医疗质量三级质量结构
医疗质量管三级管理体系
医疗质量管三级管理体系医疗质量管理体系是医疗机构提供高质量医疗服务的重要保障，其作用不可忽视。
在医疗质量管理体系中，三级管理体系是其中一个重要组成部分。
三级管理体系包括治理机构、临床管理和服务管理，下面将分别对这三个方面进行详细介绍。
首先是治理机构。
治理机构是医疗机构内部负责医疗质量管理工作的最高决策机构，其主要职责是制定医疗质量管理政策、规划医疗质量管理目标和任务、协调相关部门合作、监督医疗质量管理工作的开展等。
治理机构由医院领导班子及相关专业人员组成，通常包括院长、副院长、医务部主任、护理部主任等。
治理机构的建立和健全对于医疗机构的稳定发展和医疗质量的提升至关重要。
其次是临床管理。
临床管理是医疗机构核心业务的管理工作，其目的是通过规范、科学的管理手段，使医疗服务达到高效、安全、满意的水平。
临床管理主要包括临床路径管理、医疗事故管理、医疗纠纷处理等内容。
临床管理需要各个部门合作，密切配合，保证医疗服务的顺利进行。
同时，临床管理也需要引入信息化技术，加强数据统计和分析，为医疗质量管理提供科学依据。
最后是服务管理。
服务管理是医疗机构为患者提供周到、细致、高效服务的管理工作。
服务管理包括患者满意度调查、投诉处理、医疗服务质量评估等内容。
服务管理的目的是加强与患者的沟通与互动，提高医疗服务的质量和水平。
服务管理需要全员参与，以患者为中心，不断改进服务流程和工作方式，为患者提供更好的医疗体验。
综上所述，医疗质量管理体系中的三级管理体系包括治理机构、临床管理和服务管理三个方面，通过这一体系的建立和完善，可以有效提高医疗机构的管理水平和服务质量，满足患者的需求，增强医疗机构的竞争力和可持续发展能力。
医疗机构应当重视医疗质量管理工作，不断优化管理体系，不断提升服务质量，为人民群众提供更好的健康保障和医疗服务。
全过程质量管理理论学习-医疗质量形成要素及其三级结构
全过程质量管理理论学习-医疗质量形成要素及其三级结构（转）医疗质量的形成既是一个过程，又有一定规律。
医疗质量的形成过程，由三个层次构成，称之为“三级质量结构”，即结构质量、环节质量和终末质量。
这是医疗质量管理的实践经验的总结。
遵照医疗质量形成的过程及规律，按层次实施对构成医疗质量的各环节进行有效地控制是医疗质量管理的主要方法。
医疗质量的三级结构是密切联系的，互相制约，互相影响。
结构质量贯穿于质量管理的始末，终末质量是基础质量和环节质量综合结果，而终末质量又对结构和环节质量起反馈作用。
（一）结构质量结构质量是由符合质量要求，满足医疗工作需求的各要素构成，是医疗服务的基础质量，是保证医疗质量正常运行的物质基础和必备条件。
如果离开扎实的基础医疗质量谈医疗质量就是一句空话。
医疗质量要素通常由人员、技术、物资、规章制度和时间五个要素组成，是最基本要素。
目前根据医疗质量管理的实际，各个作者在此基础上进一步扩展，使得医疗质量要素更加符合医院医疗质量管理。
例如，医疗质量10要素。
即①医院编制规模；②人员结构，包括人员资历、能力、梯次、知名度与人员素质；③卫生法规、规章制度、技术标准及其贯彻执行情况；④资源，包括医疗设备的先进程度、技术状态和与物资供应（药品、器材等）；⑤医院文化、思想作风和医德医风教育；⑥医院地理位置交通情况；⑦医院绿化环境与医院建筑合理程度；⑧医院信息化建设；⑨为病人服务的意识和服务理念；⑩医院卫生经济管理。
1.人员人是医疗质量要素中首要因素。
人员素质对医疗质量起着决定性的作用。
它包括医院人员的政治思想、职业道德、工作作风、业务技术水平、身体健康状况，机构与人员组织配置的合理程度，如人员编制、年龄、资历、能力、知识结构等等。
人员管理包括：①数量要充足，结构要合理：根据医院的规模和功能任务，在人员数量上一定要配够。
根据医院的功能、性质、任务等不同，各类医学专业人员之间都要按一定的结构比例配备。
例如：医院的总人数与床位数、医学专业人数与保障专业人数、医生与护士、司药与技师以及高中初职称的比例。
三级综合医院医疗质量管理与控制指标体系(住院临床指标)(2010年版)
三级综合医院医疗质量管理与控制指标体系（住院临床指标）（2010年版）《三级综合医院医疗质量管理与控制指标体系（住院临床（2010年版）》包括5类指标：住院死亡类指标（Mortality 指标）Indicators）、非计划重返类指标（Unscheduled Return Indicators）、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators）、手术并发症类指标（Operation Complication Indicators）和患者安全类指标（Patient Safety Indicators）。
每类指标又分为监测指标和参考指标。
利用目前《住院病案首页》现有数据，“监测指标”可进行统计，而“参考指标”则不能。
图1：三级综合医院医疗质量管理与控制体系住院临床指标框架一、住院死亡类指标（Mortality Indicators）【监测指标】（一）住院总死亡率（Inpatient Mortality ）表达方式:%100⨯=同期出院总人次住院总死亡人数住院总死亡率（二）不同入院情况患者住院死亡率（Mortality Classified by Patient Severity ）1.危重患者住院死亡率表达方式：%100⨯=同期危重患者出院人次危重患者住院死亡人数危重患者住院死亡率 2.急症患者住院死亡率表达方式：%100⨯=同期急症患者出院人次急症患者住院死亡人数急症患者住院死亡率 3.普通患者住院死亡率表达方式：%100⨯=同期普通患者出院人次普通患者住院死亡人数普通患者住院死亡率 （三）新生儿患者住院死亡率（Neonatal Mortality ） 表达方式：%100⨯=次同期新生儿患者出院人数住院新生儿患者死亡人新生儿患者住院死亡率 （四）手术患者住院死亡率（Mortality of Surgical Patients ）1.手术患者总住院死亡率表达方式：%100⨯=同期手术患者出院人次手术患者住院死亡人数手术患者总住院死亡率 2.手术患者围手术期死亡率（1）手术患者围手术期总死亡率表达方式：100%同期手术期手术患者出人数手术术患者围手术期死亡率手术术患者围手术期总⨯= （2）择期手术患者围手术期死亡率表达方式：%100⨯=人次同期择期手术患者出院死亡人数择期手术患者围手术期死亡率择期手术患者围手术期 3.不同入院情况手术患者住院死亡率（1）危重手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=人次同期危重手术患者出院人数危重手术患者住院死亡率危重手术患者住院死亡 （2）急症手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=人次同期急症手术患者出院人数急症手术患者住院死亡率急症手术患者住院死亡 （3）择期手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=人次同期择期手术患者出院人数择期手术患者住院死亡率择期手术患者住院死亡4.手术并发症患者住院死亡率表达方式：%100⨯=手术患者出院人次同期发生手术并发症的患者死亡人数发生手术并发症的手术亡率手术并发症患者住院死 5.