住院病案首页数据填写质量规范 (2)

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病案首页数据填写规范-王怡

序号 DRG代码及描述权重主要诊断主要手术
1 2 3
ER15呼吸系统肿瘤，不伴合并症与伴随病 EB15胸部大手术，不伴合并症与伴随病 EB11胸部大手术，伴重要合并症与伴随病
0.91 左下肺腺癌 2.34 左下肺腺癌 2.88 左下肺腺癌
无胸腔镜下肺楔形切除术胸腔镜下肺叶切除术
北京市卫生计生委信息中心北京市卫生计生委政策研究中心
出院诊断主要诊断其他诊断肺炎克雷伯菌败血症脓毒性休克
【案例评析】中年男性，以反复发热伴畏寒、寒战10余天入院，入院后查血常规及其他炎症指标明显升高，血培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克。诊断肺炎克雷伯菌败血症、脓毒性休克。后依据血培养药敏结果抗感染治疗，病愈出院。有明确的血培养结果，败血症诊断明确，脓毒性休克只是肺炎克雷伯菌败血症的临床表现，故以病因诊断为主要诊断。
影响医院及专科声誉
评定首页数据质量等级
数据质量等级 DRGs评价结果的可信度优良中可靠供参考不采用
垃圾数据
北京市卫生计生委信息中心北京市卫生计生委政策研究中心
差
不采用
02
相关政策
填报规范
基本要求
各类项目填报规范
填报规范-相关政策（1）
1990年第一版 2001年第二版 2012年第三版 2016年首页规范
不应将消化道出血作为主要诊断，应选择十二指肠球部溃疡伴出血作为主要诊断。
北京市卫生计生委信息中心北京市卫生计生委政策研究中心
主要诊断选择案例
出院诊断主要诊断其他诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛正确的出院诊断不稳定性心绞痛冠状动脉粥样硬化性心脏病
手术操作：经皮冠状动脉药物洗脱支架置入术

住院病案首页数据填写质量规范

住院病案首页数据填写质量规范的要求
准确性和完整性
确保填写的数据准确、完整，反映患者的真实病情和医疗过程。
规范术语和格式
使用统一的医学术语和规范的格式，方便数据的比对和分析。
时间和时效性
及时填写数ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ，确保信息的及时传递和使用。
常见问题及解决方法
1 数据填写不规范
提供培训和规范的模板和指南。
住院病案首页数据填写质量规范
通过正确填写病案首页数据，提高医疗文件的质量和准确性，确保医疗服务的连续性和合理性。
填写质量规范的重要性
更好的医疗服务
规范填写病案首页数据可增加医生对患者病情的了解，提供更好的医疗服务。
有效的数据分析
规范的填写有助于医院对住院患者进行统计和分析，为医疗决策提供科学依据。
示例与案例分析
正常填写的示例
通过示例演示正确填写住院病案首页数据的步骤和要点。
错误填写的案例
分析典型错误填写导致的问题和风险，并提出改进措施。
填写质量案例分析
通过实际案例，探讨填写质量对医疗服务和患者利益的影响。
结论与总结
住院病案首页数据填写的质量规范对于提高医疗服务的质量和效率、保障患者权益具有重要意义。培养医务人员的规范填写意识，并利用信息化手段进行填写质量的监控和改进，是一个长期而持久的工作。
2 数据填写遗漏
建立完整的填写流程和严格的核对制度。
3 常见错误和矛盾
提供专业人员的指导和审查，确保数据的正确性。
填写质量评价与监控
1
监控工具的应用
2
利用信息化技术和自动化工具进行填写
质量监控。
3
监控指标的制定
制定科学的评价指标，包括准确性、完整性和时效性。

住院病案首页数据填写质量规范

住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第一条为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本规范。

