中医内科学肺痨

和治疗手段，解决MDR—T8已成为结核病防治工作的核心，也是当今全球亟待
解决的难题之一。
(中华医学会结核病学分会．肺结核诊断和治疗指南口]．中华结核和呼吸杂志， 2001，24(2)：70-74．)
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谢谢大家
13.04.2021
生产计划部
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【诊断与鉴别诊断】
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(一)诊断 1．典型表现为咳嗽、咯血、潮热、盗汗、身体消瘦。
不典型者可仅感疲乏无力、微咳、食欲不振、身体逐 渐消瘦。 2．有与肺痨患者接触史。 胸部x线、肺部cT、痰涂片或培养结核菌、红细 胞沉降率、结核菌素试验等有助于诊断。
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淡红，午后潮热，热势不高，面色咣白，颧红，少量 盗汗或自汗，神疲倦怠，食欲不振。舌质嫩红，边有 齿印，苔薄，脉细弱而数。
病机析要：肺脾同病，阴伤气耗，清肃失司，故咳 嗽无力；肺虚络损则痰中夹血，色淡
红；气阴亏损，故潮热盗汗轻或见自汗，神疲倦怠； 脾虚失运故食欲不振；舌质嫩红有齿印，
脉细弱而数，为肺脾同病，气阴两虚之象。
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2．辨病情轻重根据四大主症的情况辨病情轻重。一 般症状不典型或及时抗痨治疗的患者病情多轻，表现 为微咳、低热、轻度盗汗、疲乏无力、偶或痰中夹有 少量血丝；典型病例出现咳呛气急、痰少质黏、咳引 胸痛，或伴咯血、潮热盗汗、口干多饮，病情较重； 后期发展出现大骨枯槁、大肉陷下、骨髓内消、肌肤 甲错、喑哑气喘、面唇发紫、大便溏泄、肢体浮肿等， 则为危候。
养阴；咳痰量多黄稠，加桑白皮、海蛤壳、鱼腥草清
化痰热；咳血不止，加紫珠草、牡丹皮、大黄炭或十
灰散凉血止血；盗汗多，加煅牡蛎、煅龙骨、浮小麦
敛营止汗；胸胁掣痛，加川楝子、延胡索、郁金和络
止痛；心烦失眠，加酸枣仁、夜交藤、珍珠母宁心安
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3．气阴耗伤 症状：咳嗽无力，气短声低，痰中偶夹有血，血色
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治法：养阴润肺，益气健脾。
代表方：保真汤。
常用太子参、白术、黄芪、茯苓、炙甘草补益肺脾 之气；麦冬、天冬、生地黄、五味子滋阴润肺；当归、 白芍、熟地黄滋补阴血；地骨皮、黄柏、知母滋阴退 热。另，可加白及、百部、冬虫夏草以补肺杀虫，止 咳止血；咳嗽痰稀，可加紫菀、款冬花温润止嗽；咯 血，加阿胶、仙鹤草、三七，配合补气药共奏益气摄 血之功；便溏，腹胀，食少，加扁豆、山药、薏苡仁、 莲肉甘淡健脾，并去知母、黄柏苦寒伤中，以及生地 黄、熟地黄、当归滋补碍脾之品。
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脉运行，气虚血瘀，可出现气短、心慌、唇紫、浮肿。 概而言之，本病初起肺体受损，肺阴受伤，肺失滋润， 病位在肺；继则肺脾同病，导致气阴两伤；或肺肾同 病，而致阴虚火旺；久延而病重者，可以发展到肺脾 肾三脏皆损，阴损及阳，阴阳两虚。本病预后与体质 强弱、病情轻重、治疗迟早密切有关。
则为早期、规律、全程、适量、联合五项原则。整个治疗方案分为强化和巩固两
个阶段。由于临床上患者对抗结核药物耐受性不一样，肝肾功能情况不同，和存
在耐多药结核患者，这时注意制订治疗方案的个体化，以确保治疗顺利完成及提
高耐药结核痰菌阴转率。
目前针对耐多药结核病(MDR—TB)缺乏快速的结核分枝杆菌耐药检测方法
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(二)治则治法 本病以补虚培元和抗痨杀虫为治疗原则，如《医
学正传·劳极》所云：“一则杀其虫，以绝其根本，一 则补其虚，以复其真元。”补虚培元重点在肺，兼顾 脾肾，并应注意脏腑整体关系。根据“阴虚”的病理 特点，以滋阴为主，火旺者兼以降火。如合并气虚、 阳虚者，又当同时兼顾。杀虫主要是针对病因治疗。
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2．阴虚火旺
症状：咳呛气急，痰少质黏，或咯痰黄稠量多，或 时时咯血，血色鲜红，午后潮热，或骨蒸，盗汗量多， 或五心烦热，颧红，口渴，心烦失眠，急躁易怒，胸 胁掣痛，或男子梦遗，女子月经不调，形体日渐消瘦。 舌质红绛而干，苔薄黄或剥，脉细数。
