术后躁动颤妄和认知障碍PPT课件
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预防
(1)制定周密措施:控制危险因素,精确稳定麻醉,缩短手术时间。 (2)避免用苯二氮卓类药、抗胆碱能、抗组胺药及度冷丁。 (3)改善病房和ICU环境，减少灯光和杂音刺激，给予有听力和视力 障碍者帮助。 (4)认知功能障碍：频繁的重新定向，给予刺激后活动间 (5)降低噪音干扰睡眠，调整监护治疗时间。 (6)动员早期下床活动。 (7)减少导管和物理限制。
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术后谵妄的发生率是多少?
• CAM(confusion assessment method)评估发生率3-50%，心脏手术后谵妄的发生率为5-80%,近期文 献报道为13.3%，髋关节手术35-65%，白内障术后谵妄仅4%，脊桂手术为0.84%,腹部大血管手术256例 患者纳入研究，其中149!经腹手术发生辛58％，血管内介植治疗仅107（42％）。全麻大手术总发生率为 28%, 316例(2-12岁)全麻儿科手术后谵妄发生率为10%10。
• 原因:①年龄:术后躁动多见于儿童和年轻人，老年患者相对较少； • ②术前脑功能障碍:有脑疾患、精神病病史者术后发生谵妄、躁动的
危险因素； • ③药物:术前用药如东莨菪碱和长托宁可致术后定向障碍及躁动不安。
麻醉用药:依托咪酯、氯.胺.酮、丙泊酚和高浓度吸入麻醉药，均可引 起术后躁动，肌松药残留作用也可导致术后严重的焦虑和躁动；④ 呼吸和循环功能障碍:低氧血症、高碳酸血症、低血压都可引起术后 意识模糊、定向障碍和躁动不安；
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• ICU机械通气患者谵妄发病率可达70％~80%，进入ICU时老年病人谵妄总的发生率为31%,275例ICU中病 人中, 51 (18.5%)昏迷死亡,其余224例中183 气管插管机械通气病人谵妄发生率为81.7%。由于评估方法 不同, 发病率有所差异 。
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发生谵妄的危险因素有哪些?
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• (3) 术后认知功能障碍(postoperative cognitive disorders, POCD) 应该是一种认知功能的细微减退， 需要通过神经心理学测试来验证, 如用简易精神状态量表(mini-mental state examination，MMSE) 等 评定,术前及术后评分有差距被定为POCD。这种状态可持续数星期、数月、甚至更长时间，为一种以记忆 力受损、学习困难和注意力减退为特征的轻度认知功能障碍。
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• (5)右旋美托咪啶(Dexmedetomidine) Meta分析支持美托咪啶镇静， 8项临床试验，其中包括5双盲随 机试验，评估右美托咪对ICU谵妄的影响。认为美托咪啶是一种很有前途的代表，不仅对预防也可治疗ICU 相关谵妄。更大的，精心设计的试验是必要的，以确定右美托咪在预防和在ICU治疗谵妄的作用。
1.什么是术后躁动、谵妄和认知障碍? 三者有何区 别• (1?) 苏醒期躁动(agitation) 全麻后患者常可较快唤醒，但也可出现
意识模糊、嗜睡、定向障碍等脑功能障碍。通常是某种情况下，患 者神志清醒后，大脑高级中枢的功能仍未全面恢复，影响其对感觉 的反应和处理，这种脑功能完整性的缺失可表现为多种形式，大多 数患者呈安静、嗜睡，并且轻度定向障碍，脑功能反应由迟钝逐渐 正常。有些患者则经历较大的情感波动，表现为不能控制的哭泣及 明显的躁动不安。躁动可用Richmond躁动镇静量表（RASS）。
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• POCD与痴呆关系尚不清楚。由此可见, 苏醒期躁动、术后谵妄和POCD是由疾病、手术、应激及麻醉等各 种原因引起的术后不同时期的急性精神状态改变, 术后谵妄可伴有或发展为POCD，三者均可导致术后并发 症增加,ICU程住院时间延长及死亡率升高，应充分重视。
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术后躁动的原因有哪些?