第二条住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。

住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。

第三条住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。

第四条住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。

第五条住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。

诊断依据应在病历中可追溯。

第六条疾病诊断编码应当统一使用 ICD-10,手术和操作编码应当统一使用 ICD-9-CM-3。

使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版 ICD-10 和临床版 ICD-9-CM-3。

第七条医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。

第二章填写规范第八条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。

第九条诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。

出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。

第十条主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

第十一条主要诊断选择的一般原则（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。

（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。

病案首页填写规范

病案首页填写规范病案首页作为患者就诊信息的重要记录单，必须填写准确、规范，以确保医疗质量和患者权益。

以下是关于病案首页填写规范的相关要求和注意事项。

一、患者基本信息填写规范1. 姓名：必须填写患者的真实姓名，不得使用化名或代号。

2. 性别：标注男性或女性，不得填写其他内容。

3. 年龄：填写患者的实际年龄，如不详可填写“不详”。

4. 住院号：每位患者需有唯一的住院号，可采用医院制定的编号方式。

5. 入院日期：填写患者的入院日期，格式为年-月-日。

6. 出生日期：填写患者的出生日期，格式为年-月-日。

7. 职业：填写患者的职业，如不详可填写“不详”。

8. 联系电话：填写患者的联系电话，以便医院与患者或家属联系。

二、主要诊断及入院病情描述1. 主要诊断：详细描述患者的主要诊断，准确反映患者就诊的疾病情况。

2. 入院病情：客观描述患者入院时的病情，包括体温、脉搏、呼吸及血压等生命体征。

3. 入院诊断：填写医生对患者入院症状和体征所做出的初步诊断。

4. 入院情况：患者入院时的主要情况及就诊原因，应详细描述。

三、处理意见及医嘱1. 处理意见：根据医生的诊断建议，对患者的治疗方案、饮食、护理等进行详细说明。

2. 手术记录：如果患者接受手术治疗，应详细记录手术名称、日期、手术医生等相关信息。

3. 医嘱：医生对患者的医疗建议和处方药品等，必须准确填写，方便护士和患者遵从。

四、医疗费用及出院情况1. 医疗费用：填写患者的医疗费用明细，包括药品费、检查费、治疗费等。

2. 出院情况：记录患者出院时的病情转归，如痊愈、好转、转院等。

3. 出院医嘱：对患者出院后的注意事项、饮食调理、药物使用等进行具体指导和建议。

总结：病案首页作为患者就诊信息的第一单，对医疗服务质量和患者安全至关重要。

医务人员应严格按照规范填写，确保信息的准确性和完整性，提高医疗记录的规范化水平，保障医疗质量和服务效果。

希望医务人员和患者共同努力，以规范的病案首页填写为基础，提升医疗卫生服务水平，实现健康医疗的目标。

首页填写规范讲解

第八条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
第九条诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。
第十条主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
第三章填报人员要求
第二十三条临床医师、编码员及各类信息采集录入人员，在填写病案首页时应当按照规定的格式和内容及时、完整和准确填报。
第二十四条临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。
第二十五条编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。
（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。
疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
（六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。
第十二条住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：
第二十二条手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。
多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。
既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。
仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。

1...住院病案首页数据填写质量规范(暂行)

住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第一章基本要求第一条为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本规范。

第二条住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。

住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。

第三条住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。

第四条住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。

第五条住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。

诊断依据应在病历中可追溯。

第六条疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。

使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。

第七条医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。

第九条诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。

出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。

第十条主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

第十一条主要诊断选择的一般原则（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。

（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。

住院病案首页数据填写质量规范

住院病案首页数据填写质量规范基本要求第一条：为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，提升医疗质量与医疗安全，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等有关法律法规的要求制定规范。

第二条：住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。

住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。

第三条：住院病案首页填写应当客观、准确、真实、及时、完整、规范。

第四条：住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。

第五条：住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。

诊断依据应在病历中可追溯。

第六条：医疗机构应当建立病案质量管理与控制制度，确保住院病案首页数据质量。

填写规范目前主要涉及主要诊断的选择及手术操作的填写前提：具有操作性达成共识的存疑问的问题置后复杂问题需要讨论第八条：入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应精确到分钟。

第九条：诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。

出院诊断包括主要诊断和其它诊断（并发症和合并症）。

第十条：主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

第十一条：主要诊断选择的一般原则（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。

（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。

（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。

（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。

住院病案首页数据质量规范(征求意见稿)20160125

住院病案首页数据填写质量规范（暂行）(征求意见稿)第一章基本要求第一条为提高住院病案首页数据质量，促进医疗机构精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，依据《中化人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等有关文件，制定本规范。

