版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》精要解读 word版
2018中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读
4. 在临床情况稳定后行相关检查明确诊 断(2C)
中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.2018;98(14):1060-1087.
确诊推荐意见 ——血流动力学稳定诊断策略
血流动力学稳定
疑诊非高危
-/+
低危
-
-
-
国际指南推荐的危险分层方法(sPESI评分)
sPESI评分 年龄＞80
计分 1
sPESI评分 心率≥110次/min
计分 1
恶性肿瘤
1
收缩压＜100mmHg
1
慢性心肺疾病
1
动脉血氧饱和度＜90%
1
• sPESI≥1分归为中危 • sPESI=0分归为低危 • 若sPESI=0分但伴有RVD和(或)心脏生物学标志物升高，则分归为中危
临床高度可疑急性PTE，在等待诊断结果过程中，建议开始应用胃肠外抗凝治疗
1
(UFH普通肝素、LMWH（警惕HIT发生，APTT不达标者推荐检测抗Xa因子水
平）、磺达肝癸钠)(2C)
2
一旦确诊急性PTE，如没有抗凝禁忌症，推荐尽早启动抗凝治疗(1C)
3
急性PTE，初始抗凝推荐选用负荷剂量LMWH、UFH、磺达肝癸钠、利伐沙班 15mg2次/d,3周阿哌沙班(2B)
血流动力学不稳定时的支持治疗
中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.2018;98(14):1060-1087.
一般支持治疗的推荐意见和说明
推荐意见
推荐意见说明
对于急性PTE，若血流动力 学稳定，在充分抗凝基础上， 建议尽早下床活动(2C)
2024年肺血栓栓塞症诊治与预防指南
2024年肺血栓栓塞症诊治与预防指南肺血栓栓塞症（PTE）是一种严重威胁人类健康的疾病，其发病隐匿，病情凶险，若不及时诊治，可能导致患者死亡。
为了提高广大医务工作者对 PTE 的认识和诊治水平，特制定本指南，旨在为临床实践提供指导和参考。
一、PTE 的定义和流行病学PTE 是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征。
PTE 是一种常见的心血管疾病，其发病率和死亡率均较高。
据统计，全球每年约有 100 万人死于 PTE，在西方国家，PTE 是继心肌梗死和脑卒中之后的第三大心血管死亡原因。
在我国，随着人口老龄化、生活方式的改变以及医疗技术的进步，PTE 的发病率也呈逐年上升趋势。
二、PTE 的危险因素PTE 的危险因素众多，大致可分为遗传性和获得性两类。
遗传性危险因素主要包括蛋白 C、蛋白 S 和抗凝血酶Ⅲ缺乏，以及因子 V Leiden 突变、凝血酶原基因突变等。
这些遗传性因素导致机体的凝血抗凝系统失衡，增加了血栓形成的风险。
获得性危险因素是导致 PTE 发生的主要原因，常见的有：1、制动和长期卧床：如骨折、手术后、脑卒中患者等，由于肢体活动减少，血液流速减慢，容易形成血栓。
2、创伤和手术：特别是骨科手术、盆腔手术、腹部手术等，手术创伤可激活凝血系统，导致血液高凝状态。
3、恶性肿瘤：肿瘤细胞可分泌促凝物质，同时肿瘤患者往往存在血液高凝状态和血管内皮损伤。
4、妊娠和分娩：孕期体内激素水平变化，血液处于高凝状态，加之增大的子宫压迫下腔静脉，影响下肢静脉回流。
5、口服避孕药和激素替代治疗：这类药物可影响凝血功能，增加血栓形成的风险。
6、肥胖：体重指数过高可导致血液黏稠度增加，血流缓慢。
7、高龄：随着年龄的增长，血管内皮功能减退，凝血系统活性增强。
8、心肺疾病：如心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、心房颤动等，可导致心腔内血流异常，易形成血栓。
三、PTE 的临床表现PTE 的临床表现多样，缺乏特异性，容易漏诊和误诊。
2018版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》精要解读(4)——特殊情况篇
2018版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》精要解读（4）——特殊情况篇急性PTE临床处理面对的情况复杂多样，会给临床工作者带来众多的困惑与矛盾，新版指南针对六种特殊情况的PTE的诊断与处理进行了详细的论述：妊娠合并PTE、恶性肿瘤合并PTE、PTE合并活动性内出血、围手术期PTE、PTE 合并右心血栓、血小板减少合并PTE。
妊娠合并PTE的诊断与处理【推荐意见】1. 妊娠期，如果疑诊急性PTE：（1）建议进行D-二聚体检测，若阴性可基本除外急性PTE【2C】；（2）建议行下肢CUS检查，一旦确诊DVT，即可按照VTE进行处理【2C】；（3）如下肢CUS检查阴性，临床仍高度怀疑PTE，建议行肺V/Q显像【2C】。
2. 妊娠合并急性PTE的治疗：（1）妊娠期间抗凝药物首选LMWH【1B】。
产后建议切换为华法林【2B】；（2）溶栓治疗仅限用于危及生命的高危PTE【2C】。
【推荐意见说明】对于疑诊急性PTE的妊娠妇女，需要平衡潜在的致死性风险和放射暴露带来的损伤。
肺V/Q显像和CTPA对胎儿的放射暴露为1～2 mSv，但CTPA对孕妇乳腺组织的放射暴露高达10～70 mSv，为肺V/Q显像的35倍，会增加孕妇的乳腺癌风险。
