8-01头痛

第一节头痛
头痛即指由于外感与内伤，致使脉络绌急或失养，清窍不利所引起的以病人自觉头部疼
痛为特征的一种常见病证，也是一个常见症状，可以发生在多种急慢性疾病中，有时亦是某
些相关疾病加重或恶化的先兆。
本病近年来发病率呈上升趋势，尤其偏头痛，一般人群发病率达5％，流行病学调查表
明，我国患病率为985．2／10万，年发病率为79．7／10万，30岁以下发病者逐年增长，男女患
病率之比为1；4。相当数量的病人尤其久治不愈者，往往求治于中医。
本病源于《素问·风论》，据其病因而有“脑风”、“首风”之名，认为乃外在风邪寒气犯于
头脑而致。《素问·五藏生成》还提出：“是以头痛巅疾，下虚上实。”后经历代医家论述和发
止痛为基本原则。临证时，外感者宜以祛邪活络为主，内伤者以滋阴养血补虚为要。
分证论治
外感头痛
症状：头痛起病较急，其痛如破，连及项背，恶风畏寒，遇风尤剧，口不渴，苔薄白，脉多浮
紧。
治法：疏风散寒。 ·
方药：川芎茶调散。
该方具有祛风止痛之功，川芎散少阳之风，与荆芥皆能内行肝胆，外散风邪，辛香走窜，
经主药；人参、姜枣助阳补土，使阴寒不得上干，温经而兼温中。
·风热证
症状：头痛而胀，甚则头痛如裂，发热或恶风，口渴欲饮，面红目赤，便秘溲黄，舌红苔黄，
脉浮数。
治法：疏风清热。
方药：芎芷石膏汤。
方以川芎、白芷、菊花、羌活、生石膏疏风清热止痛；藁本偏于辛温，热盛者不宜，可改用
方以麝香、生姜、葱白温通窍络，桃仁、红花、川芎、赤芍活血化瘀。当加四君子健脾益气，
当归养血，以助活络化瘀之力；也可加入全蝎、蜈蚣等虫类药搜逐风邪，活络止痛。待病缓，据
临床见证易方再治或善后调理之。
上述治疗各证之方药，应选用不同的引经药，对发挥药效有实际意义，如太阳头痛选羌
活、防风；阳明头痛选白芷、葛根；少阳头痛选用川芎、柴胡；太阴头痛选用苍术；少阴头痛选
疗，同时限制烟酒。若患者精神紧张，情绪波动，可疏导劝慰以稳定情绪。在头痛缓解后应注
意情志、饮食及寒温等的调护，以防复发。
(结 语)
综上所述，头痛原因虽多，总不外外感与内伤两类。故辨证之关键在于明辨外感与内伤
本方重在平肝潜阳熄风，对肝阳上亢之头痛，甚至对肝风内动所致眩晕、中风先兆之头
痛均可获效。方用天麻、钩藤、石决明以平肝潜阳，黄芩、山栀以清肝火，牛膝、杜仲、桑寄生补
肝肾，夜交藤、茯神养心安神。可加生龙牡以加强重镇潜阳之力。若见肝肾阴虚而头痛朝轻
·肾虚证
症状：头痛而空，每兼眩晕，腰痛酸软，神疲乏力，遗精，带下，耳鸣少寐，舌红少苔，脉沉
之分耳。浅而近者名头痛，其痛卒然而至，易于解散速安也；深而远者为头风，其痛作止不常，
愈后遇触复发也。皆当验其邪所从来而治之。”可见头风系指由肝阳上亢、痰瘀互结而致清阳
不升，或浊邪上犯，清窍失养，以头部持续性疼痛、经久不愈为主要表现的病证。国家中医药
行业标准已有统一的《头风诊断与疗效评定标准》。
以增强疗效，全方合之能气血双补。
·痰浊证 ，
症状：头痛昏蒙，胸脘满闷，呕恶痰涎，舌胖大有齿痕，苔白腻，脉沉弦或沉滑。
治法：健脾化痰，降逆止痛。