第二条住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。

住院病案首页包括患者基本信息、住院信息、诊疗信息、费用信息。

第三条住院病案首页填写应当客观、规范、及时，项目填写全面，准确反应住院病历内容。

第四条住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。

第五条住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。

诊断依据应在病历中可追溯。

第六条疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。

使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。

第七条医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。

第二章填写规范第八条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间；记录时间应准确到分钟。

第九条诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断要素构成。

出院诊断包括主要诊断和其它诊断（并发症和合并症）。

第十条主要诊断应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

一般是患者住院的理由。

第十一条主要诊断选择的一般原则（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。

（二）以手术治疗为住院目的的，选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。

（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。

住院病案首页数据填写质量规范 (暂行)

第二条住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。

住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。

第三条住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。

第四条住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。

第五条住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。

诊断依据应在病历中可追溯。

第六条疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。

使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。

第七条医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。

第九条诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。

出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。

第十条主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

第十一条主要诊断选择的一般原则（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。

（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。

住院病案首页数据填写质量规范

住院病案首页数据填写质量规范住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第一条为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本规范。

第二条住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。

住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。

第三条住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。

第四条住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。

第五条住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。

诊断依据应在病历中可追溯。

第六条疾病诊断编码应当统一使用 ICD-10,手术和操作编码应当统一使用 ICD-9-CM-3。

使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版 ICD-10 和临床版 ICD-9-CM-3。

第七条医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。

第九条诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。

出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。

第十条主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

第十一条主要诊断选择的一般原则（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。

（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。

病案首页填写规范

8
填写规范
第二十二条手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。
【B】符合“C”，并 1.医院将“住院病历首页”各项信息的填写质量作住院病历质控考核的组成部分。 2.医院对临床科室与医师、对住院处均纳入考核。 3.病历质量控制与评价组织有评价，记录其存在问题与缺陷。 4.“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%。
【A】符合“B”，并 1.职能部门履行监管职责，对临床科室与医师、对住院处等相关部门存在问题与缺陷的整改有成效评价。 2.“住院病历首页”各项信息的正确率≥98%。
6
填写规范
第十五条多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。第十六条多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。第十七条以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。第十八条其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。
11
12
2
基本要求
第四条住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。第五条住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。第六条疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用 ICD-9-CM-3。使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版 ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。第七条医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。

卫计委发布最新版住院病案首页填写规范（附《规范》全文）

卫计委发布最新版住院病案⾸页填写规范（附《规范》全⽂）HC3i 中国⾸家专注于医疗信息化、互联⽹医疗和移动医疗的专业⽹络平台。

为进⼀步提⾼病案⾸页数据利⽤率，实现对病案⾸页数据的规范化、同质化管理，国家卫⽣计⽣委在充分总结近年来⾏业管理经验的基础上组织起草了《病案⾸页数据填写质量规范（征求《住院意见稿）》，并在征求各省级卫⽣计⽣⾏政部门意见的基础上进⾏了完善，最终形成了《住院《住院病案⾸页数据质量管理控制指标（2016病案⾸页数据填写质量规范（暂⾏）》和《住院病案⾸页数据质量管理控制指标（病案⾸页数据填写质量规范（暂⾏）》版）》并印发，对加强医疗机构病案⾸页数据质量的管理提出明确要求。

版）》主要内容⼀明确对病案⾸页数据填写的原则性要求原则性要求明确对病案⾸页数据填写的根据《中华⼈民共和国统计法》和《病历书写基本规范》等相关法律法规的要求，《规范》对病案⾸页的信息项⽬、数据标量及疾病诊断和⼿术操作名称编码依据等进⾏了明确规范，以利于医疗机构及医务⼈员掌握病案⾸页数据填写的基本原则。

同时，要求医疗机构应建⽴质量管理与控制⼯作制度，确保住院病案⾸页数据质量。

⼆等选择规范诊断名称等选择规范明确明确诊断名称随着医疗付费⽅式改⾰、单病种质控等⼯作的进⼀步深⼊，相关数据统计⼯作对住院病案⾸页中疾病诊断和⼿术（操作）名称等关键信息的科学性、准确性提出了越来越⾼的要求。

基于现实⼯作的实际需求，并为了实现未来对病案⾸页数据进⾏精准的⾃动化获取，《规范》以临床医学基本原则为依据，对病案⾸页出院诊断和⼿术（操作）名称选择的⼀般性原则及特殊情况下的选择原则均进⾏了详细阐述，确保相关信息项⽬内容的规范性和数据的同质性。

