项痹(颈椎病)首记模块
颈椎病(项痹)首次病程
首次病程记录2012年4月17日12时00分Xxx，男/女，岁，因“反复颈项痛伴左上肢痛x年/月/天余，再发加重天”于2011年12月25日 09:00由门诊以“颈椎病”收入院。
病例特点：1、现病史：患者X天前因长期低头劳累出现颈项痛伴左上肢痛，曾到XX医院就诊经相关检查，确诊为“颈椎病”，先后口服药物治疗（药物具体不详），疗效不佳，现为求进一步治疗故来我院收住入院。
2、现症见：颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重，疼痛剧烈时难以坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠。
颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患肢串麻疼痛，可以忍受。
颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍存，受凉或劳累后症状加重。
（根据证型可伴有：）a．风寒痹阻以颈、肩、上肢窜痛麻木，疼痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶风畏寒，舌质淡红，苔薄白或白滑，脉弦紧为主症。
b．痰湿阻络以头目眩晕，头重如裹，四肢麻木，纳呆，舌暗红，苔厚腻，脉滑数为主症。
c．气滞血瘀以颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木，舌质暗，脉弦为主症。
d．肝肾不足以眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤，舌红少苔，脉弦为主症。
e．气血亏虚以头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力，舌淡少苔，脉细弱为主症。
3、既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病病史，否认伤寒、肝炎、结核等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。
4、体格检查：T 36.5℃ P 80次/分 R 17次/分 BP 120/80mmHg神识清楚，营养中等，发育正常，步入病房，查体合作，对答切题。
舌淡红，苔薄白，脉弦数。
全身皮肤及黏膜、巩膜未见黄染，颈区、锁骨上下、腋区、腹股沟区淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。
咽无充血，扁桃体无红肿。
颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。
胸廓对称，无桶状胸及畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦感，心界不大，HR：80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
项痹病(颈椎病)中医临床路径
项痹病（颈椎病）中医临床路径一、项痹病（颈椎病）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为项痹病(TCD编码：BGS000）西医诊断：第一诊断为颈椎病（颈型、椎动脉型、神经根型、交感神经型、脊髓型、混合型）（ICD-10：M47.1+G99.2*）无手术指征或有手术指证但不同意手术要求保守治疗患者。
（二）诊断依据1．疾病诊断根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（第一版）》（北京大学医学出版社）（1）具有各型颈椎病的临床症状。
（2）出现颈椎病相应的阳性体征。
（3）影像学所见与临床表现基本相符合。
2．疾病分期(1)急性期：临床主要表现为颈肩部疼痛明显，颈椎活动受限，以及其他各型颈椎病的典型表现，症状明显，严重影响生活。
(2)缓解期：临床主要表现为各型颈椎病的症状明显改善，颈部姿势固定或特定姿势症状仍反复。
（3）康复期：各型颈椎病的典型表现基本消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍在，受凉或劳累后症状加重。
3．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组项痹病（颈椎病）诊疗方案”。
项痹病（颈椎病）临床常见证型：（1）风寒痹阻：颈、肩、上肢串痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。
舌淡红，苔薄白，脉弦紧。
（2）气滞血瘀：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木，可伴有情绪紧张、心情抑郁等表现。
舌质暗，脉弦。
（3）痰湿阻络：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木沉重，纳呆。
舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。
（4）肝肾不足：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。
舌红少津，脉弦。
（5）气血亏虚：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢沉重无力，甚至行走困难，大小便失禁。
舌淡苔少，脉细弱。
（三）治疗方案的选择及依据参照《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《外科学（第一版）》（北京大学医学出版社）、“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组项痹病（颈椎病）诊疗方案”1．诊断明确，第一诊断为项痹病（各型颈椎病）2．患者适合并接受中医治疗。
颈椎病病例模板
入院记录姓名：职业：性别：工作单位：年龄：联系人：民族：电话：婚姻：联系地址：籍贯：病史陈述者：住址：入院日期：发病节气：记录日期：主诉：颈项部疼痛伴双上肢麻木2月余。
现病史：患者素有颈项部疼痛病史，于2月前无明显诱因出现颈项部疼痛伴双上肢麻木，未予重视，休息后症状未见缓解，自服活血止痛药后颈项部疼痛缓解，双上肢麻木改善不明显，停药后复发，就诊于武警医院，行颈椎MRI提示：C6-7椎间盘轻度突出，为求系统治疗，遂于今日就诊我院，门诊以“颈椎病”收住本科。
刻下：颈项部疼痛伴双上肢麻木，颈椎活动轻度受限，双上肢下垂时麻木症状加重，平放时症状减轻，长时间低头及劳累后症状明显加重，休息后缓解，双上肢肌力无异常，偶见头痛头晕，未见晕厥，无夜间加重，双下肢踩棉花样感不明显，纳可，眠安，二便可，舌质红，苔白，脉细数。
既往史：否认结核等传染病史及密切接触史。
否认药物、食物过敏史。
预防接种史不详。
有肝炎病史2年。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区居住史。
平素生活规律，无吸烟史，无毒物接触史。
婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。
家族史：否认家族性传染病史及遗传病史。
以上记录与患者或家属叙述的客观事实相符合，请患者或家属确认签名：体格检查T:36.5℃ P:74次/分 R:20次/分BP:110/80mmHg发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，回答切题。
全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。
眉毛无稀疏、脱落。
双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
双耳听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。
口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。
颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性,气管居中，甲状腺未触及肿大。
项痹病(神经根型颈椎病)中医症状分级量化评价表
姓名：床号：住院号：诊断：入院时间：
症状
评分
日期/得分
治疗前
治疗后
证候积分率
颈肩疼痛
正常0分：无疼痛。
轻度2分：为间歇痛，可不用药
中度4分：为持续痛，影响休息，需用止痛药。
重度6分：为持续痛，不用药不能缓解疼痛。
肢体麻木
正常0分：无麻木。
轻度2分：轻微麻木，时作时止。
临床控制（好） 显效 （较好） 有效 （一般）无效（差）
疗效评价标准：
临床控制：临床症状、体征消失或基本消失，证候积分率≥95%。
显效：临床症状、体征明显改善，证候积分率70%≤X＜95%。
有效：临床症状、体征均有好转，证候积分率30%≤X＜70%。。
中度4分：麻木可忍，时常发作。
重度6分：麻木难忍，持续不。
颈肩及上肢活动
正常0分：正常
轻度2分：偶有颈部僵硬，仅有屈伸、旋转和侧弯两组以上活动受限者，肢体轻度无力，尚可活动
中度4分：颈部僵硬明显，屈伸、旋转和侧弯时活动明显受限者，肢体明显无力，活动受限
重度6分：颈部完全不能活动，肢体全瘫，不能活动
眩晕
正常0分：正常
轻度2分：症状不明显，在劳累后发生，休息后缓解
中度4分：头颈转动或头位改变时立即出现短暂的头晕
重度6分：持续性头晕，可发生摔倒，不伴有意识障碍
不寐
正常0分：正常
轻度2分：入睡困难
中度4分：入睡困难或睡眠短浅易醒
重度6分：无法入睡
疗效评价
证候积分率＝（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分×100％
项痹病(颈椎病)护理规范
附件五：项痹病(颈椎病)护理常规一、颈型颈椎病1.护理评估：（1）病史：了解颈部疼痛及影响睡眠时间长短，颈椎病的病因及诱因，询问发病的急缓及伴随症状。
具有典型的落枕史及颈项部疼痛史。