方药：半夏白术天麻汤。
该方具有健脾化痰，降逆止呕，平肝熄风之功。以半夏、生白术、茯苓、陈皮、生姜健脾化
3．应查血常规、测血压，必要时做脑脊液、脑电图检查，有条件时做经颅多普勒、颅脑
CT和MRI检查，有助于排除器质性疾病，明确诊断。
(鉴别诊断)
临床上应与下列头痛症状突出的疾病加以鉴别。
1．类中风 类中风病多见于45岁以上，眩晕反复发作，头痛突然加重时，为风痰壅盛
行不畅，血瘀气滞，脉络失养而易致头痛。
头为精明之府，神明之主，又内藏脑髓，而为髓海。机体诸精，上聚于头，五脏精华之血，
六腑清阳之气上注于脑，以滋养脑髓，活跃神机，维持机体的平衡；头痛的病位在头，涉及脾
肝肾等脏腑，风、火、痰、瘀、虚为致病之主要因素，脉络阻闭，神机受累，清窍不利为其病机。
为治上要药；薄荷辛香，能清利头目；羌活、防风散太阳风，白芷散阳明风，以病在颠顶，惟风
可到；又防风升阳，细辛宣邪达窍，甘草和药缓急，细茶能清上降下。此常为临床治疗外感头
痛之主方。
若寒犯厥阴，则引起巅顶头痛，干呕，吐涎，甚则四肢厥冷，苔白，脉弦，治当温散厥阴寒
邪，方用吴茱萸汤加半夏、藁本、川芎之类，以温散降逆。本方用吴茱萸温散降逆，，为入厥阴肝
暂，疼痛之性质，特点和部位的不同，有外感与内伤两大证类。
外感头痛，以突然而作，其痛如破，痛无休止为特征，其痛多以掣痛、跳痛、灼痛、胀痛或
重痛为主；内伤头痛，以缓慢而病，痛势绵绵，时痛时止，长久不愈为特征，其痛多以空痛、隐
痛、昏痛，遇劳或情志刺激而发作与加重为主。 ·
(病因病机)
该方治湿气在表，头痛头重证。因湿邪在表，当用辛温发散，故用羌活、独活、防风、藁本
川芎、蔓荆子等辛散之品以解表，可使湿从汗解或以风胜湿使湿邪消散；甘草助诸药辛甘发
散为阳，气甘而缓，散中有补。所以本方是用风药胜湿，解除表邪，使气化调和，阳气能升，里
湿也能自然下降。若湿浊中阻，症见胸闷纳呆、便溏，可加苍术、厚朴、陈皮等燥湿宽中；若恶
后部为太阳经，两侧为少阳经，巅顶为厥阴经。
4．辨其影响因素 气虚者与过劳有关；寒湿者常随天气变化而变化；肝火者因情志波
动而加重；阳亢者常因饮酒或暴食而加重；肝肾阴虚者每因失眠而病作或加重；偏头痛者，常
遇风寒则痛发。 ·
治疗原则
本病的发生是因脉络痹阻绌急或失养，清窍不利而成，因此治疗时必以调神利窍、缓急
痰，降逆止呕，令痰浊减则疼痛轻；天麻平肝熄风，为治头痛、眩晕之要药。若痰郁化热显著者
可加竹茹、枳实、黄芩清热燥湿。
·瘀血证
症状：头痛经久不愈，其痛如刺，固定不移，或头部有外伤史者，舌紫或有瘀斑、瘀点，苔
薄白，脉沉细或细涩。
治法：通窍活络化瘀。
方药：通窍活血汤。 ·
(诊 断)
1．以头痛为主症，或前额、额颞、巅顶、顶枕部或全头部疼痛，头痛性质多为跳痛、刺痛、
胀痛、昏痛、隐痛等。有突然而作，其痛如破而无休止者；也有反复发作，久治不愈，时痛时止
者；头痛每次发作可持续数分钟、数小时、数天或数周不等。
2．因外感、内伤等因素，突然而病或有反复发作的病史。 ·
用细辛；厥阴头痛选用吴茱萸、藁本等。