三填写⼈员职责明确病案⾸页数据明确病案⾸页数据填写⼈员职责为加强对病案⾸页数据结构质量的管理，《规范》对医疗机构及其临床医⽣、编码员及信息管理⼈员等涉及的病案⾸页数据质量管理职责进⾏了明确规定，对涉及病案⾸页数据质量控制的相关环节实现精细化管理，以利于推动病案⾸页数据质量持续改进。

病案首页填写规范

病案首页填写规范病案首页是医疗机构记录患者基本信息和诊疗情况的一份重要文件，其填写质量直接关系到医疗质量和医疗管理工作的准确性和便捷性。

为了确保病案首页的填写规范和准确性，本文将深入探讨病案首页的填写要求和规范。

在填写病案首页时，请按照以下要求进行操作。

一、病案首页的基本信息填写1. 页眉部分在病案首页的页眉部分，主要填写医疗机构名称、医疗机构代码、病案库编码等相关信息，并在右上角标明页码，确保文件的整洁和有序。

2. 患者信息在病案首页的患者信息部分，要填写患者的姓名、性别、年龄、住院号、出生日期、婚姻状况、联系电话、住址等基本信息，并确保所填写的信息准确无误。

3. 就诊信息在病案首页的就诊信息部分，要填写患者的入院日期、出院日期、入院科别、出院科别、主要诊断、病理诊断等相关信息。

其中，主要诊断是指患者主要的疾病或疾病组合，且应满足国家规定的疾病分类和编码要求。

4. 支付方式在病案首页的支付方式部分，要填写患者的医疗费用支付方式，如社会医疗保险、商业保险、自费等。

对于社会医疗保险患者，还需标明参加的具体医疗保险种类，并提供相应的医疗保险证明文件。

5. 其他信息根据实际情况，还可以在病案首页中填写其他相关信息，如过敏史、病史摘要、既往治疗情况等。

这些信息对于医疗机构的医疗决策和患者健康管理非常重要。

二、病案首页的诊疗信息填写1. 病情摘要在病案首页的病情摘要部分，要详细描述患者的疾病状况，包括主要病症、病程、治疗过程和效果等。

这部分信息应该简明扼要、准确清晰，便于医疗人员对患者病情的了解和治疗。

2. 诊疗过程在病案首页的诊疗过程部分，要按照时间顺序详细记录患者的就诊和治疗过程，包括门急诊记录、手术记录、抢救记录等，确保资料的完整性和连贯性。

对于手术患者，还需填写手术名称、手术日期、手术切口和手术方式等相关信息。

3. 医嘱信息在病案首页的医嘱信息部分，要记录医生对患者在院期间的治疗和护理等医嘱内容。

2016年病案首页书写规范和质量规范标准[详]

第二十条下列情况应当写入其他诊断：入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾
病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。第二十一条由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断。
（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。
疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
（六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。
第十二条住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：
定义、计算方法及意义和功能等进行了详细阐述，并明确提出住院病案首页必填项目范围及病案首页数据质量评分标准，为各级质控组织、医疗机构等指明了病案首页数据质控工作的着力点和考评标准，有利于实践层面推动病案首页数据质量管理与控制工作的持续改进。下一步，我委将指导地方各级卫生计生行政部门及医疗机构进一步利用好住院病案首页数据，加强医疗质量管理与控制能力的建设，促进医疗质量持续改进。
（一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。
（二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。
第十三条肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：（一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊
断。（二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤
生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）中《住院病案首页部分项目填写说明》的基础上，组织制定了《住院病案首页数据填写质量规范

住院病案首页数据填写质量规范(PPT44页)

三、增加的项目： 1、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。“现住址”、“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计患者来源等信息。 2、增加了“入院途径”。 3、增加了门（急）诊诊断“疾病编码”。 4、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。 5、增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。 6、“药物过敏”增加了“有、无”选项。 7、增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1 周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1 个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
二、删除的项目：
1、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”。
2、删除了“医院感染名称” 。
3、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、 “HIV-Ab”。
4、删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、 “示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写 “就医卡号”等患者识别码或暂不填写。