普外科电子病历模板
普外科电子病历模板——腹痛查因
住 院 病 历病 史主 诉: 左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。
起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。
既往史: 既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg ，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。
预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、外伤、中毒及手术史。
个人史: 出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史: 已婚，育有3子，配偶及儿子体健。
月经史: 初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字： 与患者的关系：体 格 检 查生 命 征： 体温 36.9℃ 脉搏次/分 呼吸20次/分血压 163/77mmHg一般状况： 发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：头部：颈部：胸部：左心音 S 1 正常 S 2 正常 A2＝P2S3 无 S4 无 无额外心音， 无奔马律，无开瓣音， 无杂音，无心包摩擦音。
血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。
腹部：视诊：外形略膨隆，腹式呼吸正常，未见胃型，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张， 未见手术疤痕，脐正常，无疝。
触诊：未及腹肌紧张,下腹有明显压痛，以右下腹为甚，麦氏点明显压痛，反跳痛阳性，，未及液波震颤， 未及振水声。
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XXX医院普外科住院电子病历住院病历科别：外二区床号： 5 住院号：0000040780 患者ID：0000549684 姓名：何XX 性别：女年龄：82岁婚姻：已婚职业：无民族：汉族籍贯：广东省入院日期：2010-01-04 17:03:05 第 1 次入院记录日期：2010-01-04 19:13:06病史陈述者：亲属可靠程度: 可靠病史主诉:发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时。
现病史:10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现，平卧休息时可消失，10年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm×2.5cm×1cm，都可在平卧休息时消失。
11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）1次，量少。
今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。
既往史:平素健康状况良好，有“风湿”病史10余年，最近2年未积极治疗，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史:出生在当地，无工作，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，育二女，配偶已故。
妊娠2 次顺产2胎流产0胎早产0胎死产0胎。
难产及病情：月经史:初潮12岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。
体格检查生命征：体温36.8 ℃脉搏86次/分呼吸20次/分血压140/101mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
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住院病历病史主诉:发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时。
现病史:10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现，平卧休息时可消失，1 0年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm×2.5cm×1cm，都可在平卧休息时消失。
11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）1次，量少。
今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。
既往史:平素健康状况良好，有“风湿”病史10余年，最近2年未积极治疗，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史:出生在当地，无工作，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，育二女，配偶已故。
妊娠2 次顺产2胎流产0胎早产0胎死产0胎。
难产及病情：月经史:初潮12岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。
体格检查生命征：体温 36.8 ℃脉搏86 次/分呼吸 20 次/分血压140/101 mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分胸部：及大血管枪击音。
腹部：视诊：外形腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见胃型， 未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张， 未见手术疤痕，脐正常，无疝。