重点手术住院死亡率（1）冠状动脉旁路移植术（CABG ）患者住院死亡率 表达方式：%100⨯=移植术后出院患者人次同期接受冠状动脉旁路术后死亡的患者人数接受冠状动脉旁路移植患者住院死亡率冠状动脉旁路移植术（2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI ）患者住院死亡率 表达方式：%100⨯=次介入治疗后出院患者人同期接受经皮冠状动脉治疗后死亡的患者人数接受经皮冠状动脉介入患者住院死亡率经皮冠状动脉介入治疗（3）脑血肿清除术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=后出院患者人次同期接受脑血肿清除术亡的患者人数接受脑血肿清除术后死患者住院死亡率脑血肿清除术（4）剖宫产手术产妇住院死亡率表达方式：%100⨯=出院的产妇人数同期接受剖宫产手术后的产妇人数接受剖宫产手术后死亡产妇住院死亡率剖宫产手术 （5）髋关节置换术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=后出院患者人次同期接受髋关节置换术亡的患者人数接受髋关节置换术后死患者住院死亡率髋关节置换术（6）心脏瓣膜置换术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=术后出院患者人次同期接受心脏瓣膜置换死亡的患者人数接受心脏瓣膜置换术后患者住院死亡率心脏瓣膜置换术 （五）重点病种住院死亡率（Mortality of Diseases ）1.创伤性颅脑损伤患者住院死亡率表达方式：%100⨯=者出院人次同期创伤性颅脑损伤患院死亡人数创伤性颅脑损伤患者住患者住院死亡率创伤性颅脑损伤2.急性心肌梗塞患者住院死亡率表达方式：%100⨯=出院人次同期急性心肌梗塞患者死亡人数急性心肌梗塞患者住院患者住院死亡率急性心肌梗塞3.冠心病患者住院死亡率表达方式：%100⨯=次同期冠心病患者出院人数冠心病患者住院死亡人冠心病患者住院死亡率 4.消化道出血患者住院死亡率表达方式：%100⨯=院人次同期消化道出血患者出亡人数消化道出血患者住院死亡率消化道出血患者住院死5.脑梗塞患者住院死亡率表达方式：%100⨯=次同期脑梗塞患者出院人数脑梗塞患者住院死亡人脑梗塞患者住院死亡率6.败血症患者住院死亡率表达方式：%100⨯=次同期败血症患者出院人数败血症患者住院死亡人败血症患者住院死亡率（六）恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率（Mortality of Cancer ）1.肾恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=肾恶性肿瘤患者人次同期择期手术后出院的性肿瘤患者人数择期手术后死亡的肾恶患者住院死亡率肾恶性肿瘤择期手术 2.肝恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=肝恶性肿瘤患者人次同期择期手术后出院的性肿瘤患者人数择期手术后死亡的肝恶患者住院死亡率肝恶性肿瘤择期手术 3.肺恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=肺恶性肿瘤患者人次同期择期手术后出院的性肿瘤患者人数择期手术后死亡的肺恶患者住院死亡率肺恶性肿瘤择期手术 4.胃恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=胃恶性肿瘤患者人次同期择期手术后出院的性肿瘤患者人数择期手术后死亡的胃恶患者住院死亡率胃恶性肿瘤择期手术 5.直肠恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=直肠恶性肿瘤患者人次同期择期手术后出院的恶性肿瘤患者人数择期手术后死亡的直肠患者住院死亡率直肠恶性肿瘤择期手术 6.结肠恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=结肠恶性肿瘤患者人次同期择期手术后出院的恶性肿瘤患者人数择期手术后死亡的结肠患者住院死亡率结肠恶性肿瘤择期手术 （七）非计划重返手术室患者住院死亡率（Mortality of Patients with Unplanned Return to OR ）表达方式：%100⨯=术室的出院患者人次同期发生非计划重返手亡的患者人数非计划重返手术室后死患者住院死亡率非计划重返手术室 【参考指标】（一）新生儿手术患者住院死亡率（Mortality in Surgical Neonates ）表达方式：%100⨯=新生儿患者人次同期接受手术后出院的儿患者人数接受手术后死亡的新生亡率新生儿手术患者住院死 （二）新生儿非手术患者住院死亡率（Mortality in Non-surgical Neonates ）表达方式：%100⨯=出院人次同期新生儿非手术患者死亡人数新生儿非手术患者住院死亡率新生儿非手术患者住院 （三）新生儿患者出生体重分级住院死亡率（Neonatal Mortality Classified by Birth Weight ）1.出生体重≤750克的新生儿患者住院死亡率表达方式：%100750750750⨯≤≤=≤次克的新生儿患者出院人同期出生体重亡人数克的新生儿患者住院死出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重 2.出生体重为751—1000克的新生儿患者住院死亡率表达方式：%100100075110007511000751⨯--=-次克的新生儿患者出院人同期出生体重为亡人数克的新生儿患者住院死出生体重为新生儿患者住院死亡率克的出生体重为 3.出生体重为1001—1800克的新生儿患者住院死亡率表达方式：%100180010011800100118001001⨯--=-次克的新生儿患者出院人同期出生体重为亡人数克的新生儿患者住院死出生体重为新生儿患者住院死亡率克的出生体重为 4.出生体重≥1801克的新生儿患者住院死亡率表达方式：%100180118011801⨯≥≥=≥次克的新生儿患者出院人同期出生体重亡人数克的新生儿患者住院死出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重 （四）新生儿医院感染患者住院死亡率（Mortality of Neonates with Hospital Infection ）表达方式：%100⨯=患者出院人次发生医院感染的新生儿患者死亡人数发生医院感染的新生儿院死亡率新生儿医院感染患者住 （五）ASA 分级围手术期死亡率（Perioperative Mortality Classified by ASA ）表达方式：%100ASA ASA ASA ⨯=分级的手术例数同期进行指定术期死亡人数分级住院手术患者围手指定分级围手术期死亡率 （六）重点手术ASA 分级住院死亡率（Mortality ofOperation Classified by ASA ）1.ASA 分级冠状动脉旁路移植术（CABG ）患者住院死亡率表达方式：%100ASA ASA ASA ⨯=数冠状动脉旁路移植术例分级同期进行指定移植术后死亡患者人数分级冠状动脉旁路指定患者住院死亡率术分级冠状动脉旁路移植 2.ASA 分级经皮冠状动脉介入治疗（PCI ）患者住院死亡率表达方式：%100ASA ASA ASA ⨯=例数经皮冠状动脉介入治疗分级同期进行指定数介入治疗后死亡患者人分级经皮冠状动脉指定率介入治疗患者住院死亡分级经皮冠状动脉 3.ASA 分级脑血肿清除术患者住院死亡率表达方式：%100ASA