湖北省申请认定教师资格人员体检表

湖北省申请认定教师资格人员体检表姓名

工作单位

户籍所在地

资格申请种类

填表日期

中华人民共和国教育部监制

湖北省教育厅印制

1

填表说明

一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。

二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。

三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写～一般只填一个学科～在职教师所填学科名称原则上应与其任教学科相一致～社会人员所填学科名称原则上应与其所学学科相一致。

四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。

五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写,如公务员、医生、工人、农民、军人等,。

六、申请人有下列情况～认定机关应在备注栏中注明:

1、取得过某种教师资格

2、被撤消过教师资格

3、其他需要说明的情况

七、本表一式2份～封面及表格第一页由申请人填写～第二页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写。

2

姓名性别

民族政治面貌

2寸近期出生年月出生地正面免冠

照片毕业学校

所学专业

最高学位最高学历现从事职业专业技术职务通讯地址邮编联系电话电子邮箱地址申请任教学科,课程,

身份证号码

本人简历

时间单位职务证明人

3

思想品德

鉴定意见

身体和

健康状况

修学教育学

,高等教育学,、

教育心理学

,高等教育学心

理学,课程情况

普通话水平

面组长,签名, 试教育教学能力

测试结果试组长,签名, 讲

教师资格认定公章专家评议委员会评议意见年月日教师资格公章认定机构意见年月日

教师资格

证书号码

备注

4

湖北省申请认定教师资格人员体检表

出生姓名性别年月日日期

文化程度民族职业

省市婚否籍贯县

既往病史

现住址 ,骑缝章,

,以上由本人如实填写,

右右医师意见裸眼矫正

视力视力左左

彩色图案眼

及编码其它色觉五眼病检查单颜色识别:红、绿、紫、兰、黄

右米听耳官耳力疾左米

鼻及鼻鼻嗅觉窦疾病科

颜面部咽喉

口腔唇腭门齿口吃

其它签字:

医师意见身高 cm 体重 kg 皮肤外淋巴甲状腺脊柱

四肢平跖足

关节科

其他签字:

5

医师意见血压 mmHg 脉搏次/分发育及营养状况内

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

肝

科腹部器官腹

其它签字:

医师意见

胸部放射线检查

签字:

化验检查附化验单据

负责医师

检查结论 ,盖章,

签字:

备注

6

申请人思想品德鉴定表

编号: 01 申请人姓名: 性别: 工作单位: 02 常住地址: 邮编: 电话: 03 身份证号码: 申请资格种类及学科:

工作、政治 04 思想表现

热心社会公05 益事业情况

遵守社会 06 公德情况

有无行政 07 处分记录

有无犯 08 罪记录

其他需要说09 明的情况

鉴定单位 10 (全称)

鉴定单位电邮11 地址话编 (单位)填写人(签名): 填写日期: 年月日(加盖单位组织人事部门公章)

本表由中华人民共和国教育部监制～湖北省教育厅印制。

附:认定机关联系电话:

说明: 1、表中第1—3栏由申请人填写,第4—11栏由申请人所在工作单位或所在乡镇,街道,填写,其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写,

2、“编号”由教师资格认定机关填写。

3、填写字迹应该端正、规范。

4、本表必须据实填写。

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