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• (8)视觉障碍提供眼镜和适劣设备。 (9)脱水：鼓励口服摄入液体。 (10) 服用脑白金(melatonin) 。 (11)术前给他汀类药物可降低体外循环心脏手术后谵妄的风险。
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• (1)氟哌啶醇(Heloperidol) 可预防治疗术后谵妄，氟哌啶醇为α1肾上腺受体拮抗剂与多巴胺D2受体有较 强结合,小剂量(<2.5m g) 对血压影响不明显。有椎体外不良反应， APA 指南QTc >450ms 及基础值 25%不
• (1)患者年龄、健康和认知状态 (2)并存症:高血压、心脏病、脑血管病、糖尿病 (3)酗酒、忧郁、痴呆 (4)药物:胆碱能药、多巴胺、γ氨基丁酸、色氨酸动态平能失调、使用镇静药不当、药物相互作用。
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• (5)低氧、CO2↑和代谢紊乱、入ICU(脓毒症)，死亡率明显增加 (6)以下数据初步显示:谵妄持续时间较长达出院后3个月的较小的大脑体积有关(图3)，而大脑体积较小与长 期认知功能损害长达12个月有关。但是，我们不能排除有预先存在的较小的脑容量解释这些发现。
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• 但右旋美托咪定在ICU中应用少必须注意:①剂量适当, 负荷量一般 0.5-0.8μg/kg, 必须持续输注10min, 持续输注剂量为0.20.5μg/(kg• h);②老年及全身情况较差重危患者应减量, 负荷量 <5μg/kg, 或不用负荷药量;③密切监测心率和血压;④发现心动过缓 或低血压应肚处理, 减量或停药;⑤一般用药不超过72h;⑥禁忌证: 心 动过缓、传导阻滞、心衰、休克、交感依赖; ⑦老年人、低血容量者、 应用血管扩张剂或负性肌力药物者、心律失常或心血管疾病者、糖 尿病、高血压、肝肾功能障碍者慎用。
治 疗 ： 用,可诱发尖端扭转型室速。2013年，ipad指南没有证据其能缩短谵妄时间 ,故不推荐使用根据我的临床经
验小剂量氟哌啶醇 (<2.5mg) 一般不引起QTc延长,必要时可以试用。
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• (2)治疗精神பைடு நூலகம்药：奥氮平(olanzapine),利培酮(risperidone) 喹硫 平(quetiapine.)对DA,5-HT2有双重阻滞作用,选择作用中脑边缘和 中脑皮质,治疗谵妄有用。文献报告奥氮平可缩短谵妄时间。 (3)胆碱酯酶抑制剂:可能有效,但文献报道有差异,2013版美国镇静镇 痛指南不推荐使用 (4)术后给予昂丹司琼似乎保护和改善可能在全身麻醉下接受手术的 患者的认知功能。昂丹司琼似乎也缓解镇痛作用
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• ⑤其他:代谢紊乱、中枢神经系统并发症、制动不恰当及尿潴留、胃胀等也可导致术后躁动。 第8页/共25页
预防和治疗:
• ①维持合适的麻醉深度、良好的术后镇痛，保持充分通气氧供和血 流动力学的稳定，避免不良的刺激，外环境的安静对患者平稳的恢 复也很重要;
• ②去除可能的原因，如不能耐受气管导管者尽早拔管。必要时可适 当使用小剂量，作用时间短的镇静和镇痛药，右美托咪啶在处理躁 动方面有很好的效果;
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• (2) 术后谵妄(delirium) 的特点包括 • ①意识紊乱; • ② 认知改变; • ③短时间内发生疾病过程中症状有波动; • ④不能用痴呆解释。
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• 这是一种以意识水平改变和注意力紊乱为特征的急性的、可逆的精神紊乱状态，有不愉快的情绪改变，但 焦虑与谵妄发生无关，也可伴有急性认知功能障碍, 意识清晰度下降或觉醒程度降低。一般2～3 (2.1±0.9) d内自愈，持续(4.0±5.1)d，很少延续至第7d。
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• (4) 痴呆系由大脑病变引起，通常呈慢性或进行性发展，在此过程中会出现记忆力(memory)、思考力、定 向力(disorientation)、理解力、计算能力、学习能力、语言和判断力在内的大脑皮层的多种高级功能紊 乱，但意识却不受影响。在认知功能受损之前有时会出现情感控制、社会行为能力或行动能力的减退。
• ③注意保护、防止发生意外伤害等严重并发症，并注意维持呼吸和 循环功能，避免缺氧和二氧化碳潴留;
• ④小儿术后躁动强烈时可适当运用约束带。
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如何诊断谵妄?