此外，CTPA检查所需要的碘造影剂可以诱发胎儿甲状腺功能减低，所以诊断妊娠合并PTE优先选择肺V/Q显像。
恶性肿瘤合并PTE【推荐意见】1. 恶性肿瘤患者疑诊急性PTE，D-二聚体检测阴性具有除外诊断价值【2B】。
2. 活动期恶性肿瘤合并PTE，建议给予LMWH抗凝治疗至少3～6个月【2B】。
3. 活动期恶性肿瘤合并PTE，在抗凝治疗3个月后，若出血风险不高，推荐延长抗凝时间，甚至终生抗凝【1C】。
【推荐意见说明】临床上肿瘤栓塞与血栓栓塞症状相似，应注意鉴别。
恶性肿瘤合并PTE，急性期抗凝治疗结束后，需要权衡血栓复发的风险和出血的风险，评估是否需要长期甚至终生抗凝，后续长期治疗方案包括继续应用LMWH、转换为华法林、DOACs 或停止抗凝治疗。
2024版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》
2024版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》肺血栓栓塞症（PE）是由于肺动脉或其分支的血管中发生栓子堵塞而引起的临床综合征。
PE的发生率较高，且具有高度致死性，因此对肺血栓栓塞症的诊治和预防非常重要。
为了帮助医生更好地诊断和治疗PE患者，并进行预防工作，制定了《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》。
该指南总共分为以下几个方面：
1.诊断标准：
肺血栓栓塞症的诊断主要依靠临床表现、病史、实验室检查和影像学结果等多种方法进行综合判断。
指南提供了详细的诊断标准和流程，包括风险评估、血液检查、影像学检查和其他辅助检查方法。
2.治疗原则：
治疗肺血栓栓塞症的原则是迅速诊断和治疗，减少死亡率和并发症的发生。
治疗方案主要有抗凝治疗和溶栓治疗两种，根据患者的严重程度和病情选择不同的治疗方法。
3.抗凝治疗：
抗凝治疗是肺血栓栓塞症的基础治疗方法，可以预防和阻止栓子的扩散。
指南提供了抗凝治疗的药物选择、用药剂量和疗程等建议，包括华法林、低分子肝素和新口服抗凝药物等。
4.溶栓治疗：
对于高危和重症PE患者，溶栓治疗是一种有效的治疗方法。
指南提供了溶栓治疗的适应症和禁忌症，以及药物选择、用药剂量和疗程等详细建议。
5.预防措施：
预防是减少肺血栓栓塞症发生的重要手段。
指南提供了高危因素的评估方法、预防措施的具体实施和药物的选择等建议，包括机械预防和药物预防等。
总之，《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》对于肺血栓栓塞症的诊断、治疗和预防提供了详细、具体的指导，有助于医生更好地处理这类疾病，提高肺血栓栓塞症的治愈率和生存率。
肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南
肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南
一、概述
肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南。
肺栓塞这种疾病的出现主要是因为体循环的各种栓子出现了脱落，会造成一定的阻塞，这个时候肺动脉和分支肺循环出现障碍，对于患者朋友们来说，在大家的身体出现了肺拴塞的时候，患者都会引起不明原因的虚脱，面色也比较苍白这个时候呼吸会受到很大的困难，会经常的出现胸痛和咳嗽，大家下面来了解一下肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南。
二、步骤/方法：
1、对于肺血栓栓塞的患者朋友们来说，这种疾病在突然发作的时候，患者朋友们会出现呼吸、心跳停止，这时候大家应立即进行复苏抢救，建议患者朋友在出现这种疾病的时候，最好可以及时的去专业的医院检查治疗。
2、肺血栓栓塞这种疾病的出现，对患者朋友的身心伤害是非常大的，大家在选择治疗的方式的时候可以选择抗凝治疗，主要药物为肝素和华法林，其抗凝作用能防止血栓栓子继续扩大，也可以取得一定的治疗效果。
3、同时大家还需要了解患者的病史和症状，建议患者朋友最好可以去做全面的检查，比如x线的检查，以及心电图和血气分析，还有放射性核素肺扫描，再加上心脏超声检查，以及螺旋ct，mri的检查，这样才可以更加确诊自己的病情。
三、注意事项：
肺血栓栓塞这种疾病的出现，对患者朋友的身心伤害都是非常大的在出现这种疾病的时候，大家应该及时的去专业的医院检查治疗患者朋友一定要积极的配合医生治疗，千万不要错过最佳的治疗时机。
2018版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》精要解读(3)治疗篇
2018版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》精要解读（3）——治疗篇临床工作者应基于危险分层作出临床处理决策，对所有疑诊或确诊PTE的患者均应重视一般支持治疗，抗凝治疗为PTE的基础治疗手段，溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓，减少严重VTE患者的病死率和复发率，若存在溶栓禁忌症或溶栓与积极内科治疗无效，可考虑行介入治疗或手术治疗。
一般支持治疗【推荐意见】对于急性PTE，若血流动力学稳定，在充分抗凝的基础上，建议尽早下床活动【2C】。
【推荐意见说明】对于近端DVT与高危PTE，考虑其血栓脱落及再次加重的风险，建议在充分抗凝治疗之后，尽早下床活动；对于远端DVT与低危PTE建议尽早下床活动。