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之阳早格格创做住院病历科别：中二区床号： 5 住院号：0000040780 患者ID：0000549684 姓名：何XX 性别：女年龄：82岁婚姻：已婚工做：无民族：汉族籍贯：广东省进院日期：2010-01-04 17:03:05 第 1 次进院记录日期：2010-01-04 19:13:06病史报告者：亲属稳当程度: 稳当病史主诉:创造左侧背股沟区可复性包块10年余，没有克没有及回纳11小时.现病史:10年前创造左侧背股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×0.5cm于站坐时出现，仄卧戚息时可消得，10年去，已主动治疗，包块渐渐删大，大小约3cm××1cm，皆可正在仄卧戚息时消得.11小时前创造左侧背股沟区包块再次脱出，本去没有克没有及自止支回，陪随局部胀痛没有适，、恶性、呕吐（胃真量物）1次，量少.今去尔院，门诊以“左侧背股沟疝并嵌顿”支进院，近去无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便仄常，体沉无明隐变更.既往史:仄素健壮情景优良，有“风干”病史10余年，迩去2年已主动治疗，无肝炎，无结核，无伤热等熏染病史，防止接种史没有详，无药物、食物过敏史.无输血史、无中伤、无中毒及无脚术史.部分史:出死正在当天，无处事，无场合病天区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好.婚育史:已婚，育二女，配奇已故.妊娠2 次逆产2胎流产0胎早产0胎死产0胎.易产及病情：月经史:初潮12岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量普遍，无痛经，经期准则.家属史:女母已故（死果没有祥），承认类似家属遗传病史.体格检查死命征：体温℃脉搏86次/分呼吸20次/分血压140/101mmHg普遍情景：收育仄常，营养优良，仄常里容，自如表情，自决体位，仄常步态，神志领会，语态浑晰，查看合做.皮肤粘膜：色泽仄常，已睹皮疹，已睹出血面，已睹脱屑，已睹紫癜.毛收分散仄常，皮肤温、干度仄常，弹性仄常，已睹火肿，已睹肝掌，已睹蜘蛛痣.淋凑趣：齐身浅表淋凑趣已触及肿大.头部：头颅大小仄常，无畸形，已及压痛，已及包块，已及凸起.眼睑仄常，结膜已睹火肿，巩膜无黄染，眼球已睹非常十分，角膜已睹非常十分,瞳孔等大等圆，对于光反射敏捷.耳廓仄常，无耳前瘘管，无中耳讲分泌物，无乳突压痛，听力细测无非常十分.鼻形状仄常，鼻腔已睹非常十分分泌物，鼻旁窦区无压痛.心唇黑润，粘膜仄常，腮腺导管启心无黑肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈仄常,牙列齐，单侧扁桃体无肿大，吐部无充血，声音仄常.颈部：无抵挡感，颈动脉搏动仄常，颈静脉无喜弛，肝颈静脉回流征阳性，气管居中，单侧甲状腺已及肿大，无震颤，无血管纯音.胸部：胸廓：胸廓仄常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或者凸起乳房收育仄常.肺部：视诊：呼吸疏通对于称，肋间隙仄常触诊：语颤二侧对于称，无胸膜摩揩感，无皮下捻收感.叩诊：呈浑音肺下界肩胛下角线：左 10 肋间，左 10肋间移动度：左 6cm，左 6 cm听诊：呼吸规整，仄常呼吸音，无啰音，无呼气延少，语音传导对于称，无胸膜摩揩音.心净：视诊：心尖搏动已睹非常十分.心前区隆起无.其余部位无非常十分搏动.触诊：心尖搏动已及非常十分.正在左第5肋间锁骨中线内 1厘米.已及震颤，已及胸膜摩揩感.叩诊：相对于浊音界仄常，如左表：听诊：心率86次/min ，心律齐心音S1 仄常S2 仄常A2＝P2S3 无S4 无无特殊心音，无奔马律，无启瓣音，无纯音，无心包摩揩音. 左肋间左ⅡⅢⅣⅤ左锁骨中线距前正中线cm.血管：已及非常十分，已及脉搏短绌，已及奇脉，已及火冲脉，已及接替脉，已及毛细血管搏动征，已及大血管枪打音.背部：视诊：形状背部仄坦、对于称，背式呼吸仄常，已睹胃型，已睹肠型，已睹爬动波，已睹背壁静脉直弛，已睹脚术疤痕，脐仄常，无疝.触诊：已及背肌紧弛，已及压痛、已及反跳痛，已及液波震颤，已及振火声.已及背部包块.肝净：肝净已触及.胆囊：胆囊已触及，Murphy征(－).脾净：脾净已触及.肾净：肾净已触及，输尿管压痛面（－）,肋脊面（－）,肋腰面(－）.膀胱：叩诊：肝浊音界存留，位于左锁骨中线第V肋间，肝区已及叩打痛，Traube区已及非常十分，移动性浊音（－），单侧肾区已及叩痛.听诊：肠鸣音仄常，已闻及血管纯音.死殖器：已查直肠肛门：已查脊柱:脊柱已睹非常十分，棘突已及压痛，已及叩痛，活动仄常.四肢:四肢已睹非常十分，枢纽无黑肿、枢纽无强直，下肢静脉无直弛，已睹杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩.神经系统：痛／温觉已及非常十分，触觉已及非常十分，位子觉已及非常十分.肌弛力仄常，无肢体瘫痪，肌力 V 级.背壁反射仄常，肱二头肌反射仄常，肱三头肌反射仄常，膝腱反射仄常，跟腱反射仄常.Hoffmann征（－），Babinski征（－），Kerning征（－）.其余：无.博科检查站位时左侧背股沟区可睹一包块，大小约8cm×10cm×4cm，量中，仄卧后包块没有成用脚还纳背腔.辅帮查看B超：左侧背股沟区真性团块，网膜疝出大概性大.末尾诊疗: 诊疗：左侧背股沟嵌顿性疝医师签名：医师签名: XXX日期：主治医师签名: XXX住院电子病历病程记录姓名: 何XX 科室: 中二区床号: 5 住院号: 0000040780 2010-01-04 19:13:06 尾次病程记录(一) 病例特性：1、老年女性，缓性病程，慢性收火.2、10年前创造左侧背股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×0.5cm于站坐时出现，仄卧戚息时可消得，10年去，已主动治疗，包块渐渐删大，大小约3cm××1cm，皆可正在仄卧戚息时消得.11小时前创造左侧背股沟区包块再次脱出，本去没有克没有及自止支回，陪随局部胀痛没有适，、恶性、呕吐（胃真量物）1次，量少.