（2）症状：主要有项背疼痛、强直，上肢无力、手指发麻，颈项疼痛，可有整个肩背疼痛发僵，不能作点头、仰头、及转头活动，呈斜颈姿势。
需要转颈时，躯干必须同时转动，也可出现头晕的症状。
少数患者可出现反射性肩臂手疼痛、胀麻，咳嗽或打喷嚏时症状不加重。
（3）心理社会反映：焦虑不安，担心疾病难愈，易复发。
（4）辅助检查：结合病史及体检有针对性地进行X线、CT、MRI 等检查2.病房环境：病房应住在温暖、向阳避风干燥的房间，防寒防潮，衣被柔软干净，注意保暖。
3.病情观察：观察疼痛的部位、性质及持续时间，并做好记录。
观察患者精神状态，晚上睡眠质量及影响因素。
进行牵引治疗的患者按护理规范进行观察记录。
4.辨证护理：此症患者恶寒喜暖，得热则舒，每遇阴雨潮湿气候要提高室温以驱散寒气，不宜在寒冷或阴雨潮湿天气到室外活动，以防病情加重。
注意局部保暖，忌风吹受寒或淋雨受湿，指导患者做颈颌带牵引及颈操锻炼，每日1次，每次15～20分钟。
急性期不主张锻炼，应减少疾患关节过度活动，当急性期缓解后，应积极进行锻炼以自身能耐受及增强肌力和耐力的运动为主。
5.用药护理：中药统一送煎药室，每付煎药9袋，每袋200ml，每次1袋，3次/天，中药应温服，饭后服用。
并注意观察服药后的反应，注意有无过敏，涂药时勿用力过度，以免皮肤损伤，熏洗时勿烫伤。
配合痛舒胶囊、布洛芬缓释胶囊口服的患者要观察疼痛缓解时间及程度。
温热式低周波治疗应做好防感染护理，中药塌渍能及时缓解症状，但应注意勿烫伤。
6.饮食护理：饮食宜温性，消化可口。
可用薏仁米与白米按1：3配比煮粥或用附子30g，狗肉250g炖熟食用、每日饮服少量虎骨木瓜酒。
也可中药熏蒸颈部，使药物蒸气直接作用于患处，使病人疼痛部位毛孔开放，血管扩张，以改善局部血液循环，缓解血管内皮细胞的缺血性损伤，从而减轻消除椎动脉的压迫、刺激，减轻疼痛。
项痹病(神经根型颈椎病)中医诊疗方案
项痹病（神经根型颈椎病）中医诊疗方案2014年一、病名中医病名：项痹病TCD编码：BGS000 西医诊断：神经根型颈椎病ICD-10编码：G54.251二、诊断（一）疾病诊断标准参照2009年中国康复医学会颈椎病专业委员会《颈椎病诊治与康复指南》。
1、具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征。
2、椎间孔挤压试验或/和臂丛神经牵拉试验阳性。
3、影像学所见与临床表现基本相符合。
疾病分期1、急性期：临床主要表现为颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重，疼痛剧烈时难以坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠。
2、缓解期：临床主要表现为颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患肢麻木疼痛，可以忍受。
3、康复期：颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍在，受凉或劳累后症状加重。
（二）证候诊断1、风寒痹阻证：颈、肩、上肢串通麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。
舌淡红，苔薄白，脉弦紧。
2、气滞血瘀证：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。
舌质暗，脉弦。
3、痰湿阻络证：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木，纳呆。
舌质红，苔厚腻，脉弦滑。
4、肝肾不足证：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。
舌红少苔，脉弦。
5、气血亏虚证：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。
舌淡苔少，脉细弱。
（三）鉴别诊断1、中医鉴别诊断：（1）肩痹：以肩关节疼痛、屈伸活动不利为主症。
（2）落枕：因睡时头颈姿势不当所致，起床后感项强作痛，病程短而易愈。
2、西医鉴别诊断：（1）肩周炎：肩周炎俗称凝肩，是肩周肌、肌腱、滑囊、关节囊慢性损伤性炎症。
因关节外粘连，临床以肩关节活动时疼痛、功能受限为主要特征。
颈椎病可引发肩部牵涉痛因原发病长期不愈而使肩部肌持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶，转变为真正的肩周炎。
有自然病程，一般在1 年左右可自愈，但若不配合治疗和功能锻炼即使自愈也将遗留不同程度的功能障碍。
2017年“项痹病”（颈椎病）中医诊疗方案
2017年“项痹病”（颈椎病）中医诊疗方案根据国家中医药管理局制定的《22个专业105个病种中医诊疗方案》，结合深圳平乐骨伤科医院筋伤科临床实际制定本方案。
一、中西医病名中医病名：项痹病（TCD编码：BGS000）西医病名：颈椎病（ICD-10编码M47.221+G55.2*）二、诊断（一）疾病诊断参照2009年中国康复医学会颈椎病专业委员会《颈椎病诊治与康复指南》。
