无机房曳引驱动电梯年度自检记录2017版
电梯定期检验自检报告(无机房)
曳引驱动（无机房）电梯年度自检报告
填写说明及注意事项
1、本报告依据TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》和TSG T5001-2009《电梯使用管理与日常维护保养规则》制定，适用于有(无)机房曳引驱动电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期检验。
2、本报告的自检内容、要求、方法及维保单位自行检验检查(以下简称”自检”)依据均符合国家质量监督检验检疫总局颁布的TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》和TSG T5001-2009《电梯使用管理与日常维护保养规则》中的各项规定，所列的自检项目，完全对应TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》和TSG T5001-2009《电梯使用管理与日常维护保养规则》。
3、自检项目中，涉及实测数据的自检项目应为真实、有效、可靠的现场验证结果。
4、自检所用的仪器设备、计量器具和检测工具，纳入计量检定范围的，应当依法检定合格，并且在检定有效期内。
6、自检单位应使用统一规定的简单标记，凡确认合格的内容均划“√”；不合格内容均划“○”；“无此项”内容均划“√”；有数据要求项目应如实填写实测数据或经计算后的数据。
8、本报告一律用钢笔或签字笔填写，字迹应清晰工整。
确需更正时，应在原错误处划“——”形式，并签章、标注更改日期，在“——”上方书写正确内容。
9、自检报告应当有自检日期及自检人员、审核人员及使用单位安全管理人员签字，并对所出具的检验结果的真实性、公正性、可靠性和准确性负责。
附页：年度维保项目（内容）和要求。
无机房电梯自检报告--年检(2017版)
报告编号：(公司如果有规定填写，没有的取消）曳引驱动无机房电梯年度自检报告使用单位名称使用登记证编号自检日期年月日XXXXXXXXXXX公司说明1、本报告适用于曳引驱动无机房电梯的年度自行检查。
2、检验依据⑴ TSG T7001 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》⑵ TSG T5002 《电梯维护保养规则》3、“自检结果”和“自查结果”栏中要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录，其余均应根据设备实际状况分别填写“符合”、“不符合”和“无此项”。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件符合TSG T7001《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。
7、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
本报告格式为推荐格式，维保单位也可自行编制，但是项目和内容不得少于本推荐格式报告所含内容。
为保证每页内容的完整性，建议进行如下页面布局：页边距上下各20毫米左右各18毫米版式距边界页眉15毫米页脚17.5毫米信息表使用单位资料自查表维保单位自检项目表1维保单位自检项目表2附表1单位（mm）附表2平衡系数项目测试记录表(8.1)3040 45 50 60载荷(%)kg附表3 对重。
无机房电梯定期检验自检报告
电梯年度检查报告
(曳引式无机房电梯适用)
使用单位:
设备代码:
设备名称: 设备类型: 设备型式:
检验单位：
检验日期：
注意事项
1、本检验记录依据《电梯监督检验和定期检验规则---曳引与
强制驱动电梯》(TSG7001—2009)及《<电梯监督检验和定期检验规则---曳引与强制驱动电梯>(TSG7001—2009)第1号修改单》制定。
2、本报告应当由钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无
效。
3、本报告无检验、审核、批准人员及使用单位电梯管理人员
签字和电梯保养单位及使用单位章无效。
4、本报告填写可以使用统一的简单标记，表明检验结果和检
验结论。
规定如下：
(1)对于要求测试数据的项目，在“检验结果”栏填写实测或计
算处理后的数据；对于未要求测试数据的项目，合格的在“检验结
果”栏中打“√”，无此项的划“∕”或“—”，不合格的划
“×”；
(2)检验项目合格的，在“检验结论”栏中打“√”，无此项的
划“∕”或“—”，不合格的划“×”；
公司地址:
联系电话:
电梯年度自检报告
注:标有★的项目为根据有关规定,对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯,可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进行检验的项目。
附录1
层门啮合深度检查记录表单位：mm。
曳引驱动电梯施工自检报告2017版解读
受控文件号：曳引驱动电梯施工自检报告报告编号：使用单位：注册代码：自检日期：XXXXXXXXXXXXXXX公司说明1、本报告适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的施工单位的自检。
2、检验依据：《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》(TSG T7001-2009,含第1号修改单和第2号修改单）《电梯制造与安装安全规范》（GB7588-2003含第1号修改单）电梯设计文件3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。
