儿科完整病例
中医儿科住院病历范文
中医儿科住院病历范文.doc 中医儿科住院病历范文病人基本信息- 患者姓名：张三- 性别：男- 年龄：7岁- 住院号：- 入院时间：2021年1月1日- 科室：中医儿科主诉- 患者因发热、咳嗽和咳痰1周，持续不愈来就诊。
现病史- 患者于一周前出现发热症状，并伴有咳嗽和咳痰，咳嗽较为频繁，咳痰为白色粘稠，伴有轻微咳血现象。
患者体温表测量最高达39℃，发热期间精神状况较差，食欲减退，且夜间多汗。
父母给予退烧药物后体温下降，但咳嗽和咳痰症状未明显改善，因此前来就诊。
既往史- 无特殊情况，生长发育正常，以往未出现类似病史。
体格检查- 患者神志清醒，精神可，面色稍黄，皮肤全身无黄疸，呼吸平稳，心率110次/分钟，血压110/70mmHg，体温38.2℃。
口唇略干，舌质红，苔黄腻，咽部无明显红肿，突刺（双），颈部无淋巴结肿大，肺部闻及少许湿性啰音。
诊断- 中医诊断：湿热咳嗽- 西医诊断：急性支气管炎治疗方案- 中医治疗：- 中药方剂：连翘败毒饮合天麻钩藤饮- 中药煎剂：每天3次，每次60ml，煎服- 辅助疗法：局部贴敷连翘败毒饮煎剂- 西医治疗：- 退烧药物：对症治疗，降低体温- 抗生素：应用抗生素治疗细菌感染- 支气管扩张剂：缓解支气管痉挛护理观察及饮食安排- 护理观察：监测体温、心率、呼吸频率等生命体征，观察咳嗽和咳痰情况。
- 饮食安排：根据患者喜好制定清淡易消化的饮食，适量进食水果和蔬菜，避免食用辛辣刺激性食物。
随访计划- 随访时间：每天一次- 随访内容：观察症状变化，评估治疗效果，做好护理工作。
以上是张三的中医儿科住院病历范文，供参考使用。
---> 注意：此为范例，实际病历应根据患者情况进行详细填写。
中医儿科病历报告范文
中医儿科病历报告范文主诉：发热4天，伴有咳嗽、鼻塞和流涕。
患儿信息：男，3岁半，体重15公斤。
个人史：儿童在出生后即进入正常生活，未有任何异常情况。
体格发育正常，食欲、睡眠和排尿正常。
家族史：父母家族无明显疾病史。
过敏史：无。
现病史：发病前儿童情绪稳定，作息规律。
4天前突然出现发热症状，体温最高达到39.5℃，伴有咳嗽、鼻塞和流涕。
儿童情绪烦躁，食欲减退，夜间出现多汗。
父母在家首先给予了退热药物，体温下降，但症状继续存在。
随后于第三天前往医院就诊，检查后被诊断为感冒，予以传统中药治疗。
既往史：儿童无过去患病史。
体格检查：一般情况：患儿精神尚可，表情痛苦，拒绝体格检查。
神经系统：患儿意识清楚，神志清晰，颅内未闻及明显异常声音。
呼吸系统：患儿呼吸平稳，听诊未闻及明显干湿性啰音。
心血管系统：心率正常，心音清晰。
消化系统：未体检。
泌尿系统：未体检。
辅助检查:血常规：白细胞计数11×109/L，淋巴细胞比例40%，中性粒细胞比例50%。
咽拭子：呼吸道合胞病毒（RSV）核酸检测为阳性。
诊断：急性上呼吸道感染（感冒）引起的发热。
中医辨证分析与治疗方案：辨证分析：依据患儿表现症状和辅助检查结果，考虑感冒对应的中医辨证。
患儿出现发热、咳嗽、鼻塞和流涕等症状，表明患儿属于风寒型的感冒。
辅助检查结果显示白细胞计数增高，提示炎症反应。
咽拭子检测发现呼吸道合胞病毒阳性，进一步确认感冒的病因。
治疗方案：中医治疗主要目的是祛除风寒，解散痰湿，提高患儿体质。
处方如下：1. 药物治疗：- 麻黄汤加薑至炮，麻黄9克，桂枝6克，芍药9克，甘草6克，羌活6克，薑黄12克，薑制半夏9克，干姜6克。
- 麻杏石甘汤，麻黄12克，杏仁9克，甘草3克，炙甘草3克，生石膏6克，炒知母9克。
- 茯苓桔梗汤加杏仁，茯苓9克，桔梗9克，杏仁9克，生石膏6克，五味子6克，白术9克。
2. 中医调理：- 保持室内空气流通，避免过度劳累。
- 饮食上以易消化、清淡为主，多喝温开水。
四川省医学科学院·四川省人民医院儿科住院病历一
四川省医学科学院·四川省人民医院儿科住院病历（一）楼层（八楼九楼）病区（监护室普通儿科1或2）床号住院号姓名性别（男女）年龄（0～18）岁（0～12）月民族籍贯出生地户口/居住地址监护人姓名联系电话病史提供者可靠程度（可靠一般差）入院时间（2004～2020）年（1～12）月（1～31）日（0～24）时（0～60）分记录时间（2004～2020）年（1～12）月（1～31）日（0～24）时（0～60）分病史主诉：现病史：个人生活史：（出生史、喂养史、生长发育史：1个月至3岁的婴幼儿必须填写，学龄前儿童以上可免填）出生史：第胎第产周，分娩方式（自然产钳胎吸剖宫），出生体重克，Apgar评分：1 min（〈0～10〉分不详）；5 min（〈0～10〉分不详）；10 min（〈0～10〉分不详）出生时抢救情况母亲孕期健康喂养史：喂养方式（母乳配方奶鲜牛奶混合其他），添加辅食时间及种类生长发育史：月抬头，月会坐，月站立，月走路，月开始出牙，月前囟闭合，月认人，月喊“爸爸、妈妈”，月说话，身长体重增长，智力发育月经初潮年龄居住（家中日托全托寄养），环境卫生（良好一般较差差）急性传染病接触史：出生地、居住地与自然疫源地疾病和地方病情况：预防接种史：卡介苗（已种未种不详），乙肝疫苗（已种未种不详），百白破（已种未种不详），脊灰疫苗（已种未种不详），麻疹疫苗（已种未种不详），乙脑疫苗（已种未种不详），流脑菌苗（已种未种不详），其它（已种未种不详）既往史：健康状况：重要患病史：传染病史：药物及其它过敏史：系统性疾病简要回顾：家族史：父：年龄岁，职业，健康状况母：年龄岁，职业，健康状况父母近亲婚配：（是否）遗传性疾病史：其他成员：四川省医学科学院·四川省人民医院儿科住院病历（二）楼层（八楼九楼）病区（监护室普通儿科1或2）床号住院号体格检查一般检查：体温℃呼吸次/ 分脉搏次/ 分血压/ Kpa 体重kg 身长cm 头围cm 胸围cm 腹围cm 其它发育（均称型瘦长型矮胖型）营养（良好中等不良肥胖）面容与表情（自然常态病容〈急性病容慢性病容贫血面容水肿面容危重面容〉）体位（自动被动强迫）姿势与步态（常态病态〈蹒跚步态醉酒步态共济失调步态慌张步态跨阈步态〉）意识状态（清醒意识障碍〈激惹嗜睡模糊谵妄昏睡浅昏迷深昏迷〉）（步入抱入背入抬入）病房查体（合作不合作拒绝）皮肤粘膜：颜色（正常异常）苍白（无有〈结膜口唇肢端〉）发绀（无有〈口周肢端〉）黄疸（无有〈轻度中度重度〉）色素（正常异常〈色素沉着色素脱失〉）皮肤温度与湿度（暖和湿润发凉干燥潮红汗多）皮肤弹性（好减弱差）皮下脂肪cm 水肿（无有〈轻度中度重度〉）部位硬肿（无有〈轻度中度重度〉）部位皮疹（无有〈斑疹丘疹斑丘疹荨麻疹〉）部位出血点与紫癜（无有〈出血点紫癜血肿〉）部位浅表淋巴结：头部：头颅外形（正常异常〈小颅尖颅方颅巨颅变形〉）前囟（已闭未闭〈×cm 膨隆凹陷〉）颅骨软化（无有〈×cm〉）毛发分布（均匀增多减少）眼眉毛（均匀浓密稀疏）眼睑（正常异常〈下垂闭合障碍水肿〉）结膜（正常异常〈发红苍白出血点〉）巩膜（瓷白色黄疸蓝色）角膜（透明软化溃疡白斑KF环）眼球（外形正常异常〈左侧右侧两侧突出凹陷〉）运动（灵活震颤）瞳孔（等圆等大〈mm〉不对称缩小〈cm〉扩大〈cm〉）光反射（灵敏减弱消失）耳耳廓（正常畸形〈耳前瘘管小耳低垂耳疤痕血肿〉）外耳道分泌物（无有〈粘液脓性〉）乳突压痛（无有〈左右〉）听力粗试（正常减退〈左右〉）鼻外形（正常异常〈蛙状鼻鞍鼻酒渣鼻〉）鼻翼扇动（无有）分泌物（无有〈清稀无色脓性血性量多量少〉）口腔和咽喉口唇（红润苍白深红发绀皱裂糜烂疱疹唇裂）颊粘膜（光滑病变〈麻疹粘膜斑出血点溃疡白膜〉）舌（红润有津异常〈干燥舌舌肿大地图舌草莓舌杨梅舌〉）牙齿（排列整齐异常〈龉齿缺失脱落断裂〉）牙龈（粉红坚韧异常〈肿胀出血溢脓〉）口咽（无红肿异常〈粘膜红肿溃疡脓性分泌物滤疱增殖〉）扁桃体（无肿大有肿大〈左侧右侧Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度〉）分泌物（无有〈白色黄色点状片状伪膜〉）声音（清晰异常〈粗糙嘶哑失音〉）唾液腺腮腺（无肿大有肿大〈左侧右侧Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