今去尔院，门诊以“左侧背股沟疝并嵌顿”支进院，近去无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便仄常，体沉无明隐变更.既往有“风干”病史10余年.3、进院体检:体温：36.8 ℃脉搏: 86次/分呼吸: 20 次/分血压: 140/101mmHg.4、博科查看：站位时左侧背股沟区可睹一包块，大小约8cm×10cm×4cm，量中，仄卧后包块没有成用脚还纳背腔.5、辅帮查看：B超：左侧背股沟区真性团块，网膜疝出大概性大.(二) 诊疗依据及鉴别诊疗:一、诊疗：左侧背股沟嵌顿性疝诊疗依据：1、以“创造左侧背股沟区可复性包块10年余，没有克没有及回纳11小时”为主诉进院；2、进院体检:体温：36.8 ℃，脉搏: 86次/分，呼吸: 20 次/分，血压: 140/101mmHg.博科查看：站位时左侧背股沟区可睹一包块，大小约8cm×10cm×4cm，量中，仄卧后包块没有成用脚还纳背腔.辅帮查看：B超：左侧背股沟区真性团块，网膜疝出大概性大.二、鉴别诊疗：1、背股沟直疝：多睹于老年人，体征共为背股沟区超过肿块，但是由直疝三角超过，回纳疝环压住深环疝块仍可超过.（三）诊疗计划：1、完备三大惯例、肝肾功能、凝血四项、胸透、心电图等查看；2、慢诊止左侧背股沟股疝复位建补术.医师签名：XXX脚签：XXX姓名: 何XXX 科室: 中二区床号: 5 住院号: 0000040780 2010-01-04 20:01:38 术前小结患者何润当，女，82岁.进院诊疗: 左侧背股沟嵌顿性疝病历纲要: 1、以“创造左侧背股沟区可复性包块10年余，没有克没有及回纳11小时”为主诉进院；2、进院体检:体温：36.8 ℃，脉搏: 86次/分，呼吸: 20 次/分，血压: 140/101mmHg.博科查看：站位时左侧背股沟区可睹一包块，大小约8cm×10cm×4cm，量中，仄卧后包块没有成用脚还纳背腔.辅帮查看：背部坐位片：心、肺、膈已睹细确非常十分.背部坐位仄片已睹细确肠梗阻或者气背征象.CT查看(中下背部) ：左肾区巨大肿块（核心液化坏死），提议CT巩固扫描.术前诊疗: 左侧背股沟嵌顿性疝拟脚术日期:2010-01-04拟施脚术称呼:左股疝嵌顿疝还纳建复术麻醒办法: 连硬中注意事项:相关术前查看的截止已回，无脚术禁忌，术前备皮，术中、术后大概出现的不料已背患者家属接待，表示共意脚术并签名为证.医师签名：XXX脚签：姓名: 何XXX 科室: 中二区床号: 5 住院号: 00000407802010-01-05 00:30:38 术后尾次病程记录患者于昨日21时45分正在正在腰硬共同麻醒下止“左股疝嵌顿疝还纳建复术”.麻醒死效后患者与仄卧位，惯例消毒铺巾，cm至左荣骨结节做一与背股沟韧戴仄止斜切心，少约7cm.术中确诊为左侧背股沟股疝，止左股疝嵌顿疝还纳建复术.脚术乐成，术后患者安返病房，赋予防止熏染、补液、止血等治疗，瞅察病情变更.医师签名：樊竞死脚签：姓名: 何XXX 科室: 中二区床号: 5 住院号: 0000040780 2010-01-05 08:36:53 XXX主任医师查房记录术后第一天，诉伤心沉压痛，细神可，小便仄常，已排气、排便.查体：死命体征稳固，背仄硬，无压痛，肠鸣音仄常.切心敷料搞净.弛浩主任医师查房后指示继承防止熏染、补液等治疗，瞅察病情变更.嘱患者以卧床戚息为主，陪流量饮食.医师签名：XXX/XXX脚签：姓名: 何XX 科室: 中二区床号: 5 住院号: 0000040780 2010-01-06 17:34:24术后第二天，诉伤心沉压痛，细神可，小便仄常，已排气、排便.查体：无收热，心肺已闻及非常十分.背仄硬，无压痛，肠鸣音仄常.换药睹切心无黑肿、无渗出，愈合可.CT（主动脉）:1、左肾富血供肿瘤，思量左肾动脉、左肾包膜动脉、左侧肋间及腰动脉分支介进供血.2、左肾动脉启心沉度渺小.3、单侧胸腔积液.4、左侧背股沟区皮下积气，思量术后改变.继承防止熏染治疗，瞅察病情变更.嘱患者多卧床戚息，脆持大便通畅.医师签名：XXX脚签：姓名: 何XXX 科室: 中二区床号: 5 住院号: 0000040780 2010-01-07 09:00:26术后第三天，诉伤心沉压痛，无咳嗽，小便仄常，已排气.查体：死命体征稳固，心肺已闻及非常十分.背仄硬，无压痛，肠鸣音稍强.伤心敷料少量渗干，换药睹伤心黑肿、挤压时有少量浓黄色渗出，愈合可.伤心处予黑中线灯治疗.继承防止熏染治疗，瞅察病情变更.医师签名：XXX脚签：姓名: 何XX 科室: 中二区床号: 5 住院号: 00000407802010-01-08 16:23:39诉伤心沉压痛，间有咳嗽，无背胀，小便仄常，大便已解.查体：死命体征稳固，心肺已闻及非常十分.背仄硬，无压痛，肠鸣音稍强.伤心敷料少量渗干，换药睹伤心黑肿、挤压时有少量浓黄色渗出，愈合可.思量脂肪液化.尿十项：尿黑细胞25个/μl、潜血50个/μl.继承伤心处黑中线灯治疗.瞅察病情变更.医师签名：XXX脚签：姓名: 何XXX 科室: 中二区床号: 5 住院号: 00000407802010-01-11 10:15:19 XXX主任医师查房记录已术没有适，细神好，进食可，大、小便仄常.查体：死命体征稳固，心肺已闻及非常十分.背仄硬，无压痛，肠鸣音仄常.换药睹伤心黑肿、挤压时有少量浓黑色渗出，愈合可.弛浩主任医师查房后指示继承防止熏染、补液等治疗，瞅察病情变更.嘱患者多卧床戚息，脆持大便通畅.医师签名：XXX/XXX脚签：住院电子病历脚术记录科室称呼：中二区床号： 5 住院号：0000040780病人姓名：何XX 年龄：82岁性别：女脚术日期：2010-01-04术前诊疗：左侧背股沟疝并嵌顿术中诊疗：左股疝嵌顿脚术称呼：左股疝复位建补术脚术医师：XXX 帮脚：XXX、XXX麻醒医师：XXX 麻醒称呼：连硬中麻醒乐成后，患者与仄卧位，术家cm至左荣骨结节cm(术中背中上延少切心至少约8cm)，切启皮肤、皮下构造，隐露背中斜肌腱膜及中环，剪启背中斜肌腱膜，妥加呵护髂背股沟神经及髂背下神经，正在背中斜肌腱膜下充分游离，背下至背股沟韧戴，进与充分表露弓状缘及共同腱，游离子宫圆韧戴并将其与背内斜肌、背横肌及共同腱所有牵背内上圆，隐露背股沟管后壁，沿背股沟韧戴纤维目标挨启背横筋膜，推启底下的背膜中脂肪构造，隐露股环上圆的疝囊颈部，将疝囊往上提起，共时正在股部用脚指将疝块进与推顶，疝块易以推出，将囊颈附近背股沟韧戴切启，使疝环紧解.切启疝囊前壁，疝囊内有少许背火，疝真量物为大网膜，部分大网膜惨黑，血运短好，遂切除部分大网膜，结余部分妥加止血后支进背腔.将疝囊剥离到颈部，正在颈部搞下位荷包缝合，支紧缝线后环绕一圈结扎.正在距荷包缝合约0.5cm处剪去多余的疝囊壁.用7号丝线将背股沟韧戴8字缝合建复，将荣骨梳韧戴战背股沟韧戴缝合3针，最内侧一针将陷窝韧戴缝合正在内，启关股环.分层缝合背中斜肌腱膜、皮下构造战皮肤.术程乐成，麻醒好，出血已几，术后安返病房.术者签名：XXX脚签：。
