低保户情况统计表
农村低保对象入户调查表
（务农、务工、在校生或者无劳动能力） 居民身份证号码
三、申请人家庭经济状况调查
家庭收入情况 承包耕地（亩） 务农收入（元/年） 养殖业类别 务工收入（元/年） 经商收入（元/年） 其他收入（元/年） 子女赡养费（元/年） 纯收入合计（元/年） 人均纯收入（元/年） 是否参加新农合 是 否 . 患者姓名 房屋是否出租 家庭拥有电器情况 微波炉 其他 家庭成员医疗开支情况 疾病名称 年医疗费开支 电磁炉 家庭财产情况 是 否
寿宁县农村低保对象入户调查表
调查时间： 年 月 日
一、申请人家庭基本状况
户籍地址 常住地址 同上 实际常住人口数 老房合住 砖木 砖混 租房 其他 框架 房屋建成时间 其中外出务工人数 . . 家庭联系电话：
户口本中家庭人口数 住房属性 住房状况 自建 土木
二、申请人家庭成员基本情况
姓名 关系 性别 健康状况 生活状态 户主
租金收入（元/年）
空调 摩托车
电冰箱 移动电话 .
四、需要补充说明的情况：
五、入户调查人员意见：（是否同意该户享受农村低保待遇及享受补助额）
纳入低保的主要理由
重病
重残
单亲员签名：
关于临汾市农村低保对象生活状况的调查
关于临汾市农村低保对象生活状况的调查山西省临汾市民政局一．调研方法与选择临汾市地处山西省南部，黄河中游，辖1区14县，代管2市，共有151个乡镇，22个街道办事处，2968个村委会，常驻人口417.2万人，其中乡村人口265.5万人，农村低保对象63641户110650人，约占农业人口总数的4.17% 。
2008年8月，全市农村低保对象人均月补差水平46元。
具有一定的代表性。
全市有10个贫困县，其中国定贫困县5个，省定贫困县5个。
这次调查对象是居住在临汾市境内的农村低保对象，调查样本的选择是采取典型抽样的方法。
抽取全市3个县区的9个乡（镇）的27个村委会作为样本。
在这些乡（镇）中所有的农村低保对象均作为调查对象。
除部分农村低保对象外出及由于调查误差所形成无效资料外，有效资料为196份，涉及到196户，471人。
这些资料是比较完整可靠的，约占应调查对象的91.2%。
由于农村低保对象的文化程度一般较低，并且有相当一部分人员存在认知障碍，我们采取问卷访问的方法取得资料，即由工作人员直接向农村低保对象询问，再由工作人员填写问卷。
在这次问卷调查过程中及其以后，我们还对部分农村低保对象进行了追踪调查。
调查内容除涉及经济状况、居住状况、健康和医疗状况外，还包括了有关低保对象家庭人口状况、社会生活情况等项目。
二．临汾农村低保对象的基本情况1.性别。
在196户，471名被调查对象中，男性有277人，占58.81%；女性194人，占41.19%。
2.年龄。
471名被调查对象的平均年龄为51.7 岁，其中年龄最大的有87岁，最小的仅有1岁。
他们中的大多数在50─70岁之间，共有147人，占总数的31.21%。
3.文化程度。
农村低保对象家庭成员的文化程度普遍较低，在471名被调查对象中，文盲为12人，占2.55%；小学以下文化程度的291人，占61.78%，初中文化的154人，约占32.70%，高中以上的14人，仅占2.97%。
(2024版)北京市家庭经济困难学生普查登记表
家庭经济困难学生普查登记表
学校：
基本情况
姓 名
性 别
班级
身份证号 码
家庭人口
联系方式
家庭成员情况学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
特殊群体类型
建档立卡贫困家庭学生：是□否□
低保家庭学生：是□否□
低收入家庭学生：是□否□
特困供养学生：是□否□
孤残学生：是□否□；烈士子女：是□否□
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：是□否□
本市低收入农户：是□否□