要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。
6、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。
7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。
8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。
9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
改造、重大维修清单技术资料审查自检项目与结果注：带“※”检验项目不适用无机房曳引驱动电梯；带“*”检验项目不适用有机房曳引驱动电梯无机房电梯附加检验项目附表1 门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录单位（mm）附表2 缓冲距、顶部空间和底坑空间检测记录注：1.当采用减行程缓冲器并对电梯驱动主机正常减速进行有效监控时a.b.c中的0.035v2可以用下值代替：a.电梯额定速度不大于4m/s时，可以减少到1/2，但是不小于0.25m；b.电梯额定速度大于4m/s时，可以减少到1/3，但是不小于0.28m。
曳引驱动电梯自检报告记录范本2017
曳引驱动电梯自检报告记录范本2017————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：报告编号：KXDT201711161电梯定期自检报告使用单位：周村华孟家具厂设备代码： /设备类别：曳引与强制驱动电梯设备品种：曳引驱动载货电梯自检单位：淄博科迅电梯有限公司自检日期：2017-11-01电梯定期自检报告报告编号：KXDT201711161设备品种曳引驱动载货电梯型号THJ2000/0.5JXW产品编号XN-HZ13-1333-1306-3336制造日期2013.07制造单位名称西尼电梯（杭州）有限公司使用单位名称周村华孟家具厂使用单位代码/ 使用登记证编号设备使用地点生产车间单位内编号/ 安全管理人员王树源改造日期/ 改造单位名称/维护保养单位名称淄博科迅电梯有限公司设备技术参数额定载重量2000kg额定速度0.5m/s 层站门数5层5站5门控制方式集选检验依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）主要检验仪器设备万用表、钳形电流表、接地电阻仪、绝缘电阻仪、转速表、卷尺、钢直尺检验结论合格备注限速器校验于2017年11月01日检验日期2017年11月01日下次检验日期2018年11月自检人员：审核：批准：自检单位（签章）：使用单位安全管理员：2017年11月01日2017年11月01日序自检项目及其内容自检结果自检结论号11技术资料1.4使用资料（1）使用登记资料符合合格（2）安全技术档案符合（3）管理规章制度符合（4）日常维护保养合同符合（5）特种设备作业人员证符合22机房（机器设备间）及相关设备2.1通道与通道门（1）通道设置符合合格（2）通道照明符合（3）通道门符合3 2.5 （1）照明、照明开关符合合格4 2.6 （2）主开关与照明等电路的控制关系符合合格52.7驱动主机（2）工作状况符合合格（3）轮槽磨损符合（4）制动器动作情况符合★（5）手动紧急操纵装置符合62.8控制柜、紧急操作和动态测试装置（2）断错相保护符合合格（4）紧急电动运行装置符合（5）无机房紧急操作和动态测试装置无此项/ ☆（6）层面和轿门旁路装置无此项☆（7）门回路检测功能无此项☆（8）制动器故障保护无此项☆（9）自动救援操作装置无此项7 2.9限速器（2）电气安全装置符合合格（3）封记及运转情况符合（4）动作速度校验2017.11.018 2.10 （2）接地连接符合合格9 2.11电气绝缘动力电路：15.24ΜΩ照明电路：7.16ΜΩ安全电压：3.82ΜΩ合格10 3井道及相关设备3.4井道安全门（3）门锁无此项/ （4）电气安全装置无此项113.5井道检修门（3）门锁无此项/ （4）电气安全装置无此项12 3.7轿厢与井道壁见附表合格13 3.10极限开关符合合格序号自检项目及其内容自检结果自检结论143井道及相关设备3.11 井道照明符合合格153.12底坑设施与装置（1）底坑底部符合合格（2）停止装置符合16 3.14 （2）限速器绳张紧装置的电气安全装置符合合格17 3.15缓冲器（3）固定和完好情况符合合格（4）液位和电气安全装置无此项/ （5）对重越程距离280mm合格184轿厢与对重（平衡重）4.1轿顶电气装置（1）检修装置符合合格（2）停止装置符合19 4.3 （3）安全窗（门）电气安全装置无此项/204.5对重（平衡重）块（1）固定符合合格（2）识别数量的措施符合21 4.6 （2）轿厢超面积载货电梯的控制条件无此项/224.8紧急照明和报警装置（1）紧急照明符合合格（2）紧急报警装置符合23 4.9 地坎护脚板800mm 合格24 4.10超载保护装置符合合格255悬挂装置、补偿装置及旋转部件防护5.1悬挂装置、补偿装置的磨损、断丝、变形等情况符合合格26 5.2端部固定符合合格27 5.3补偿装置（1）绳（链）端固定无此项/ （2）电气安全装置无此项（3）补偿绳防跳装置无此项28 5.5松绳（链）保护无此项/29 5.6旋转部件的防护符合合格306轿门与层门6.3门间隙（1）门扇间隙见附表合格（2）人力施加在最不利点时间隙见附表31 6.4玻璃门防拖曳措施无此项/32 6.5 防止门夹人的保护装置符合合格33 6.6 门的运行和导向符合合格34 