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住院病历病史主诉:腹胀一周、停止肛门排气、排便4天现病史:患者一周前无明显诱因出现腹胀、无呕吐，4天前停止肛门排气、排便。
无明显腹痛，无畏寒、发热，无腰背部疼痛，无尿频、尿急、尿痛。
近两日于当地医院治疗，行灌肠、补液、营养支持治疗（具体不详）。
未见明显好转，腹胀逐渐加重，今日转我院就诊，急诊以“肠梗阻”收入我科。
患者起病以来精神较差，进食少，大、小便如上述。
体重未明显减轻。
既往史:平素健康状况一般,无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
既往高血压病病史，自服药物治疗。
另既往曾有“阵发性房颤”病史。
个人史:出生在原籍，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:未婚，育一子三女。
月经史:患者为男性。
家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字：与患者的关系：体格检查生命征：体温36.4 ℃脉搏66 次/分呼吸 21 次/分血压154/99 mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，胸部：血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。
腹部：见专科情况。
生殖器：未查直肠肛门： 未查 脊柱: 脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。
四肢:四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。
神经系统： 痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。
肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V 级。
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住院病历病史主诉：发现出侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时。
现病史：10年前发现右侧腹股沟区有一包块，人小约lcmXlcmXO. 5cm于站立时出现，平卧休息时可消失，1 0年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cmX2. 5cnXlcm,都可在平卧休息时消失。
11小时询发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能口行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）1次，暈少。
今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好, 大小便正常，体重无明显变化。
既往史：平索俊康状况良好，有“风湿”病史10余年，最近2年耒积极治疗，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史：出生在当地，无工作，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史：已婚.育二女，配偶已故。
妊娠2次顺产2胎流产0胎早产0胎死产0胎。
难产及病情：月经史：初潮12岁，1〜4/28天，绝经年龄50岁，经虽一般，无痛经，经期规则。
家族史：父母巳故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。
体格检査生命征：体温36.8 *脉搏86 次/分呼吸20 次/分UllJk. 140/101一般状况：发育正常，营养良好，正常而容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检査合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮殄，未见出血点，未见脱屑，未见紫瘢。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小止常，无畸形，未及压病，未及包块，未及凹陷。
眼睑止常，结膜未见水肿，巩膜无黄染, 眼球未见异常，角脱未见异常，肾孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓止常，无耳前痿管，无外耳道分泌物.无乳突压痛，听力紐测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁喫区无压牆。
口唇红 润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常，牙列齐， 双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
普外科电子病历模板——胆囊切除术后
.XXXX医院住院电子病历住院病历科别：肝胆外科床号：17 住院号：0000040296 患者 ID：0000544017姓名：陈桂芬性别：男年龄：70 岁婚姻：已婚职业：不详民族：汉族籍贯：入院日期：2009-12-25 13:23:24 第 1 次入院记录日期：2009-12-25 16:00:09病史陈述者：陈桂芬可靠程度 : 可靠病史主诉 : 右上腹痛 1 天，伴恶心现病史 : 该患者 1 天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做 B 超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。