抗凝治疗急性期抗凝治疗【推荐意见】1. 临床高度可疑急性PTE，在等待诊断结果过程中，建议开始应用胃肠外抗凝治疗（UFH、LMWH、磺达肝癸钠等）【2C】。
2. 一旦确诊急性PTE，如果没有抗凝禁忌，推荐尽早启动抗凝治疗【1C】。
3. 急性PTE，初始抗凝治疗推荐选用LMWH、UFH、磺达肝癸钠、负荷量的利伐沙班或阿哌沙班【2B】。
4. 急性PTE，如果选择华法林长期抗凝，推荐在应用胃肠外抗凝药物的24 h内重叠华法林，调节INR 目标值为2.0～3.0，达标后停用胃肠外抗凝【1B】。
5. 急性PTE，如果选用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需给予负荷剂量；如果选择达比加群或者依度沙班，应先给予胃肠外抗凝药物至少5 d【1B】。
【推荐意见说明】不推荐常规药物基因组检测来指导华法林的剂量调节。
对于疑诊的急性PTE 患者，若无出血风险，在等待明确诊断的过程中应给予胃肠外抗凝，包括静脉泵入UFH、皮下注射LMWH或者磺达肝癸钠等。
对于急性高危PTE患者，首选UFH进行初始抗凝治疗，以便于及时转换到溶栓治疗。
抗凝疗程【推荐意见】1. 有明确可逆性危险因素的急性PTE，在3个月抗凝治疗后，如危险因素去除，建议停用抗凝治疗【2B】。
2018版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》解读
流行病学
新近国际注册登记研究显示，其7d全因病死率为1.9％-2.9 ％，30d全因病死率为4.9％-6.6％1,尽管有下降趋势，但死 亡率仍较高
随访研究数据提示，VTE全因病死率高峰期发生于初始治 疗6个月内，随后呈明显下降趋势2。其中PTE患者病死率 显著>单纯DVT患者3
中(B) 对观察值有中等程度信心:真实值有可能接近观察值,但仍存在两者不同的可能性
低(C) 对观察值的确信程度有限:真实值可能与观察值不同
极低(D) 对观察值几乎没有信心:真实值很可能与观察值不同
江西省胸科医院 江西省第三人民医院
指南作出如下更新，更适合我国临床现状
1
•首次将欧美指南的格式和 表述方法与国人临床实际 情况结合起来
呼吸急促(52％)
体征
哮鸣音(5％~9％)；细湿哕音 (18％-51％)；血管杂音 发绀(11％～35％)
发热(24％～43％)，多为低热，少数患者可有中度以 上的发热(11％)
颈静脉充盈或搏动(12％一20％)
心动过速(28％一40％)
血压变化，血压下降甚至休克
胸腔积液体征(24％～30％)
肺动脉瓣区第二心音亢进(P2>A2)或分裂(23％-42％)
1 Heit JA，et a1．Thmmb Haemost，2001，86(1)：452_463． 2 Ende-Verhaar YM,et a1.Eur Respir J,2017，49(2)：pii：1601792．DOI：10．1183/13993003．017922016．
江西省胸科医院 江西省第三人民医院
急性PTE临床表现多种多样，均缺乏特异性，容易被忽视或误诊，其严重程 度亦有很大差别，从轻者无症状到重者出现血流动力学不稳定，甚或猝死。
肺栓塞中国指南
动脉血气分析
急性PTE常表现为低氧血症、低碳酸血症和 肺泡一动脉血氧分压差[P（A-a)O2 ]增大。
但部分患者的结果可以正常，40 % PTE患者动脉血氧饱和度正常，20 % PTE患者肺泡一动脉氧分压差正 常。
肌钙蛋白
肌钙蛋白I ( cTNI)及肌钙蛋白T ( cTNT )，是评价心肌 损伤的指标。急性PTE并发右心功能不全(RVD)可引起 肌钙蛋白升高，水平越高，提示心肌损伤程度越严重。
程度，无明确心脏基础疾病者如果BNP或NT-
proB NP增高，需考虑PTE可能;同时该指标也
可用于评估急性PTE的预后。
心电图
大多数病例表现有非特异性的心电图异常。较为多见的表现包括
➤➤（对特2临）于 发 床V急性评/Q性P估显TP低E像T治度E阳，疗可性若3能，个血的建月流患议后动者进，力，一如学如步果稳D行仍-定二C未，T聚发P在体A现【充检确1分测C切抗阴】危凝性、险的，右因强基可心推素础基导荐，上本管反同，除和对时建外肺使出议急用动血尽性脉风早P造险T下影E较床，【低活如1，B动D干】推-【二预。荐2措聚延C施体】长明推检。抗显荐测凝弊阳治大性疗于，利时建间议，行甚确至诊终不检生推查抗荐（凝1【A）1C。】。1
肺栓塞中国指南
中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南
证据和推荐意见的评价方法采用GRADE分级，由兰州大学循证 医学中心/GRADE中国中心提供方法学支持。指南设计与制订步骤 依据 年《世界卫生组织指南制订手册》，以及 年中华医学会发 布的《制订/修订<临床诊疗指南>的基本方法及程序》。
GRADE推荐强度分级与定义 （D-1二）聚若体发对生P在TE手的术诊1断周敏内感，性不为建9议2溶% 栓~1治00疗%，，必特要异时性考为虑40介%入~4治3%疗。【2C】；
肺栓塞指南解读
肺栓塞指南解读肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是一种严重的疾病，常常导致肺动脉阻塞，危及患者的生命。
为了更好地了解和应对肺栓塞，许多医学专家和学者制定了相关的指南，以供临床医生参考。
本文将对肺栓塞指南进行解读，帮助读者更好地理解和应对这一疾病。
第一部分：肺栓塞概述肺栓塞是由体内形成或输送的血栓堵塞肺动脉或其分支引起的。
它是一种临床上常见但危害巨大的疾病。
肺栓塞常常发生于下肢深静脉血栓形成并脱落，称为下肢深静脉血栓栓塞（DVT-PE）。