度〉）压痛（无有〈左侧右侧〉）腮腺导管开口（无红肿肿胀分泌物〈无有〉）颌下腺（无肿大有肿大〈左侧右侧〉）颈部：外形（对称歪斜）姿势与运动（颈软活动受限颈强直）气管（居中左移右移）甲状腺（无肿大有肿大〈左侧右侧Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度〉）颈静脉（不显露稍充盈怒张）胸部：胸廓外形（对称畸形〈膨隆凹陷肋骨珠肋膈沟肋外翻鸡胸漏斗胸脊柱畸形〉）皮下气肿（无有〈左侧右侧〉）胸部压痛（无有〈左侧右侧〉）肺部呼吸运动（胸式呼吸腹式呼吸两侧动度一致增强减弱）节律（规则不规则深大浅慢浅快潮式间停）三凹征（无有）触觉语颤（两侧相同增强〈左侧右侧〉减弱〈左侧右侧〉）胸膜摩擦感（无有〈左侧右侧〉）叩诊音（清音异常〈左侧右侧两侧鼓音过清音浊音实音〉）呼吸音（清晰异常〈左侧右侧两侧增强减弱消失〉）湿啰音（无有〈左侧右侧两侧粗大中等细小捻发音〉）干啰音（无有〈左侧右侧两侧哮鸣音哨笛音鼾音〉）痰鸣音（无有〈左侧右侧两侧较多少许〉）胸膜摩擦音（无有〈左侧右侧两侧〉）心脏心前区隆起（无有）心尖搏动位于第（3～6）肋间隙（锁骨中线上锁骨中线内锁骨中线外）搏动强度及范围（正常异常〈弥散有力减弱消失〉）震颤（无有）心界左侧位于左乳线（内外）（0.5～4）cm 右侧位于（胸骨旁线胸骨旁线与胸骨线间胸骨线）心率次/ 分节律（规则不齐）早搏（无有〈次/ 分〉）心音（清晰响亮异常〈增强减弱强弱不等〉）A2（＜＝＞）P2 杂音［（无有（部位〈二尖瓣区主动脉瓣区肺动脉瓣区三尖瓣区〉时相〈收缩期舒张期连续性〉强度〈Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级Ⅵ级〉性质〈柔和粗糙吹风样隆隆样叹气样机器声样音乐样〉传导方向〈局限传导〉）］心包摩擦音（无有）毛细血管搏动征（阴性阳性）腹部：外形（圆形平坦凹陷异常〈全腹膨隆蛙状腹舟状腹〉）腹壁（光滑腹壁静脉明显皮疹色素条纹疤痕）蠕动波（胃型肠型肠蠕动波）脐部（稍凹陷异常〈深陷突出凸出脐疝〉）腹肌紧张度（柔软异常〈局限性弥漫性腹壁紧张板状腹揉面感〉）压痛及反跳痛［无有（部位〈上腹部脐部下腹部左右季肋部麦氏点胆囊点〉）］肿块（无有）形态、大小、硬度、活动度压痛肝脏肋下cm 剑突下cm 质地（质软质韧质硬）脾脏（未触及肿大〈轻度中度高度〉）肾区叩痛（无有）移动性浊音（阴性阳性）肠鸣音（清晰高调亢进气过水声减弱消失）肛门外生殖器：肛门（外观无畸形异常〈闭锁狭窄裂伤瘘管痔〉）男外生殖器（外观无畸形异常〈包皮过长包茎婴儿型阴茎成人型阴茎睾丸下降不全隐睾睾丸肿大睾丸过小鞘膜积液〉）女外生殖器（未检查外观无畸形）脊柱四肢：脊柱外形（生理性弯曲后凸前凸侧凸）压痛及叩痛（无有）四肢（对称自主运动异常〈不对称偏瘫单瘫截瘫〉）关节（无变形及功能障碍异常〈肿胀活动受限〉）畸形（无有〈腕下垂爪形手膝外翻膝内翻足内翻足外翻肢端肥大杵状指趾手足搐搦〉）神经系统：肌力（左侧右侧）（5～0）度肌张力［正常异常（左侧右侧〈增高减低消失〉）］腹壁反射［正常异常（左侧右侧〈减弱消失〉）］膝反射［正常异常（左侧右侧〈增强减弱消失〉）］克氏征［阴性（左侧右侧〈可疑阳性阳性〉）］布氏征［阴性（左侧右侧〈可疑阳性阳性〉）］巴氏征［阴性（左侧右侧〈可疑阳性阳性〉）］专项检查：实验室检查血常规检查：WBC ×109/L ，G ×109/L，L ×109/L，M ×109/L，Hb g/L，Plt ×109/L大便常规检查：小便常规检查：X线检查：病历小结初步诊断：诊疗计划：住院（值班）医师出院诊断：主治医师：诊断日期：年月日。
儿科完整病历模板
儿科完整病历模板
患儿姓名：性别：年龄：岁住院号：
主诉，患儿因（主诉症状）入院。
病史回顾，患儿（年龄）前出现（症状），病情逐渐加重，伴有（其他症状），家长给予（治疗措施），效果不佳，遂来我院就诊。
个人史，患儿出生情况良好，母孕期无特殊不适，母乳喂养至（年龄），生长发育情况良好。
家族史，患儿父母及兄弟姐妹无遗传性疾病史。
体格检查，患儿神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，心率（次/分），体温（℃），血压（mmHg），皮肤黏膜无黄染，无皮疹出血点，全身无浮肿，淋巴结未触及肿大，心肺腹查体未见异常。
辅助检查，患儿入院后完成了（相关检查），结果显示（检查结果），提示（诊断依据）。
初步诊断，患儿经过详细检查，初步诊断为（初步诊断），并与家长进行了沟通，家长配合。
治疗方案，患儿入院后给予了（治疗方案），患儿病情好转，（治疗效果），未出现不良反应。
注意事项，患儿家长配合治疗，注意（注意事项），并做好出院指导工作。
出院情况，患儿病情稳定，无发热，无腹泻，饮食、睡眠、大小便正常，患儿及家长配合出院，遵医嘱定期复查。
医生签名，日期，年月日。
以上为患儿（姓名）的病历记录，如有不适或疑问，请及时联系医护人员。
儿科住院病历(新生儿)
住院病历姓名：xx月之子家长姓名：xx性别：男家长工作单位：务农年龄：1天15小时供史者：xx（患儿父亲）出生地：xxxx家庭住址：xx老子xx青牛巷222#民族：汉族入院日期：2012年10月26日04:30联系电话：记录日期：2012年10月26日05:32主诉：气促，xx36小时现病史：患儿出生后3小时即出现气促、口唇及面色青紫，偶有呼气性呻吟，伴口吐泡沫，无发热、咳嗽，无尖叫、双眼上翻，无眼球凝视。
当地接生医院诊断为“新生儿肺炎、新生儿缺氧缺血性脑病？”，给予双鼻导管吸氧，“头孢吡肟、新青霉素”联合抗感染，“氨茶碱”兴奋呼吸中枢，“多巴胺、多巴酚丁胺”改善微循环，“碳酸氢钠”纠酸及能量合剂营养支持治疗，患儿有仍气促、呼吸困难，青紫无明显改善，经皮测血氧饱和度维持在80%左右，今为进一步诊疗由120急救转运至我院。
病程中，患儿已试喂少许糖水，无呕吐，未开奶，夜眠欠安，解胎粪1次，小便已解，尿色稍黄。
既往xx：母孕期各次产前检查均正常。
无生后患病史，否认结核、麻疹、百日咳、水痘等传染病接触史，无血制品使用及输血史，无挑马牙史，无擦口腔史。
个人xx+4出生xx：G2P2，胎龄38周，出生时间2012-10-24 13:30，剖宫产于泗洪县人民医院，医生接生。
出生时体重2.55kg。
Apgar评分:1分钟9分，5分钟10分，无窒息抢救史。
羊水清，量正常，无羊水吸入，无胎粪吸入史，无羊水早破，脐带正常，未出现黄疸。
喂养xx：未开奶，生后1小时已试喂少许糖水，无呕吐。
生后1小时排出胎粪。
预防接种xx：xx、乙肝疫苗已接种。
家族史：父亲雍海正，年龄28岁，常年在外打工,身体健康，血型不详。
母亲邱月，年龄26岁，个体户，血型A型Rh阳性，身体健康，非近亲结婚。
母妊娠期体健，孕期无宠物接触史，无感染发热史，无药物过敏及服药史，无吸烟、吸毒及冶游史。
母妊娠2次，现存同胞1人，为2岁胞姐，体健。
家族成员中无遗传代谢性疾病史及传染病史。
儿科完整病历
完整病历姓名：XXX 入院日期：2011-12-06 09:00性别：女记录日期：2011-12-06 10:00年龄：3岁7月病史陈述者：患儿母亲籍贯：广东省罗定市可靠程度：基本可靠民族：汉族家长姓名：XXX住址：广东省罗定市联系电话：XXXXXXXXXXX主诉：反复尿少、泡沫尿20余日，咳嗽、水肿8天。
现病史：患儿2011年11月12日以来尿量减少，每日排尿10余次，每次近100ml，总量小于1000ml。
尿液中含较多泡沫，尿色透明，伴发热、咳嗽。
无血尿、尿浊，无尿痛，无寒战，无胸闷、心悸、气促、咯血。
于当地医院就诊（诊断不详），予“消炎、利尿”（具体不详）治疗，治疗后热退，咳嗽好转，未复查胸片及尿常规。
11月28日早上发现双侧上眼睑轻度水肿，午后水肿消退，有尿少、泡沫尿，并有咳嗽、咳痰、发热，再次于当地医院就诊，诊断为“肾病综合征”，予“消炎”治疗，患儿热退，咳嗽、咳痰减轻，但颜面浮肿及泡沫尿加重，并有进食后恶心、呕吐，大便稀烂。
11月30日后相继出现腹胀及四肢浮肿。