来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴HP感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。
患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。
既往史 : 既往“胃病”史 30 余年，高血压病史 8 年，无烟酒嗜好。
无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史 : 出生在东莞，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史 : 已婚，有子女，配偶体健。
月经史 : 患者为男性。
家族史 : 父母健在，否认类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字：与患者的关系：体格检查生命征：体温次 / 分呼次 / 分血℃ 脉搏mmHg吸压/一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
..头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常, 瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
普外科电子病历
普外科电子病历 It was last revised on January 2, 2021住院病历主?诉:发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时。
现病史: 10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现，平卧休息时可消失，10年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm×2.5cm×1cm，都可在平卧休息时消失。
11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）1次，量少。
今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。
既往史: 平素健康状况良好，有“风湿”病史10余年，最近2年未积极治疗，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史: 出生在当地，无工作，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史: 已婚，育二女，配偶已故。
妊娠2 次顺产2胎流产0胎早产0胎死产0胎。
难产及病情：月经史: 初潮12岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史: 父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。
体格检查生命征：体温36.8℃ 脉搏 86?次/分 呼吸20次/分 血压140/101mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
普外科电子病历模板
住院病历病史主诉:发现前颈部肿大、伴食欲亢进、乏力9年余现病史:患者9月前无意中发现前颈部稍有肿大，伴食欲亢进，体重下降，眼球突出，偶有心慌、乏力，怕热、多汗、口渴、易烦躁。
无胸闷、颈部肿块无红肿热痛，无腹痛、腹泻、呼吸困难等。
2000年外院行I131治疗两次。
症状未见明显减轻，后间断口服药物治疗，效果不佳，两周前来我院就诊，决定手术治疗，并开始口服复方碘溶液（从3滴开始逐日增加1滴，今日服14滴，3次/日），并停用抗甲亢药。
现为手术治疗入院，门诊以“甲亢”收入我科。
病程中患者睡眠可，大小便正常。
体重未明显减轻。
既往史:平素健康状况良好，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史规律接种，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史:出生在原籍，从事职员，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，无子女，配偶体健。
妊娠1次流产1胎早产0胎死产0胎。
月经史:初潮12岁，1～4/28天，末次月经日期： 2009－12－16 ，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字：与患者的关系：体格检查生命征：体温37.4 ℃脉搏78 次/分呼吸20 次/分血压130/80 mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：颈部：胸部：血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。
腹部：视诊：外形腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见胃型， 未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张， 未见手术疤痕，脐正常，无疝。
触诊：未及腹肌紧张，未及压痛、未及反跳痛，未及液波震颤， 未及振水声。
普外科电子病历模板
XXX医院普外科住院电子病历住院病历科别：外二区床号：5住院号：0000040780患者ID：0000549684姓名：何XX性别：女年龄：82岁婚姻：已婚职业：无民族：汉族籍贯：广东省入院日期：2010-01-0417:03:05第1次入院记录日期：2010-01-0419:13:06病史陈述者：亲属可靠程度:可靠病史主诉:发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时。