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入（元）。
在校就读的所有家庭成员年学习和生活基本支出（元）。
家庭遭受自然灾害情况：
家庭遭受突发意外事件：___________。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：___________。
家庭成员失业情况：___________。
家庭负债情况：___________。
家庭各类受助情况：___________。
其他情况：___________。
学生本人（或监护人）签字
本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。
签字：
贫困户入户调查表
家禽存栏（只）
家禽出栏(只)
饮水卫生
饮水来源
自来水深井水浅井水河水塘水其他
厕所类型
水冲式旱厕无厕所
饮水是否污染
是否
饮水困难（取水水平距离1公里以上、垂直高度100米以上、
缺水半年以上）
是否
贫困户需求：
脱贫建议：
精准扶贫入户调查表
填报日期： 年 月 日
镇乡村组
镇（乡） 村（居委)组
户主相片
户主姓名
民族
性别
身份证号
户主文化程度
家庭成员
姓名
性别
出生年月
文化程度
与户主关系
现从事工作
户别
五保户民政救助户低收入贫困户
建档立卡
帮扶单位
驻村干部
联系方式
贫困原因
劳动力
从事农业（人）
从事其他行业（人)
外出劳动（人）
土地
耕地面积
住房
结构
间数
面积
其中
水田
土木
旱地
砖混
林果地
毡房
其他
其他
健康状况
残疾人口数有病能否及时就医来自能否参加社会 保险情况
参加农村医疗保险人数
参加养老保险人数
收入情况
年总收入
其中
工资性收入
财产性收入
家庭经营收入
实物折算款
总支出
其中
家庭经营费用支出
税费支出
生产性固定资产折旧
赠送
年人均纯收入
养殖情况
牲畜存栏(头/只）
低保户调查表格精
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吉林市丰满区长虹社区低保户家庭基本情况调查表
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建档立卡贫困户基本情况统计表
第 1 页，共 1 页
附表:2 填报单位（盖章）：
单位：户 审核人： 家庭总户数 XX村（社区）“4类重点对象”基本情况统计表 填报人： 联系电话： 填报时间： 年 月 日 已有基本安全住房情况 小计 8 138 农村分 建档立 贫困残 散供养 卡贫困 低保户 疾人家 特困人 户 庭 员 9 10 11 12 9 92 1 36 小计 13 0 已列入易地搬迁计划情况 农村分 建档立 贫困残 散供养 卡贫困 低保户 疾人家 特困人 户 庭 员 14 15 16 17 0 0 0 0 小计 18 365 未解决基本安全住房情况 农村分 建档立 贫困残 散供养 卡贫困 低保户 疾人家 特困人 户 庭 员 19 20 21 22 311 48 4 2
序号
乡镇 （社 区） 2 黄华镇 鲁溪村
合计 3 503
1 1
农村分 建档立 贫困残 散供养 卡贫困 低保户 疾人家 特困人 户 庭 员 4 5 6 7 320 140 5 38
说明：4类重点对象家庭总数：指经有关部门认定的有相关贫困身份证明材料的建档立卡户、农村分散供养特困人员、低保户、贫困残疾人家庭；4类对象有多重身份的，按照优 先填报建档立卡、农序进行，每户家庭仅可填报一次；同一农户（含家庭成员）不能同时享受易地扶贫搬迁和农村危房改造
贫困户收入统计表
村村民小组推荐拟脱贫贫困户年度人均纯收入统计卡贫困户签字（或盖章、按手印）：填写人：备注：1、计算周期：上年10月1日至当年9月30日。