6.7自动关闭层门装置符合合格序号自检项目及其内容自检结果自检结论356轿门与层门6.8紧急开锁装置符合合格366.9门的锁紧（1）层门门锁装置符合合格（2）轿门门锁装置无此项/376.10门的闭合（1）机电联锁符合合格（2）电气安全装置符合38 ☆6.11轿门开门限制装置及轿门的开启（1）轿门开门限制装置无此项/ （2）轿门的开启无此项39 6.12门刀、门锁滚轮与地坎间隙见附表合格407无机房电梯附加检验项目7.1轿顶上或者轿厢内的作业场地（2）检查机械锁定装置工作位置的电气安全装置无此项/ （4）检修门（窗）开启时从轿内移动轿厢的要求无此项417.2底坑内的作业场地（2）检查机械锁定装置工作位置的电气安全装置无此项（3）井道外电气复位装置无此项427.3平台上的作业场地（2）平台进（出）装置与电气安全装置无此项（3）机械锁定装置与电气安全装置无此项（4）活动式机械止挡装置无此项（5）检查机械止挡装置工作位置的电气安全装置无此项43 7.4 （2）附近检修控制装置与轿顶检修的互锁无此项448试验8.1平衡系数试验见附表合格45 ★8.2轿厢上行超速保护装置试验符合合格46 ☆8.3轿厢意外移动保护装置试验（1）制停情况无此项/ （2）自监测功能无此项47 8.4 （2）轿厢限速器—安全钳试验符合合格48 8.5对重（平衡重）限速器—安全钳试验无此项/49 8.6运行试验符合合格50 8.7应急救援试验（1）救援程序符合合格（2）救援通道符合（3）救援操作符合51 8.9空载曳引检查符合合格52 8.10上行制动工况曳引检查符合合格53 8.11下行制动工况曳引检查符合合格54 8.12静态曳引检查无此项/55 8.13制动试验符合合格附表：单位：mm限速器动作速度校验记录说明：1.操作轿厢安全钳的限速器的机械动作应至少等于额定速度（v ）的115%，但应小于下列各值： 1）v ≦1.0m/s 的渐进式安全钳为1.5m/s2）v ﹥1.0m/s 的渐进式安全钳为1.25*v+0.25/v （m/s ）2.限速器机械动作前必须有电气安全装置动作使曳引机停止运转，对于额定速度不大于1.0m/s 的电梯，此电气安全装置最迟可在限速器达到动作速度时起作用。
曳引驱动电梯(无机房)年度自检报告
使用管理单位
报告编号
使用地点及编号
统一社会信用代码
设备名称
识别码
型号
控制方式
制造(改造)单位
产品编号
额定速度
m/s
额定载重量
kg
层站门
层站门
安全管理人员
(电梯司机)
证号：
联系人
联系电话
维保合同
编号：维保期：201年月日～201年月日
轿厢装修□是□否
读卡器□是□否
自动平层□是□否
14
C
3.12井道照明
15
C
3.13底坑设施与装置
(1)底坑底部
(3)停止装置
16
B
3.15(2)限速绳张紧装置的电气安全装置
17
B
3.16缓冲器
(3)缓冲器固定
(4)液位和电气安全装置
(5)对重越程距离
mm
18
C
4
轿厢与对重(平衡重)
4.1轿顶电气装置
(1)检修装置
(2)停止装置
19
C
4.3(3)轿厢安全窗(门)电气安全装置
(5)检查机械止挡装置工作位置的电气安全装置
41
B
7.5紧急操作和动态试验装置
(1)装置的功能
(4)停止装置
42
C
7.6(2)附加检修装置与轿顶检修的互锁
43
C
8
试验
★8.1轿厢上行超速保护装置试验
44
C
8.2耗能缓冲器试验
≤s
45
B
8.3(2)轿厢限速器－安全钳联动试验
46
B
8.4对重(平衡重)限速器－安全钳联动试验
10、电梯年度自行检查报告(无机房)(1)
报告编号：
电梯年度自行检查报告
（无机房）
用户单位：
注册代码：
设备地址：
内部编号：
产品名称：
产品型号：
维保单位：
资质证号：
说明事项
1、本报告适用于曳引式电梯的年度自行检查。
2、报告书应打印或用钢笔、签字笔填写，字迹要工整，不得涂改。
“检查结果”栏内，有数据要求的项目应填写实测数据或经计算处理后的数据，无数据要求的项目，填写“符合”（“√”）、“不符合”（“×”），数据，无数据要求的项目，填写“无此项”（“/”）。
“检查结论”栏内应填写“符合”（“√”）、“不符合”（“×”），数据，无数据要求的项目，填写“无此项”（“/”）“”
3、检验仪器设备应填写本单位统一编号
4、原始记录应用碳素笔填写，字迹端正清楚。
原始记录更改时应在数据上划横线，并由检验员签字，更改后的数据写在原数据的上方。
文字表述更改时应在错误的文字上划一横杆并随后书写正确的文字。
横杆处由检验员签字，不得随意涂改。
5、原始记录应当有检验日期及检验人员、校核人员签字。
6、检验人员应具有检验资格并持证上岗。
电梯年度自行检查报告
电梯门自检记录（一）
维保项目（内容）和要求。
2017.10.1新版曳引电梯定期检验自检报告综述
曳引驱动电梯定期检验自检报告设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号企业自检人员维修保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日填写说明1、“控制方式”填写用的代号：2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。
自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。
3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。
4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。
5、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。