1.颈型：具有典型的落枕史及上述颈项部症状体征；影像学检查可正常或仅有生理曲度改变或轻度椎间隙狭窄，少有骨赘形成。
2．神经根型：具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征；椎间孔挤压试验或/和臂丛牵拉试验阳性；影像学所见与临床表现基本相符合；排除颈椎外病变（胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌长头腱鞘炎等）所致的疼痛。
3．脊髓型：出现颈脊髓损害的临床表现；影像学显示颈椎退行性改变、颈椎管狭窄，并证实存在与临床表现相符合的颈脊髓压迫；除外进行性肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎等。
4．交感型：出现交感神经功能紊乱的临床表现、影像学显示颈椎节段性不稳定。
对部分症状不典型的患者，如果行星状神经节结封闭或颈椎高位硬膜外封闭后，症状有所减轻，则有助于诊断。
除外其他原因所致的眩晕。
5．椎动脉型：曾有猝倒发作、并伴有颈性眩晕；旋颈试验阳性；影像学显示节段性不稳定或钩椎关节增生；除外其他原因导致的眩晕；颈部运动试验阳性。
（二）疾病分期1.急性期：临床主要表现为颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重，疼痛剧烈时难以坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠，头晕伴恶心、呕吐。
2.缓解期：临床主要表现为颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患肢串麻疼痛，眩晕，可以忍受。
3.康复期：颈肩部及上肢麻痛、眩晕等症状消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍存，受凉或劳累后症状加重。
（三）症候诊断1.风寒痹阻证：颈、肩、上肢串痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。
项痹(颈椎病)首记模块
2014－XX－XX XX：XX 首次病程记录患者XXX，X性，XX岁，因“颈项疼痛伴头晕头痛、双上肢麻木X天。
”由门诊拟“颈椎病”于XXX年XX月XX日XXX收入我科。
病例特点：1. 患者于X天前无明显诱因下出现颈项疼痛不适伴头晕头痛，双上肢麻木，呈放射性，遂至XXX治疗，具体诊疗不详，经治后无明显缓解，今为求进一步系统诊治至我院，门诊拟“颈椎病”收入我科，入院症见：颈项疼痛不适伴头晕头痛，活动时疼痛加重，双上肢麻木，呈放射性，无天旋地转感，全身困重，纳眠一般，二便尚调。
否认高血压病、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肺结核、肝炎等传染病史及其他重大病史。
否认药物、食物及接触等过敏史。
2. T：XX°C，P：XX次/分，R：XX次/分，BP：XXXmmHg。
颈椎生理曲度变直，颈活动受限。
两侧项背肌紧张，压痛，C体表棘突压痛，叩顶试验（＋），椎间孔试验（＋），臂3~6丛神经牵拉试验左（＋）。
舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。
（风寒湿痹）舌紫暗或有斑瘀，苔少或黄，脉弦细或细涩。
（气滞血瘀型）舌暗，苔白腻，脉弦。
（痰湿阻络型）舌淡红，苔薄黄或白，脉细数或弱。
（肝肾不足）舌淡，苔薄白，脉细。
（气血亏虚型）3.辅助检查：XXX4、四诊摘要：神识清，精神可，表情正常，面色略红，双目有神，形体强壮，五官端正，无口糜、口疮，全身毛发浓密润泽，全身皮肤色泽红润，无斑疹，语声正常，气息均匀，无咳嗽，无呕吐，未闻及异常气味。
舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。
（风寒湿痹）舌紫暗或有斑瘀，苔少或黄，脉弦细或细涩。
（气滞血瘀型）舌暗，苔白腻，脉弦。
（痰湿阻络型）舌淡红，苔薄黄或白，脉细数或弱。
（肝肾不足）舌淡，苔薄白，脉细。
（气血亏虚型）辨病辩证依据：患者XXX，慢性病程，因“反复颈项部疼痛X个月”入院，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧，四诊合参，本病当属中医“项痹”范畴，证属风寒湿痹，治宜祛风除湿，散寒通络，益肝肾为法，患者年过半百，脏腑亏虚，肝主筋，肾主骨，筋骨失于濡养，故易受外邪所犯，感受风寒湿邪，寒为阴邪，其性收引，湿性重浊，其性下趋，寒湿之邪附于筋骨，阻碍气血运行，气血不通，不通则痛，故见颈项部疼痛，本病病位在颈项部及双肩部，病性属虚实夹杂之证。
项痹病(神经根、交感型颈椎病)中医门诊临床路径
项痹病（神经根/交感型颈椎病）中医临床路径一、项痹病（神经根/交感型颈椎病）中医门诊临床路径标准流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为项痹病（TCD 编码：BGS000）西医诊断：第一诊断为颈椎病（神经根型）（TCD-10编码: M47.201）/（交感型）（TCD-10编码: M47.202）（二）诊断1. 疾病诊断中医诊断标准：参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组项痹病（神经根/交感型颈椎病）。