ASA ASA ⨯=分级脑血肿清除术例数同期进行指定亡患者人数分级脑血肿清除术后死指定患者住院死亡率分级脑血肿清除术4.ASA 分级剖宫产手术产妇住院死亡率表达方式：%100ASA ASA ASA ⨯=分级剖宫产手术例数同期进行指定产妇人数分级剖宫产手术后死亡指定产妇住院死亡率分级剖宫产手术5.ASA 分级髋关节置换术患者住院死亡率表达方式：%100ASA ASA ASA ⨯=分级髋关节置换术例数同期进行指定亡患者人数分级髋关节置换术后死指定患者住院死亡率分级髋关节置换术6.ASA 分级心脏瓣膜置换术患者住院死亡率表达方式：%100ASA ASA ASA ⨯=数分级心脏瓣膜置换术例同期进行指定死亡患者人数分级心脏瓣膜置换术后指定患者住院死亡率分级心脏瓣膜置换术 二、非计划重返类指标（Unscheduled Return Indicators ）【监测指标】（一）住院患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率（Unscheduled Readmission within 31 days for the Same or a Related Condition ）1.住院患者出院当天总再住院率表达方式：%100⨯=除死亡患者外）同期出院患者总人次（次出院当天再住院患者人住院率住院患者出院当天总再2.住院患者出院2—15天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：%10015215-2⨯-=除死亡患者外）同期出院患者总人次（人次相关疾病非计划再住院天因相同或出院院率或相关疾病非计划再住天因相同住院患者出院 3.住院患者出院16—31天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：%100311631-16⨯-=除死亡患者外）同期出院患者总人次（人次相关疾病非计划再住院天因相同或出院率相关疾病非计划再住院天因相同或住院患者出院4.重点病种患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率（1）不稳定型心绞痛患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1003131⨯=（除死亡患者外）者出院人次同期不稳定型心绞痛患再住院人次相同或相关疾病非计划天因院不稳定型心绞痛患者出划再住院率因相同或相关疾病非计天院不稳定型心绞痛患者出（2）冠心病患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1003131⨯=（除死亡患者外）次同期冠心病患者出院人院人次或相关疾病非计划再住天内因相同冠心病患者出院院率或相关疾病非计划再住天内因相同冠心病患者出院（3）急性心肌梗塞患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1003131⨯=（除死亡患者外）出院人次同期急性心肌梗塞患者再住院人次相同或相关疾病非计划天因急性心肌梗塞患者出院划再住院率因相同或相关疾病非计天急性心肌梗塞患者出院 （4）消化道出血患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1003131⨯=（除死亡患者外）院人次同期消化道出血患者出再住院人次相同或相关疾病非计划天因消化道出血患者出院再住院率相同或相关疾病非计划天因消化道出血患者出院 （5）脑梗塞患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1003131⨯=（除死亡患者外）次同期脑梗塞患者出院人院人次或相关疾病非计划再住天因相同脑梗塞患者出院院率或相关疾病非计划再住天因相同脑梗塞患者出院（6）肺炎患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1003131⨯=（除死亡患者外）同期肺炎患者出院人次院人次或相关疾病非计划再住天因相同肺炎患者出院院率或相关疾病非计划再住天因相同肺炎患者出院5.重点手术患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率（1）冠状动脉旁路移植术（CABG ）患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1003131⨯=外）患者人次（除死亡患者移植术后出院同期接受冠状动脉旁路划再住院人次因相同或相关疾病非计天者出院冠状动脉旁路移植术患划再住院率因相同或相关疾病非计天者出院冠状动脉旁路移植术患 （2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI ）患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1003131⨯=患者外）出院患者人次（除死亡介入治疗后同期接受经皮冠状动脉划再住院人次因相同或相关疾病非计天患者出院经皮冠状动脉介入治疗划再住院率因相同或相关疾病非计天患者出院经皮冠状动脉介入治疗 （3）子宫切除术患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1001331⨯=（除死亡患者外）出院患者人次同期接受子宫切除术后院人次或相关疾病非计划再住天因相同子宫切除术患者出院再住院率相同或相关疾病非计划天因子宫切除术患者出院（4）剖宫产手术产妇出院31天相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1003131⨯=（除死亡患者外）出院产妇人数同期接受剖宫产手术后院人次或相关疾病非计划再住天因相同剖宫产手术产妇出院院率或相关疾病非计划再住天因相同剖宫产手术产妇出院 （5）心脏瓣膜置换术患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1003131⨯=外）患者人次（除死亡患者术后出院同期接受心脏瓣膜置换院人次或相关疾病非计划再住天因相同院心脏瓣膜置换术患者出再住院率相同或相关疾病非计划天因院心脏瓣膜置换术患者出（二）非计划重返手术室发生率（Unplanned Return toOperating Room ）1.手术患者非计划重返手术室总发生率 表达方式：%100⨯=同期出院患者手术例数例数非计划重返手术室手术术室总发生率手术患者非计划重返手2.择期手术患者非计划重返手术室发生率 表达方式：%100⨯=例数同期择期手术患者手术返手术室例数择期手术患者非计划重重返手术室发生率择期手术患者非计划3.