、心率：_____________次/分5、视力：左眼_____________，右眼_____________6、听力：左耳_____________，右耳_____________7、呼吸系统是否正常？是/否8、消化系统是否正常？是/否9、神经系统是否正常？是/否10、其他检查项目及结果（如B超、心电图等）_____________四、其他信息1、是否曾因病休养或住院？是/否（如有，请注明时间及原因）2、是否曾参加过教师资格申请体检？是/否（如有，请注明体检时间及结果）3、是否曾被拒绝授予教师资格？是/否（如有，请注明原因及处理结果）4、其他需要说明的情况（如需补充材料、重新体检等）_____________五、声明与承诺本人郑重声明，以上提供的信息和体检结果均真实有效，如有虚假或隐瞒，将承担一切法律责任。
本人承诺将遵守相关法律法规和规定，不从事任何违法违规行为。
教师资格证申请体检表一、基本信息姓名：_____________性别：_____________出生年月：_____________号：__________________________电子邮箱：_____________二、身体状况1、是否有过重大疾病史？是/否2、是否有过手术史？是/否3、是否患有慢性疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）4、是否有过敏史？是/否（如有，请注明过敏源）5、是否患有传染性疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）6、是否患有精神疾病？是/否7、是否患有其他疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）三、体检记录1、身高：_____________cm2、体重：_____________kg3、血压：收缩压_____________mmHg，舒张压_____________mmHg4、心率：_____________次/分5、视力：左眼_____________，右眼_____________6、听力：左耳_____________，右耳_____________7、呼吸系统是否正常？是/否8、消化系统是否正常？是/否9、神经系统是否正常？是/否10、其他检查项目及结果（如B超、心电图等）_____________四、其他信息1、是否曾因病休养或住院？是/否（如有，请注明时间及原因）2、是否曾参加过教师资格申请体检？是/否（如有，请注明体检时间及结果）3、是否曾被拒绝授予教师资格？是/否（如有，请注明原因及处理结果）4、其他需要说明的情况（如需补充材料、重新体检等）_____________五、声明与承诺本人郑重声明，以上提供的信息和体检结果均真实有效，如有虚假或隐瞒，将承担一切法律责任。
湖北省申请认定教师资格人员体检标准及办法
湖北省申请认定教师资格人员体检标准及办法附件一：湖北省申请认定教师资格人员体检标准及办法（鄂教师[2002]3号）一、为了顺利实施教师资格制度，根据《教师资格条例》及其实施办法，参照高等师范院校、中等师范学校招生工作的有关规定，结合我省实际情况，特制订本标准及办法。
二、参加体检的人员范围：申请各类教师资格的人员，除退（离）休人员外，均需参加体检。
三、体检标准：体检的结论分合格、不合格两种，凡有下列情况之一者，均为体检不合格。
1、患先天性心脏病者（经手术治愈者除外）、患频发性前期收缩者，心电图不正常者、患心肌病及其他器质性心脏者；2、血压超过18.66/12kpa（140/90毫米汞柱），低于11.46/7.46kpa（86/56毫米汞柱）；单项收缩压超过21.33kpa（160毫米汞柱），低于10.66kpa（80毫米汞柱）；舒张压超过12kpa（90毫米汞柱），低于6.66kpa（50毫米汞柱）；使用降压药物后无治疗效果者。
3、结核病患者，但下列人员除外：患原发性肺结核、浸润肺结核，已硬结稳定者。
患结核性胸膜炎已治愈，或治愈后遗有胸膜肥厚者。
患肺外结肺（肾结核、骨结核、腹膜结核等）、血行播散型肺结核治愈两年以上经医院（或结核病防治所）专科检查无变化者。
患淋巴腺结核已临床治愈无症状者。
4、患支气管扩张病者。
或幼年时患过支气管哮喘病，之后仍复发者。
5、患慢性肝炎且肝功能不正常者（肝原病原携带者，但肝功能正常者除外）。