西医诊断标准：参照2010年中国康复医学会颈椎病专业委员会《颈椎病诊治与康复指南》。
（1）神经根型：具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征；椎间孔挤压试验或和臂丛牵拉试验阳性；影像学所见与临床表现基本相符合；排除颈椎外病变（胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌长头腱鞘炎等）所致的疼痛。
（2）交感型：诊断较难，目前尚缺乏客观的诊断指标。
出现交感神经功能紊乱的临床表现、影像学显示颈椎节段性不稳定。
对部分症状不典型的患者，如果行星状神经节结封闭或颈椎高位硬膜外封闭后，症状有所减轻，则有助于诊断。
2．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组项痹病（神经根/交感型颈椎病）。
(1) 风寒痹阻证：颈、肩、上肢窜痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。
舌淡红，苔薄白，脉弦紧。
(2) 血瘀气滞证：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。
舌质暗，脉弦。
(3) 痰湿阻络证：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木，纳呆。
舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。
(4) 肝肾不足证：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。
舌红少苔，脉弦。
(5) 气血亏虚证：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。
舌淡苔少，脉细弱。
（三）治疗方案的选择参照国家中药管理局重点专科协作组制定的《项痹病（神经根型颈椎病诊疗方案》。
1．诊断明确，第一诊断为项痹病（颈神经根型颈椎病）2．患者适合并接受中医治疗。
针灸科项痹(颈椎病)临床路径
针灸科项痹（颈椎病）临床路径病名概念颈椎病多因长期低头工作，年老体弱，经气不利所致。
以颈部经常疼痛麻木，连及头、肩、上肢，并可伴有眩晕等为主要表现的肢体痹病类疾病。
诊断中医诊断：项痹西医诊断：颈椎病中医诊断依据一持续5（舌、脉象：舌质暗，脉弦。
治法：活血行气，通络止痛方药：桃红四物汤加减桃仁15 红花10 川芎12 赤芍15当归10 生地15 桔梗10 甘草5枳壳12 柴胡15 牛膝10 走马胎20中成药针剂使用：予苦碟子针40ml加入5%GS250ml中静滴，日1次，持续5到10天，或予银杏达莫针20ml日1次，持续5到10天。
口服：复方丹参片10# tid。
（3）痰湿阻络型主症：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木不仁，纳呆。
舌、脉象：舌质暗红，舌苔厚腻，脉弦滑。
治法：化痰利湿，通络止痛方药：二陈汤加味半夏白术天麻汤加减半夏10 陈皮10 枳实10 茯苓20甘草5 制南星10 白芍10 郁金12生姜10 苏梗12 橘红10 白术10中成药针剂使用：葛根素粉针0.5加入0.9%NS或5%GS250ml中静滴，日1次，持续5到10天。
（4）肝肾不足型主症：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。
日15到5到二西医诊断依据（1）临床表现特点：颈、肩背疼痛, 头痛头晕, 颈部板硬, 上肢麻木。
（2）发病特点：多发于40岁以上中年人，长期低头工作，或习惯于长时间看电视者，往往呈慢性发病。
（3）诱发因素：有慢性劳损或外伤史；或有颈椎先天性畸型、颈椎退行性病变。
（4）体格检查：颈部活动功能受限，病变颈椎棘突、患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条索状硬结，可有上肢肌力减弱和肌肉萎缩，臂丛牵拉试验阳牲，颈椎挤压试验阳性。
（5）理化检查：X线正位摄片显示，钩椎关节增生，张口位可有凿状突偏歪，侧片摄片显示颈椎曲度变直，椎间隙变窄，有骨质增生或韧带钙化，斜位摄片可见椎间孔变小。
CT或MR 可显示椎体、椎间盘、脊髓以及神经根等情况，对定性、定位诊断有重要意义。
项痹颈椎病气滞血瘀痹病程记录
项痹颈椎病气滞血瘀痹病程记录颈椎病是一种常见的颈部疾病，病程的发展与气滞、血瘀、痹阻密切相关。
下面，我将详细记录一位患有颈椎病的患者的病程信息。
患者，男性，50岁，颈椎病史4年。
既往有长期办公室工作史，工作环境较差，长时间保持固定姿势，经常低头使用电脑等。
刚开始时，患者只是偶尔感到轻微的颈部酸痛，但没有重视，并未及时就医。
逐渐地，他开始感觉脖子僵硬，头晕、头痛的症状也随之出现。