现病史:10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现，平卧休息时可消失，10年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm×2.5cm×1cm，都可在平卧休息时消失。
11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）1次，量少。
今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。
既往史:平素健康状况良好，有“风湿”病史10余年，最近2年未积极治疗，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史:出生在当地，无工作，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，育二女，配偶已故。
妊娠2次顺产2胎流产0胎早产0胎死产0胎。
难产及病情：月经史:初潮12岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。
体格检查生命征：体温36.8℃脉搏86次/分呼吸20次/分血压140/101mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
普外科电子病历材料模板
-!XXX 医院普外科住院电子病历住院病历科别：外二区床号：5住院号：0000040780患者 ID：0000549684姓名：何 XX性别：女年纪：82 岁婚姻：已婚职业：无民族：汉族籍贯：广东省住院日期：2010-01-04 17:03:05第1次住院记录日期：2010-01-04 19:13:06病史陈说者：家属靠谱程度 :靠谱病史主诉 :发现左边腹股沟区可复性包块10 年余，不可以回纳11 小时。
现病史 :10年前发现右边腹股沟区有一包块，大小约1cm× 1cm× 0.5cm 于站即刻出现，平卧歇息时可消逝，10年来，未踊跃治疗，包块渐渐增大，大小约3cm× 2.5cm ×1cm，都可在平卧歇息时消逝。
11 小时前发现右边腹股沟区包块再次脱出，其实不可以自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物） 1 次，量少。
今来我院，门诊以“左边腹股沟疝并嵌顿”收住院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无显然变化。
既往史 :向来健康状况优秀，有“风湿”病史10 余年，近来 2年未踊跃治疗，无肝炎，无结核，无伤寒等传得病史，预防接种史不详，无药物、食品过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史 :出生在当地，无工作，无地方病地域居住状况，无冶游史，无烟酒喜好。
婚育史 :已婚，育二女，配偶已故。
妊娠 2次安产 2胎流产 0胎早产 0胎死产 0 胎。
难产及病情：月经史 :初潮 12岁， 1～ 4/28 天，绝经年纪50 岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史 :父亲母亲已故（死因不祥），否定近似家族遗传病史。
体格检查生命征：体温℃ 脉搏86次 / 分呼吸次/ 分mmHg20血压140/101一般状况：发育正常，营养优秀，正常面貌，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清楚，检查合作。
皮肤粘膜：色彩正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
电子病历范本
X X X X 中医医院住院病历姓名：科别：床号：住院号：姓名：性别：年龄：民族：婚姻状况：籍贯：出生地：入院日期：病历叙述者：可靠程度：病史主诉：既往史：平素健康状况：良好传染病史：否认肝炎、否认结核或其他传染病史预防接种史：已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑过敏史：否认过敏史外伤史：否认外伤史手术史：否认手术史输血史：无其他：个人史：长期居留地：四川地方病地区居住情况：无特殊冶游史：否认冶游史职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史无吸烟：饮酒：药物：X X X X 中医医院住院病历姓名：科别：床号：住院号：婚姻史：适龄结婚，配偶体健。
家族史：父亲：健在母亲：健在兄弟姐妹及子女：无特殊其他：月经生育史：经量一般，无痛经现象，经期规则。
妊娠次，流产0胎，早产0胎，死产0胎。
初潮年龄岁，行经天数3—5天，月经周期30—40天，末次月经期：体格检查一般情况：体温：脉搏：次/分呼吸：次/分血压：/ mmHg 身高：cm 体重：kg发育：正常营养：良好表情：自如步态：正常神志：清楚配合检查：合作体位：自主皮肤黏膜：色泽：正常。
皮疹：全身皮肤未见皮疹。
皮下出血：全身皮肤未见皮下出血。
水肿：全身皮肤未见水肿。
淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。
其他表现：无头部：头颅：头颅大小正常，无畸形。
眼：眉毛，眼睑，结膜，眼球正常，双侧巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，双侧对光反射未见异常。
耳：双耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物。
鼻：鼻部外观未见异常，无鼻翼煽动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物。
咽喉：扁桃体未见肿大，左正常，右正常，表面未见脓性分泌物，咽未见异常，声音：正常。
口腔：唇，舌，牙齿，牙龈正常。
X X X X 中医医院住院病历姓名：科别：床号：住院号：颈部：颈部运动：经软无抵抗颈动脉：脉搏正常颈静脉：正常气管：居中肝—颈静脉回流征：阴性甲状腺：甲状腺无肿大，无压痛，未闻及血管杂音。