为进一步诊治收入我院。
患儿起病以来，精神欠佳，睡眠一般，纳差，无消瘦、午后潮热、盗汗，无头痛、抽搐，无腹痛、腹泻、黑便，无尿痛、排尿困难或肉眼血尿，体重无明显变化。
个人史：第一孕，第一胎，足月顺产，出生体重3.5kg，出生时无窒息或产伤，Apgar评分不详；生后母乳喂养，按时添加辅食，无挑食、偏食或吃零食习惯；3个月抬头、会笑，6个月独坐，10个月站立，1岁独走，1.5岁会说话；6个月乳牙萌出，2.5岁乳齿出齐。
既往史：患儿2009年曾患“红眼病”，无特殊治疗，后好转；三个月前患“感冒”，有咳嗽、咳痰、发热，均治愈。
否认肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传染病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史；已按计划进行预防接种。
家族史：父母体健，小姑、父亲堂妹均有“急性肾炎”史。
否认家族中系统性红斑狼疮病史，否认家族中肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传染病史，否认地中海贫血、G-6-PD缺乏症、血友病等家族性遗传病史。
儿科体格检查病历书写范文
儿科体格检查病历书写范文儿科体格检查病历书写应当详细、准确，涵盖儿童的生长发育、器官功能以及其他相关信息。
以下是一个儿科体格检查病历书写的简单范例，具体内容可能根据患者病情和医生实际观察而有所不同：就诊日期：[日期]患儿姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]主诉：[主诉内容]一、现病史：患儿[姓名]，[年龄]岁，主要症状为[主诉内容]。
症状发生于[症状出现时间]，病程[病程时长]。
伴随症状包括[伴随症状]。
二、既往史：1.出生史：•足月/早产：[足月/早产]•体重：[出生体重]•分娩方式：[分娩方式]2.生长发育史：•头围、身高、体重等生长参数：[生长参数]3.喂养史：•母乳/奶粉：[母乳/奶粉]•吃奶情况：[吃奶情况]三、家族史：患儿家族中是否有类似症状或相关疾病，有无遗传史等。
四、体格检查：1.一般状况：•神志：[神志状态]•精神状态：[精神状态]•吸气/呼气：[呼吸状态]2.生命体征：•体温：[体温]•心率：[心率]•呼吸频率：[呼吸频率]•血压：[血压]3.头颅：•头围：[头围]•颅缝状态：[颅缝状态]•头皮：[头皮检查]4.眼部：•眼球运动：[眼球运动状态]•瞳孔：[瞳孔状态]5.耳鼻喉：•外耳：[外耳检查]•鼻孔通畅：[鼻孔通畅情况]•咽喉：[咽喉检查]6.口腔：•牙齿：[牙齿状态]•口腔黏膜：[口腔黏膜状态]7.心肺听诊：•心音：[心音状态]•肺音：[肺音状态]8.腹部：•腹部包块：[腹部包块情况]•腹部压痛：[腹部压痛情况]9.四肢：•活动度：[四肢活动度]•关节：[关节状态]五、实验室检查：患儿进行了[实验室检查项目]，结果如下：[实验室检查结果]。
六、诊断与治疗建议：根据患儿的症状、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为[初步诊断]。
建议[治疗建议]，并计划随访。
七、注意事项：[需要注意的事项，如用药、饮食、活动等建议]以上为儿科体格检查病历书写的一个简单范例，实际书写应根据患者的具体情况进行调整和完善。
儿科住院病历(急性脊髓炎)
耳：耳廓无畸形，外耳道无溢液，耳屏、乳突区无红肿及压痛，听力佳 鼻：外形正常，鼻道畅通，鼻中隔无偏曲，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物 口腔：口腔无异味，口唇无疱疹，无口角皲裂，牙齿 28 枚，无龋齿，牙龈 无红肿，口腔黏膜光滑，无 koplik’s 斑及溃疡，无假膜及乳酪状物附着，两 侧腮腺管开口处无红肿，悬雍垂居中，咽稍充血，咽反射正常，双侧扁桃体 I° 肿大，无脓性分泌物 颈部：颈强直，气管居中，甲状腺无肿大，未扪及结节，未闻及血管杂音，无颈 静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性 胸部：胸廓对称，无鸡胸及漏斗胸，胸壁无肿块，无皮下积气 肺脏： 视诊：腹式呼吸为主，25 次/分 触诊：双侧呼吸动度对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感 叩诊：呈清音 听诊：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音 心脏： 视诊：心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动位于第 5 肋间左锁骨中线内侧 0.5cm 处 触诊：心尖部未触及震颤，无抬举性搏动，无心包摩擦感，心尖搏动位于第 5 肋间左锁骨中线内侧 0.5cm 处，搏动范围约为 1.5cm 叩诊：心界大小正常，心脏相对浊音界如下图：
好转出院。母亲妊娠期体健，否认感染发热史。
喂养史：生后母乳喂养，按时按需添加辅食，现饮食结构同成人。
生长发育史：生长发育同一般同龄儿，现上初一，学习成绩优良。
预防接种史：按计划进行预防接种，无接种疫苗后不良反应。
家族史：父亲 36 岁，母亲 34 岁，身体健康，非近亲婚配，家族中无类似病史，
家族成员中无遗传代谢性疾病史及传染病史。
腰背部间歇性刺痛，低头、弯腰时疼痛加重，遂来我院急诊就诊，于观察室予“头
儿科病历模板【范本模板】
儿科病历书写范文入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1号入院日期1991—1—6 9:病史记录日期1991—1—6 9：4病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史患儿于1月1日起,在着凉后流清涕,鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。
天后咳嗽加重，有疾,不易咯出。
1月4日起发热,38．5～39．5℃(肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆1月3日因症状加重到地段医院就诊,口服红霉素天，但咳嗽仍未减轻.1月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。
今晨因高热39．8℃,咳嗽气急加重急诊入院。
病后精神食欲渐差,发热后尿黄量少,大便每天1次,干.无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐.个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。
于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3．1kg，pgd评分1分,无畸形及出血。
母妊娠期体健，无感染发热史,无药物过敏及外伤等病史。
喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。
偶有溢奶、无呕吐，个月后加米汤,5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈,个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
生活习惯每晚睡眠1~1小时，白天睡~3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄.过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史.传染病史无麻诊、水痘等传染病史。
过敏史无药物及食物等过敏史。
外伤手术史无外伤手术史。
预防接种史生后1周接种卡介苗,6个月时服小儿麻痹糖丸,个月注射百自破三次联疫苗。