第二部分：肺栓塞的风险因素指南指出，有些人群更容易患上肺栓塞。
这些人群包括长期卧床、手术后、怀孕和分娩、肿瘤患者以及那些存在血液凝结障碍的患者。
了解这些风险因素，有助于更早地判断和预防肺栓塞的发生。
第三部分：肺栓塞的临床表现肺栓塞的临床表现多种多样，不同程度的肺栓塞可能表现为呼吸困难、胸痛、心悸、咳嗽等症状。
了解这些临床表现，对及时诊断和治疗肺栓塞非常重要。
第四部分：肺栓塞的诊断肺栓塞的诊断通常通过临床表现、影像学检查和实验室检查来确定。
肺通气灌注扫描、超声心动图、D-二聚体检测等都是常用的诊断方法。
对肺栓塞的准确诊断有助于制定合理的治疗方案。
第五部分：肺栓塞的治疗肺栓塞的治疗主要包括抗凝治疗、溶栓治疗和手术治疗。
在选择治疗方式时，医生必须评估患者的病情和风险。
指南对于不同情况下的治疗选择给出了详细的建议。
第六部分：肺栓塞的预防肺栓塞的预防是非常重要的。
对于高危人群，如长期卧床的患者或手术后的患者，应采取积极的措施预防肺栓塞的发生。
药物预防和机械预防是常用的方法。
第七部分：肺栓塞的预后肺栓塞的预后与其病情的严重程度、早期治疗的及时性和患者的个体因素等密切相关。
早期诊治、有效的预防措施以及患者遵医嘱才能提高肺栓塞患者的预后。
结论肺栓塞是一种严重且危险的疾病，对于患者的生命健康造成重大威胁。
了解肺栓塞的相关指南和治疗方案，对于临床医生和患者来说，都非常重要。
2018版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》解读
推荐强度和证据质量的评价
证据质量和推荐强度的评价方法采用GRADE分级，由兰州 大学循证医学中心/GRADE中国中心提供方法学支持。
GRADE推荐强度分级与定义
推荐强度
说明
指南用语 推荐强度表示方法
强推荐使用
干预措施明显利大于弊
推荐
1
弱推荐使用
干预措施可能利大于弊
建议
2
弱推荐反对使用 干预措施可能利大于弊或利弊关系不确定 不建议
目录
1
指南概况
2
VTE的概况
3
VTE的诊断
4
VTE的治疗
5
VTE的预防
VTE的概况
定义 流行病学 危险因素 病理机制
VTE的概况
定义 流行病学 危险因素 病理机制
PTE、VTE、DVT及CTEPH的定义
肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的 肺栓一脂塞组肪疾栓病塞或综临合T床 征E综、XT合羊征水的栓总塞称、T，空EX包气T括栓肺塞血、栓肿栓瘤T塞 栓E症塞XT等(PT，E其)、
5
• 增加了DOACs在PTE治 疗和预防中的循证医学证 据和相关推荐意见。
7
• 对特殊情况下PTE的临床处 理提出指导性建议。如妊娠 、恶性肿瘤、活动性出血、 血小板减少、围手术期、右 心血栓等临床情况。
8
•强调预防的重要性:尤其 是对某些既有血栓风险， 又有出血风险的患者，基 于循证医学结论和临床经 验，提出专家推荐意见。
2
强推荐反对使用
干预措施明显弊大于利
不建议
1
质量等级
GRADE证据质量分级与定义质量等级
定义
高(A) 非常确信真实值接近观察值
中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南（二）_2018年版
中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南（二）_2018年版治疗一、一般支持治疗对高度疑诊或确诊急性PTE的患者，应严密监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化，并给予积极的呼吸与循环支持。
对于高危PTE，如合并低氧血症，应使用经鼻导管或面罩吸氧；当合并呼吸衰竭时，可采用经鼻/面罩无创机械通气或经气管插管行机械通气；当进行机械通气时，应注意避免其对血流动力学的不利影响，机械通气造成的胸腔内正压可以减少静脉回流、加重RVD，应该采用低潮气量(6～8 ml/kg)使吸气末平台压<30 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)；应尽量避免做气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中发生局部大出血。
对于合并休克或低血压的急性PTE患者，必须进行血流动力学监测，并予支持治疗。
血管活性药物的应用对于维持有效的血流动力学至关重要。
去甲肾上腺素仅限于急性PTE合并低血压的患者，可以改善右心功能，提高体循环血压，改善右心冠脉的灌注。
肾上腺素也可用于急性PTE合并休克患者。
多巴酚丁胺以及多巴胺可用于心指数较低的急性PTE患者。
对于焦虑和有惊恐症状的患者应予安慰，可适当应用镇静剂；胸痛者可予止痛剂；对于有发热、咳嗽等症状的患者可予对症治疗以尽量降低耗氧量；对于合并高血压的患者，应尽快控制血压；另外应注意保持大便通畅，避免用力，以防止血栓脱落。
【推荐意见】对于急性PTE，若血流动力学稳定，在充分抗凝的基础上，建议尽早下床活动【2C】。
【推荐意见说明】对于近端DVT与高危PTE，考虑其血栓脱落及再次加重风险，建议在充分抗凝治疗之后尽早下床活动；对于远端DVT与低危PTE，建议尽早下床活动。
二、抗凝治疗(一)急性期抗凝治疗抗凝治疗为PTE 的基础治疗手段，可以有效地防止血栓再形成和复发，同时促进机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。
一旦明确急性PTE ，宜尽早启动抗凝治疗。
