数字化是提高医疗保险管理效率的有效途径(修改)

数字化是提高医疗保险管理效率的有效途径同志们：首先，感谢各地市州医保经办机构的同志百忙之中亲临现场；感谢省医保中心对本次全省医保工作总结大会的精心准备！胡总书记在党的十七大报告中，明确提出了社会保障是社会安定的重要保证。

要以社会保险、社会救助、社会福利为基础，以基本养老、基本医疗、最低生活保障制度为重点，以慈善事业、商业保险为补充，加快完善社会保障体系。

我省的医保工作经过这几年的发展取得了可喜的成绩，但是在医疗保险数字化和信息化建设方面还存在着一些问题。

我今天要讲的主题是数字化与医保管理工作之间的关系。

数字化建设的根本目的是提高医疗保险管理工作的效率和维护医疗保险基金的健康安全运行，保障广大参保人的根本利益，是社会保障体系建设的重心，也是省政府为民办十件实事的重要内容之一。

省医保中心的同志们结合医疗保险数字化建设与应用的实践，以医疗保险运行报表为指南，回顾了我省医疗保险工作取得的成绩和存在的问题，分析了数字化建设在提高医疗保险人群覆盖率、加强医疗质量管理、促进医疗质量提高等方面均发挥着极其重要的作用。

全面推进和提高我省医疗保险管理工作，保障医疗保险基金的健康安全运行，必须具备四个基本条件，一是完善的基础设施及技术支撑环境，二是从事医疗保险管理工作的高素质队伍，三是良好的医疗保险制度环境，四是科学有效的管理。

数字化平台本身就是现代医疗保险管理必要的基础设施和技术支撑环境，也是实施科学管理和培育、提升管理水平的平台，同时也为政府制定出台医保政策提供了科学依据。

首先，我就数字化与医疗保险之间的关系进行简要的分析：（一）数字与参保人数自2002年省医保中心成立以来，数字就和医疗保险管理工作联系起来了。

城镇居民基本医疗保险参保率、农民工扩面情况、国有（集体）困难企业职工参保率、城市居民基本医疗保险参保情况、工伤和生育等险种的参保情况等工作都是和数字打交道，各地市州医疗保险管理工作成绩也是通过数字进行反映的，这个也是我们评定工作业绩的重要指标之一。

数字的真实性、数字化管理的质量将直接影响到我省医疗保险工作的开展和相关政策的制定。

（二）数字与医疗费用医保统计报表按季度收集了医疗总费用的构成和分布情况，门诊大病（慢特病）费用构成指标、住院费用构成指标、病种医疗费用指标、药品费用指标等，这些数据的收集对出台医保政策有着极其重要的意义。

医疗费用的快速上涨伴随着医保统计报表数字的显著变化，如何控制医疗费用，保障广大参保人的利益和医保基金安全运行，数字化管理是我们制定医保报销政策的“晴雨表”。

数字告诉我们，快速增长的医疗费用要求我们对医疗保险的结算办法进行改进，应以定额结算为主，有计划有步骤的推行国内外其他比较成熟的结算办法，如单病种结算、总额预付、按项目付费、按病种病例分型结算等。

近几年的医保统计报表通过数字反映出，单一的结算办法容易发生医疗保险欺诈行为，这其中也包括医疗机构降低住院标准、推诿病人、挂床治疗、滥用抗生素、分解住院和检查费用等行为，导致医疗保险基金支付数目过大、比例过高，严重影响医保基金的安全运行。

因此，在医保结算时，可采取总额预付结算、按服务项目付费、按服务单元结算、单病种结算、按病种病例分型结算等方式，也可以多种方式结合使用；根据不同的结算方式，合理制定基本医疗保险费用的结算标准，保障医保基金的健康、安全、高效的运行。

（三）数字与医疗服务门（急）诊人次、门诊大病（慢特病）人次、住院人次、住院率等有关数据为了解参保人群的整体健康状况，调整医疗费用报销范围和比例有着一定的指导意义。

科学合理地使用医保基金保障参保人的健康是医疗保险制度的根本目的。

健康与医疗服务统计指标，可以通过数字客观地描述和反映在一定时间内，地区人口的健康状况及其动态变化、发展趋势，以及医疗服务水平和医疗保险制度对人口健康的影响。

（四）数字与基金运行医保基金的运行情况不仅是政府关心的问题，更是老百姓热切关心的焦点问题。

要保障医保基金的健康、安全、高效运行就必须及时的了解医保基金的收支余情况，保证其“总量控制、略有结余”。

我们应充分发掘医疗保险数字化管理的技术优势，进一步提高效率，降低运作成本，创造性地发展具有中国特色的医疗保险基金运行模式和保证其健康持续发展。

另外，我们不仅要保证基金运行的数字安全，同时也要保证其制度上的安全。

各地医保经办机构都要根据省有关规定，建立比较完善的内部管理制度，对医疗保险基金的筹集、支付、使用和管理做出具体规定，从制度上保证社保基金的安全。

其次，我想谈谈医疗保险数字化平台与医疗质量管理之间的关系。

医疗保险制度的建立和完善归根到底是形成良好医疗费用共济和医疗管理监督机制，使医疗机构为参保人创造健康价值。

医疗保险数字化平台对医疗质量的管理和提高主要体现在三个方面。

（一）医疗保险数字化平台促进了医疗质量的提高数字化平台使医疗保险经办机构和医保定点医院运行的流程、环节、手段等诸多因素都发生了根本性、革命性的改变，数字化为强化医疗保险管理、加强医疗服务质量管理、保持医疗质量稳定、促进医疗质量提高提供了先进、科学的平台，发挥着或显性或隐性的重要作用。