家族史父母年龄及健康状况父9岁，母8岁，均为工人，非近亲结婚,身体健康.家庭成员情况祖母6岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管.体格检查一般测量体温38．9℃（R)，脉搏14／in,呼吸38／in，血压9．4/．4kp（／55Hg)，体重8．kg，身长4。
中医儿科大病历
中医儿科大病历中医儿科入院志科室: 病室: 床号: 病案号: 姓名：性别：（男女）年龄：岁民族：（汉土家苗族其他）婚况：未婚工作单位：无职业：出生日期：年月日出生地：病史陈述者：（与患者关系）可靠程度：(可靠基本可靠不可靠、供参考)常住地址：发病节气：（24节气）常住地址：入院时间：年月日时病情：（危重一般）费用：（镇农合县农合职工医保居民医保自费）记录时间：年月日时联系人：联系电话：身份证号：（18格）主诉：现病史：入院时症见：既往史：既往健康状况（一般良好较差）（有无）预防接种史，（有无）输血史，（有无）手术外伤史个人史：第胎，第产（单胎双胎多胎）出生时体重：Kg。
出生时情况：（足月、早产）产式（顺产、剖宫产）窒息史（有、无）母孕期情况：喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合），添加辅食：（月份）月生长发育史：（月份）月抬头，（月份）月会坐，（月份）月萌牙，（月份）月会说话，（月份）月会走，其他（无、有）特殊。
生活习惯：饮食（正常、不正常），睡眠（正常、不正常），其他（有、无）异常习惯。
过敏史：（有无）（药物、食物、其它物质）过敏。
家族史：（有无）家族遗传病史，父母婚配：。
以上病情记录已经陈述者认同并签名：日期：年月日体格检查生命体征：体温：____ ℃，脉搏：____次/分，呼吸：____次/分，血压：____ /_____mmHg一般情况望神（得神失神假神神乱）表情（自如痛苦淡漠）望色（常神病色青□赤□黄□白□黑□）望形（体弱体强肥胖消瘦）望态（正常坐形卧式颤动半身不遂）神志（清醒□模糊□谵妄□嗜睡□昏睡□昏迷□）面容（正常□急性□慢性□贫血□肝病□肾病□甲亢□病危□满月□二尖瓣□其他□）（请做成下拉菜单可多项选择）声音（正常□呻吟□太息□郑声□谵语□错语□言謇□狂言□）步态（自主□搀扶□卧床□轮椅推入□）体位(自动□被动□强迫□辗转□) 配合查体（能□否□）气味（正常□不正常□____________）舌象舌质舌色 1.淡红2.淡白3.红4.绛5.紫舌形1.正常2.老3.嫩4.胖5.瘦6.点7.刺8.裂纹9.齿痕舌态1.正常2.痿软3.强硬4.歪斜5.颤动6.吐弄7.短缩舌苔苔质 1.薄2.厚3.润4.燥5.腻6.腐7.剥落8.偏9.全10.真11.假苔色 1.白2.黄3.灰黑苔脉象常见病脉：浮、沉、迟、数、有力、无力、细、结、代（请做成下拉菜单可多项选择）指纹：（浮红、浮紫、紫滞、青紫、紫滞、淡）皮肤黏膜：正常□不正常□全身浅表淋巴结：正常□不正常□头颅五官眼：眼结膜（左侧□右侧□双侧□）（正常□充血□水肿□苍白□出血□滤泡□）巩膜（左侧□右侧□双侧□）（正常□苍白□黄染□）瞳孔：（是□否□）等大同圆（左侧□右侧□双侧□）（正常□散大□缩小□）直径mm对光反射：间接反射（左侧□右侧□双侧□）（正常□灵敏□迟钝□消失□）直接反射（左侧□右侧□双侧□）（正常□灵敏□迟钝□消失□）眼球运动：（正常□不正常□）（水平震颤垂直震颤）耳：外耳道分泌物：无□有□（左侧□右侧□双侧□）性质:_________________________乳突压痛：无□有□（左侧□右侧□双侧□）听力障碍：无□有□（左侧□右侧□双侧□）_______________ ___ 鼻：外形：（正常□不正常□______________ ）鼻翼扇动：（有□无□）鼻塞：（无□有□）（左侧□右侧□双侧□）副鼻窦压痛:（无□有□）（左侧□右侧□双侧□）分泌物：（有□无□）出血：（有□无□）（左侧□右侧□双侧□）口腔：牙列________口唇________口腔黏膜：（正常□白斑□发红□溃疡□）扁桃体：正常□肿大□（左侧□右侧□双侧□）（Ｉ度□Ⅱ度□Ⅲ□充血□分泌物□假膜□）咽：（正常□发红□分泌物□性质:_______________________________________________ ）颈部：颈项强直:(无□有□)距胸骨（0-5）横指颈静脉充盈：（无□有□）颈静脉怒张：（无□有□）颈动脉搏动：（正常□增强□减弱□）气管位置：（居中□左偏□右偏□）甲状腺：（正常□肿大□____________）肝颈静脉返流征：（阴性□阳性□）胸部视诊：（胸廓：对称□畸形□局部隆起□压痛□）呼吸：频率_____次/分节律（整齐□不齐□）深度（正常□不正常□）乳房：正常□不正常□_______________触诊: 呼吸运动正常□不正常□触觉语颤：正常□不正常□胸膜摩擦感无□有□___________________叩诊：叩诊音（清音□浊音□实音□鼓音□过清音□空瓮音□破壶音□浊鼓音□）听诊：正常□异常□____________________________ 啰音（有□无□）性质：___________________）听觉语音（正常□增强□减弱□）心脏视诊：心尖搏动在左侧第_____肋间锁骨中线_____侧______cm触诊：心尖搏动：正常□震颤□减弱□不规则□增强□心包摩擦感无□有□叩诊：心界：正常□缩小□扩大□听诊：心率_____次/分心律（整齐□不齐□）心脏杂音：无□有□_________瓣听诊区________期____级_____________样杂音腹部视诊：外形：（腹平□膨隆□舟状腹□蛙腹□）腹壁静脉曲张：无□有手术疤痕（有□无□）触诊：紧张度（正常□增强□减弱□）压痛：无□有□部位：反跳痛：无□有□部位：液波震颤：无□有□腹部包块：无□有□（大小性质）肝脏：未触及□可触及□右肋缘下___cm质地（质软□质韧□质硬□）表面（光滑□粗糙□结节□）边缘（整齐□厚薄不一致□）压痛（无□有□）胆囊：（正常□肿大□）墨菲征（阴性□阳性□）库瓦西耶征（阴性□阳性□）脾脏：未触及□肿大□左肋缘下_____cm肾脏：肾区压痛：无□有□（左侧□右侧□双侧□）肾区叩击痛：无□有□（左侧□右侧□双侧□）叩诊：肝脏上界：右锁骨中线第___肋间，右腋中线第___肋间，右肩胛线线第___肋间下界：右锁骨中线第___肋间，右腋中线第___肋间脾脏浊音区（正常□缩小□扩大□）移动性浊音：无□有□_________________听诊：肠鸣音（正常□亢进□减弱□消失□）次/分气过水声（无□有□）腹腔血管杂音（无□有□）其他外生殖器、肛门和直肠：脊柱：正常□畸形□叩击痛□运动度（正常□不正常□）双侧肌肉紧张及压痛（有□无□）四肢与关节：畸形：（无□有□ ______________）压痛：（无□有□）运动：（正常□不正常□___侧受限）关节红肿：无□有□______________ 水肿：无□有□__________神经系统检查肌力及肌张力（正常□不正常□）浅反射：角膜反射（正常□不正常□）腹壁反射（正常□不正常□）提睾反射（正常□不正常□）深反射：生理反射：肱二头肌反射（正常□不正常□）肱三头肌反射（正常□不正常□）桡骨骨膜反射（正常□不正常□）膝反射（正常□不正常□）踝反射（正常□不正常□）病理反射：未引出□引出□（左□右□）（巴宾斯基征□奥本海姆征□戈登征□查多克征□贡达征□霍夫曼征□髌阵挛□踝阵挛□）阳性脑膜刺激征（颈强直□凯尔尼格征□布鲁津斯基征□）阳性专科检查：辅助检查：初步诊断：中医诊断：病名症候西医诊断：记录医师：审阅医师：。
儿科住院病历