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住院病历病史主诉:发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时。
现病史:10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现，平卧休息时可消失，1 0年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm×2.5cm×1cm，都可在平卧休息时消失。
11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）1次，量少。
今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。
既往史:平素健康状况良好，有“风湿”病史10余年，最近2年未积极治疗，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史:出生在当地，无工作，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，育二女，配偶已故。
妊娠2 次顺产2胎流产0胎早产0胎死产0胎。
难产及病情：月经史:初潮12岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史: 父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。
体 格 检 查生 命 征：体温36.8℃ 脉搏86次/分 呼吸20次/分血压140/101mmHg一般状况： 发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。
胸部： 胸廓：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷乳房发育正常。
肺部：视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。
叩诊：呈清音肺下界肩胛下角线：右 10 肋间，左 10腹部：视诊：外形腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见胃型，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕，脐正常，无疝。
触诊：未及腹肌紧张，未及压痛、未及反跳痛，未及液波震颤，未及振水声。
未及腹部包块。
肝脏：肝脏未触及。
胆囊：胆囊未触及，Murphy征(－)。
脾脏：脾脏未触及。
肾脏：肾脏未触及，输尿管压痛点（－）,肋脊点（－）,肋腰点(－）。
膀胱：叩诊：肝浊音界存在，位于右锁骨中线第V肋间，肝区未及叩击痛，Traube区未及异常，移动性浊音（－），双侧肾区未及叩痛。
听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。
生殖器：未查直肠肛门：未查脊柱:脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。
四肢:四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。
神经系统：痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。
肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力V 级。
腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。
Hoffmann征（－），Babinski征（－），Kerning征（－）。
其他：无。
专科检查站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cm×10cm×4cm，质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。
辅助检查B超：左侧腹股沟区实性团块，网膜疝出可能性大。
最后诊断: 诊断：左侧腹股沟嵌顿性疝医师签名：医师签名: XXX日期：主治医师签名: XXX住院电子病历病程记录姓名: 何XX 科室: 外二区床号: 5 住院号: 0000040780 2010-01-04 19:13:06 首次病程记录患者以“发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时”为主诉入院。
(一) 病例特点：1、老年女性，慢性病程，急性发作。
2、10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现，平卧休息时可消失，10年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm×2.5cm×1cm，都可在平卧休息时消失。
11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）1次，量少。
今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。
既往有“风湿”病史10余年。
3、入院体检:体温：36.8 ℃脉搏:86次/分呼吸: 20 次/分血压: 140 /101mmHg。
4、专科检查：站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cm×10cm×4cm，质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。
5、辅助检查：B超：左侧腹股沟区实性团块，网膜疝出可能性大。
(二)诊断依据及鉴别诊断:一、诊断：左侧腹股沟嵌顿性疝诊断依据：1、以“发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时”为主诉入院；2、入院体检:体温：36.8 ℃，脉搏:86次/分，呼吸: 20 次/分，血压: 140/101mmHg。