2、计算方法：贫困户家庭人均纯收入＝（家庭总收入－家庭经营费用支出－税费支出－生产性固定资产折旧）÷贫困户家庭建档立卡人口数。
下列收入不列入贫困农户家庭纯收入的计算类别：社会救助（包括受灾救助、医疗救助、住房救助、就业救助、临时救助，其中特困人员供养除外）、慰问金、扶贫慰问物资、危房改造补助、易地搬迁补助、一次性保险赔付、移民搬迁补助、一次性抚恤金等。
2018年度贫困户脱贫验收表户主XX：家庭人口：人XX ：.县市区乡镇村组联系： .说明：1.此表一式3份，贫困户档案、乡镇人民政府、县扶贫办各存1份。
2.村级评议组长（签字）中的“评议组长”，指村“两委”指定的评议会议主要负责人。
3.“帮扶责任人意见”一栏，帮扶责任人可与该户同时签字或之后补签。
贫困户脱贫签字表户主XX：XX ：.家庭人口：人联系：.县（市、区）乡镇村组2.村支两委意见栏除签字外，还要村很会盖章。
XX镇村2018年拟脱贫困户公示我村对各村民小组上报的拟脱贫户，经村民代表大会XX评议以及贫困户和帮扶责任人确认，确定我村年拟脱贫户人，现予以公示（见XX镇村贫困户拟脱贫）。
如广大村民对此有异议，请本着实事求是的原则，从即日起7天内向上级机关举报。
县级举报：乡级举报：附件：XX镇村贫困户拟脱贫村委会（盖章）年月日附件XX镇村贫困户拟脱贫村委会（盖章）填报时间年月日贫困户脱贫验收送审表写。
2.此表一式3份，村委会、乡镇人民政府、县（市、区）扶贫办各存1份。
XX镇村贫困户拟脱贫村委会（盖章）填报时间年月日XX镇村关于审核拟脱贫贫困户的报告XX镇人民政府：我村经村民小组推荐、村民代表大会评议、入户核实的程序进行了初审，确定拟脱贫贫困户户人，经公示无异议。
现上报镇人民政府，请予以审核。
村民委员会2018年月日+2018年度拟脱贫贫困户核实表注：1、“两不愁、三保障”是指不愁吃、不愁穿，保障其义务教育、基本医疗和住房；2、脱贫标准是家庭人均纯收入达到本年度脱贫线以上。
低保户入户调查情况记录模板
低保户入户调查情况记录模板
一、调查对象基本信息
1. 姓名：[姓名]
2. 性别：[性别]
3. 年龄：[年龄]
4. 家庭住址：[详细地址]
二、家庭情况
1. 家庭成员：[列出家庭成员姓名、年龄、与调查对象的关系等]
2. 就业情况：[说明家庭成员的就业情况，是否有稳定工作等]
3. 收入来源：[详细说明家庭的收入来源，如工资、退休金、社会救助等]
4. 家庭支出：[列出家庭的主要支出项目，如食品、住房、医疗等]
5. 其他困难：[记录家庭可能面临的其他困难或问题]
三、财产状况
1. 住房条件：[描述住房的状况，如面积、居住人数等]
2. 财产情况：[说明家庭的主要财产，如车辆、存款等]
四、社会保障情况
1. 社会救助：[记录该家庭是否享受其他社会救助政策，如教育救助、医疗救助等]
2. 保险情况：[说明家庭成员的保险情况，如医疗保险、养老保险等]
五、调查结论
[根据调查情况，得出结论并提出建议，如是否符合低保户标准、是否需要进一步核实等]
请注意，以上模板仅供参考，你可以根据实际情况进行修改和完善。
在进行低保户入户调查时，应尽量详细记录相关信息，确保调查结果的准确性和客观性。
低保户核查表
1
1
113 赵立建
4
2
2
114 卜凡光
4
2
2
115 渠立本
2
2
116 路鹏举
5
2
3
117
高颖
4
2
2
118 张素兰
4
2
2
119 杨登勇
4
2
2
120 吴庆康
4
2
2
121
李丽
4
2
2
122 任玉清
3
1
2
123
孙勇
4
2
2
124
石侠
4
2
2
125 谢婉春
3
2
1
126 朱春燕
2
1
1
127 宁爱芹
2
2
128 韩立华
1
1
194 刘瑞侠
4
2
2
195 张风华
2
2
196
李丽
4
4
197 刘桂妍
4
2
2
城市 低保 对象 参加 医保 情况 统计 表 凤城 镇古 丰社 区 2008 年10 月 日