儿科住院病历（一）楼层（八楼九楼）病区（监护室普通儿科1或2）床号住院号姓名性别（男女）年龄（0～18）岁（0～12）月民族籍贯出生地户口/居住地址监护人姓名联系电话病史提供者可靠程度（可靠一般差）入院时间（2004～2020）年（1～12）月（1～31）日（0～24）时（0～60）分记录时间（2004～2020）年（1～12）月（1～31）日（0～24）时（0～60）分病史主诉：现病史：个人生活史：（出生史、喂养史、生长发育史：1个月至3岁的婴幼儿必须填写，学龄前儿童以上可免填）出生史：第胎第产周，分娩方式（自然产钳胎吸剖宫），出生体重克，Apgar评分：1 min（〈0～10〉分不详）；5 min（〈0～10〉分不详）；10 min（〈0～10〉分不详）出生时抢救情况母亲孕期健康喂养史：喂养方式（母乳配方奶鲜牛奶混合其他），添加辅食时间及种类生长发育史：月抬头，月会坐，月站立，月走路，月开始出牙，月前囟闭合，月认人，月喊“爸爸、妈妈”，月说话，身长体重增长，智力发育月经初潮年龄居住（家中日托全托寄养），环境卫生（良好一般较差差）急性传染病接触史：出生地、居住地与自然疫源地疾病和地方病情况：预防接种史：卡介苗（已种未种不详），乙肝疫苗（已种未种不详），百白破（已种未种不详），脊灰疫苗（已种未种不详），麻疹疫苗（已种未种不详），乙脑疫苗（已种未种不详），流脑菌苗（已种未种不详），其它（已种未种不详）既往史：健康状况：重要患病史：传染病史：药物及其它过敏史：系统性疾病简要回顾：家族史：父：年龄岁，职业，健康状况母：年龄岁，职业，健康状况父母近亲婚配：（是否）遗传性疾病史：其他成员：儿科住院病历（二）楼层（八楼九楼）病区（监护室普通儿科1或2）床号住院号体格检查一般检查：体温℃呼吸次/ 分脉搏次/ 分血压/ Kpa 体重kg 身长cm 头围cm 胸围cm 腹围cm 其它发育（均称型瘦长型矮胖型）营养（良好中等不良肥胖）面容与表情（自然常态病容〈急性病容慢性病容贫血面容水肿面容危重面容〉）体位（自动被动强迫）姿势与步态（常态病态〈蹒跚步态醉酒步态共济失调步态慌张步态跨阈步态〉）意识状态（清醒意识障碍〈激惹嗜睡模糊谵妄昏睡浅昏迷深昏迷〉）（步入抱入背入抬入）病房查体（合作不合作拒绝）皮肤粘膜：颜色（正常异常）苍白（无有〈结膜口唇肢端〉）发绀（无有〈口周肢端〉）黄疸（无有〈轻度中度重度〉）色素（正常异常〈色素沉着色素脱失〉）皮肤温度与湿度（暖和湿润发凉干燥潮红汗多）皮肤弹性（好减弱差）皮下脂肪cm 水肿（无有〈轻度中度重度〉）部位硬肿（无有〈轻度中度重度〉）部位皮疹（无有〈斑疹丘疹斑丘疹荨麻疹〉）部位出血点与紫癜（无有〈出血点紫癜血肿〉）部位浅表淋巴结：头部：头颅外形（正常异常〈小颅尖颅方颅巨颅变形〉）前囟（已闭未闭〈×cm 膨隆凹陷〉）颅骨软化（无有〈×cm〉）毛发分布（均匀增多减少）眼眉毛（均匀浓密稀疏）眼睑（正常异常〈下垂闭合障碍水肿〉）结膜（正常异常〈发红苍白出血点〉）巩膜（瓷白色黄疸蓝色）角膜（透明软化溃疡白斑KF环）眼球（外形正常异常〈左侧右侧两侧突出凹陷〉）运动（灵活震颤）瞳孔（等圆等大〈mm〉不对称缩小〈cm〉扩大〈cm〉）光反射（灵敏减弱消失）耳耳廓（正常畸形〈耳前瘘管小耳低垂耳疤痕血肿〉）外耳道分泌物（无有〈粘液脓性〉）乳突压痛（无有〈左右〉）听力粗试（正常减退〈左右〉）鼻外形（正常异常〈蛙状鼻鞍鼻酒渣鼻〉）鼻翼扇动（无有）分泌物（无有〈清稀无色脓性血性量多量少〉）口腔和咽喉口唇（红润苍白深红发绀皱裂糜烂疱疹唇裂）颊粘膜（光滑病变〈麻疹粘膜斑出血点溃疡白膜〉）舌（红润有津异常〈干燥舌舌肿大地图舌草莓舌杨梅舌〉）牙齿（排列整齐异常〈龉齿缺失脱落断裂〉）牙龈（粉红坚韧异常〈肿胀出血溢脓〉）口咽（无红肿异常〈粘膜红肿溃疡脓性分泌物滤疱增殖〉）扁桃体（无肿大有肿大〈左侧右侧Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度〉）分泌物（无有〈白色黄色点状片状伪膜〉）声音（清晰异常〈粗糙嘶哑失音〉）唾液腺腮腺（无肿大有肿大〈左侧右侧Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度〉）压痛（无有〈左侧右侧〉）腮腺导管开口（无红肿肿胀分泌物〈无有〉）颌下腺（无肿大有肿大〈左侧右侧〉）颈部：外形（对称歪斜）姿势与运动（颈软活动受限颈强直）气管（居中左移右移）甲状腺（无肿大有肿大〈左侧右侧Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度〉）颈静脉（不显露稍充盈怒张）胸部：胸廓外形（对称畸形〈膨隆凹陷肋骨珠肋膈沟肋外翻鸡胸漏斗胸脊柱畸形〉）皮下气肿（无有〈左侧右侧〉）胸部压痛（无有〈左侧右侧〉）肺部呼吸运动（胸式呼吸腹式呼吸两侧动度一致增强减弱）节律（规则不规则深大浅慢浅快潮式间停）三凹征（无有）触觉语颤（两侧相同增强〈左侧右侧〉减弱〈左侧右侧〉）胸膜摩擦感（无有〈左侧右侧〉）叩诊音（清音异常〈左侧右侧两侧鼓音过清音浊音实音〉）呼吸音（清晰异常〈左侧右侧两侧增强减弱消失〉）湿啰音（无有〈左侧右侧两侧粗大中等细小捻发音〉）干啰音（无有〈左侧右侧两侧哮鸣音哨笛音鼾音〉）痰鸣音（无有〈左侧右侧两侧较多少许〉）胸膜摩擦音（无有〈左侧右侧两侧〉）心脏心前区隆起（无有）心尖搏动位于第（3～6）肋间隙（锁骨中线上锁骨中线内锁骨中线外）搏动强度及范围（正常异常〈弥散有力减弱消失〉）震颤（无有）心界左侧位于左乳线（内外）（0.5～4）cm 右侧位于（胸骨旁线胸骨旁线与胸骨线间胸骨线）心率次/ 分节律（规则不齐）早搏（无有〈次/ 分〉）心音（清晰响亮异常〈增强减弱强弱不等〉）A2（＜＝＞）P2 杂音［（无有（部位〈二尖瓣区主动脉瓣区肺动脉瓣区三尖瓣区〉时相〈收缩期舒张期连续性〉强度〈Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级Ⅵ级〉性质〈柔和粗糙吹风样隆隆样叹气样机器声样音乐样〉传导方向〈局限传导〉）］心包摩擦音（无有）毛细血管搏动征（阴性阳性）腹部：外形（圆形平坦凹陷异常〈全腹膨隆蛙状腹舟状腹〉）腹壁（光滑腹壁静脉明显皮疹色素条纹疤痕）蠕动波（胃型肠型肠蠕动波）脐部（稍凹陷异常〈深陷突出凸出脐疝〉）腹肌紧张度（柔软异常〈局限性弥漫性腹壁紧张板状腹揉面感〉）压痛及反跳痛［无有（部位〈上腹部脐部下腹部左右季肋部麦氏点胆囊点〉）］肿块（无有）形态、大小、硬度、活动度压痛肝脏肋下cm 剑突下cm 质地（质软质韧质硬）脾脏（未触及肿大〈轻度中度高度〉）肾区叩痛（无有）移动性浊音（阴性阳性）肠鸣音（清晰高调亢进气过水声减弱消失）肛门外生殖器：肛门（外观无畸形异常〈闭锁狭窄裂伤瘘管痔〉）男外生殖器（外观无畸形异常〈包皮过长包茎婴儿型阴茎成人型阴茎睾丸下降不全隐睾睾丸肿大睾丸过小鞘膜积液〉）女外生殖器（未检查外观无畸形）脊柱四肢：脊柱外形（生理性弯曲后凸前凸侧凸）压痛及叩痛（无有）四肢（对称自主运动异常〈不对称偏瘫单瘫截瘫〉）关节（无变形及功能障碍异常〈肿胀活动受限〉）畸形（无有〈腕下垂爪形手膝外翻膝内翻足内翻足外翻肢端肥大杵状指趾手足搐搦〉）神经系统：肌力（左侧右侧）（5～0）度肌张力［正常异常（左侧右侧〈增高减低消失〉）］腹壁反射［正常异常（左侧右侧〈减弱消失〉）］膝反射［正常异常（左侧右侧〈增强减弱消失〉）］克氏征［阴性（左侧右侧〈可疑阳性阳性〉）］布氏征［阴性（左侧右侧〈可疑阳性阳性〉）］巴氏征［阴性（左侧右侧〈可疑阳性阳性〉）］专项检查：实验室检查血常规检查：WBC ×109/L ，G ×109/L，L ×109/L，M ×109/L，Hb g/L，Plt ×109/L大便常规检查：小便常规检查：X线检查：病历小结初步诊断：诊疗计划：住院（值班）医师出院诊断：主治医师：诊断日期：年月日。
儿科病历示例
-----------儿科病历示例入院记录李俊，男，9月，上海籍，汉族。
住上海市哈密路1220号。
病史叙述者儿母吕一敏，工人。
患儿因咳嗽3天，加重伴发热，气急3天于1991年12月6日晨9时由急诊入院。
病史记录时间9时40分。
患儿于1991年12月1日起，在受凉后流清涕、咳嗽、为阵发性干咳、无痰。
2天后咳嗽加剧，有痰，不易咯出。
第4天开始发热，38.5～39.5℃(肛温)，同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳嗽浆。
12月3日因症状加重赴地段医院就诊，口服红霉素粉剂2天，但咳嗽仍未减轻。