目前应用的抗凝药物主要分为胃肠外抗凝药物和口服抗凝药物。
胃肠外抗凝药物主要包括以下几种：1．UFH ：UFH 首选静脉给药，先给予2 000～5 000 U 或按80 U/kg 静注，继之以18 U·kg －1·h －1持续静脉泵入。
肺栓塞指南解读
CT肺动脉造影是诊断PE的“金标准”，敏感性为83%，
第28页/共50页
辅助检查
第29页/共50页
辅助检查
放射性核素肺通气灌注扫描 • 典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。其诊断
PE的敏感性为92%，特异性为87%，且不受肺动脉直径的影 响，尤其在诊断亚段以远PE中具有特殊意义。 • 但任何引起肺血流或通气受损的因素如肺部炎症、肺部肿瘤、 慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通气血流失调，因此单凭 此项检查可能造成误诊 • 部分有基础心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也 使其临床应用受限
• 呼吸功能：心输出量的降第低15引页/起共5混0页合静脉血氧饱和度降低；
基本概念 流行病学 易患因素 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断策略 治疗方案
第16页/共50页
临床表现
• PE多发于深静脉血栓形成后3－7天；10％患者死于PE 症状出现后1小时内。
• 5－10％PE表现有休克或低血压；50％患者没有休克但 是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；
第13页/共50页
病理生理
• 急性PE导致肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，引 起不同程度的血流动力学和气体交换障碍。
• 轻者几无任何症状，重者因肺血管阻力突然增加， 肺动脉压升高，压力超负荷导致右心室衰竭，是PE 死亡的主要原因。
第14页/共50页
病理生理
• 血流动力学改变：解剖学阻塞和血管收缩导致肺血管阻力增 加，动脉顺应性下降，肺动脉压升高。
• 自身免疫疾病 • 输血 • 中心静脉置管 • 化疗 • 慢性心力衰竭或呼吸衰竭 • 应用促红细胞生成因子 • 激素替代治疗 • 体外受精 • 感染（尤其呼吸系统、泌尿系统感染或HIV感
急性肺栓塞诊断与治疗指南解读第一部分讲课文档
第十一页，共23页。
临床表现
症状
缺乏特异性，取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及基 础疾病；
胸痛：胸膜刺激痛；中央型可为典型的心绞痛； 呼吸困难：可为唯一症状；中央型PE急剧而严重；
第六页，共23页。
易患因素
静脉血栓中等易患因素（OR 2－9） 膝关节镜手术 自身免疫疾病 输血 中心静脉置管 化疗 慢性心力衰竭或呼吸衰竭 应用促红细胞生成因子 激素替代治疗 体外受精 感染（尤其呼吸系统、泌尿系统感染或HIV感染） 炎症性肠道疾病 肿瘤 口服避孕药 卒中瘫痪 产后 浅静脉血栓 遗传性血栓形成倾向
假阳性高：任何影响通气血流比的疾病都可以，综合分析 。
第二十一页，共23页。
实验室检查
磁共振肺动脉造影(MRPA)
单次屏气20秒内完成MRPA扫描，可确保肺动脉内较高 信号强度，直接显示肺动脉内栓子及PE所致的低灌注区
第四页，共23页。
易患因素
永久性因素：多数为患者自身因素； 暂时性因素：多数为环境因素或外在因素。
第五页，共23页。
易患因素
静脉血栓强易患因素（OR＞10） 下肢骨折 3个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院 髋关节或膝关节置换术 严重创伤 3月内发生过心肌梗死 既往VTE 脊髓损伤
第十三页，共23页。
临床表现
临床表现 呼吸困难 胸膜性胸痛 胸骨后胸痛
咳嗽 发热 咯血 晕厥 单侧肢体疼痛 单侧肢体肿胀 23% 10% 8% 6% 6% 24%
实验室检查
动脉血气分析
低氧血症；
低碳酸血症；
呼吸性碱中毒；
肺栓塞指南解读共102页文档
46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基 47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游 48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯 49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙 50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特
肺栓指南解读
21、没有人陪你走一辈子，所以你要 适应孤 独，没 有人会 帮你一 辈子， 所以你 要奋斗 一生。 22、当眼泪流尽的时候，留下的应该 是坚强 。 23、要改变命运，首先改变自己。
24、勇气很有理由被当作人类德性之 首，因 为这种 德性保 证了所 有其余 的德性 。--温 斯顿． 丘吉尔 。 25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的 ，它只 是让人 们的脚 放上一 段时间 ，以便 让别一 只脚能 够再往 上登。
2019版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》精要解读_WORD版