重点手术患者非计划重返手术室发生率（1）冠状动脉旁路移植术（CABG ）患者非计划重返手术室发生率表达方式：%100⨯=移植术例数同期进行冠状动脉旁路非计划重返手术室例数术后接受冠状动脉旁路移植率非计划重返手术室发生者冠状动脉旁路移植术患（2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI ）患者非计划重返手术室发生率表达方式：%100⨯=介入治疗例数同期进行经皮冠状动脉非计划重返手术室例数治疗后接受经皮冠状动脉介入率非计划重返手术室发生患者经皮冠状动脉介入治疗（3）脑血肿清除术患者非计划重返手术室发生率 表达方式：%100⨯=例数同期进行脑血肿清除术计划重返手术室例数接受脑血肿清除术后非重返手术室发生率划脑血肿清除术患者非计（4）剖宫产手术产妇非计划重返手术室发生率表达方式：%100⨯=数同期进行剖宫产手术例划重返手术室例数接受剖宫产手术后非计重返手术室发生率剖宫产手术产妇非计划（5）髋关节置换术患者非计划重返手术室发生率 表达方式：%100⨯=例数同期进行髋关节置换术计划重返手术室例数接受髋关节置换术后非重返手术室发生率划髋关节置换术患者非计 （6）心脏瓣膜置换术患者非计划重返手术室发生率表达方式：%100⨯=术例数同期进行心脏瓣膜置换非计划重返手术室例数接受心脏瓣膜置换术后率非计划重返手术室发生心脏瓣膜置换术患者【参考指标】（一）重症监护室患者转出重症监护室后72小时内非计划重返重症监护室总发生率（Unplanned Return to ICU within 72 hours ）表达方式：%100ICU ICU ICU 72ICU ICU 72ICU ICU ⨯=中死亡情况）患者人次（除同期转出患者人次小时内非计划重返后转出总发生率内非计划重返小时后患者转出 （二）经皮冠状动脉腔内成形术（PCI ）后同一天进行冠状动脉旁路移植术（CABG ）手术率（Same-day CABG surgery rate after PTCA ）表达方式：%100PCI CABG PCI CABG PCI ⨯=总例数同期进行手术的例数后同一天进行进行手术率后同一天进行三、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators ）【监测指标】（一）医院感染总发生率（Total Incidence of Hospital Infection ）表达方式：%100⨯=同期出院患者人次例数出院患者医院感染发生医院感染总发生率（二）择期手术患者医院感染发生率（Hospital Infection of Selected Surgical Patients ）1.择期手术患者医院感染发生率 表达方式：%100⨯=人次同期择期手术患者出院发生例数择期手术患者医院感染发生率择期手术患者医院感染2.择期手术患者肺部感染发生率 表达方式：%100⨯=人次同期择期手术患者出院发生例数择期手术患者肺部感染发生率择期手术患者肺部感染（三）与手术∕操作相关医院感染发生率（Procedure – Associated Infection Incidence ）表达方式：%100///⨯=操作患者出院人次同期手术操作相关医院感染例数手术率操作相关医院感染发生与手术（四）手术患者肺部感染发生率（Pulmonary Infection in Surgical Patients ）%100⨯=同期手术患者出院人次例数手术患者肺部感染发生率手术患者肺部感染发生 （五）新生儿患者医院感染发生率（Hospital InfectionIncidence of Neonates ）表达方式：%100⨯=次同期新生儿患者出院人生例数新生儿患者医院感染发生率新生儿患者医院感染发【参考指标】（一）手术部位感染总发生率（Surgical Site Infection ） 表达方式：%100⨯=同期出院患者手术例数发生例数手术患者手术部位感染手术部位感染总发生率 （二）NNIS 0-3级手术部位感染率（Surgical SiteInfection Classified by NNIS Risk Index ）表达方式：%1003NNIS0⨯=-分级手术例数同期进行指定手术风险部位感染发生例数指定手术风险分级手术级手术部位感染率（三）重症监护室中与中心静脉置管相关血液感染发生率（Central Line-associated Bloodstream Infections in ICU ）表达方式：1000ICU ICU ICU ⨯=人日数中使用中心静脉导管病同期血液感染例数中与中心静脉置管相关相关血液感染发生率中与中心静脉置管‰（四）重症监护室中与呼吸机相关肺部感染发生率（Ventilator-associated Pneumonia in ICU ）1000ICU ICU ICU ⨯=中使用呼吸机病人日数同期染例数中与呼吸机相关肺部感肺部感染发生率中与呼吸机相关‰（五）重症监护室中与留置导尿管相关泌尿系统感染发生率（Symptomatic Indwelling Urinary Catheter-associated UTIs in ICU ）表达方式：1000ICU ICU ICU ⨯=日数中使用留置导尿管病人同期尿系统感染例数中与留置导尿管相关泌泌尿系统感染发生率中与留置导尿管相关‰（六）与血液透析相关血液感染发生率（Hemodialysis-associated Bloodstream Infections ）表达方式：1000⨯=同期进行血液透析例数染例数与血液透析相关血液感染发生率与血液透析相关血液感‰（七）外科手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例（Antibiotic Prophylaxis for Surgery within 30 Minutes to 2 Hours Prior to Incision ）1.外科手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例 表达方式：100%2.00.52.00.5⨯-=-数同期进行外科手术总例数抗菌药物的外科手术例小时预防性使用手术前使用抗菌药物比例小时预防性外科手术前2.重点外科手术手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例（1）冠状动脉旁路移植术（CABG ）前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例表达方式：100%2.00.52.00.5⨯-=-移植术例数同期进行冠状动脉旁路数预防性使用抗菌药物例小时冠状动脉旁路移植术前例预防性使用抗菌药物比小时冠状动脉旁路移植术前 （2）髋关节手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例表达方式：100%2.00.52.00.5⨯-=-例数同期进行髋关节置换术数预防性使用抗菌药物例小时髋关节置换术前例预防性使用抗菌药物比小时髋关节置换术前（3）膝关节手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例 表达方式：100%2.00.52.00.5⨯-=-例数同期进行膝关节置换术数预防性使用抗菌药物例小时膝关节置换术前例预防性使用抗菌药物比小时膝关节置换术前（4）阑尾切除术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例 表达方式：100%2.00.52.00.5⨯-=-数同期进行阑尾切除术例数预防性使用抗菌药物例小时阑尾切除术前例预防性使用抗菌药物比小时阑尾切除术前（5）子宫切除术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例 表达方式：100%2.00.52.00.5⨯-=-数同期进行子宫切除术例数预防性使用抗菌药物例小时子宫切除术前例预防性使用抗菌药物比小时子宫切除术前（6）心脏瓣膜置换术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例表达方式：100%2.00.52.00.5⨯-=-术例数同期进行心脏瓣膜置换数预防性使用抗菌药物例小时心脏瓣膜置换术前例预防性使用抗菌药物比小时心脏瓣膜置换术前 