12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。
今晨因高热39.8℃、咳嗽、气急加重，急诊入院。
病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，便干，无气喘，声嘶，也无盗汗、咯血和尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐、腹泻和抽搐。
一胎一产，足月顺产，出生体重3.1kg，生后apgar评分10分，混合喂养，以牛奶、奶粉为主，5个月始为蒸蛋、饼干等。
6个月起间断服过钙粉，未加鱼肝油。
3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，并萌牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站。
6个月后患感冒、支气管炎各一次，平时睡眠易惊醒，无药物及食物过敏史。
已接种卡介苗、百白破三联疫苗，口服小儿麻痹症糖丸。
否认“结核“病史。
父母体健，祖母患冠心病，家庭成员中无支气管气喘，结核患者，无遗传病史。
体格检查体温39℃(R)，脉搏140/min，呼吸38/min ,体重8kg。
发育正常，营养良好，自动体位，神志清楚，精神差，皮肤无皮疹、出血点。
全身浅表淋巴结不肿大，轻度方颅，前囟2.0×2.0cm平。
枕部环形脱发，面容对称，无浮肿。
双外耳道无溢脓、溢液。
轻度鼻扇，口唇哭闹时发绀，咽部充血，颈软，甲状腺不肿大，气管居中。
胸廓呈圆桶状，对称，轻度三凹征，轻度郝民沟及肋缘外翻，无明显串珠。
两肺呼吸动度稍受限，呼吸深快，两肺语颤略增强，双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。
儿科入院病历
主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰，2天后咳嗽加重，有痰，不易咯出。
12月4日起发热38.5～39.5℃(肛温)，同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆，12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。
12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗，今晨因高热39.8℃咳嗽气急加重急诊入院，病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，无气喘，声嘶、也无盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产，于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3.1kg,apgdr 评分10分，无畸形及出血。
母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史母乳少，以牛乳，奶粉为主，偶有溢奶，无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干，苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
生活习惯每晚睡眠10～12小时，白天睡眠2～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。
过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒，支气管炎各1次，无气喘病史。
传染病史无麻疹、水痘等传染病史。
过敏史无药物及食物等过敏。
外伤手术史无外伤手术史。
预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹麻糖丸，7个月注射百白破三联疫苗。
父母年龄及健康状况父29岁，母29岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。
体格检查一般测量体温38.9℃（R），脉搏140/min，呼吸38/min，血压9.4/7.4kpa(70/55mmHg)，体重8.0kg，身长74cm,坐高42.5cm，头围45cm，胸转44cm。
儿科完整病历模板1【范本模板】
入院病历姓名：李秋水性别：男年龄：3岁7个月籍贯：广东省病史陈述者：患儿母亲可靠程度：可靠家长姓名：暂缺与患儿关系:母子住址：湛江市遂溪县入院日期2011—09-19 4：00pm病史记录日期2011-09—19 4：00pm主诉:反复低热伴咳嗽20余天现病史：患儿反复低热伴咳嗽20余天，发热体温多为37。
5~37.9℃(腋温)，最高达38。
4℃,常于凌晨一时至七时体温上升，伴睡眠不佳，无盗汗，近3日来体温均低于37.6℃。
咳嗽常为单咳，有痰,不易咯出，偶伴轻度气促，无颜面及口周潮红、发绀.患儿于2011-06-29因首发支气管肺炎入院治疗好转后出院，所就诊医院不详，所用药物不详。
后(时间不详）有咳嗽症状，遂于2011-07—28开始服中药治疗,咳嗽症状消失.患儿于20余日前发热伴咳嗽，继续服用中药治疗未见明显效果.9月16日来我院门诊，予青霉素静注治疗3天。
9月18日解水样大便10余次，未服止泻药治疗，今晨泻止.现为进一步治疗入院。
发病20余日来食欲尚可，9月18日解水样大便后食欲不振。
神志清，精神稍差，自主体位，步态稳.无气喘，声嘶、盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓、无呕吐，抽搐。
既往史2岁前体健，2岁后易患感冒，3岁4个月患支气管炎1次,无气喘病史.否认无麻疹、水痘等传染病史。
否认药物及食物等过敏史。
否认外伤手术史。
个人史出生史：第一胎第一产，足月顺产，娩出时体重3.6kg，apgar 评分10分，无窒息发绀，无畸形及出血。
母妊娠期体健.喂养史：未曾进母乳，生后即以牛乳、奶粉喂养, 6个月时加喂稀粥。
3岁4个月时因患支气管肺炎戒断牛乳及奶粉。
生长发育史：40天时有一次手震，后症状迅速自行消失。
4个月会叫妈,一岁15天会走,一岁两个月会发双音.出牙时间不详，现乳牙16个。
预防接种史生后每年按时接受计划免疫.家族史父母身体健康。
患儿由母亲照管。
体格检查一般测量：体温37.5℃，脉搏118/min，呼吸(暂缺),血压（暂缺）,体重15.0kg,身长101cm，头围51cm，胸围55cm，腹围49cm。
儿科住院病历完整范文
儿科住院病历完整范文# 儿科住院病历。
一、一般项目。
姓名：小明。
性别：男。
年龄：3岁。
民族：汉。
籍贯：[具体籍贯]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]二、主诉。
发热、咳嗽3天，加重伴气喘1天。
三、现病史。
这孩子啊，3天前不知道咋的就开始发烧了，就像小火炉似的，体温最高的时候能达到39℃呢。
当时家里人就着急了，给他吃了退烧药，体温能稍微降下来点，可是过一会儿又上去了。
同时啊，还开始咳嗽，那咳嗽声就像小老头似的，一阵一阵的，听着可揪心了。
一开始以为就是普通的感冒，就给他多喝热水，吃了点止咳药。
结果呢，到了昨天，情况就更严重了。
不但烧没退利索，咳嗽也变得更厉害了，而且还开始气喘。
就像小火车似的，呼哧呼哧的，喘气可费劲了。
孩子也没精神了，平时活蹦乱跳的，这时候就焉焉地趴在大人怀里。
家里人这才赶紧带着他来咱们医院了。
这几天孩子的食欲也不好，平时爱吃的小饼干、小水果啥的，都不怎么碰了，就喝点奶，还喝得不多。
大小便倒是还算正常，小便稍微有点黄，大便一天一次，稍微有点干。
四、既往史。
这孩子以前身体还算可以的。
没生过什么大病，就小时候有过一次轻微的感冒，吃了点药就好了。