专科检查：站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cm×10cm×4cm，质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。
辅助检查：B超：左侧腹股沟区实性团块，网膜疝出可能性大。
二、鉴别诊断：1、腹股沟直疝：多见于老年人，体征同为腹股沟区突出肿块，但由直疝三角突出，回纳疝环压住深环疝块仍可突出。
（三）诊疗计划：1、完善三大常规、肝肾功能、凝血四项、胸透、心电图等检查；2、急诊行左侧腹股沟股疝复位修补术。
医师签名：XXX手签：XXX姓名: 何XXX 科室: 外二区床号: 5 住院号: 0000040780 2010-01-04 20:01:38 术前小结患者何润当，女，82岁。
入院诊断: 左侧腹股沟嵌顿性疝病历摘要: 1、以“发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时”为主诉入院；2、入院体检:体温：36.8 ℃，脉搏:86次/分，呼吸: 20 次/分，血压: 140/101mmHg。
专科检查：站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cm×10cm×4cm，质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。
辅助检查：腹部立位片：心、肺、膈未见明确异常。
腹部立位平片未见明确肠梗阻或气腹征象。
CT检查(中下腹部) ：右肾区巨大肿块（中心液化坏死），建议CT增强扫描。
术前诊断: 左侧腹股沟嵌顿性疝拟手术日期:2010-01-04拟施手术名称:左股疝嵌顿疝还纳修复术麻醉方式:连硬外注意事项:相关术前检查的结果已回，无手术禁忌，术前备皮，术中、术后可能出现的意外已向患者家属交待，表示同意手术并签字为证。
医师签名：XXX手签：姓名: 何XXX 科室: 外二区床号: 5 住院号: 0000040780 2010-01-05 00:30:38 术后首次病程记录患者于昨日21时45分在在腰硬联合麻醉下行“左股疝嵌顿疝还纳修复术”。
麻醉生效后患者取平卧位，常规消毒铺巾，取左侧腹股沟韧带中点上方1.5cm至右耻骨结节作一与腹股沟韧带平行斜切口，长约7cm。
术中确诊为左侧腹股沟股疝，行左股疝嵌顿疝还纳修复术。
手术顺利，术后患者安返病房，给予预防感染、补液、止血等治疗，观察病情变化。
医师签名：樊竞生手签：姓名: 何XXX 科室: 外二区床号: 5 住院号: 0000040780 2010-01-05 08:36:53 XXX主任医师查房记录术后第一天，诉伤口轻压痛，精神可，小便正常，未排气、排便。
查体：生命体征平稳，腹平软，无压痛，肠鸣音正常。
切口敷料干洁。
张浩主任医师查房后指示继续预防感染、补液等治疗，观察病情变化。
嘱患者以卧床休息为主，伴流质饮食。
医师签名：XXX/XXX手签：姓名: 何XX 科室: 外二区床号: 5 住院号: 00000407802010-01-06 17:34:24术后第二天，诉伤口轻压痛，精神可，小便正常，未排气、排便。
查体：无发热，心肺未闻及异常。
腹平软，无压痛，肠鸣音正常。
换药见切口无红肿、无渗出，愈合可。
CT（主动脉）:1、右肾富血供肿瘤，考虑右肾动脉、右肾包膜动脉、右侧肋间及腰动脉分支参与供血。
2、右肾动脉开口轻度狭窄。
3、双侧胸腔积液。
4、左侧腹股沟区皮下积气，考虑术后改变。
继续预防感染治疗，观察病情变化。
嘱患者多卧床休息，保持大便通畅。
医师签名：XXX手签：姓名: 何XXX 科室: 外二区床号: 5 住院号: 000004072010-01-07 09:00:26术后第三天，诉伤口轻压痛，无咳嗽，小便正常，已排气。
查体：生命体征平稳，心肺未闻及异常。
腹平软，无压痛，肠鸣音稍弱。
伤口敷料少量渗湿，换药见伤口红肿、挤压时有少量淡黄色渗出，愈合可。
伤口处予红外线灯治疗。
继续预防感染治疗，观察病情变化。
医师签名：XXX手签：姓名: 何XX 科室: 外二区床号: 5 住院号: 0000040780 2010-01-08 16:23:39诉伤口轻压痛，间有咳嗽，无腹胀，小便正常，大便未解。
查体：生命体征平稳，心肺未闻及异常。
腹平软，无压痛，肠鸣音稍弱。
伤口敷料少量渗湿，换药见伤口红肿、挤压时有少量淡黄色渗出，愈合可。
考虑脂肪液化。
尿十项：尿白细胞25个/μl、潜血50个/μl。
继续伤口处红外线灯治疗。
观察病情变化。
医师签名：XXX手签：姓名: 何XXX 科室: 外二区床号: 5 住院号: 0000040780 2010-01-11 10:15:19 XXX主任医师查房记录未术不适，精神好，进食可，大、小便正常。
查体：生命体征平稳，心肺未闻及异常。
腹平软，无压痛，肠鸣音正常。
换药见伤口红肿、挤压时有少量淡红色渗出，愈合可。
张浩主任医师查房后指示继续预防感染、补液等治疗，观察病情变化。
嘱患者多卧床休息，保持大便通畅。
医师签名：XXX/XXX手签：住院电子病历手术记录科室名称：外二区床号： 5 住院号：0000040780病人姓名：何XX 年龄：82岁性别：女手术日期：2010-01-04 术前诊断：左侧腹股沟疝并嵌顿术中诊断：左股疝嵌顿手术名称：左股疝复位修补术手术医师：XXX 助手：XXX、XXX麻醉医师：XXX麻醉名称：连硬外器械护士：XXX 巡回护士：XXX手术时间：21：45 起00：10止共 2 小时25 分手术经过：麻醉成功后，患者取平卧位，术野常规消毒、铺巾，取左侧腹股沟韧带中点上方1.5cm至左耻骨结节作一与腹股沟韧带平行斜切口，长约5.5cm(术中向外上延长切口至长约8cm)，切开皮肤、皮下组织，显露腹外斜肌腱膜及外环，剪开腹外斜肌腱膜，妥加保护髂腹股沟神经及髂腹下神经，在腹外斜肌腱膜下充分游离，向下至腹股沟韧带，向上充分暴露弓状缘及联合腱，游离子宫圆韧带并将其与腹内斜肌、腹横肌及联合腱一起牵向内上方，显露腹股沟管后壁，沿腹股沟韧带纤维方向打开腹横筋膜，推开下面的腹膜外脂肪组织，显露股环上方的疝囊颈部，将疝囊往上提起，同时在股部用手指将疝块向上推顶，疝块难以拉出，将囊颈附近腹股沟韧带切开，使疝环松解。