四、手术并发症类指标（Operation Complication Indicators ）【监测指标】（一）择期手术患者并发症发生率（Postoperative Complications ）表达方式：100%⨯=人次同期择期手术患者出院生例数择期手术患者并发症发生率择期手术患者并发症发（二）择期手术患者手术后肺栓塞发生率（Postoperative Pulmonary Embolism ）表达方式：100%⨯=人次同期择期手术患者出院栓塞发生例数择期手术患者手术后肺肺栓塞发生率择期手术患者手术后（三）择期手术患者手术后深静脉血栓发生率（Postoperative Deep Vein Thrombosis ）表达方式：100%⨯=人次同期择期手术患者出院静脉血栓发生例数择期手术患者手术后深深静脉血栓发生率择期手术患者手术后（四）择期手术患者手术后败血症发生率（Postoperative Sepsis ）表达方式：100%⨯=人次同期择期手术患者出院血症发生例数择期手术患者手术后败败血症发生率择期手术患者手术后（五）择期手术患者手术后出血或血肿发生率（Postoperative Hemorrhage or Hematoma ）表达方式：100%⨯=人次同期择期手术患者出院血或血肿发生例数择期手术患者手术后出出血或血肿发生率择期手术患者手术后（六）择期手术患者手术伤口裂开发生率（Postoperative Wound Dehiscence ）表达方式：100%⨯=人次同期择期手术患者出院裂开发生例数择期手术患者手术伤口伤口裂开发生率择期手术患者手术（七）择期手术患者手术后猝死发生率（Postoperative Sudden Death ）表达方式：100%⨯=人次同期择期手术患者出院死发生例数择期手术患者手术后猝猝死发生率择期手术患者手术后（八）择期手术死亡患者并发症发生率（Complications in Death Surgical Patients ）表达方式：100%⨯=人数同期择期手术死亡患者症发生例数择期手术死亡患者并发症发生率择期手术死亡患者并发 【参考指标】（一）择期手术患者手术后呼吸衰竭发生率（Postoperative Respiratory Failure ）。
医院质量管理体系
医院质量管理体系一、医院质量管理保证体系（一）医院质量管理的组织保证体系一般而言，医院质量管理的组织保证体系有三个层次，通常称作院内三级医疗质量管控网。
1、院级设立医院质量与安全管理委员会，这是最具权威性的质量管理组织，由院长和分管医疗的副院长分别担任质量管理委员会主任和副主任，委员可聘请有丰富经验的医学专家、教授，以及职能部门负责人担任；设立医院质量管理控制办公室，作为医院的常设职能机构，独立开展质量管理控制工作。
2、业务科室医院的医务科室专业性强，技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。
医院质量管理严格落实科室主任第一责任人职责；业务科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。
质量管理应以科主任负责制为主要形式组织实施。
实行总住院医师制的临床科室，也可由总住院医师兼任。
3、医务人员各级各类医务人员的医疗质量自我管理是医疗质量的主体，必须形成全员参与、全员控制的格局。
由于医疗活动有分散独立实施的特点，自主管理更为重要。
实施自主管理，应严格落实各类人员质量责任。
人人参与质量控制，承担质量责任，形成一个以个体管理为主、层层负责、逐级把关、相互联系、相互协调、相互控制的质量责任制。
因此，医院形成独具特色的质量文化至关重要。
（二）医院质量标准化体系医院质量标准化体系是指在医院质量管理活动中，为了进行科学管理，充分行使质量管理职能、合理组织协调统一医院各方面工作而制定的各项管理工作准则与规范，是医院质量管理具体工作科学化、最优化、规范化的保证。
1、医疗技术标准（1）医护技术方法标准：是指医疗技术活动中的规定，是医疗技术工作中的原则依据，主要包括：疾病的诊断标准、疾病转归判定标准、病历书写质量标准、处方书写规定、疾病护理的分级标准等。
（2）医护技术操作标准：通常称为医疗技术操作常规和护理技术操作常规，是医院医疗、护理技术作业的标准，也是实际的技术操作程序要求和质量要求，主要包括：一般医疗技术操作常规，如各种穿刺技术、插管技术、引流技术、复苏技术、输血技术等；专科专业诊疗技术操作常规，如各项功能检查、内镜检查、导管技术、血液透析、心脏起搏技术、各种手术操作规程等；基础护理、专科护理及特别护理技术操作常规；医技部门各项技术操作常规等。
医院院、部、科_三级医疗质量管理
医院院、部、科三级医疗质量管理体系医疗质量管理是医院管理的核心，我院经过多年的持续改进和不断完善，尤其是通过医院管理年活动及医疗质量万里行活动的实施，现已形成比较完整的“院、部、科三级医疗质量管理体系”。
一、院级管理：由医院各专业管理委员会（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、院感管理委员会）履行院级医疗质量管理职责。
定期召开各专业管理委员会会议，听取医教部工作汇报，针对发现的突出问题制定、修订和完善各种管理制度，研究预防措施，提出对发生突出问题的科室、当事人的处理意见。
二、部级管理：由医务部及各职能部门（质控部、病案管理科、院感管理科、预防保健科、健康教育科等）协同其他职能部门(护理部等)履行日常监督、指导、协调、服务、信息反馈等职责，保证全院日常医疗工作安全、高效、协调、运转。
及时总结医疗质量管理过程发现的突出问题，向上级各专业管理委员会汇报，向下级各病区医疗质量管理小组反馈，并指导科室整改。
三、科级管理：由各临床科室主要负责人（科主任、科副主任、护士长、住院总医师等）组成病区医疗质量管理小组履行科级医疗质量管理职责，负责本科室医疗质量管理。
定期接受上级医教部的指导、监督和考核，每天指导、监督本科室各医疗小组和每位医务人员，执行各种医疗法律法规、规章制度、诊疗护理规范常规，尤其是医疗核心制度的落实，真正做到以病人为中心。
医疗质量三级质控体系
医疗质量三级质控体系医疗质量三级质控体系是医院质量管理的核心，它包括了一级质控、二级质控和三级质控三个层次。
这个体系的目标是确保医疗服务的安全、有效和高效，提高患者满意度，降低医疗风险。
一级质控，也称为基础质量控制，主要涉及到医疗服务的全过程，包括医疗行为的规范性、医疗设备的完好性、医疗环境的清洁度等。
一级质控的主要任务是预防医疗错误的发生，保证医疗服务的基本质量。
这一级的质量控制系统通常由医院的行政部门负责，通过制定和执行各种规章制度，对医疗服务进行全程监控。
二级质控，也称为过程质量控制，主要关注的是医疗服务的执行过程。
这一级的质量控制系统需要对医疗服务的每一个环节进行详细的检查和评估，确保医疗服务的质量和安全。
二级质控的主要任务是通过持续的过程改进，提高医疗服务的效率和效果。
这一级的质量控制系统通常由医院的临床科室负责，通过定期的质量评估和反馈，对医疗服务进行持续的优化。
三级质控，也称为结果质量控制，主要关注的是医疗服务的结果。
这一级的质量控制系统需要对医疗服务的效果进行客观的评价，包括患者的满意度、医疗错误的数量、医疗资源的使用效率等。
三级质控的主要任务是通过科学的数据分析，提供决策支持，推动医疗服务的持续改进。