2019版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》精要解读（1）——概述篇肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中PTE为肺栓塞的最常见类型。
引起PTE的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成（DVT）。
PTE和DVT合称为静脉血栓栓塞症（VTE），两者具有相同易患因素，是VTE在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。
血栓栓塞肺动脉后，血栓不溶、机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，导致肺血管阻力（PVR）增加，肺动脉压力进行性增高，最终可引起右心室肥厚和右心衰竭，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）。
流行病学PTE和DVT密切相关，大部分关于PTE流行病学、危险因素和自然病史的现存数据来自于VTE的研究。
发病率：在全球范围内PTE和DVT均有很高的发病率。
我国近年来国内VTE 的诊断例数迅速增加，绝大部分医院所诊断的VTE病例数较20年前有10～30倍的增长。
来自国内60家大型医院的统计资料显示，住院患者中PTE的比例从1997年的0.26‰上升到2008年的1.45‰。
病死率、复发率和CTEPH发生率：PTE是一种致死率和致残率都很高的疾病。
PTE 7d全因病死率为1.9%～2.9%，PTE的30d全因病死率为4.9%～6.6%，VTE 全因病死率高峰期发生于初始治疗6个月内，随后呈明显下降趋势，其中PTE患者病死率显著＞单纯DVT的患者。
随着国内医师对PTE认识和诊治水平的提高，我国急性PTE的住院病死率呈逐年下降，由1997年的25.1%下降至2008年的8.7%。
最新的注册登记研究结果显示：急性PTE的住院期间全因病死率为3.37%。
危险因素任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素（Virchow三要素）均为VTE的危险因素，包括遗传性和获得性2类。
1. 遗传性危险因素：由遗传变异引起，常以反复发生的动、静脉血栓形成为主要临床表现。
新版中国《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》精要解读——CTEPH篇
新版中国《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》精要解读——CTEPH篇来源 / 中日肺血管病多学科会诊平台导语慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）是以肺动脉血栓机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，肺动脉压力进行性升高，最终导致右心功能衰竭为特征的一类疾病，是急性PTE的一种远期并发症，属于肺动脉高压的第四大类，也是潜在可以治愈的一类肺动脉高压。
慢性血栓栓塞性肺动脉高压，英文缩写为：CTEPH。
本文将针对诊断、外科手术、内科靶向药物治疗和介入治疗等方面提出了推荐意见，希望广大临床医生能够对CTEPH有一个全面的认识和评价。
CTEPH的诊断CTEPH最常见的症状是活动后呼吸困难，呈进行性加重，运动耐量下降，其他症状包括咯血、晕厥等。
随着病情进展，可出现肺动脉高压和右心衰竭征象，如口唇发绀、颈静脉怒张、P2亢进、下肢水肿，甚至出现胸腔和腹腔积液等。
CTEPH的诊断标准为：经过3个月以上规范抗凝治疗后，影像学证实存在慢性血栓，右心导管检查平均肺动脉压（mPAP）≥25 mmHg，且除外其他病变，如血管炎、肺动脉肉瘤等。
对于临床疑诊或超声心动图检查提示肺动脉高压的患者，可经过进一步检查可明确CTEPH的诊断，影像学检查在CTEPH的诊断中具有至关重要的作用。
所有肺动脉高压患者均应通过影像学检查确定是否为CTEPH，包括核素V/Q显像、CT肺动脉造影(CT pulmonaryangiography, CTPA)以及肺动脉造影检查。
1. 肺V/Q显像：V/Q显像对CTEPH诊断的敏感度>97%，目前被公认为CTEPH的首选筛查方法，如V/Q显像阴性，可基本排除CTEPH。
CTEPH患者V/Q显像的典型表现为多个肺段分布的与通气显像不匹配的灌注缺损。
2. CTPA：直接征象包括机化的栓子部分或完全阻塞肺动脉分支，表现为肺动脉内偏心性附壁充盈缺损、肺动脉闭塞、血管腔内线状影或网状纤维化等。
间接征象包括肺动脉高压、右心增大与肥厚、体循环侧枝供血增加、肺通气与灌注不匹配导致的马赛克征象以及肺梗死灶等。
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2018版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》精要解读（1）——概述篇肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中PTE为肺栓塞的最常见类型。
引起PTE的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成（DVT）。