为了缓解疼痛，患者经常自己按摩颈部，但这种自我治疗没有带来明显的改善。
1年前，患者的症状逐渐加重，并开始出现其他病症。
每天早上醒来时，他常常感到颈部僵硬，这种感觉持续一整天。
他还经常出现头昏、视觉模糊的情况，尤其是在长时间低头或抬头看高处时。
他还偶尔出现胳膊麻木的症状，伴有轻微的手抖。
患者开始寻求医生的帮助，并通过X线和CT扫描确诊为颈椎病。
从患者的症状来看，首先可以判断他患有气滞的病理证型。
气滞表现为颈部僵硬、不适、胳膊麻木等症状，这些都是因为气机不畅所引起的。
由于患者长期办公室工作，精神紧张，使得气血运行不畅，导致气机郁结而形成气滞。
治疗措施方面，患者首先采取了药物治疗。
通过使用活血化瘀的中药，如川芎、红花、桃仁等，来改善气滞血瘀的病理状态。
同时，患者还采用了颈椎牵引、理疗、针灸等物理治疗手段，帮助恢复颈椎的正常功能。
此外，医生还建议患者进行颈椎保健，注意劳逸结合，避免长时间低头或抬头，适当进行颈部运动等。
治疗后，患者的症状有所改善。
颈部僵硬的感觉减轻了，头晕、头痛的症状也明显减少。
患者的手抖和胳膊麻木的症状也有所缓解。
经过一段时间的治疗，患者的症状基本消失，他也逐渐康复并回到了日常工作和生活中。
综上所述，颈椎病的病程与气滞、血瘀、痹阻密切相关。
通过中药治疗、物理治疗和颈椎保健等综合手段，可以改善患者的症状，帮助他恢复健康。
对于有颈椎病史或有颈部不适症状的人群来说，及早的诊断和治疗非常重要，以防病情进一步恶化。
项痹治疗法
项痹治疗法
诊断：项痹（寒湿痹阻型）。
治则：补气养血，散寒除湿，祛瘀通络。
治法：局部按摩法：用推拿按揉等手法对颈部肌肉组织进行放松和舒活，以达到疏经活络、调畅气血的作用。
旋冲针疗法：先通过触压法找出颈项部、肩背部的压痛点，并用美兰标记，在距压痛点约5~7cm处定位进针部位，再用右手拇、食、中三指夹持针头，左手拇、食、中三指捏提进针部位的皮肤，快速以15°~20°角刺入皮肤，然后沿皮下条索走向颈部痛点方向处刺入2~3cm。
手持针柄顺时针（或逆时针）方向以“三、六、九”为数交替进行旋转及向上冲刺，操作时间：1min~1.5min。
药膏外敷法：羌活15克，独活15，防风15克，细辛6克，白芥子12克，肉桂12克，麻黄12g，蔓荆子15g，荆芥15g,黑附子15g,冰片少许。
上药共为极细末，置罐中备用。
用时视患部面积大小，取白面一把，老陈醋适量，药粉适量，调匀外敷患部。
中药内服法：自拟肩凝汤加减：黄芪60g，当归12g，白芍40g，鸡血藤30g，防风12g，姜黄10g，细辛3g，醋元胡20g，羌活15g，丹参30g，红花10g，酒川芎15g，川木瓜15g，云茯苓15g，炒白术15g，甘草10g，10剂，水煎服。
患者当天实施旋冲针疗法后，颈项强直、酸困疼痛已大大减轻，后又按上法治疗三次，随访，症状未再发作。
项痹(颈椎病)入院记录模块
入院记录之南宫帮珍创作姓名：XXXX职业：xxx性别：x入院时间：xxxx年xx月xx日xx时xx分年龄：X岁记录时间：xxxx年xx月xx日xx时xx分民族：汉发病节气：xx婚况：x婚病史陈说者：患者自己出身地：xxxxxxxx 可靠水平：基本可靠主诉：颈项疼痛伴头晕头痛、双上肢麻木X天.现病史：患者于X天前无明显诱因下呈现颈项疼痛不适伴头晕头痛, 双上肢麻木, 呈放射性, 遂至XXX治疗, 具体诊疗不详, 经治后无明显缓解, 今为求进一步系统诊治至我院, 门诊拟“颈椎病”收入我科, 入院症见：颈项疼痛不适伴头晕头痛, 活动时疼痛加重, 双上肢麻木, 呈放射性, 无天旋地转感, 全身困重, 纳眠一般, 二便尚调.既往史：否认高血压病、糖尿病、心脏病等慢性病史, 否认肺结核、肝炎等沾染病史及其他重年夜病史.否认药物、食物及接触等过敏史.个人史：出身于XX, 生长居住于XX, 居住环境好, 无血吸虫疫水接触史.无烟酒嗜好, 性情平和.婚育史：适龄婚育, 配偶及子女均身体健康.家族史：无家族遗传病史.体格检查T：XX°CP：X次/分R：X次/分BP：XXmmHg 神清, 精神可, 发育正常, 形体适中, 营养中等, 自动体位, 查体合作, 对答合理切题.全身皮肤粘膜及巩膜无黄染及出血点, 全身浅表淋凑趣未触及肿年夜.头颅年夜小形态正常, 五官规矩, 双侧瞳孔等年夜等圆, 直径约3毫米, 对光反应灵敏, 耳鼻无异常分泌物, 伸舌居中, 唇无紫绀.气管居中, 双侧甲状腺无肿年夜.胸廓对称无畸形, 双侧呼吸运动度一致, 语颤正常, 叩诊呈清音, 双肺呼吸音清, 未闻及干湿啰音.心界不年夜, 心前区无隆起, 无震颤, 心率：X次/分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹软, 全腹无压痛及反跳痛, 肝脾肋下未触及, 肝肾区无叩击痛, 肠鸣音4-5次/分.前后二阴未查, 排泄物未见.生理反射正常, 病理反射未引出.舌质淡红, 舌苔薄白, 脉弦紧.（风寒湿痹）舌暗, 苔白腻, 脉弦.（痰湿阻络型）舌淡, 苔薄白, 脉细.（气血亏虚型）舌紫暗或有斑瘀, 苔少或黄, 脉弦细或细涩.（气滞血瘀型）舌淡红, 苔薄黄或白, 脉细数或弱.（肝肾亏虚）专科检查：颈椎生理曲度变直, 颈活动受限.两侧项背肌紧张, 压痛, C3~6体表棘突压痛, 叩顶试验（＋）, 椎间孔试验（＋）, 臂丛神经牵拉试验左（＋）.辅助检查：待回复.初步诊断：中医：项痹XXXX证西医：颈椎病住院医师：XXX主治医师：XXX 科主任：XXX。