这一级的质量控制系统通常由医院的质量管理委员会负责，通过定期的质量报告和分析，对医疗服务进行全面的评价。
医疗质量三级质控体系的实施，需要医院的各个部门密切合作，形成一个完整的质量管理体系。
在这个过程中，医生、护士、行政人员、技术人员等都需要积极参与，共同推动医疗服务的质量管理。
同时，医院还需要建立一套完善的质量评价体系，对医疗服务的质量进行定期的评估和反馈，以便及时发现问题，进行改正。
总的来说，医疗质量三级质控体系是医院提高服务质量，保障患者安全的重要手段。
只有通过持续的质量改进，医院才能提供高质量、高效率的医疗服务，满足患者的需求，赢得患者的信任。
医疗质量和医疗安全管理
识和基本技能训练，是医疗人才培养和提高技术的一项长 远任务），医院管理技术也非常重要。 研究表明，85%的疾病只需要普通医疗技术。 国内外许多综合性大型医院已不再是一味追求高、难、大 型手术，而是规范、有序的医疗行为完全融入到日常工作 中，并在每一个细节中完美呈现，已达到化有形为无形的 境界，正如金庸武侠小说描述武功的很高境界“重剑无锋， 大巧不工”。 ——说明达到最高境界的背后靠的是基本 功。
医患关系不和谐的原因
一、是来自患者方面的因素； 二、是来自社会方面因素； 三、是来自医疗体制的因素； 四、是来自医疗机制的因素； 五、是来自医疗资源配置不合理的因素； 六、是来自医务人员方面的因素。
我不能决定生命的长度，但可以控制它的宽度； 我不能左右天气，但却可以改变心情； 我不能改变容貌，却可以展现笑容； 我不能控制别人，却可以掌握自己； 我不能要求别人，却可以要求自己； 我不能控制全局，却可以从我做起。
手术审批制度 1、凡需手术的病例，均应遵守审批制度。 2、手术审批应本着“谁审批，谁负责”的原则，明确责任， 负责到底。 3、手术审批可分级管理，即哪一级医师可审批哪一类手术。 手术审批书应由本院医师亲笔填写，经审批者亲自审批签字。 夜班急诊手术必须经总值班或咨询医师签字同意。 4、某些重大手术，新开展手术尚应报告医务处或由医务处 请示主管院长批准。
国务院总理温家宝2008年9月10日 主持召开国务院常务会议，审议《关 于深化医药卫生体制改革的意见》， 决定再次向社会公开征求意见。
近期五项改革措施
一是，加快推进覆盖城乡的基本医疗保障制度建设。较大
幅度提高参保率，妥善解决流动人口医保问题，健全城乡 医疗救助制度。 二是，建立国家基本药物制度。控制基本药物价格，减轻 群众药费负担。 三是，健全基层医疗卫生服务体系。完善基层医疗卫生机 构经费保障机制，加强队伍建设，提高服务水平。 四是，促进基本公共卫生服务均等化。完善城乡公共卫生 服务体系，提高服务效率和质量。 五是，推进公立医院改革试点。改革公立医院管理体制和 运行机制，推进结构调整和合理布局。加大政府投入，规 范收支管理。改进医院内部管理，优化服务流程，规范诊 疗行为。
三级医院医疗质量管理制度
一、总则为了确保三级医院医疗质量，保障患者生命安全，提高医疗服务水平，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规，特制定本制度。
二、医疗质量管理组织1. 成立医疗质量管理委员会，负责全院医疗质量管理和医疗规章制度的执行与落实。
2. 科室设置质量管理小组，由科室主要负责人担任组长，负责本科室医疗质量管理和医疗规章制度的执行与落实。
3. 明确专兼职人员，负责日常医疗质量管理工作。
三、医疗质量管理内容1. 医疗质量标准（1）严格执行国家及行业标准，确保医疗质量。
（2）制定本科室医疗质量标准，定期修订和完善。
2. 医疗质量监控（1）建立健全医疗质量监控体系，实施全过程、全方位监控。
（2）定期开展医疗质量检查，对存在的问题及时整改。
3. 医疗质量考核（1）制定医疗质量考核标准，定期对医务人员进行考核。
（2）考核结果与医务人员薪酬、晋升、奖惩挂钩。
4. 医疗质量持续改进（1）针对医疗质量存在的问题，制定改进措施，落实整改。
（2）持续跟踪改进效果，确保医疗质量不断提升。
四、医疗质量管理制度1. 首诊负责制度：实行首诊负责制，确保患者得到及时、准确的诊疗。
2. 三级医师查房制度：严格执行三级医师查房制度，确保患者诊疗安全。
3. 会诊制度：积极开展多学科会诊，提高诊疗水平。
4. 疑难病例讨论制度：定期组织疑难病例讨论，提高诊断和治疗水平。
5. 危重患者抢救制度：建立健全危重患者抢救制度，确保抢救成功率。
6. 手术分级管理制度：严格执行手术分级管理制度，确保手术安全。
7. 术前讨论制度：术前组织讨论，制定手术方案，确保手术成功。
8. 死亡病例讨论制度：定期开展死亡病例讨论，分析原因，提高诊疗水平。
9. 病历书写规范：严格执行病历书写规范，确保病历质量。
10. 病历管理制度：建立健全病历管理制度，确保病历完整、准确。
11. 医师值班、交接班制度：严格执行医师值班、交接班制度，确保医疗安全。
12. 技术准入制度：严格执行技术准入制度，确保医疗技术安全。
三级综合医院医疗质量管理与控制指标
三级综合医院医疗质量管理与控制指标1.患者满意度调查指标：包括患者对医院整体服务满意度、医生的医疗技术和服务态度满意度、护士的护理服务满意度等方面的调查指标。
通过患者满意度调查，可以了解患者对医疗服务的评价，及时发现问题并改进医疗服务。
2.临床路径管理指标：通过制定临床路径，明确患者的治疗流程和标准，提高医疗质量和效率。
临床路径的制定应基于临床指南和最新的医学研究成果，明确各个阶段的治疗目标、治疗方案和预期结果，并进行监测和评估。
3.不良事件报告和处理指标：不良事件是指在医疗过程中发生的与患者健康和安全相关的意外或差错。
医院应建立不良事件报告和处理机制，及时发现和处理不良事件，并采取措施预防类似事件再次发生。
指标包括不良事件报告率、不良事件的分类和处理情况等。
4.医疗过程质量指标：包括手术安全指标、药品使用指标、消毒灭菌指标等。
手术安全指标包括手术时无菌操作和手术安全核查的合格率；药品使用指标包括药物治疗的合理性和药物的正确使用率；消毒灭菌指标包括消毒灭菌操作的规范性和消毒灭菌质量的合格率等。
5.医院感染控制指标：医院感染是指患者在住院期间感染的疾病。
医院应建立感染控制管理制度，对院内感染进行监测和控制。
指标包括医院单位感染率、手卫生合格率、消毒灭菌管理合格率等。
6.医疗费用控制指标：医疗费用是患者就医过程中的花费，医院应合理控制医疗费用，提供具有适宜性、经济性和效益性的医疗服务。
指标包括单位治疗费用、医疗资源的利用率等。
7.医师和护士的继续教育指标：医疗知识的更新是提高医疗质量的重要环节，医院应组织医师和护士进行定期的继续教育。
指标包括医师和护士的继续教育学时和参加教育培训的合格率等。
8.医疗质量管理体系指标：医疗质量管理体系是指医院建立和运行的质量管理体系，包括质量管理组织机构、质量管理制度和质量管理人员等。
指标包括质量管理制度的规范性和执行情况、质量管理组织机构的健全性和有效性等。
以上是2024年版的三级综合医院医疗质量管理与控制指标的内容，通过对这些指标的监测和评估，可以实现对医院医疗质量的持续改进和控制，提高患者的满意度和医疗安全。
三级综合医院医疗质量管理与控制指标解读
加强对医护人员的培训和教育，提高 其专业素质和能力水平，为医疗质量 提升提供有力保障。
未来发展趋势预测
患者参与度提高
患者将更加积极地参与到医疗质量管理和 改进中来，与医护人员共同维护医疗安全
和质量。
智能化管理
随着人工智能、大数据等技术的发 展，医疗质量管理将更加智能化， 实现自动化监测、预警和决策支持。