• 其临床特征: • ①前驱相 • ② 清醒和谵妄间隔的波动过程； • ③ 兴奋和精神运动异常； • ④ 注意力不集中 • ⑤ 扰乱睡眠清醒周期;
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• ⑥ 影响记忆; • ⑦思维和讲话混乱; • ⑧观念改变; • ⑨ 定向力障碍和意识状态改变; • ⑩书写困难。
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• 谵妄可伴有或不伴有躁动状态；还可以出现整个白天醒觉状态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠 倒。谵妄也可以表现为情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有。CAM-ICU是对ICU患者进行谵妄评估的可靠 方法(表1),包含4个临床标准：①急性发作，病程波动；②注意力不集中；③思短维紊乱；④意识水平改变。 如同时出现①和②，加上出现③或④即可诊断谵妄。小儿谵妄可用pCAM-ICU评估。
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术后谵妄可分那几种类型?
• 谵妄可分三型：①兴奋型（hyperactive）:又称情绪活跃型，以躁动不安为特征,如停止饮酒后发生,少见 <2%,但但术后谵妄该型较多;
• ②抑制型(hypoactive): 又称情绪低沉型，以昏睡和嗜睡为特征,占45-64%; • ③混合型(mixed delirium):兴奋和抑制之间变化,占医院中谵妄病人的6-55%。
预防
(1)制定周密措施:控制危险因素,精确稳定麻醉,缩短手术时间。 (2)避免用苯二氮卓类药、抗胆碱能、抗组胺药及度冷丁。 (3)改善病房和ICU环境，减少灯光和杂音刺激，给予有听力和视力 障碍者帮助。 (4)认知功能障碍：频繁的重新定向，给予刺激后活动间 (5)降低噪音干扰睡眠，调整监护治疗时间。 (6)动员早期下床活动。 (7)减少导管和物理限制。
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术后谵妄的发生率是多少?
• CAM(confusion assessment method)评估发生率3-50%，心脏手术后谵妄的发生率为5-80%,近期文 献报道为13.3%，髋关节手术35-65%，白内障术后谵妄仅4%，脊桂手术为0.84%,腹部大血管手术256例 患者纳入研究，其中149!经腹手术发生辛58％，血管内介植治疗仅107（42％）。全麻大手术总发生率为 28%, 316例(2-12岁)全麻儿科手术后谵妄发生率为10%10。
• 原因:①年龄:术后躁动多见于儿童和年轻人，老年患者相对较少； • ②术前脑功能障碍:有脑疾患、精神病病史者术后发生谵妄、躁动的
危险因素； • ③药物:术前用药如东莨菪碱和长托宁可致术后定向障碍及躁动不安。
麻醉用药:依托咪酯、氯.胺.酮、丙泊酚和高浓度吸入麻醉药，均可引 起术后躁动，肌松药残留作用也可导致术后严重的焦虑和躁动；④ 呼吸和循环功能障碍:低氧血症、高碳酸血症、低血压都可引起术后 意识模糊、定向障碍和躁动不安；
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• ICU机械通气患者谵妄发病率可达70％~80%，进入ICU时老年病人谵妄总的发生率为31%,275例ICU中病 人中, 51 (18.5%)昏迷死亡,其余224例中183 气管插管机械通气病人谵妄发生率为81.7%。由于评估方法 不同, 发病率有所差异 。
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发生谵妄的危险因素有哪些?