主要体现在：（1）信息利用更充分、更及时、更全面、更可靠。

全面掌握参保人的基本情况和医疗保险基金的运行情况，能为政府出台社会保障政策提供强有力的依据。

（2）数据共享和表达标准化。

从2003年开始我们就着手对全省医保经办机构进行培训，推行医疗保险基金运行情况上报制度，强调各类数据采集的真实性和及时性，并根据各地实际情况，对部分指标进行了增删，建立数据共享平台，使政府有关部门及时了解医疗保险运行动态，为进一步制定医疗政策提供了科学的依据，同时也为各地市州相互交流学习管理经验提供了平台和参照。

（二）利用医疗保险数字化平台加强医疗质量的管理医疗保险管理的数字化要求医保定点机构也实行数字化管理，医疗机构为了获得更多的医疗保险赔付就必须对参保人就医进行数字化管理和加强医疗服务的质量管理。

这样就更加有利于参保人的医疗费用的控制和医疗服务质量的提高。

特别是出台了基本药物目录以后，医保定点机构加强了药品使用管理，如抗生素分三级管理和使用、麻醉药品管理等效果明显。

（三）医疗保险数字化平台与财务管理在市场经济条件下，财务管理在医疗保险基金经济管理中起着主导和核心作用。

医疗保险经办机构各部门独立完成各自的工作，又互相监督牵制，构成医疗保险经办机构完整的财务管理体系，实现收入、支出等成本信息的发生实时采集，保证医保基金使用的安全和高效。

最后，我谈谈医疗保险数字化管理的几点思考、意义和展望。

医疗保险的数字化管理是今后我们工作的方向，同志们一定要引起高度的重视，并在实际工作中认真的贯彻落实。

数字化管理系统是一个速度快、效率高的数字神经系统。

医疗经办机构的工作人员不再是机械工作者，而是知识工作者、信息和知识共享者，其工作作风将更加务实，更加强调运用数字事实的力量。

数字化管理将改变管理和决策的速度，使医保基金的运作更加稳健和有效，对危险和机遇都能迅速作出反映，保障医保基金的收支平衡，并使相关信息快速传递给医保经办机构和政府决策部门。

（一）医疗保险数字化管理的意义（1）影响领导干部思维方式、管理方式的变革,促使干部队伍知识化。

数字化的管理模式的运用,必将使医疗保险的业务动作、管理活动越来越依赖于信息系统。

反之,信息系统的成功运行又将更多信息应用的工作提升到医保经办机构领导工作显要位置。

医保数据库的提取和分析把过去的按照感觉进行粗放式管理方式变为用长期积累的大量数据说话,按统计结果决策的管理方式。

（2）控制医疗费用的增长、提高基金运行效率。

医疗费用一直持续高速增长对医保基金的稳定运行造成很大压力，直接影响基金的稳定运行。

如何合理控制医疗费用的增长，提高有限的医疗保险基金的使用效率，是当前迫切需要探索和解决的问题。

对此，我们认为可从以下几个方面进行考虑：①改进和尝试不同医疗费用结算办法。

医疗服务的费用支付方式不仅直接影响到医疗服务方的医疗行为，而且对医疗费用的控制产生明显的作用。

通过几年的试行，城镇职工基本医疗保险住院统筹约定医院协议管理结算办法，取得了较好的效果，在继续推广约定医院协议管理办法的同时，可以采取按单病种付费、服务项目付费、住院封控付费等方式，或将多种付费方式综合使用，实现医疗费用结算方式从单一到多元化的过渡，以进一步控制医疗费用的增长。

②加强对定点医疗机构发生费用的稽核、监督和考核，加大对违规行为的处罚力度，抑制不合理费用的增长。

为此，应进一步增强稽查力量，实行日常巡查和年度检查相结合的考核制度，对定点医疗机构违反医保规定的行为，按照检查考核的办法进行奖惩，情节严重的由劳动保障部门予以暂停或取消定点资格，以规范医疗行为，减少基金流失。

③尝试建立有效的举报奖励办法。

鉴于医保经办机构人力有限，应充分发挥社会各界的力量，凡举报违规事实清楚，证据确凿的，对举报人按查实违规费用的一定比例予以奖励。

（3）医疗保险数字化管理是保证医保基金收支平衡的“警报器”。

医疗保险基金的预警机制的建立和信息的反馈都是以医疗保险数字化管理为基础的。

要不断加强管理，为医保基金构筑安全防线。

医疗保险基金是参保职工的养命钱，直接关系到社会稳定和医疗保险制度改革的成败。

国内外的经验启发我们,医保经办机构要着力制定数据交换标准,规范上报表格的内容和格式,推行医保的数字化管理，这样也就有利于数据采集的真实性和及时性，通过设定医保基金预警值，及时向医疗经办机构提供基金运行现状，防止基金“穿底“，从而保证其健康、安全、持续的运行，平稳度过“危险期”。

（二）医疗保险数字化管理的展望医疗保险数字化建设是一项复杂的长期的系统工程。

医保信息系统是当今最复杂的企业级信息系统之一，数字化管理是大势所趋，更是一个长期的过程，数字化技术在不断进步，医疗保险管理的战略和参保人需求也在不断的变化，数字化建设在不同阶段有不同的任务和目标。

应该说，我省医保数字化建设有了一个良好的开端，对提高医疗保险管理工作的效率和、维护医疗保险基金的健康安全运行，保障广大参保人的根本利益等起到了一定的作用，但是，这是一个长期且繁杂的工作，任重而道远，需要同志们继续努力，齐心协力、共同推进我省的医疗保险的数字化管理。

我们坚信，在省委、省政府的领导下，在各位医保经办人的共同努力下，我省的医疗保险管理工作一定能更上一个台阶！。