6、患各种恶性肿瘤、各种结缔组织疾病（胶原疾病）、内分泌系统疾病（如糖尿病、尿崩病，肢端肥大症等）者。
患血液病者（单纯缺铁性贫血除外）。
患慢性肾炎者，或患急性肾炎治愈不足两年者。
7、有癫痫病史、精神病史、癔病史、夜游症者。
8、肺切除超过一叶、肺不张一叶以上者。
9、患类风湿性脊柱强直病者，患慢性骨髓炎者。
10、患光眼及视网膜、视神经疾病者（陈旧性或稳定性眼底病除外）。
11、两上肢或两下肢不能运用者。
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湖北省申请认定教师资格人员体检表姓名
工作单位
户籍所在地
资格申请种类
填表日期
中华人民共和国教育部监制
湖北省教育厅印制
1
填表说明
一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。
二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。
三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写～一般只填一个学科～在职教师所填学科名称原则上应与其任教学科相一致～社会人员所填学科名称原则上应与其所学学科相一致。
四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。
五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写,如公务员、医生、工人、农民、军人等,。
六、申请人有下列情况～认定机关应在备注栏中注明:
1、取得过某种教师资格
2、被撤消过教师资格
3、其他需要说明的情况
七、本表一式2份～封面及表格第一页由申请人填写～第二页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写。
2
姓名性别
民族政治面貌
2寸近期出生年月出生地正面免冠
照片毕业学校
所学专业
最高学位最高学历现从事职业专业技术职务通讯地址邮编联系电话电子邮箱地址申请任教学科,课程,
身份证号码
本人简历
时间单位职务证明人
3
思想品德
鉴定意见
身体和
健康状况
修学教育学
,高等教育学,、
教育心理学
,高等教育学心
理学,课程情况
普通话水平
面组长,签名, 试教育教学能力
测试结果试组长,签名, 讲
教师资格认定公章专家评议委员会评议意见年月日教师资格公章认定机构意见年月日
教师资格
证书号码
备注
4
湖北省申请认定教师资格人员体检表
出生姓名性别年月日日期
文化程度民族职业
省市婚否籍贯县
既往病史
现住址 ,骑缝章,
,以上由本人如实填写,
右右医师意见裸眼矫正
视力视力左左
彩色图案眼
及编码其它色觉五眼病检查单颜色识别:红、绿、紫、兰、黄
右米听耳官耳力疾左米
鼻及鼻鼻嗅觉窦疾病科
颜面部咽喉
口腔唇腭门齿口吃
其它签字:
医师意见身高 cm 体重 kg 皮肤外淋巴甲状腺脊柱
四肢平跖足
关节科
其他签字:
5
医师意见血压 mmHg 脉搏次/分发育及营养状况内
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝
科腹部器官腹
其它签字:
医师意见
胸部放射线检查
签字:
化验检查附化验单据
负责医师
检查结论 ,盖章,
签字:
备注
6
申请人思想品德鉴定表
编号: 01 申请人姓名: 性别: 工作单位: 02 常住地址: 邮编: 电话: 03 身份证号码: 申请资格种类及学科:
工作、政治 04 思想表现
热心社会公05 益事业情况
遵守社会 06 公德情况
有无行政 07 处分记录
有无犯 08 罪记录
其他需要说09 明的情况
鉴定单位 10 (全称)
鉴定单位电邮11 地址话编 (单位)填写人(签名): 填写日期: 年月日(加盖单位组织人事部门公章)
本表由中华人民共和国教育部监制～湖北省教育厅印制。
附:认定机关联系电话:
说明: 1、表中第1—3栏由申请人填写,第4—11栏由申请人所在工作单位或所在乡镇,街道,填写,其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写,
2、“编号”由教师资格认定机关填写。
3、填写字迹应该端正、规范。
4、本表必须据实填写。
7。