名老中医治疗乙肝经验汇萃

2．扶正重在滋肾柔肝
扶正补虚的关键在于辨认虚在何脏，以及虚的阴阳属性和程度。针对其所亏，采取补气养血，健运脾胃，补肾滋阴等治法，选用适当的药物。由于慢性肝炎患者体内仍有余邪，倘若补之不当，反而助邪，故陈氏主张以平补、淡补为宜，强调用药的合理配伍，既要有主力药又要有制约药，如黄芪、人参等补气药配决明子、白茅根；党参、白术等补脾药配山楂、白蔻仁；菟丝子、枸杞子、巴戟天、仙灵脾等补肾药配泽泻、丹皮、车前子；当归、白芍、阿胶等补血药配泽兰、水红花子；地黄、天冬、麦冬、沙参等滋阴药配陈皮、炒谷芽、炒麦芽等。做到补气而不壅郁，补脾而不呆滞，补肾而不动火，补血而不助淤，补阴而不滋腻。
2．二辨在气在血
关氏认为急性病毒性肝炎“有黄湿热较重，无黄湿热较轻”，有黄是湿热入于血分，淤阻血脉，蕴毒生痰，淤阻血络，熏蒸肌肤而发黄疸，在治疗上清利宜重，偏于治血；无黄是湿热入于气分，胆汁尚能循常道而泄利，故不出现黄疸，在治疗上清利宜轻，偏于治气。实际上气与血互相关联，难以截然分开，无黄只是偏于气分，并非完全不入血，故仍稍佐治血。在临床上常可见到开始为无黄，由于治疗不及时，正气虚衰，正不抗邪或复感外邪，湿热久蕴而入血，淤阻血分，仍可出现黄疸，相反如果治疗及时，正气渐复，正胜邪却，湿热由血透气病情减轻，疾病自愈。
2．治黄要解毒，毒解黄易除
当湿热久羁蕴而成毒，或兼感疫毒之时，毒助热势，热助毒威，必须加用解毒之品，尤对现代医学的急性炎性病变和转氨酶过高者效果显著。若不加用解毒药物，则湿热难以化散，黄疸不易消退，临床上根据辨证，运用化湿解毒(薄荷、野菊花、藿香、佩兰、黄芩、黄连等)、凉血解毒(金银花、蒲公英、草河车、板蓝根、土茯苓、白茅根、青黛、石见穿)、通下解毒(大黄、黄柏、败酱草、白头翁、秦皮)、利湿解毒(金钱草、车前子、车前草、木通、瞿麦)等，同时配以芳香化湿的药物如藿香、杏仁、橘红以开上中二焦之源，使下焦易于通利。酸敛解毒则主要用于黄疸后期，正气耗伤，病邪弥散不羁，必须在清热祛湿或温化湿滞的基础上佐用一些酸敛解毒药物，常用五倍子、乌梅、五味子等。
2．邪实正虚阶段当攻补兼施
一般来讲，正虚的原因有两种，一是素体虚弱，一是因病致虚。正虚是导致外邪深入机体的内在因素。如果内侵之邪过盛，就形成正虚邪实的证型，此时往往病情较重，治疗起来也较困难。在这种情况下，如果单纯补虚则可碍邪，反之若单纯祛邪则必将更损其正。故在邪实明显时治疗以祛邪为主，佐以扶正；在正虚严重时，治疗以固本为主，辅以祛邪。重要的是，本阶段一定要牢记“祛邪不忘扶正，扶正勿忘祛邪的原则”。
(三)用药“三重点”
用药“三重点”包括祛邪重在凉血解毒、扶正重在滋肾柔肝以及调理气血重在凉血活血三个方面。
1．祛邪重在凉血解毒
慢性乙型肝炎的病邪性质为疫毒，邪伏血分，因此用药力求入血解毒，才能使邪无隐伏之所，失其萌发之机。慢性肝病，病久伤正，苦寒解毒易伤脾胃，故多选用蒲公英、土茯苓、白花蛇舌草、金银花等甘寒之品，甘可益脾，寒可清热，具有顾护营阴的作用，对于毒热劫阴尤为适宜。甘寒之品，入血凉血，可使毒从血清。除此还须有合理的配伍，配合清热利湿之品如茵陈、金钱草、车前子等，使毒从小便而利，疗效更佳；与凉血活血的小蓟、水红花子、丹皮、丹参、白茅根等配伍，能更好地发挥清解血分毒热的作用；与白芍、木瓜、山茱萸、五味子等酸味入肝经之品相伍，可达酸甘化阴之目的，更能顾护营阴，且可抑制肝内纤维组织增生，防止向肝硬化发展。总之，凉血与解毒药配伍得当，十分有利于患者症状的消除、肝功能的改善和抗原的转阴，因此，陈氏指出祛邪重在凉血解毒。