病机析要：肺肾阴伤，虚火灼津，炼液成痰，灼伤 肺络，故呛咳，痰少质黏或黄稠，反复咯血，潮热骨 蒸，盗汗；心肝火旺，故心烦失眠，急躁；脉络失和 则胸胁掣痛；相火偏旺则梦遗；冲任失调则月经不调； 阴精耗损则形体日渐消瘦。
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4．阴阳两虚
症状：咳逆喘息少气，痰中或见夹血，血色黯淡， 形体赢弱，劳热骨蒸，面浮肢肿，兼潮热，形寒，自 汗，盗汗，声嘶失音，心慌，唇紫，肢冷，五更泻， 口舌生糜，男子滑精、阳痿，女子经少、经闭。舌光 质红少津，或舌质淡体胖，边有齿痕，脉细而数，或 虚大无力。
病机析要：阴伤及阳，肺脾肾俱虚，肺虚气逆则咳
逆喘息，少气声嘶；精气虚竭，则形体赢弱，大肉尽
脱，滑精阳痿，经少经闭，大便溏泄或五更泄泻；肺
肾阴虚则劳热骨蒸盗汗；病及于心则心慌唇紫；虚火
上炎则口舌生糜；卫阳不固则形寒自汗。
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治法：滋|碉补阳，培元固本。
方要：补天大造丸。
常用黄芪、人参、山药补脾肺之气；地黄、枸杞子、
龟甲育阴精；鹿角、紫河车滋补精血，以助阳气；当
归、酸枣仁、远志、白芍养血宁心安神。另，可酌加
麦冬、阿胶、五味子、山茱萸滋养肺肾；肾虚气逆喘
息可配冬虫夏草、紫石英等摄纳肾气；心慌可加柏子
仁、丹参、五味子宁心安神；便溏，予参苓白术散培
土生金；五更泄泻，予四神丸补肾固肠；阳痿遗精，
加煅龙骨、煅牡蛎、金樱子、芡实、莲须固肾涩精；
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治法：滋阴润肺，清热杀虫。 方药：月华丸。
常用沙参、麦冬、天冬、生地黄、熟地黄滋阴润肺； 百部、川贝母润肺止嗽，兼能杀虫；阿
胶、三七止血和营；茯苓、山药甘淡健脾补气；菊花、 桑叶可清肺热。痰中带血，加白及、白茅根、藕节、 仙鹤草以和络止血；低热不退，加银柴胡、功劳叶、 地骨皮清虚热，兼以杀虫；口干咽燥加玉竹、百合助 滋补肺阴；神疲食少，加太子参以甘平养胃。
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(二)病机 肺痨的致病因素是痨虫，而正虚是发病的关键。
若正气旺盛，虽然感染痨虫但不一定发病，正气不强 则感染后易于致病。肺痨的病位在肺，还可影响脾肾， 甚则传及五脏。其基本病机为痨虫蚀肺，肺体受损， 肺阴耗伤。
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肺痨的病理性质以阴虚为主，因痨虫蚀肺，阴分 先伤，故临床多见阴虚症状。由于脏腑之间有互相资 生和制约的关系，因此肺脏病变，必然会影响其他脏 腑。如肺虚耗夺脾气以自养，则致脾虚；脾虚不能化 水谷为精微，上输以养肺，则肺脏益弱，故易致肺脾 同病，而见神疲懒言、四肢乏力；肺虚肾失资生之源， 或肾虚相火灼金，上耗母气，则可致肺肾两虚，出现 骨蒸、潮热、男子失精、女子经少经闭；肺虚不能制 肝，肾虚不能养肝，肝火偏旺，上逆侮肺，可见性急 善怒、胁肋掣痛。若肺虚心火乘克，肾虚水不济火， 可伴见虚烦不寐、盗汗；后期因肺虚不能佐心治节血
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宋代对本病的研究有很大的发展，许叔微《普济本事 方·诸虫飞尸鬼疰》明确指出本病的病因为“肺虫”， 病位在肺。宋代起将肺痨从虚劳和其他疾病中另列出 来，并强调当用“杀虫”治法。
元代朱丹溪提出“痨瘵主乎阴虚”，认为其病机特点 是“火盛金衰”，确立了滋阴降火的治疗大法。
葛可久的《十药神书》是现存第一部治疗肺痨的中医 专著。
顽固性胸痛，或发热，伴消瘦、疲乏等，无传染性。 肺痨经抗痨治疗有效，肺癌经抗痨治疗
则无效。现代诊断技术有助于两者的鉴别。
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【辨证论治】
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(一)辨证要点 1．辨病理属性根据临床表现辨病理属性和脏腑所在。
早期以肺阴亏损为多见，病位在肺；进一步演变发展， 则表现为阴虚火旺，或气阴耗伤，病位在肺肾或肺脾， 并可涉及心肝；久延病重，阴虚及阳，阴阳两虚，病 在肺脾肾。
女子月经不调或经闭，加芍药、丹参、牡丹皮、益母
草调冲任。
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知识拓展
பைடு நூலகம்
我国肺结核现状和治疗指南
我国是传染性肺结核疫情居高不下的结核病高负担国家，也是耐药结核病疫
情严重的国家之一。及时、准确的诊断和彻底治愈肺结核病患者，不仅在于恢复
患者健康，而且是消除传染源、控制结核病流行的最重要措施。肺结核的治疗原