标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》(TSG T7001—2009；含第2号修改单)进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。
6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.7项），应当进行第8.11项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行第8.12项试验。
7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。
错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。
8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。
9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。
栏目相应人员处应有维保人员及质检员的签名及日期。
10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。
在本报告书上签字的质检员、施工人员应持证上岗。
11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。
12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。
电梯限速器动作速度校验记录附表负荷运行试验曲线图表(确定平衡系数)电梯定期自检结论。
曳引驱动电梯年度自检报告(2号修改单)
编号：年度自检报告(曳引驱动电梯)使用单位名称设备代码使用登记证编号设备类别曳引与强制驱动电梯设备品种□曳引驱动乘客电梯□曳引驱动载货电梯维保单位名称自检日期说明1、本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》(TSG T7001—2009) 及其第1、2号修改单和《特种设备目录》(2014年第114号)制定，适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。
2、“自检结果”和“审查结果”栏中填写“√”、“×”和“／”分别表示“符合”、“不符合”和“无此项”，要求测试数据的项目必须填写实测数据。
“结论”栏只填写“合格”、“不合格”和“/”(表示无此项)。
3、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
4、检验条件应符合《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》(TSGT7001—2009) 及其第1、2号修改单的规定。
5、维保单位对提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。
7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，修改无效。
8、本报告一式三份，由检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
年度自检报告使用单位资料自查表维保单位自检项目表注1：标注※的项目不作为无机房电梯检验项目。
注2:对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，标有★的项目可以不检验。
其中条文序号为2.7(5)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。
注3:标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》(TSG T7001—2009；含第2号修改单)进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。
无机房电梯附加检验项目附表门锁啮合长度、门间隙等检测记录单位（mm）。
曳引驱动电梯年自检报告(样本)
曳引驱动电梯年度自检报告使用单位名称：设备代码：使用登记证编号：单位内编号：自检日期：设备二维码编号：编制审核批准第1页共22页公司目录说明 (3)信息表............................... .. (4)使用单位资料自查表 (5)自检项目及其内容（要点）及结论 (6)附表1 曳引与强制驱动电梯维护保养项目（内容）和要求 (11)附表2 限速器校验数据记录表 (13)附表3 门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录 (14)附表4 安全管理员 (15)说明1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。
2、检验依据(1) TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（含第1、2号修改单）(2) GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》（含第1号修改单）(3) TSG T5002-2017《电梯维护保养规则》(4)电梯相关设计文件3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。
要求测试数据的项目应填写实测数据。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。