项痹病(神经根型颈椎病)中医诊疗方案
项痹病（神经根型颈椎病）中医诊疗方案2014年一、病名中医病名：项痹病TCD编码：BGS000 西医诊断：神经根型颈椎病ICD-10编码：G54.251二、诊断（一）疾病诊断标准参照2009年中国康复医学会颈椎病专业委员会《颈椎病诊治与康复指南》。
1、具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征。
2、椎间孔挤压试验或/和臂丛神经牵拉试验阳性。
3、影像学所见与临床表现基本相符合。
疾病分期1、急性期：临床主要表现为颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重，疼痛剧烈时难以坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠。
2、缓解期：临床主要表现为颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患肢麻木疼痛，可以忍受。
3、康复期：颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍在，受凉或劳累后症状加重。
（二）证候诊断1、风寒痹阻证：颈、肩、上肢串通麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。
舌淡红，苔薄白，脉弦紧。
2、气滞血瘀证：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。
舌质暗，脉弦。
3、痰湿阻络证：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木，纳呆。
舌质红，苔厚腻，脉弦滑。
4、肝肾不足证：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。
舌红少苔，脉弦。
5、气血亏虚证：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。
舌淡苔少，脉细弱。
（三）鉴别诊断1、中医鉴别诊断：（1）肩痹：以肩关节疼痛、屈伸活动不利为主症。
（2）落枕：因睡时头颈姿势不当所致，起床后感项强作痛，病程短而易愈。
2、西医鉴别诊断：（1）肩周炎：肩周炎俗称凝肩，是肩周肌、肌腱、滑囊、关节囊慢性损伤性炎症。
因关节外粘连，临床以肩关节活动时疼痛、功能受限为主要特征。
颈椎病可引发肩部牵涉痛因原发病长期不愈而使肩部肌持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶，转变为真正的肩周炎。
有自然病程，一般在1 年左右可自愈，但若不配合治疗和功能锻炼即使自愈也将遗留不同程度的功能障碍。
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2014－XX－XX XX：XX 首次病程记录
患者XXX，X性，XX岁，因“颈项疼痛伴头晕头痛、双上肢麻木X天。
”由门诊拟“颈椎病”于XXX年XX月XX日XXX收入我科。
病例特点：
1. 患者于X天前无明显诱因下出现颈项疼痛不适伴头晕头痛，双上肢麻木，呈放射性，遂至XXX治疗，具体诊疗不详，经治后无明显缓解，今为求进一步系统诊治至我院，门诊拟“颈椎病”收入我科，入院症见：颈项疼痛不适伴头晕头痛，活动时疼痛加重，双上肢麻木，呈放射性，无天旋地转感，全身困重，纳眠一般，二便尚调。
否认高血压病、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肺结核、肝炎等传染病史及其他重大病史。
否认药物、食物及接触等过敏史。
2. T：XX°C，P：XX次/分，R：XX次/分，BP：XXXmmHg。
颈椎生理曲度变直，颈活动受限。
两侧项背肌紧张，压痛，C
体表棘突压痛，叩顶试验（＋），椎间孔试验（＋），臂
3~6
丛神经牵拉试验左（＋）。
舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。
（风寒湿痹）舌紫暗或有斑瘀，苔少或黄，脉弦细或细涩。
（气滞血瘀型）舌暗，苔白腻，脉弦。
（痰湿阻络型）舌淡红，苔薄黄或白，脉细数或弱。
（肝肾不足）舌淡，苔薄白，脉细。
（气血亏虚型）
3.辅助检查：XXX
4、四诊摘要：神识清，精神可，表情正常，面色略红，双目有神，形体强壮，五官端正，无口糜、口疮，全身毛发浓密润泽，全身皮肤色泽红润，无斑疹，语声正常，气息均匀，无咳嗽，无呕吐，未闻及异常气味。
舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。
（风寒湿痹）舌紫暗或有斑瘀，苔少或黄，脉弦细或细涩。
（气滞血瘀型）舌暗，苔白腻，脉弦。
（痰湿阻络型）舌淡红，苔薄黄或白，脉细数或弱。