也没有什么药物过敏史，打过那些该打的疫苗，像乙肝疫苗啊、卡介苗啊之类的，都按时接种了。
五、个人史。
小明是足月顺产的，生的时候也没什么特殊情况，妈妈孕期也挺健康的。
生下来之后母乳喂养到1岁左右，然后就开始吃辅食了。
现在啊，这孩子吃饭有点挑食，就爱吃肉，不怎么爱吃青菜，这可能也是他容易生病的一个小原因吧。
他的生长发育和同龄人差不多，8个月会爬，1岁会走，现在3岁了，会说好多简单的话了，像“爸爸、妈妈、我要吃”之类的。
六、家族史。
家里人都挺健康的。
爸爸妈妈都没有什么遗传性疾病，爷爷奶奶、外公外婆身体也还不错。
不过他爸爸有过敏性鼻炎，不知道会不会有点影响呢。
七、体格检查。
1. 一般情况。
体温：38.5℃（入院时），精神萎靡，发育正常，营养中等。
儿科完整病历
儿科完整病历患者信息- 姓名： [患者姓名]- 性别： [患者性别]- 年龄： [患者年龄]主述患者于 [日期] 就诊，主诉 [患者主诉的症状]。
症状表现为 [症状的详细描述]。
无明显外伤或事故史。
现病史[患者病程的详细描述]。
曾服用过 [患者曾服用过的药物]，但未见明显好转。
既往史- [患者既往病史]- [患者手术史]- [患者过敏史]家族史- [患者家族成员是否有类似疾病史] 体格检查- 体温： [患者体温]- 呼吸频率： [患者呼吸频率]- 心率： [患者心率]- 血压： [患者血压]- 身高： [患者身高]- 体重： [患者体重]- 一般状况： [患者一般状况的描述] - 皮肤： [患者皮肤状况的描述]- 头部： [患者头部检查的结果]- 眼部： [患者眼部检查的结果]- 鼻咽喉： [患者鼻咽喉检查的结果]- 胸部： [患者胸部检查的结果]- 心脏： [患者心脏检查的结果]- 肺部： [患者肺部检查的结果]- 腹部： [患者腹部检查的结果]- 四肢： [患者四肢检查的结果]- 神经系统： [患者神经系统检查的结果]辅助检查- [患者辅助检查的项目和结果]诊断根据患者的主诉、现病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为 [初步诊断]。
治疗方案根据患者的诊断，制定以下治疗方案：- [治疗方案1]- [治疗方案2]- [治疗方案3]注意事项- [患者需要注意的事项]随访计划- [患者的随访计划]以上为儿科完整病历的内容。
根据患者具体情况，可以酌情添加或修改相应的内容。
儿科病历报告模板范文
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患者基本信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•住院号：
•入院日期：
•出院日期：
主诉
患者家长反映孩子出现XXXX症状，于XX日入院治疗。
病史
患者于XXXX年XX月XX日出生，运动、语言等方面与同龄儿童相比一直较为落后。
XXXX年X月X日开始出现XXXX症状，家长带患者到当地的XX医院进行治疗。
经过治疗后症状减轻，但未完全消失。
XXXX年XX月XX日，患者出现XXXX症状，症状加重，家长带患者到本医院治疗。
检查
体格检查
患者无意识障碍，面色稍显苍白，心率XXX次/分钟，呼吸平稳，血压
XX/XXmmHg。
神经系统检查发现患者XXXX。
实验室检查
•血常规：
•生化指标：
影像学检查
•头颅CT：
•颅脑MR：
诊断
经过检查，患者确诊为XXXX病，同时合并XXX。
治疗
药物治疗
患者住院期间，使用XXXX药物治疗，经过XXX时间，患者症状得到明显改善，并无不良反应。
支持治疗
患者在住院期间，及时治疗症状，维持水电解质平衡，保持呼吸道通畅等。
出院指导
患者治疗好转，XX日出院。
出院前，医生向患者家长进行健康知识宣教，提
醒注意事项，建议定期随访和复查。
总结
患者XXXX病，经过全面治疗后，症状得到明显改善，健康状况逐渐恢复。
患
者家长应注意合理膳食、良好休息、定期复查等，以维护患者健康。
儿科住院大病历
儿科住院大病历全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：儿科住院大病历是医生在面对儿童患者时所记录的重要医疗资料。
它记录了患儿的病情、病史、治疗方案和进展情况等信息，对于医生诊断和治疗提供了重要依据。
今天，我们就来了解一下关于儿科住院大病历的一些基本情况。
一、基本信息1.姓名：患儿的姓名是记录在病历上的第一项基本信息，作为身份的标识。
2.性别：记录患儿的性别，以便医生在诊断和治疗时考虑性别差异对疾病的影响。
3.年龄：患儿的年龄是一个重要的参考信息，不同年龄段的儿童患病表现和治疗方案会有所不同。
4.住院号：每个患者住院时都会有一个唯一的住院号，用于在医院内部对患者进行标识和管理。
5.就诊时间：记录患儿就诊的具体时间，包括入院时间和接诊时间。
二、病史1.主诉：患儿的主诉是指患者自己或家长所说的症状和疾病表现，是医生了解病情的第一手资料。
2.现病史：记录患儿目前的病情发展过程，包括症状的起始时间、表现及变化情况。
3.既往史：包括患儿的既往病史、手术史、出生史、家族史等，对于诊断和治疗都有重要影响。
4.个人史：患儿的个人史包括生活习惯、饮食习惯、药物过敏史等信息，也是医生重要的参考依据。
三、体格检查1.体温：记录患儿的体温，体温是衡量患者身体状况的一个重要指标之一。
2.呼吸：观察患儿的呼吸频率、呼吸深浅及有无呼吸困难等情况。
3.心率：记录患儿的心率，心率异常可能与某些疾病有关。
4.血压：对于年龄较大的儿童，也可以测量血压，以评估患儿的心血管状况。
5.其他体征：包括头颅检查、神经系统检查、肝脾检查、皮肤黏膜检查等，全面评估患儿的身体状况。
四、辅助检查1.实验室检查：包括血常规、尿常规、血生化、凝血功能、血气分析等检查项目，对疾病的诊断和治疗提供有力支持。
2.影像学检查：如X线、CT、MRI等检查，可以直观地观察患儿的内部器官情况，帮助医生做出诊断。
3.功能检查：如心电图、超声心动图、脑电图等功能性检查，可以评估患儿心脏、神经系统等功能状态。
儿科病历范文
儿科病历范文【病历】。
患儿姓名，小明性别，男年龄，5岁就诊日期，2022年1月1日。
主诉，发热、咳嗽、喉咙痛2天。
现病史，患儿2天前开始出现发热、咳嗽、喉咙痛症状，发热最高体温38.5℃，伴有咳嗽时有痰，食欲减退，精神状态一般，无明显喘息、呼吸困难等症状。
既往史，患儿过去体健，无慢性病史。
个人史，患儿平时饮食良好，生长发育正常，无过敏史。
家族史，无特殊家族史。
体格检查，患儿神志清楚，面色潮红，全身皮肤无黄染、出血点，头颅无畸形，双侧耳廓无畸形，眼结膜无充血，鼻孔通畅，口唇无紫绀，咽部充血，扁桃体肿大，颈软，肺部听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率100次/分，心律齐，心音有力，未闻及杂音，腹部平软，未及压痛，肝、脾未及大，双下肢无浮肿。
初步诊断，急性上呼吸道感染。
处理意见，1. 对症治疗，给予退热药物降温，保持室内空气流通，适当增加水分，多休息。
2. 抗病毒治疗，口服抗病毒药物。
3. 营养支持，多喂流食，保证充足的水分摄入。
4. 加强体育锻炼，增强体质，提高免疫力。
5. 注意休息，避免过度劳累，保证充足的睡眠。
随访意见，患儿需定期复查，观察病情变化，密切关注症状变化。
如有呼吸困难、持续高热、食欲不振等情况，及时就医。
医生签名，日期，2022年1月1日。
【病历分析】。
患儿小明为5岁男孩，主要症状为发热、咳嗽、喉咙痛2天。
根据患儿的病史和体格检查结果，初步诊断为急性上呼吸道感染。
针对该病情，医生给予了对症治疗、抗病毒治疗、营养支持、体育锻炼和注意休息等处理意见，并要求患儿定期复查，密切关注症状变化。
急性上呼吸道感染是儿童常见的疾病之一，通常由病毒引起，临床表现为发热、咳嗽、喉咙痛等症状。
对于这类疾病，及时的对症治疗和抗病毒治疗非常重要。
此外，营养支持、体育锻炼和注意休息也是帮助患儿恢复健康的重要措施。