制定并落实医学影像图像质量 评价标准，评估图像质量是否 符合诊断要求。
报告书写规范性
评估医学影像报告书写是否规 范，包括报告内容、格式、术 语使用等。
检查结果准确性
通过定期比对、复核等方式， 评估医学影像检查结果的准确
性。
输血科用血合理性评价指标
输血指征掌握情况
评估输血科是否严格掌握输血指征， 避免不必要的输血。
挑战
三级综合医院面临着患者数量多、病情复杂、医疗需求多样 化等挑战，同时还需要应对医疗技术不断更新、医疗市场竞 争激烈等压力。
质量管理体系构建及作用
构建要素
质量管理体系包括质量方针、质量目标、质量策划、质量控制、质量保证和质 量改进等方面，需要医院全体员工的共同参与和持续努力。
作用体现
质量管理体系的构建有助于医院实现规范化、标准化、科学化的管理，提高医 疗服务的质量和效率，增强医院的核心竞争力。同时，还有助于保障患者的权 益和安全，提升患者的满意度和信任度。
医护人员素质和能力水平对医疗质量有直接 影响，部分医护人员缺乏必要的培训和教育 。
持续改进方向和目标设定
完善医疗质量管理体系
建立健全的医疗质量管理体系，确保各 项医疗活动有章可循、有据可查。
加强信息化建设
提高医疗质量管理信息化水平，实现 数据实时采集、分析和利用，提高管
三级综合医院医疗质量与安全管理体系的构建台杰2016
三级综合医院医疗质量与安全管理体系的构建2016.2医院质量与安全管理体系目录第一节相关概念 (5)1.医疗质量的概念 (5)2.医疗质量与安全管理概念 (5)第二节目前医疗质量管理存在的现状、难点及相关对策 (5)第三节质量管理理念及原则 (8)第四节质量管理体系 (8)第五节医院质量与安全管理组织体系 (9)（一）医院质量与安全管理组织体系 (9)1.质量管理组织架构 (9)2.委员会组织架构（二）各级部门及人员职责 (9)1.医院质量与安全管理委员会职责 (10)2.医疗质量与安全管理委员会职责 (11)3.各分支委员会职责 (11)4.质量管理科职责 (11)5.相关质量管理部门职责 (11)6.科室QC小组职责 (12)7.科室质控员职责 (12)（三）委员会管理章程：见附件 (12)第六节医院质量与安全标准体系的建立 (12)（一）各种工作流程标准化 (12)（二）文件管理标准化 (13)第七节质量与安全管理指标体系的建立 (13)（一）质量与安全管理指标数据库 (13)（二）质量考核重点部门与重点环节指标 (16)1.重点科室 (16)2.重点环节 (16)3.重点工作 (16)4.薄弱环节 (17)第八节评价考核体系 (17)（一）建立临床、医技、护理、行政、后勤考核标准 (17)（二）建立考评组织 (17)1、各级质控组织根据各自的职责范围对科室进行定期或不定期评价考核 (17)1.1院级 (17)1.1.2委员会管理 (18)1.1.2.1医院质量与安全管理委员会 (18)1.1.3业务院长 (18)1.2职能部门考核 (19)1.2.1质量管理职能部门 (19)1.3科室质控 (19)1.3.2质管员质控 (20)1.3.3科主任质控 (20)（三）质量评价考核方式与渠道 (20)1. 网上实时监控 (20)2.现场考核 (20)3.质量指标考核 (20)4.不良事件管理 (21)5.医疗投诉与医疗纠纷 (21)6.全院死亡病例讨论 (21)7.院长查房 (21)8.第三方评价 (21)第九节改进与保障体系 (22)（一）建立信息公示制度 (22)（二）建立质量改进机制 (22)（三）绩效考核 (23)（四）质量管理人员的津贴补助 (23)第十节信息系统的支持 (23)1.信息优化流程 (23)2.线上监管（信息化实时质量监控） (24)3.建立质量管理平台 (24)4.建立医院职工内部反馈平台 (24)第十一节医院质量与安全管理文化的建立 (24)1.定期进行员工医疗质量与安全培训，提高安全与质量意识 (24)2.质量管理人员培训 (24)3.定期组织QC小组举办各种活动 (25)4.定期组织质量与安全管理展评 (25)5.职能部门参加科室质控小组会议 (25)附件一：医院委员会管理章程 (25)质量与安全管理体系第一节相关概念1、医疗质量的概念：指在现有医疗技术水平及条件、能力下，在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。
三级综合医院评审医疗质量管理解读
三级综合医院评审医疗质量管理解读三级综合医院评审医疗质量管理是指对医院的医疗质量进行评估、管理和监控的一系列措施。
医疗质量管理是现代医院管理的重要组成部分，它通过明确标准、规范流程、完善制度，全面提高医院的医疗服务质量，保障患者的安全和权益。
首先，三级综合医院评审医疗质量管理需要建立一套科学、合理的评估指标体系。
该体系应包括医疗资源配置、医护人员素质、医疗技术水平、医疗服务和患者满意度等方面的指标。
这些指标应该能够客观衡量医院的综合医疗质量，真实反映医院的实际情况。
其次，医疗质量管理评审需要结合医院的实际情况，采用多种评估方法和手段。
常见的评估方法包括医疗质量绩效评价、医疗事故调查和分析、医疗纠纷解决等。
这些方法既能对医疗质量进行综合评估，又能发现存在的问题和隐患，及时采取措施进行问题整改。
评审医疗质量管理还需要强化质量培训和教育。
医院应加强对医务人员的培训，提升其业务水平和服务意识。
特别是对新技术、新设备的培训和引进，及时更新医疗知识和技能，确保医护人员的专业素质与时俱进。
此外，医院还应加强对患者的健康教育，提高他们的健康素养和医学知识，增强患者自我管理能力。
在医疗质量管理评审过程中，还需要充分重视患者的参与和意见反馈。
患者的满意度是医院医疗质量的重要衡量指标之一，医院应建立健全的患者投诉机制，及时解决患者的诉求，并通过患者满意度调查、患者座谈会等方式主动了解患者的需求和意见，不断改进医疗服务质量。
最后，医院评审医疗质量管理需要加强信息化建设和数据统计分析。
通过建立信息化平台，医院可以实时监控各项医疗质量指标的完成情况，迅速发现存在的问题和隐患。
并通过数据统计和分析，找出影响医疗质量的关键环节，制定有针对性的改进措施，提升医院的医疗服务质量。
综上所述，三级综合医院评审医疗质量管理是一个全方位、多层次的管理工作，涉及医疗质量的各个方面。
只有通过科学合理的评估指标体系、多种评估方法、强化质量培训和教育、患者参与和意见反馈以及信息化建设和数据统计分析等措施的综合运用，才能真正提高医院的医疗服务质量，满足患者的需求和期望。
医疗质量管三级管理体系
医疗质量管三级管理体系医疗质量管理三级管理体系是指为了提高医疗机构的质量管理水平，确保患者的安全和满意度，在医疗质量管理方面采取科学、规范和系统的管理体系。
三级管理体系包括质量控制、质量保证和质量改进，下面我将对其进行详细阐述。
质量控制是质量管理的基础，主要是指针对医疗活动中出现的错误和不良事件，采取一系列措施来控制和消除错误和不良事件，最大限度地保证患者的安全。
质量控制的要素包括质量目标的设定，标准的制定，监测和评估以及纠正措施的执行。
在设定质量目标时，医疗机构必须根据业务的特点和需求，结合相关的法律法规和规范，明确质量目标，并将其传达给全体员工。
同时，医疗机构还应制定相应的质量标准，明确各项工作的要求和规范，以便员工按照标准进行工作。
监测和评估是质量控制的重要环节，通过对医疗活动的监测和评估，可以及时发现和纠正存在的问题，确保医疗活动的质量和安全。
最后，医疗机构还需要采取相应的纠正措施，对发现的问题进行整改和改进，确保类似问题不再发生。