PTE和DVT合称为静脉血栓栓塞症（VTE），两者具有相同易患因素，是VTE在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。
血栓栓塞肺动脉后，血栓不溶、机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，导致肺血管阻力（PVR）增加，肺动脉压力进行性增高，最终可引起右心室肥厚和右心衰竭，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）。
流行病学PTE和DVT密切相关，大部分关于PTE流行病学、危险因素和自然病史的现存数据来自于VTE的研究。
发病率：在全球范围内PTE和DVT均有很高的发病率。
我国近年来国内VTE的诊断例数迅速增加，绝大部分医院所诊断的VTE病例数较20年前有10～30倍的增长。
来自国内60家大型医院的统计资料显示，住院患者中PTE的比例从1997年的‰上升到2008年的‰。
病死率、复发率和CTEPH发生率：PTE是一种致死率和致残率都很高的疾病。
PTE 7d全因病死率为%～%，PTE的30d全因病死率为%～%，VTE全因病死率高峰期发生于初始治疗6个月内，随后呈明显下降趋势，其中PTE患者病死率显著＞单纯DVT的患者。
随着国内医师对PTE认识和诊治水平的提高，我国急性PTE的住院病死率呈逐年下降，由1997年的%下降至2008年的%。
最新的注册登记研究结果显示：急性PTE的住院期间全因病死率为%。
危险因素任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素（Virchow 三要素）均为VTE的危险因素，包括遗传性和获得性2类。
1. 遗传性危险因素：由遗传变异引起，常以反复发生的动、静脉血栓形成为主要临床表现。
＜50岁的患者如无明显诱因反复发生VTE或呈家族性发病倾向，需警惕易栓症的存在。
2. 获得性危险因素：获得性危险因素是指后天获得的易发生VTE的多种病理生理异常，多为暂时性或可逆性危险因素。
如手术，创伤，急性内科疾病（如心力衰竭、呼吸衰竭、感染等），某些慢性疾病（如抗磷脂综合征、肾病综合征、炎性肠病、骨髓增殖性疾病等）；恶性肿瘤是VTE重要的风险因素，不同类型肿瘤的VTE风险不同，血液系统、肺、消化道、胰腺以及颅脑恶性肿瘤被认为具有最高的VTE风险，恶性肿瘤活动期VTE风险增加。
病理生理学PTE栓子可以来源于下腔静脉路径、上腔静脉路径或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉。
病理检查发现多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见，影像学发现栓塞更易发生于右侧和下肺叶。
PTE发生后，栓塞局部可能继发血栓形成，参与发病过程。
1. PVR增加和心功能不全：栓子阻塞肺动脉及其分支达一定程度（30%～50%）后，因机械阻塞作用，加之神经体液因素（血栓素A2和5-羟色胺的释放）和低氧所引起的肺动脉收缩，导致PVR增加，动脉顺应性成比例下降。
PVR的突然增加导致了右心室后负荷增加，肺动脉压力升高。
右心扩大致室间隔左移，使左心室功能受损，因此，左心室在舒张早期发生充盈受阻，导致心输出量的降低，进而可引起体循环低血压和血流动力学不稳定。
2. 呼吸功能不全：PTE的呼吸功能不全主要为血流动力学障碍的结果。
心输出量降低导致混合静脉血氧饱和度下降。
PTE导致血管阻塞、栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔量增大；肺内血流重新分布，而未阻塞血管灌注增加，通气血流比例失调而致低氧血症。
3. CTEPH：部分急性PTE经治疗后血栓不能完全溶解，血栓机化，肺动脉内膜发生慢性炎症并增厚，发展为慢性PTE；此外，DVT多次脱落反复栓塞肺动脉亦为慢性PTE形成的一个主要原因，肺动脉血栓机化的同时伴随不同程度的血管重构、原位血栓形成，导致管腔狭窄或闭塞，PVR和肺动脉压力逐步升高，形成肺动脉高压，称之为CTEPH。
现存指南的问题近年来，PTE越来越引起国内外医学界的关注，相关学会发布了系列诊断、治疗和预防指南，但这些指南在临床应用过程中尚存在以下问题：（1）国际指南的质量良莠不齐，不同指南的推荐意见之间常常存在不一致性；（2）影像诊断技术和生物学标志物的临床应用，丰富了对PTE诊断和危险分层的认识，但欧美指南的分型标准是否适于国人临床实践尚需进一步验证；（3）国际指南推荐的PTE治疗方案与我国的实际情况可能存在差异，如溶栓药物的方案、直接口服抗凝药物（DOACs）的剂量调节等。
2018版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》精要解读（2）——诊断篇急性PTE的诊断与处理主要基于疑诊、确诊、求因、危险分层的策略。
疑诊【推荐意见】1.推荐基于临床经验或应用临床可能性评分（简化的Wells评分、修订的Geneva 评分量表）对急性PTE进行疑诊的临床评估【1A】。
2.推荐临床评估联合D-二聚体检测进一步筛查急性PTE【1A】。
3.临床评估低度可能的患者，如D-二聚体检测阴性，可基本除外急性PTE，如D-二聚体检测阳性，建议行确诊检查【1A】。
4.临床评估高度可能的患者，建议直接行确诊检查【1A】。
【推荐意见说明】评估D-二聚体检测结果的诊断价值时应该考虑年龄因素的影响，D-二聚体的正常阈值应该根据年龄进行修正。
对临床评估高度可能的患者，D-二聚体检测阴性的可能性比较低，无论D-二聚体检测结果如何，基于临床经验和临床研究结果，应进行确诊检查。