序号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
低保对象姓 享受低保 在社区参加
名
人口数 医保人口数
4
4
96 刘素英
5
4
1
97
赵英
4
2
2
98 王素贞
1
1
99 戴玉兰
农村低保申请表
农村低保申请表一、申请人基本信息1、姓名：＿____2、性别：＿____3、年龄：＿____4、身份证号码：＿____5、家庭住址：＿____6、联系电话：＿____二、家庭成员情况1、家庭成员姓名、年龄、与申请人关系、身体状况、劳动能力、收入情况等。
｜家庭成员姓名|年龄|与申请人关系|身体状况|劳动能力|收入情况|｜｜｜｜｜｜｜｜＿____|＿____|＿____|＿____|＿____|＿____|｜＿____|＿____|＿____|＿____|＿____|＿____|｜＿____|＿____|＿____|＿____|＿____|＿____|三、家庭收入情况1、农业生产收入：包括种植、养殖等方面的收入，＿____元。
2、务工收入：家庭成员在外务工的收入，＿____元。
3、财产性收入：如房屋出租、土地流转等收入，＿____元。
4、转移性收入：如养老金、救济金、补贴等，＿____元。
家庭总收入：＿____元。
四、家庭财产情况1、房屋情况：包括房屋的数量、面积、结构、价值等。
房屋数量：＿____房屋面积：＿____房屋结构：＿____房屋价值：＿____2、车辆情况：车辆的品牌、型号、购买时间、价值等。
车辆品牌：＿____车辆型号：＿____购买时间：＿____车辆价值：＿____3、其他财产：如存款、有价证券、贵重物品等。
存款金额：＿____有价证券：＿____贵重物品：＿____五、家庭支出情况1、日常生活支出：包括食品、水电费、燃料费等，＿____元。
2、医疗支出：家庭成员看病、买药的费用，＿____元。
3、教育支出：子女上学的费用，＿____元。
4、其他支出：如债务偿还、丧葬费用等，＿____元。
家庭总支出：＿____元。
六、申请低保的原因1、因病致贫：详细说明家庭成员患病的情况、治疗费用、医疗保障情况等。
2、因残致贫：说明家庭成员残疾的情况、残疾等级、生活自理能力等。
3、因灾致贫：讲述遭受自然灾害的情况、损失程度、恢复情况等。
低保所有表格(已调格式)
目录申请人提供资料 (2)重庆市最低生活保障申请审批流程图 (3)城市（农村）低保申请接收登记表 (4)重庆市最低生活保障申请书 (5)重庆市最低生活保障家庭经济状况核查授权书 (6)最低生活保障申请家庭经济状况核对结果通知书 (7)重庆市最低生活保障家庭经济状况核查表 (8)低保经办人员、村(居)民委员会成员近亲属申请低保备案登记表 (9)关于提供收入证明的函 (10)城市（农村）低保申请家庭经济状况民主评议通知 (11)城市（农村）低保申请家庭经济状况民主评议表决表 (12)城市（农村）低保申请家庭经济状况民主评议结果 (13)乡镇（街道）城市（农村）低保申请审核结果 (14)重庆市最低生活保障审核审批表 (15)城市（农村）低保申请家庭审批前公示 (16)城市（农村）低保审批结果通知书 (17)最低生活保障审批决定书 (18)城市（农村）最低生活保障金发放领取表 (19)重庆市最低生活保障续保申请书 (21)最低生活保障续保申请接收登记表 (22)重庆市最低生活保障金调整审批表 (23)最低生活保障金停发通知书 (24)城市（农村）低保救助金额调整公示 (25)最低生活保障家庭管辖迁移申报表 (26)最低生活保障家庭管辖移交函 (27)最低生活保障家庭管辖迁移通知书 (28)申请人提供材料最低生活保障金停发通知书申请人应当按规定提交相关材料，书面申明家庭收入和财产状况并签城市（农村）低保救助金额调整公示字确认，履行授权核查家庭经济状况的相关手续，承诺所提供的信息真实、最低生活保障家庭管辖迁移申报表完整。