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• (3) 术后认知功能障碍(postoperative cognitive disorders, POCD) 应该是一种认知功能的细微减退， 需要通过神经心理学测试来验证, 如用简易精神状态量表(mini-mental state examination，MMSE) 等 评定,术前及术后评分有差距被定为POCD。这种状态可持续数星期、数月、甚至更长时间，为一种以记忆 力受损、学习困难和注意力减退为特征的轻度认知功能障碍。
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• (5)右旋美托咪啶(Dexmedetomidine) Meta分析支持美托咪啶镇静， 8项临床试验，其中包括5双盲随 机试验，评估右美托咪对ICU谵妄的影响。认为美托咪啶是一种很有前途的代表，不仅对预防也可治疗ICU 相关谵妄。更大的，精心设计的试验是必要的，以确定右美托咪在预防和在ICU治疗谵妄的作用。
1.什么是术后躁动、谵妄和认知障碍? 三者有何区 别• (1?) 苏醒期躁动(agitation) 全麻后患者常可较快唤醒，但也可出现
意识模糊、嗜睡、定向障碍等脑功能障碍。通常是某种情况下，患 者神志清醒后，大脑高级中枢的功能仍未全面恢复，影响其对感觉 的反应和处理，这种脑功能完整性的缺失可表现为多种形式，大多 数患者呈安静、嗜睡，并且轻度定向障碍，脑功能反应由迟钝逐渐 正常。有些患者则经历较大的情感波动，表现为不能控制的哭泣及 明显的躁动不安。躁动可用Richmond躁动镇静量表（RASS）。
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• POCD与痴呆关系尚不清楚。由此可见, 苏醒期躁动、术后谵妄和POCD是由疾病、手术、应激及麻醉等各 种原因引起的术后不同时期的急性精神状态改变, 术后谵妄可伴有或发展为POCD，三者均可导致术后并发 症增加,ICU程住院时间延长及死亡率升高，应充分重视。
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术后躁动的原因有哪些?
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• (8)视觉障碍提供眼镜和适劣设备。 (9)脱水：鼓励口服摄入液体。 (10) 服用脑白金(melatonin) 。 (11)术前给他汀类药物可降低体外循环心脏手术后谵妄的风险。
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• (1)氟哌啶醇(Heloperidol) 可预防治疗术后谵妄，氟哌啶醇为α1肾上腺受体拮抗剂与多巴胺D2受体有较 强结合,小剂量(<2.5m g) 对血压影响不明显。有椎体外不良反应， APA 指南QTc >450ms 及基础值 25%不
• (1)患者年龄、健康和认知状态 (2)并存症:高血压、心脏病、脑血管病、糖尿病 (3)酗酒、忧郁、痴呆 (4)药物:胆碱能药、多巴胺、γ氨基丁酸、色氨酸动态平能失调、使用镇静药不当、药物相互作用。
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• (5)低氧、CO2↑和代谢紊乱、入ICU(脓毒症)，死亡率明显增加 (6)以下数据初步显示:谵妄持续时间较长达出院后3个月的较小的大脑体积有关(图3)，而大脑体积较小与长 期认知功能损害长达12个月有关。但是，我们不能排除有预先存在的较小的脑容量解释这些发现。
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• 但右旋美托咪定在ICU中应用少必须注意:①剂量适当, 负荷量一般 0.5-0.8μg/kg, 必须持续输注10min, 持续输注剂量为0.20.5μg/(kg• h);②老年及全身情况较差重危患者应减量, 负荷量 <5μg/kg, 或不用负荷药量;③密切监测心率和血压;④发现心动过缓 或低血压应肚处理, 减量或停药;⑤一般用药不超过72h;⑥禁忌证: 心 动过缓、传导阻滞、心衰、休克、交感依赖; ⑦老年人、低血容量者、 应用血管扩张剂或负性肌力药物者、心律失常或心血管疾病者、糖 尿病、高血压、肝肾功能障碍者慎用。
治 疗 ： 用,可诱发尖端扭转型室速。2013年，ipad指南没有证据其能缩短谵妄时间 ,故不推荐使用根据我的临床经