3．正虚邪衰则当以扶正为主
正气虚弱，除上述两种原因外，还有在治疗过程中因过用泻热、通利、攻下以及破气、破血之剂，病邪虽减，正气大伤，此乃因治疗不当而致虚。在正虚为主的情况下，或体内尚有少量余邪，或复感少量外邪，形成虚多邪少证型，主要以扶正固本为治法，令其气血充足，阴阳调和，脏腑功能旺盛，即使体内有少量余邪也必将会由于正气的恢复而消除。这就是中医学“扶正以祛邪”的原则。但在具体运用上，也不排除根据临床见证，在不损伤正气的情况下，辅佐一些祛邪之品，这样可达到正复邪尽二焦、中下二焦和弥漫三焦为多见。湿热偏于中上二焦主要是看舌苔，如苔白、黄或黄腻，并以恶心、厌油腻、纳呆、身重乏力为主要表现，其治疗以芳香化浊为主，药选藿香、佩兰、金银花、杏仁、橘红等；湿热偏于中下二焦主要看大小便，如黄短少、大便燥结，随证选用茵陈蒿汤化裁；若湿热下注膀胱证见尿黄赤、尿频、少腹急痛、尿道灼痛等，可用八正散化裁；若湿热下注大肠，见腹痛、泄痢、里急后重、肛门灼热等，用白头翁汤或葛根芩连汤化裁；若湿热弥漫三焦，则为病情危重之象。
(一)病机“三连锁”
陈氏认为甲型肝炎是湿热蕴郁而发病，治疗用清热利湿之剂通常即可取效，而慢性乙型肝炎则不然，它的病因是疫毒之邪，其性有似湿热，但与一般的湿热不同：人体感邪之后，若正气不足，无力驱邪外出，则邪留体内，隐伏血分，不仅伤正，而且扰乱气血，故可出现虚损性及失调性变化，这是慢性乙型肝炎最基本的病机。虚损性变化是由于乙型肝炎毒邪兼具湿热两重性，性似湿邪的一面伤阳伤气，性似热邪的一面伤阴耗血，因此既可导致患者出现阴虚方面的变化，如肝阴虚、肾阴虚、血虚等，又可出现阳虚方面的变化，如脾阳虚、肾阳虚、气虚等。阴虚和阳虚的变化从性质上看是对立的，但不是互相排斥的，也就是说并不是患者有了阴虚就不会有阳虚，或有了阳虚就不会有阴虚，而是机体脏腑阴阳两方面均遭受不同程度的损伤，只是由于个体差异而各有偏重而已，这是慢性乙型肝炎病机复杂的一个方面。
慢性乙型肝炎除了由湿热疫毒引起的机体亏损性变化外，还可以引起多方面的失调性变化。肝藏血，主疏泄，喜条达，肝的生理功能与气血运行是否协调通畅密切相关，肝受邪扰最易出现的是肝郁气滞，由于气血相随，病机发展的结果必然是气滞而血滞，由血滞而血淤相继出现。因此，气血失调在慢性乙型肝炎病机上是必然存在的。陈氏认为慢性乙型肝炎的病机演变基本是湿热疫毒之邪内伏血分，逐步造成正气亏损和气血失调，这三者往往密切相关，成为三连锁的关系，临床辨证时当分析疫毒病邪的轻重浅深，气血失调及正气亏损的程度和受累的脏腑。
而发病者，由于正气能拒邪于卫分或气分，而形成正盛邪实证型，在治疗上应以祛邪为主。若兼有表证时要在解表的基础上佐以退黄之法，使在表之邪迅速透达，以免湿热缠绵入里，酿成大患。因人体正气未衰，故运用解表、利尿、通下、清热、解毒、活血、化痰等祛邪之法，祛邪即是扶正。急性肝炎初期，体质尚强，正气可支，兼外邪而见表证者，重在清热解表，佐以化湿，使之在表之邪迅速透达，以免缠绵久羁。