（肝肾不足）舌淡，苔薄白，脉细。
（气血亏虚型）辨病辩证依据：
患者XXX，慢性病程，因“反复颈项部疼痛X个月”入院，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧，四诊合参，本病当属中医“项痹”范畴，证属风寒湿痹，治宜祛风除湿，散寒通络，益肝肾为法，患者年过半百，脏腑亏虚，肝主筋，肾主骨，筋骨失于濡养，故易受外邪所犯，感受风寒湿邪，寒为阴邪，其性收引，湿性重浊，其性下趋，寒湿之邪附于筋骨，阻碍气血运行，气血不通，不通则痛，故见颈项部疼痛，本病病位在颈项部及双肩部，病性属虚实夹杂之证。
（风寒湿痹）
患者XXX，素喜低头，且工作多低头负重，久而颈项部筋骨受损，经脉受损，气血运行不畅，气滞而成瘀，不通则痛，故见颈项痛，上肢剌痛。
舌紫暗或有斑瘀，苔少或黄，脉弦细或细涩，均为气滞血瘀之象。
综观本病，四诊合参，本病当属中医“项痹”范畴，证属气滞血瘀之实证。
病位在颈项部，病性属实。
（气滞血瘀）
患者XXX，长期端坐伏案工作，久坐伤气，脾气亏虚则运化水湿不利，久则痰湿内聚，痰湿阻络则可见项背酸痛不适，颈部活动受限，伴头晕及少许头痛，全身困重。
综观本病，舌暗，苔白腻，脉弦，四诊合参，本病当属中医“项痹”范畴，证属痰湿阻络证。
病位在经络，病性为标实。
（痰湿阻络）
患者XXX，素体禀赋不足，天癸竭，脏腑本虚，肝肾不足，肝阴不足，肾精亏虚，不能濡养脏腑经脉，不荣则痛。
故见全身多处疼痛如颈项痛、腰痛，腿痛，清窍失养，故见头晕。
肝阴不足，肾精亏虚，故见舌淡红，苔薄黄，脉细数。
综观本病，四诊合参，本病当属中医“项痹”范畴，证属肝肾不足之证。
病位在肝肾，本虚标实之证。
（肝肾不足）患者XXX，素体禀赋不足，脏腑本虚，脾胃不健，五谷不化精微，气血生化无源，气血亏虚，不能濡养筋脉，不荣则痛，故见颈项腰痛，肢体痹痛。
精血不足不能上填清窍，故见头晕头痛。
舌淡，苔薄白，脉细。
均为气血亏虚之象。
综观本病，四诊合参，本病当属中医“项痹”范畴，证属气血亏虚之虚证。
病位在颈项部，病性属虚。
（气血亏虚）西医诊断依据：
1. XXX性，慢性病程，长期伏案工作史。
2. 入院症见：颈项疼痛不适伴头晕头痛，活动时疼痛加重，双上肢麻木，呈放射性，无天旋地转感，全身困重，纳眠一般，二便尚调。
体表棘突压痛，叩顶
3. 颈椎生理曲度变直，颈活动受限。
两侧项背肌紧张，压痛，C
3~6
试验（＋），椎间孔试验（＋），臂丛神经牵拉试验左（＋）。
4.辅助检查：XXX
鉴别诊断：
中医方面：颈椎病应与落枕鉴别，落枕多因睡眠姿势不良，或感受风寒后所致一侧颈部出现疼痛、酸胀、可向上肢放射或背部放射，活动不利，活动时伤侧疼痛加剧，严重者使头部歪向病侧。
颈椎病多发于长期低头工作者往往呈慢性发病，以头晕目眩、颈项疼痛、上肢疼痛为多见。
西医方面：颈椎滑脱症：以颈项痛为主症，多伴有头晕头痛，可伴有上肢症状，多于外伤下起病，体检多于棘突处有压痛，多无其他阳性体征。
颈椎CT可鉴别。
初步诊断：
中医：项痹
XXXX证
西医：颈椎病
诊疗计划
1. 针推科Ⅱ级护理，普通饮食。
2. 完善三大常规检查、血生化、心电图、胸片及颈椎CT等。
3. 局部理疗如低频脉冲电、中药熏药、TDP、颈椎病推拿及电针等。
4. 风寒湿痹：5%GS250ml+红花针20ml或参芎葡萄糖注射液200ml静滴活血通络。
口服：追风透骨丸 6g bid。
中风回春丸 1.8g tid
气滞血瘀：5%GS250ml+苦碟子针40ml或银杏达莫针20ml静滴活血通络。
口服复方丹参片10# po tid
痰湿阻络：0.9%NS250ml+葛根素针0.5g以活血通络。
肝肾不足：5%GS250ml+红花针20ml或0.9%NS250ml+葛根素针0.5g静滴活血通络，龟鹿补肾液10 ml po tid
气血亏虚：5%GS 100ml+参麦针100m静滴补气养阴对症治疗。
或参芎葡萄糖注射液100ml静滴活血通络，口服归脾丸6g tid补益气血。
5. 中药汤剂以祛风化湿，散寒通络为法，方用羌活胜湿汤加减
羌活10 独活10 藁本10 防风10
甘草(炙) 5 川芎各10 蔓荆子10 桂枝10
麻黄5 葛根15
饮片4剂，水煎温服，日一剂（风寒湿痹）
中药汤剂以活血行气，通络止痛为法，方用桃红四物汤加减，具体如下：桃仁15 红花10 川芎12 赤芍15
当归10 生地15 桔梗10 甘草5
枳壳12 柴胡15
×4剂，水煎温服，日1剂（气滞血瘀）中药汤剂以化痰祛湿通络为法，方用二陈汤加减，具体如下：
半夏15 陈皮10 枳实15 茯苓30
甘草5 制南星15 白芍15 郁金12
生姜10 苏梗12
×4剂，水煎温服，日1剂（痰湿阻络）
中药汤剂以滋水涵木，调和气血为法，方用六味地黄丸加减，具体如下：熟地20 淮山15 茯苓30 丹皮15
泽泻15 山萸肉15 桑椹子15 杞子10
桑寄生30 炙甘草5
×4剂，水煎温服，日1剂（肝肾不足）中药汤剂以益气养血为法，方用八珍汤加减，具体如下：
黄芪20 桂枝15 白芍25 熟地15
川芎10 甘草5 党参20 当归10
白术15 茯苓15
×4剂，水煎温服，日1剂（气血亏虚）
住院医师：XXX
主治医师：XXX。