申请人应当提供的申请材料包括：1.最低生活保障申请书；2.居民户口簿、居民身份证复印件；3.家庭经济状况核查授权书；4.家庭收入相关有效证明材料；（有工作单位提供收入证明，无工作由居住地社区出具无业证明）5.家庭财产相关有效证明材料；6.家庭生活支出相关有效证明材料：（1）家庭水电燃料费、通讯费或物业管理服务费缴费凭据；（2）缴纳社会保险的，应当提供缴纳社会保险凭证复印件；7.其他相关有效证明材料：（1）残疾人应提供残疾证复印件；（2）因患严重疾病失去（或暂时失去）劳动能力的，应当提供县级以上医疗机构出具的疾病诊断报告；（3）夫妻离异的，应当提供离婚证、离婚协议、离婚判决书或调解书复印件以及民政部门出具的当前婚姻状况证明；（4）居住地与户籍所在地不一致的，应当提供租（住）房相关证明；（5）区县（自治县）民政部门认为需要提供的证明材料。
新增低保调查问卷模板范文
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解您的基本生活状况，完善社会救助体系，提高低保工作的精准性和有效性，我们特开展此次新增低保调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（请填写）2. 性别：（□ 男□ 女）3. 年龄：（请填写）4. 文化程度：（请填写）5. 户籍性质：（□ 城镇户口□ 农村户口）二、家庭基本情况6. 家庭成员总数：（请填写）7. 家庭主要经济来源：（多选）□ 退休金/养老金□ 工资收入□ 种植/养殖收入□ 商业经营收入□ 租金收入□ 其他：（请填写）8. 家庭人均月收入：（请填写）三、住房情况9. 您目前的住房类型：（□ 自有住房□ 租住住房□ 其他）10. 住房面积：（请填写平方米）11. 住房性质：（□ 商品房□ 经济适用房□ 公租房□ 其他）四、医疗情况12. 您家庭一年内的医疗费用支出情况：（多选）□ 1万元以下□ 1-3万元□ 3-5万元□ 5万元以上13. 您家庭是否参加了医疗保险：（□ 是□ 否）五、子女教育情况14. 家庭中有几名正在接受教育的子女：（请填写）15. 子女教育阶段：（多选）□ 幼儿园□ 小学□ 初中□ 高中□ 大专及以上六、其他困难情况16. 您家庭是否面临以下困难？（多选）□ 疾病或残疾□ 就业困难□ 子女教育困难□ 生活费用不足□ 其他：（请填写）七、申请意愿17. 您是否愿意申请低保？（□ 是□ 否）18. 如果愿意申请，您希望通过哪种方式申请？（多选）□ 亲自到社区申请□ 通过电话申请□ 通过网络申请□ 其他：（请填写）八、其他19. 您对低保工作的意见和建议：（请填写）感谢您在百忙之中抽出时间填写本问卷。
您的宝贵意见将对我们改进工作、提高服务质量具有重要意义。
请您根据实际情况认真填写，我们承诺对您的个人信息严格保密。
再次感谢您的支持与配合！此致敬礼！【调查机构名称】【调查时间】【联系方式】。
低保五保走访调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解低保户和五保户的生活状况、需求以及政策落实情况，我们特开展此次走访调查。
您的宝贵意见将对改善他们的生活条件、提高政策实施效果具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（）2. 您的性别：（）A. 男B. 女C. 其他3. 您的年龄：（）4. 您的婚姻状况：（）A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶5. 您的家庭成员总数：（）二、家庭经济状况6. 您家庭目前的收入来源主要包括：A. 工资收入B. 农业收入C. 租金收入D. 养老金E. 其他（请注明）：________7. 