7、本报告宜由计算机双面打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章及修改日期。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
信息表使用单位资料自查表注：1.检验项目及其内容(要点)详细要求及内容见《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001-2009（含第1、2号修改单）相关条款；2.标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进行检验的项目。
电梯定期自行检查记录(无机房)
电梯定期自行检查记录（适用：无机房曳引驱动电梯）使用单位注册代码设备代码设备名称□无机房客梯(3130)；□无机房货梯(3230)；其他：设备类型□乘客电梯□载货电梯设备型式维护保养单位检查日期年月日（印制维保单位名称）填写说明1、本报告适用于无机房曳引驱动电梯的定期自行检查。
由检查人员按照《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》要求，在检查过程中正确、真实填写各个项目的检查情况及检查结果。
2、本报告由计算机打印输出或者用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，字迹应清晰、工整，语言应规范通顺，术语要标准，按法定的计量单位填写有关数据。
3、当报告中出现错误时允许扛改：将正确内容填写在其旁边，并在改动处由改动人签名（或盖章）和日期。
不可涂改、刮改，不可使原字迹模糊或者消失。
4术规范填写，或通过扛改在旁进行修正。
5、检查信息、设备参数应严格依照实际情况完整、详细选取、填写。
6、检查项目“检查结果”栏的填写：a、要求测试数据的项目，应在栏内记录实际测量数据，或在附表记录实际测量数据，并在栏内记录统计数据；b、未要求测试数据但有需要说明的项目，应当以简明扼要的文字说明；未要求测试数据且无需说明的项目，根据检查情况分别填写“符合”、“不符合”、“无此项”；c、既有测试数据要求又有定性要求的项目，除按a款要求填写数据外，还要按b款要求填写定性部分检查结果；d、遇特殊情况，可填写“因……（原因）未检”、“待检”、“见附表”等；有需要说明的项目，用简单文字说明现场检查状况；内容过多时，可填写“见附页XX”，并增加附页填写，附页至少应有一名检查人员签字确认；7、检查项目“检查结论”栏根据“检查结果”分别填写“合格”、“不合格”、“无此项”。
8、“其他”栏根据设备具体情况、按照设计制造单位的要求填写需增加检查的内容要求与检查结果。
9、“备注”栏填写检查人员认为应记载的事项和制造单位特殊要求的需说明的事项。
改造、重大维修监督检查应填写改造、重大维修主要内容，并说明按照监督检查性质和定期检查性质进行检查的项目编号。
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编号：
无机房曳引驱动电梯年度自检记录
（2017年10月版）
使用单位名称：
设备代码：
设备类别：曳引与强制驱动电梯
设备品种：□曳引驱动乘客电梯□曳引驱动载货电梯维保单位
：
（盖章）
自检日期：年月日
自检结论：□合格□不合格
自检员（签字）：
审核（签字）：
批准（签字）：
武汉市特种设备安全与节能促进会制
填写说明及注意事项
1、本记录依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）及其第1号修改单和第2号修改单编制，由武汉市特种设备安全与节能促进会发布。
2、本检验记录应用钢笔、黑色炭素墨水笔填写，字迹应工整；由于笔误需要更改的只允许杠改，并且更改人应在更改处附近签字确认。
3、标记说明：
①自检结果栏：自检结果为“符合”的项目,在自检结果栏填“√”；自检结果为“不符合”的项目，在
自检结果栏填“×”；部分不符合的分项目，在其不符合的分项自检结果栏填“×”，并在不符合内容
与要求下，划一横线。
“无此项”或不适用的项目，在自检结果栏填“/”。
②结论栏：结论为“合格”的项目，在结论栏填“√”；结论为“不合格”的项目，在结论栏填“×”；
“无此项”或不适用的项目，在结论栏填“/”。
4、数据填写要求
①、要求测试数据的项目，必须填写实测数据。
有最大值或最小值要求的，填最大或最小数据,有范围
要求的填范围。
②、无测试数据要求但是需要说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明，例如“×层门锁失效”。
③、既有测试数据要求又有定性要求的项目，按以下要求填写：1）定性要求部分自检为合格的，按要
求填实测数据；2）定性要求部分自检为不合格的，既要填定性要求不合格的内容,又要按要求填实测数据。
5、“
6
设备基本情况
序号为2.7（5）的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。
2、标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG
T7001-2009；含第2号修改单）进行过监督检验的项目，年度检验时应当进行检验。
3、如果检验中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时，应当进行检规8.11要求的试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯，还需进行检规附件A中8.12要求的试验。
在此情况下，应当将这些检验项目列入检验记录
附表1 平衡系数测试记录
0 30 40 45 50 60 100
载荷(%)kg
电 流 (A)
层门自检数据记录。