质量保证是质量管理的核心，主要是指医疗机构在质量控制的基础上，通过一系列的预防措施来保证医疗质量的稳定和可靠。
质量保证的要素包括质量保证体系的建立、质量监督和查证、继续教育和培训以及质量保证标志的使用。
首先，医疗机构需要建立质量保证体系，明确各项工作的责任和要求，确保各项工作按照预定的要求进行。
其次，医疗机构还需要进行质量监督和查证，通过对重要工作环节的监督和查证，确保医疗活动的质量和安全。
另外，医疗机构还应加强员工的继续教育和培训，提高员工的专业水平和质量意识，确保医疗质量的可靠性。
最后，医疗机构还可以使用质量保证标志，表明医疗机构已经通过质量保证体系认证，具备一定的医疗质量保证能力。
质量改进是质量管理的目标，主要是指医疗机构不断优化和改进质量控制和质量保证体系，提高医疗质量和服务水平。
质量改进的要素包括质量管理的持续改进、广泛参与和创新意识。
持续改进是质量管理的核心，医疗机构需要不断改进质量管理体系中的各个环节，进一步提升医疗质量和服务水平。
[医疗质量控制方案]三级医院分等标准
![[医疗质量控制方案]三级医院分等标准](https://img.taocdn.com/s3/m/71ef230a33d4b14e84246845.png)
（医疗质量及标准）三级医院分等标准三级医院分等标准本标准是三级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。
壹、科室设置医院科室设置应和其功能、任务、规模相适应。
职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。
业务科室应于区域性卫生规划的指导和综合性发展的基础上，加强专科建设，实行二级分科，突出专科优势。
（壹）临床科室1.壹级专业科室设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、理疗科、康复科或老年病科、肿瘤科、家庭病床科、介入性放射科。
2.二级专业分科（1）内科：分设消化、循环、呼吸、神经、血液、泌尿、内分泌等专业科室。
（2）外科：分设腹外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科、烧伤、整形外科等专业科室。
（3）妇产科：分设妇科、产科、计划生育等专业科室。
（4）儿科：分设新生儿、儿内、儿外等专业科室。
（5）其他：必设ICU病房（室）、CCU病房（室）。
（二）医技科室及其他业务科室应设药剂科、影像诊断科、检验科、核医学科、营养科、病理科、物理诊断科、内窥镜室、手术室、消毒供应室、病案室、统计室、图书室、预防保健科。
（三）重点专科1.全院应有2个之上重点专科。
2.重点专科条件：（1）学科带头人具有主任医师职称；（2）专业水平居国内先进行列；（3）专业人才形成梯队；（4）具有20张之上床位，有开展本专业医疗、教学、科研所需的配套设备（包括设备中心的有关设备）。
二、人员结构医院应配备和其功能相适应的技术力量，卫生技术人员及其他专业技术人员结构必须满足下列要求：1.医师和护士比为1∶22.主任医师：副主任医师：主治医师：医师比为1∶3∶5∶7，护师之上占护理人员总数≥30%。
3.临床营养师之上职称人员≥2人。
4.工程技术人员（技师、助理工程师及之上人员）占卫生技术人员总数≥1%。
5.各壹级科室和重点二级科室主任必须是主任医师，壹般二级科室主任应为副主任医师。
医院三级医疗质控网络
医院
医疗质量与安全控制三级网络组织体系一级网纲——医院医疗质量与安全控制管理委员会二级网节——各科室医疗质量与安全控制管理小组三级网底——全院医疗技术人员以及相关部门员工
医疗质量与安全八大控制体系
3、医疗质量控制模式——全院质控、全员质控
一级质控：
1)加强医疗质量管理委员会三级质控规划与决策
2)制定预警质控缺陷补丁，刷新质控系统
3)人性化管理技术人才流，稳定延续技术服务质量
二级质控：
1)培训贯彻岗位制度、岗位职责、岗位技能
2)监控和维护工作流的规范运行状态，及时矫正缺陷
3)监控和维护设备物流安全运行状态，及时消除隐患
4)培训质控节点，强化环节预警控制力和反馈效能
5)考核质控终端达标状况，分析评估质控缺陷
三级质控：
1)指标式量化诊疗工作，岗位自查自控工作质量保障情况
2)培训质控网底岗位执行力，改善工作条件，满足质控需求4、质控目标（详见《各科医疗质控指标细目》）。
医疗质量管理体系图(三级管理)
超 声 科 质 控 小 组
核 医 学 科 质 控 小 组
功 能 检 查 科 质 控 小 组
输 血 科 质 控 小 组
病 理 科 质 控 小 组
供 应 室 质 控 小 组
检 验 科 质 控 小 组
三级管理
门
住
主
主
诊
院
治
任
医
医
医
医
师
师
师
师
妇 产 科 质 控 小 组
中 西 医 结 合 科 质 控 小 组
血 液 透 析 室 质 控 小 组
I C U 质 控 小 组
C C U 质 控 小 组
麻 醉 科 质 控 小 组
肿 瘤 科 质 控 小 组
五 官 科 质 控 小 组
儿 科 质 控 小 组
急 诊 医 学 科 质 控 小 组
影 像 科 质 控 小 组
医疗质量三级管理体系流程图
院 长 业务院长
一级管理
医疗质量 管理委员
会
护理质量 管理委员
会
药事管理 与药物治 疗学委员
会
医院感染 管理委员
会
病历质量 管理委员
会
临床用血 管理委员
会
医院设备 管理委员
会
放射诊疗 质量管理
委员会
信息管理 委员会
医院消防 与安全管 理委员会
临床实验 室生物安 全管理委
员会
医务部
护理部
总务部
科教科
院感科
质控科
信息科
药剂科
输血科
二级管理
内 一 科 质 控 小 组
内 二 科 质 控 小 组
特 需 科 质 控 小 组
神 经 系 科 质 控 小 组
医疗质量管理三级结构
医疗质量管理三级结构
1.基础质量管理
即对医疗工作需求的各要素所进行的质量管理，包括：人员、技术、设备、物资和信息五个方面。
目前，已经形成了较为系统的五个方面的质量管理内容，如：设备质量管理从采购到入库、使用、维护、报废等方面均需进行。
基础质量管理工作主要通过思想政治教育、质量教育、管理规章制度的落实与奖惩来进行。
2. 环节质量管理
即对各环节的具体工作实践所进行的质量管理，包括：从就诊到入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等各个医疗环节的管理。
广义的环节质量管理还包括从机关到科室，从技术服务到生活服务各部门，从医疗到科研教学、思想政治、后勤行政等方面的工作质量管理。
它体现了医院质量的形成是各方面工作综合作用的结果。
目前，环节质量管理主要集中在一些关键性环节和重点对象。
包括:三级检诊、会诊、查房、大手术、急危重病人抢救、疑难病人会诊、病历书写、新技术应用、医疗安全以及容易出问题的工作人员和特殊操作等。
对重点环节和对象可采用全面检查、抽样检查或定期检查，也可用数理统计方法分析并采取相应控制措施。
一般环节质量管理，常采用现场控制，发现问题及时纠正。
3. 终末质量管理
主要是以数据为依据综合评价医疗终末效果的优劣。
通过这样的事后检查，可以不断总结经验教训，并反馈控制医疗过程，促进医疗
质量循环上升。
目前，常用的评价终末质量指标有：入院及出院诊断符合率、三日确诊率、平均住院日、医疗费用、治疗结果（治愈率、好转率、病死率）、院内感染率、有无并发症等。
医疗质量管理的三级结构互相制约，互相影响，以提高医疗质量为最终目的。