（附GRADE分级表）确诊【推荐意见】1. 疑诊PTE的患者，推荐根据是否合并血流动力学障碍采取不同的诊断策略【1C】。
2. 血流动力学不稳定的PTE疑诊患者：如条件允许，建议完善CTPA检查以明确诊断或排除PTE【2C】。
如无条件或不适合行CTPA检查，建议行床旁超声心动图检查，如发现右心室负荷增加和（或）发现肺动脉或右心腔内血栓证据，在排除其他疾病可能性后，建议按照PTE进行治疗【2C】；建议行肢体CUS，如发现DVT的证据，则VTE诊断成立，并可启动治疗【2C】。
在临床情况稳定后行相关检查明确诊断【2C】。
3. 血流动力学稳定的PTE疑诊患者：推荐将CTPA作为首选的确诊检查手段【1B】。
如果存在CTPA检查相对禁忌（如造影剂过敏、肾功能不全、妊娠等），建议选择其他影像学确诊检查，包括V/Q显像、MRPA【2B】。
【推荐意见说明】对于疑诊PTE的患者需要根据血流动力学情况，采取不同的诊断策略（图3，4）。
CTPA能够清晰显示肺动脉内栓子的形态、范围，判断栓子新鲜程度，测量肺动脉及心腔径线，评估心功能状态；结合肺窗还可观察肺内病变，评价合并症及并发症。
但受CT空间分辨率影响，CTPA对于亚段以下肺动脉栓子的评估价值受到一定限制。
MRPA因为空间分辨率较低、技术要求高及紧急情况下不适宜应用等缺点，在急性PTE诊断中不作为一线诊断方法。
肺动脉造影长期以来一直作为诊断PTE的金标准，由于其有创性，更多应用于指导经皮导管内介入治疗或经导管溶栓治疗。
求因【推荐意见】1. 急性PTE患者，推荐积极寻找相关的危险因素，尤其是某些可逆的危险因素（如手术、创伤、骨折、急性内科疾病等）【2C】。
2. 不存在可逆诱发因素的患者，注意探寻潜在疾病，如恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等【2C】。
3. 年龄相对较轻（如年龄<>4. 家族性VTE，且没有确切可逆诱发因素的急性PTE患者，建议进行易栓症筛查【2C】。
【推荐意见说明】求因对于确定VTE的治疗策略和疗程至关重要。
在急性PTE的求因过程中，需要探寻任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素，包括遗传性和获得性2类，具体见表6。
即使充分评估，部分患者仍然找不到危险因素，通常称为特发性VTE。
对这部分患者，应该进行密切随访，需要注意潜在的恶性肿瘤、风湿免疫性疾病、骨髓增殖性疾病等。
对儿童和青少年患者，应该注意寻找潜在的抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等；对于育龄期女性患者，注意长期口服避孕药和雌激素药物相关病史。
危险分层【推荐意见】1. 建议对确诊的急性PTE患者进行危险分层以指导治疗。
首先根据血流动力学状态区分其危险程度，血流动力学不稳定者定义为高危，血流动力学稳定者定义为非高危【2C】。
2. 血流动力学稳定的急性PTE，建议根据是否存在RVD和（或）心脏生物学标志物升高将其区分为中危和低危【2B】。
【推荐意见说明】本指南推荐的危险分层方法见表7。
国际指南也有以PESI或sPESI评分作为评估病情严重程度的标准。
sPESI评分：由年龄>80岁、恶性肿瘤、慢性心肺疾病、心率≥110次/min、收缩压<100><>2018版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》精要解读（3）——治疗篇临床工作者应基于危险分层作出临床处理决策，对所有疑诊或确诊PTE的患者均应重视一般支持治疗，抗凝治疗为PTE的基础治疗手段，溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓，减少严重VTE患者的病死率和复发率，若存在溶栓禁忌症或溶栓与积极内科治疗无效，可考虑行介入治疗或手术治疗。
一般支持治疗【推荐意见】对于急性PTE，若血流动力学稳定，在充分抗凝的基础上，建议尽早下床活动【2C】。
【推荐意见说明】对于近端DVT与高危PTE，考虑其血栓脱落及再次加重的风险，建议在充分抗凝治疗之后，尽早下床活动；对于远端DVT与低危PTE建议尽早下床活动。
抗凝治疗急性期抗凝治疗【推荐意见】1. 临床高度可疑急性PTE，在等待诊断结果过程中，建议开始应用胃肠外抗凝治疗（UFH、LMWH、磺达肝癸钠等）【2C】。
2. 一旦确诊急性PTE，如果没有抗凝禁忌，推荐尽早启动抗凝治疗【1C】。
3. 急性PTE，初始抗凝治疗推荐选用LMWH、UFH、磺达肝癸钠、负荷量的利伐沙班或阿哌沙班【2B】。
4. 急性PTE，如果选择华法林长期抗凝，推荐在应用胃肠外抗凝药物的24 h内重叠华法林，调节INR目标值为～，达标后停用胃肠外抗凝【1B】。
5. 急性PTE，如果选用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需给予负荷剂量；如果选择达比加群或者依度沙班，应先给予胃肠外抗凝药物至少5 d【1B】。
【推荐意见说明】不推荐常规药物基因组检测来指导华法林的剂量调节。
对于疑诊的急性PTE患者，若无出血风险，在等待明确诊断的过程中应给予胃肠外抗凝，包括静脉泵入UFH、皮下注射LMWH或者磺达肝癸钠等。
对于急性高危PTE患者，首选UFH进行初始抗凝治疗，以便于及时转换到溶栓治疗。
抗凝疗程【推荐意见】1. 有明确可逆性危险因素的急性PTE，在3个月抗凝治疗后，如危险因素去除，建议停用抗凝治疗【2B】。