验小剂量氟哌啶醇 (<2.5mg) 一般不引起QTc延长,必要时可以试用。
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• (2)治疗精神பைடு நூலகம்药：奥氮平(olanzapine),利培酮(risperidone) 喹硫 平(quetiapine.)对DA,5-HT2有双重阻滞作用,选择作用中脑边缘和 中脑皮质,治疗谵妄有用。文献报告奥氮平可缩短谵妄时间。 (3)胆碱酯酶抑制剂:可能有效,但文献报道有差异,2013版美国镇静镇 痛指南不推荐使用 (4)术后给予昂丹司琼似乎保护和改善可能在全身麻醉下接受手术的 患者的认知功能。昂丹司琼似乎也缓解镇痛作用
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• ⑤其他:代谢紊乱、中枢神经系统并发症、制动不恰当及尿潴留、胃胀等也可导致术后躁动。 第8页/共25页
预防和治疗:
• ①维持合适的麻醉深度、良好的术后镇痛，保持充分通气氧供和血 流动力学的稳定，避免不良的刺激，外环境的安静对患者平稳的恢 复也很重要;
• ②去除可能的原因，如不能耐受气管导管者尽早拔管。必要时可适 当使用小剂量，作用时间短的镇静和镇痛药，右美托咪啶在处理躁 动方面有很好的效果;
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• (2) 术后谵妄(delirium) 的特点包括 • ①意识紊乱; • ② 认知改变; • ③短时间内发生疾病过程中症状有波动; • ④不能用痴呆解释。
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• 这是一种以意识水平改变和注意力紊乱为特征的急性的、可逆的精神紊乱状态，有不愉快的情绪改变，但 焦虑与谵妄发生无关，也可伴有急性认知功能障碍, 意识清晰度下降或觉醒程度降低。一般2～3 (2.1±0.9) d内自愈，持续(4.0±5.1)d，很少延续至第7d。
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• (4) 痴呆系由大脑病变引起，通常呈慢性或进行性发展，在此过程中会出现记忆力(memory)、思考力、定 向力(disorientation)、理解力、计算能力、学习能力、语言和判断力在内的大脑皮层的多种高级功能紊 乱，但意识却不受影响。在认知功能受损之前有时会出现情感控制、社会行为能力或行动能力的减退。
• ③注意保护、防止发生意外伤害等严重并发症，并注意维持呼吸和 循环功能，避免缺氧和二氧化碳潴留;
• ④小儿术后躁动强烈时可适当运用约束带。
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如何诊断谵妄?
• 其临床特征: • ①前驱相 • ② 清醒和谵妄间隔的波动过程； • ③ 兴奋和精神运动异常； • ④ 注意力不集中 • ⑤ 扰乱睡眠清醒周期;
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• ⑥ 影响记忆; • ⑦思维和讲话混乱; • ⑧观念改变; • ⑨ 定向力障碍和意识状态改变; • ⑩书写困难。
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• 谵妄可伴有或不伴有躁动状态；还可以出现整个白天醒觉状态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠 倒。谵妄也可以表现为情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有。CAM-ICU是对ICU患者进行谵妄评估的可靠 方法(表1),包含4个临床标准：①急性发作，病程波动；②注意力不集中；③思短维紊乱；④意识水平改变。 如同时出现①和②，加上出现③或④即可诊断谵妄。小儿谵妄可用pCAM-ICU评估。
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术后谵妄可分那几种类型?
• 谵妄可分三型：①兴奋型（hyperactive）:又称情绪活跃型，以躁动不安为特征,如停止饮酒后发生,少见 <2%,但但术后谵妄该型较多;
• ②抑制型(hypoactive): 又称情绪低沉型，以昏睡和嗜睡为特征,占45-64%; • ③混合型(mixed delirium):兴奋和抑制之间变化,占医院中谵妄病人的6-55%。