此外，临床可见头痛如雷鸣，头面起核或憎寒壮热，名曰“雷头风”，多为湿热挟痰所致，
可用清震汤加味以清宣升散、除湿化痰治之。还有偏头风，又称偏头痛，其病暴发，痛势甚剧，
或左或右，或连及眼、齿，痛止如常人，此多肝经风火所致，治宜平肝熄风为主，可用天麻钩藤
阴不降，清窍痹阻，痰瘀相结，脑失清阳、精血之充，脉络失养而成。或病后、产后、失血之后，
营血亏损，脑髓失充，脉络失荣而成。因于肾者，多因禀赋不足，肾精亏虚，或劳欲所伤，阴精
耗损，或肝乏疏泄之力，少阳生(升)发之气不能疏泄于中，中焦呆滞，化源不足，或肝郁疏泄
失司，横乘于中，化源不足，终致脑髓失养，脉络失荣而成。此外，外伤跌仆，或久病入络则络
饮或羚角钩藤汤治之。
(转归预后)
外感头痛，一般病程短，治疗较易，预后较好；内伤头痛，一般病程较长，反复不愈，治疗
较难。有些头痛，因风火上扰，或阳亢化风，可并发中风、目盲或眩晕等病烤辛辣的厚味食物，以防生热助火，有碍治
1．外感引起 多由起居不慎，坐卧当风，其感受外邪，以风为主，多挟寒、热、湿邪。风为
阳邪，“伤于风者，上先受之”，“巅高之上，惟风可到”。又风为“百病之长”、六淫之首，若挟寒
者，寒为阴邪伤阳，清阳受阻，寒凝血滞，脉络不畅则失养，绌急而病；若挟热邪，风热上炎，犯
于清窍，精血受伤，气血逆乱，脉络失荣而成；若挟湿邪，风伤于巅，湿困清阳，或中州失司，痰
2．辨疼痛性质 因于痰湿者，重坠或胀；肝火者，跳痛；寒厥者，冷感而刺痛；阳亢者，痛
而胀；气血、肝肾阴虚者，隐痛绵绵或空痛。
3．辨部位 一般气血、肝肾阴虚者，多以全头作痛；阳亢者痛在枕部，多连颈肌；寒厥者
痛在巅顶；肝火者痛在两颞；偏头痛者痛在一侧，痛连同侧眼齿。就经络而言，前部为阳明经，
引起，常兼半身肢体活动不灵，或舌蹇语涩。‘
2．真头痛 真头痛多呈突然剧烈头痛，常表现为持续痛而阵发加重，甚至呕吐如喷不
已，以至肢厥、抽搐。
(辨证论治)
辨证要点
1．辨疼痛轻重 一般说来，以外感、寒厥、偏头痛较重；而内伤、气虚、血虚、肝肾阴虚
头痛较轻；气虚早晨反重；血虚午后痛重。 ，
心呕吐者，可加生姜、半夏、藿香等芳香化浊，降逆止呕；若见身热汗出不扬，胸闷口渴者，为
暑湿所致，宜清暑化湿，用黄连香薷饮加藿香、佩兰等。
内伤头痛
·肝阳证 · ．
症状：头胀痛而眩，心烦易怒，胁痛，夜眠不宁，口苦，舌红苔薄黄，脉沉弦有力。
治法：平肝潜阳。
方药：天麻钩藤饮。
挥，其内容日趋丰富和完善。仲景《伤寒论》六经条文中有太阳病、阳明病、少阳病、厥阴病头
痛。《东垣十书》指出外感与内伤均可引起头痛，据病因和症状不同而有伤寒头痛、湿热头痛、
偏头痛、真头痛、气虚头痛、血虚头痛、气血俱虚头痛、厥逆头痛等，还补充了太阴头痛和少阴
头痛，从而为头痛分经用药创造了条件。《丹溪心法》认为头痛多因痰与火。《普济方》认为：
细无力。 ·
治法：补肾养阴。
方药：大补元煎。
本方重在滋补肾阴。以熟地、山茱萸、山药、枸杞子滋补肝肾之阴，人参、当归气血双补，
杜仲健腰补肾。待病情好转，可常服杞菊地黄丸或六味地黄丸补肾阴潜肝阳以巩固疗效。若