您家庭月均收入为：（）8. 您家庭是否拥有以下财产？A. 房屋B. 汽车C. 摩托车D. 家电E. 其他（请注明）：________三、生活状况9. 您家庭目前居住的房屋情况：A. 自有住房B. 租房C. 公租房D. 其他（请注明）：________10. 您家庭的生活用水来源：A. 自来水B. 水井C. 其他（请注明）：________11. 您家庭的生活用电来源：A. 国网供电B. 自备发电机C. 其他（请注明）：________12. 您家庭目前的生活水平：A. 良好B. 一般C. 较差四、医疗状况13. 您家庭是否有成员患有慢性病？A. 是B. 否14. 您家庭是否有成员患有重病？A. 是B. 否15. 您家庭在医疗方面的支出情况：A. 可以承担B. 较难承担C. 无法承担五、教育状况16. 您家庭子女的受教育程度：A. 已大学毕业B. 在读大学C. 已高中毕业D. 在读高中E. 已初中毕业F. 在读初中G. 已小学毕业H. 在读小学I. 文盲或半文盲六、社会保障政策了解程度17. 您是否了解以下社会保障政策？A. 基本了解B. 一般了解C. 不了解18. 您认为目前社会保障政策在实施过程中存在哪些问题？（多选）A. 政策宣传不到位B. 政策落实不力C. 政策覆盖面不足D. 其他（请注明）：________七、其他意见和建议19. 您对改善低保户和五保户的生活条件有哪些意见和建议？（多选）A. 增加生活补贴B. 提高医疗救助水平C. 加强就业援助D. 提供住房保障E. 其他（请注明）：________再次感谢您的参与！祝您生活愉快！【问卷结束】。
低保对象走访调查问卷模板
尊敬的低保对象：您好！为了更好地了解您的生活状况和需求，提高低保工作的针对性和有效性，我们特开展此次走访调查。
您的宝贵意见将对我们的工作起到重要的参考作用。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的配合！一、基本信息1. 您的姓名：（）2. 您的性别：（）A. 男B. 女3. 您的年龄：（）4. 您的家庭住址：（）5. 您的联系电话：（）二、家庭基本情况6. 您的家庭人口数：（）7. 您的家庭类型：（）A. 单亲家庭B. 离异家庭C. 夫妻家庭D. 其他8. 您的家庭主要经济来源：（）A. 退休金B. 工资收入C. 养老金D. 社会救助9. 您的家庭年收入大约为：（）A. 1万元以下B. 1-3万元C. 3-5万元D. 5万元以上三、住房情况10. 您目前居住的房屋类型：（）A. 公租房B. 租房C. 自有住房D. 其他11. 您居住的房屋面积大约为：（）A. 30平方米以下B. 30-50平方米C. 50-80平方米D. 80平方米以上12. 您居住的房屋是否为危房：（）A. 是B. 否四、生活状况13. 您的家庭每月生活费支出主要用于以下哪些方面？（可多选）A. 食物C. 教育培训D. 交通通讯E. 其他14. 您的家庭每月医疗费用支出大约为：（）A. 500元以下B. 500-1000元C. 1000-2000元D. 2000元以上15. 您的家庭子女教育支出情况：（）A. 有子女就读于公立学校，费用较低B. 有子女就读于私立学校，费用较高C. 有子女就读于职业教育，费用适中D. 子女未就读，无教育支出五、社会保障与救助情况16. 您家庭目前享受以下哪些社会保障或救助？（可多选）A. 低保B. 残疾人补贴C. 临时救助D. 住房救助E. 其他17. 您对目前享受的社会保障或救助政策满意度如何？（）A. 非常满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意六、其他需求与建议18. 您认为目前还存在哪些困难或问题？（请简要描述）19. 您对我们低保工作有哪些建议或意见？（请简要描述）再次感谢您的参与！祝您生活愉快！【问卷结束】。