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治法：补益肺肾，滋阴降火。
方药：百合固金汤合秦艽鳖甲散。
常用百合、麦冬、玄参、生地黄、熟地黄滋阴润肺
生津；鳖甲、知母滋补肾阴，又能清热；秦艽、银柴
胡、地骨皮、青蒿清热除蒸；川贝母、百合、甘草、
桔梗化痰补肺止咳；当归、白芍养血柔肝。另，可加
白及、百部补肺止血杀虫，龟甲、阿胶、五味子滋肾
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(三)分证论治 1．肺阴亏损 症状：干咳，咳声短促，少痰或痰中有时带血，如
丝如点，色鲜红，兼午后手足心热，皮肤干灼，或少 量盗汗，口干咽燥，胸闷隐痛。舌质红，苔薄少津， 脉细或兼数。
病机析要：阴虚肺燥，肺失滋润，故干咳痰少，咳声 短促；肺损络伤，则痰中时夹鲜红血丝、血点，胸闷 隐痛；阴虚内热，故手足心、皮肤灼热；肺阴耗伤， 津不上承，故口干咽燥。
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(二)鉴别诊断 1．虚劳虚劳与肺痨都是慢性虚损性疾病。但虚劳是由
于脏腑亏损导致多种慢性疾病虚损证候的总称，病理 性质为五脏虚损，以肾为主，临床可分别出现五脏气、 血、阴、阳亏虚表现，一般无传染性。肺痨是一个独 立性的疾病，是由于体质虚弱，痨虫侵肺所致，病位 主要在肺，病理性质以阴虚为主，临床主要以咳嗽、 咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦等为其特征，具有 传染性。
虞抟《医学正传·痨瘵》提出杀虫与补虚为治疗肺痨的 两大原则。
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明代李梃《医学人门·痨瘵》指出“潮、汗、咳嗽，或 见血，或遗精，泄分轻重，轻者六症问作，重者六症 兼作”，认识到本病有轻重不同的临床表现。
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西医学中的肺结核病以及某些肺外结核出现肺痨 表现者，均可参照本节辨证论治。
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【病因病机】
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肺痨的病因为感染痨虫，并与正气虚弱有关。由 于痨虫犯肺，侵蚀肺脏，肺阴耗伤，清肃失司而发生 肺痨。
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(一)病因
1．感染痨虫感染痨虫是导致本病发病的外因，可通 过问病、看护、吊丧等与患者密切接触或感受病气致 病。
2．正气虚弱先天禀赋不足，或后天起居不慎，忧 思劳倦，酒色过度，致正气损伤；或大病久病之后失 于调治，如麻疹、外感久咳不愈；或患有宿疾如消渴、 虚劳等，耗伤气血津液，正气亏虚，抗病力弱；或生 活贫困，营养不良，或产后体虚不复。在正虚基础上 感染痨虫，乘虚袭人而发病。
肺痨的记载最早见于《内经》对本病的临床特点已有 所论述，认为是慢性劳损性疾患。
汉代华佗《中藏经·传尸》已认识到与患者直接接触可 以引起感染。
隋代巢元方《诸病源候论·尸病诸候·尸疰候》说明本 病当时流行猖獗。
唐代王焘《外台秘要·虚劳骨蒸方》详细描述了本病的 临床表现。
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2．肺痈肺痈和肺痨都有咳嗽、发热、汗出。但肺痈 是肺叶生疮，形成脓疡，临床以咳嗽、胸痛、发热、 咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼为主要特征的一种疾病。 病理性质是热壅血瘀，多属实热证，无传染性。
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3．肺癌肺癌与肺痨都有咳嗽、咯血、胸痛、发热、 消瘦等症状。肺痨可发生于各个年龄，有传染性；肺 癌则好发于40岁以上的患者，表现为呛咳持续不愈， 或反复咯血痰，或
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概述
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肺痨的概念：
肺痨是具有传染性慢性消耗性疾患,以咳嗽、咯血、潮热、盗 汗及身体逐渐消瘦等为主要特征。从肺痨病的临床证候、病 机传变特点来看，与西医学的肺结核有相似之处，肺外结核 与本病表现相同者亦可参照本篇论治
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肺痨源流