在随访意见中，医生要求患儿定期复查，观察病情变化，如有呼吸困难、持续高热、食欲不振等情况，及时就医。
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茶陵县人民医院
病历记录
姓名：刘烨第（）页住院号：1100646
入院记录（一）
姓名：刘烨民族：汉
性别：男籍贯：湖南茶陵
年龄：14岁职业：学生
婚姻：未婚住址：茶陵县虎踞高迎张家组
入院日期：2010-12-1 10：20 记录日期：2010-12-1 13：00
病史陈述者：患儿家属可靠程度：基本可靠
主诉：咳嗽，咽痛，发热5天，头颈部歪斜1天。
现病史：患儿家属代诉患儿于2010年11月25日因受凉后出现咳嗽，呈阵发性，伴咳少量白色粘液痰，咽痛。
无胸痛，气促及呼吸困难等不适。
发热，自测体温最高可达38。
5℃，无头昏，头痛，畏寒等不适。
曾于家中自服感冒药（具体药名不详），症状未见好转。
遂11月29日于当地卫生诊所（具体不详）就诊，予以肌注等相关对症治疗（具体诊疗计划与用药情况不详）后，以上症状有所好转。
12月1日00：30左右其家属发现患儿无明显诱因出现头颈部往左前侧歪斜，50分钟左右后头颈部倾向右后侧歪斜，同时伴头颈部拉扯痛，无放射性痛，呕吐，抽搐等症状，遂于当地卫生院就诊，医生见患儿病情急重，建议于上级医院进一步诊治。
遂于今日10：00左右平车送往本院急诊部，查体：T37.3°c，
BP100870mmHg，R27次/分，头颈部向右后侧歪斜，拟诊为“锥体外系反应”收入本科进一步治疗。
自起病以来，无大小便失禁，意识障碍，偏瘫等症状。
精神欠佳。
既往史：患儿既往体质尚可，无“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤史、手术史及输血史，否认药、食物过敏史。
预防接种史不详。
系统回顾
呼吸系统：无慢性咳嗽，咯血史，无呼吸困难，发绀史，无肺结核接触史。
余见现病史。
循环系统：无心悸，胸闷，胸痛史，无浮肿，昏厥史。
消化系统：无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无慢性腹痛、腹泻，无皮肤黄染。
茶陵县人民医院
病历记录
姓名：刘烨第（）页住院号：1100646
入院记录（二）
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛史，余见现病史。
造血系统：无头昏，乏力史，无皮下出血，鼻炄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。
内分泌系统及代谢：无烦渴，多饮，多食，多尿史，无食欲异常史。
神经系统：无头痛，昏厥，瘫痪史，无抽搐，痉挛史。
余见现病史。
精神系统：无幻觉，定向力障碍，情绪异常史。
肌肉骨骼系统：无关节肿胀史，无肌肉萎缩，肢体麻木史，无骨折，脱臼史。
余见现病史。
个人史：出生茶陵，现为初二学生，未曾到外地久居，否认血吸虫疫水和毒物接触史，无特殊不良嗜好。
婚育史：未婚未育。
家族史：父母均体健。
家族中特殊遗传史及类似的疾病史。
体格检查
T37.3°c P 80次/分 R27次/分 BP100/70mmhg 一般情况：神志清楚，发育正常，营养良好，急性痛苦病容，强迫体位，查体欠配合。
皮肤黏膜：全身皮肤湿冷，无黄染，未见皮疹及出血点。
无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结：颏下，颌下，颈部，锁骨上，腋窝，腹股沟淋巴结无肿大。
头部及器官
头颅：无畸形，头发浓密，分布均匀。
眼：无倒睫，无脱眉，眼睑轻度浮肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，眼球无突出，运动自如，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳：听力正常，外耳道无分泌物，耳廓，乳突无压痛。
鼻：通畅，鼻中隔无偏曲，鼻窦区无压痛，无流涕，出血。
口腔：唇色红润无发绀，无龋齿，义齿，缺齿，牙龈无红肿，舌苔薄白，咽
部充血，双侧扁桃体无肿大。
颈部：角弓反张，头颈部右后侧歪斜，未见明显颈项强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
茶陵县人民医院
病历记录
姓名：刘烨第（）页住院号：1100646
入院记录（二）
胸部：胸廓无畸形，乳房两侧对称，胸式呼吸为主，呼吸节律规整。
肺脏
视诊：呼吸运动两侧对等。
触诊：两侧呼吸动度均等，语颤无增强，无胸膜摩擦感。
叩诊：呈清音，肺下缘位于右锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间，左侧肩胛线第十肋间，移动度3cm。
听诊：两肺呼吸音清晰，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。
心脏
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm。
搏动范围直径约1cm。
触诊：心尖搏动位置同上。
心尖部无震颤，摩擦感，抬举样搏动。
叩诊：心界不大。
心脏相对浊音界如下：
右侧（cm）肋间左侧（cm）
2.5 I 3
2.5 II 4
3 IV 7
V
8
锁骨中线距前正中线9cm。
听诊：心率80次/分，心律齐，第一心音无增强，各瓣膜区未闻及病理性杂音和心包摩擦音。
桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短促，水冲脉，血管弹性正常，脉率80次/分。
周围血管征：无毛细血管搏动和枪击音。
腹部
视诊:腹部无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波。
触诊：腹软，无肌卫，剑突下无压痛，无反跳痛，肝，脾肋下未触及。
无液波震颤。
未触及包块。
叩诊：移动性浊音阴性，肝浊音界存在，双肾区无叩击痛。
茶陵县人民医院
病历记录
姓名：刘烨第（）页住院号：1100646
入院记录（三）
听诊：肠鸣音4-5次|分，无血管杂音。
肛门及生殖器：无肛裂，痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。
阴毛分布正常。
四肢，脊柱：无畸形，活动自如，关节无红肿，下肢无可凹性水肿。
神经系统：皮肤划纹征阴性。
生理反射存在，未引出病理反射。
实验室及器械检查
2010-12-1本院血常规：WBC2.32x109/L、RBC5.37x1012/L、HB100g/L、L45%、N80%。
2010-12-1本院EEG：未见异常的EEG。
2010-12-1本院肝肾功能:未见明显异常。
病例摘要
患儿刘烨，男，14岁，初二学生。
因2010年11月25日受凉后出现咳嗽，呈阵发性，伴咳少量白色粘液痰，咽痛。
无胸痛，气促及呼吸困难等不适。
发热，自测体温最高可达38。
5°c，无头昏，头痛，畏寒等不适。
12月1日无明显诱因出现头颈部往左前侧歪斜，50分钟左右后头颈部倾向右后侧歪斜，同时伴头颈部拉扯痛，无放射性痛，呕吐，抽搐等症状，查体：T37.3°c P 80次/
分 R27次/分 BP100/70mmhg，神志清楚，发育正常，急性痛苦病容，强迫体位，咽部充血，角弓反张，头颈部右后侧歪斜，未见明移动性浊音阴性，显颈项强直，两肺呼吸音清晰，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。
心率80次/分，心律齐，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分，本院血常规：WBC2.32x109/L、RBC5.37x1012/L、HB100g/L、L45%、N80%，肝肾功能:未见明显异常。
EEG：未见异常的EEG。
初步诊断：1.上呼吸道感染
2.锥体外系反应
3.粒细胞减少查因医师签名：。