陈氏认为扶正诸法中，重在滋肾柔肝。肾为先天之本，与机体免疫功能关系最为密切，肾气的盛衰和胸腺发育、衰退、委缩在年龄上很一致，用扶正固本的法则能提高机体免疫功能，而其中补肾较之补气、补脾诸法效果更好，且肝肾同源，补肾阴还可养肝之阴；脾肾互济，补肾阳又可温运脾阳。另一方面，肝藏血，体阴而用阳，在生理状态下，肝要靠充足的阴血濡养，慢性肝炎患者血热伤阴，阴血亏损，以致肝体失养。肝属木，肝体失养日久枯萎变硬，这是慢性活动性肝炎导致肝硬化的最重要的病机。而且血热伤阴，血中阴液不足则血变稠滞，滞则失活，这也是肝炎患者逐渐发生淤血的病机。血中毒热再与淤血结合，毒淤交结，是形成肝癌恶症的病机。因此，在治疗上强调既要凉血解毒以祛邪，又要重视养阴活血，柔肝护阴务使肝体柔润，血脉通达，木火不亢，阴阳平衡。临证时滋阴血、补肝肾选药以酸甘为佳，如白芍、黄精、何首乌、枸杞子、酸枣仁等酸以入肝，甘可益脾，酸甘相合，阴液滋生，木得涵养，又加甘寒解毒之品相助，可使邪祛正安。
(二)治则“三结合”
陈氏根据慢性乙型肝炎病机的“三连锁”关系，提出祛邪、扶正、调理气血三结合的基本治疗原则，同时指出三结合并非各占三分之一，而是要根据病的初、中、后期进行具体辨证确定。
邪的性质是湿热疫毒，邪伏部位在血分，因而祛邪治疗当然是清热利湿、凉血解毒，其中应以凉血解毒为重点。在病机上，慢性乙型肝炎既有阴阳的亏损，又有气血的失调，一般来说，慢性迁延性肝炎的病因偏重于湿，亏损偏重在脾，失调偏重在气，临床表现以肝郁脾虚为多，其病机总的特点是偏于气分，所以病情较轻；慢性活动性肝炎病因偏重于热毒，亏损偏重在肝，失调偏重在血，临床表现以阴虚血淤为多，其病机总的特点是偏于血分，所以病情较重。因此，主张对慢性迁延性肝炎疏肝健脾不可过用行气温燥，以免燥伤阴血，使血分热炽；对慢性活动性肝炎不可过于滋腻，以免碍胃；祛邪不可过于苦寒，以免伤胃。
(二)三要
1．治黄要治血，血行黄易却
关氏认为黄疸主要是湿热蕴于血分，病在百脉，百脉即周身血脉，肝为藏血之脏，与胆互为表里。所谓“淤热发黄”、“淤血发黄”都说明黄疸是血分受病，主要是湿热淤阻血脉，所以治疗也从治血人手，即在清热祛湿的基础上加用活血药，活血又可分为凉血活血、养血活血和温通血脉。凉血活血旨在清血中淤热，凉血而不滞邪，使之血脉通达，湿热得除，热邪得清，淤结得散，常用的药物有生地黄、丹皮、赤芍、白茅根、小蓟、藕节等。养血活血的药物必须是养血而不助热，活血而祛淤滞，常用的药物有丹参、白芍、当归、益母草、泽兰、红花、郁金等，用以治疗热邪灼伤阴血，血热血虚兼见者。温通血脉主要是使用温阳通脉的药物，化散淤滞，疏通百脉，祛除寒湿，常用药有附子、桂枝等。关氏还特别指出运用活血药有四大优点，即加快黄疸的消退，有利于肝脾大的软缩，有助于肝功能的恢复，缓解肝脾区的疼痛。
(三)三原则
关氏认为急性肝炎发病急，病程短，治疗的重点在于祛邪，在急性肝炎的辨治中，首先要正确处理祛邪与扶正的关系，并注意以下三原则
1．邪实正不虚阶段当以祛邪
《素问?评热病论》说：“邪之所凑，其气必虚。”可知平素体健正气旺盛的人，一般不会感邪患病，即使因一时之虚，湿热之邪内侵
3．治黄要化痰，痰化黄易散
湿热可以生痰，痰阻血络，湿热淤阻，黄疸胶固难化。使用化痰散结，祛除胶结凝滞的湿热，痰滞得通，可使黄疸易于消退。化痰法多与行气、活血、化淤诸法配合应用。常用药物有杏仁、橘红、莱菔子、瓜蒌等。此外，山楂消食化痰，草决明清肝热化痰，半夏燥湿化痰，焦白术健脾化痰，麦冬、川贝清热养阴化痰，海浮石清热化痰，郁金活血化痰，旋覆花清上中焦之顽痰，均为临证常用的药物。关氏通过多年实践体会到，治黄疸使用治痰之法，实为治本之策。