肾积水的病因及临床分析

肾积水的病因及临床分析

作者：段晓星

来源：《健康必读·下半月》2010年第05期

【中图分类号】R697.22 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2010)06-0027-02

【摘要】目的:提高肾积水的病因诊断水平。方法: 回顾性分析了近15年收治的216例肾积水的病因及诊断方法。结果: 在本组病例中,输尿管梗阻是导致肾积水的主要原因,输尿管结石140例,8例为双侧输尿管结石导致双侧肾积水,主要症状为腰痛及镜下血尿,其中4例合并肿瘤;输尿管结核24例,2例同时合并膀胱结核,1例双肾双输尿管结核;主要症状为尿路刺激症状,血尿;输尿管癌3例,主要症状为血尿及腰痛;肾盂输尿管交界处狭窄1例,为右侧。输尿管扭曲粘连1例为左侧;双输尿管1例;输尿管囊肿2例,主要症状为血尿,腰痛;输尿管息肉3例,主要症状为血尿,腰痛;重度前列腺增生5例;炎症导致的轻度梗阻36例。对有肾积水的患者,应查明原因,尽早明确病因,采取相应治疗。定期B超检查。

【关键词】输尿管;肾积水

肾积水的原因分先天性与后天性两种以及泌尿系外与下尿路病因造成的肾积水。

(1)先天性的梗阻病因有:①节段性的无功能:由于肾盂输尿管交界处或上段输尿管有节段性的肌肉缺如。发育不全或解剖结构紊乱,影响了此段输尿管的正常蠕动,造成动力性的梗阻。此种病变如发生在输尿管膀胱入口处,则形成先天性巨输尿管,后果为肾输尿管扩张与积水。②内在性输尿管狭窄:大多发生在肾盂输尿管交界处,狭窄段通常为1～2mm。也可长达1～3cm,产生不完全的梗阻和继发性扭曲。在电子显微镜下可见在梗阻段的肌细胞周围及细胞中间有过度的胶原纤维,久之肌肉细胞被损害,形成以胶原纤维为主的无弹性的狭窄段阻碍了尿液的传送而形成肾积水。③输尿管扭曲、粘连束带或瓣膜橛结构,此可为先天性也可能为后天获得,常发生在肾盂输尿管交界处输尿管腰段,儿童与婴儿几乎占2/3。④异位血管压迫约1/3为异位的肾门血管,位于肾盂输尿管交界处的前方。其他有蹄铁形肾和胚胎发育时肾脏旋转受阻等。⑤输尿管高位开口:可以是先天性的,也可因肾盂周围纤维化或膀胱输尿管回流等引起无症状肾盂扩张,导致肾盂输尿管交界部位相对向上迁移,在术中不能发现狭窄。⑥先天性输尿管异位、囊肿,双输尿管等。

(2)后天获得性梗阻:①炎症后或缺血性的疤痕导致局部固定②膀胱输尿管回流造成输尿管扭曲,加之输尿管周围纤维化后最终形成肾盂输尿管交界处或输尿管的梗阻。③肾盂与输尿管

的肿瘤,息肉等新生物,可为原发也可能为转移性。④异位肾脏(游走肾)。⑤结石和外伤及外伤后的疤痕狭窄。

(3)外来病因造成的梗阻:外来病变造成的梗阻包括动脉,静脉的病灶;女性生殖系统病变;盆腔的肿瘤、炎症;胃肠道病变;腹膜后病变(包括腹膜后纤维化、脓肿,出血、肿瘤等)。

(4)下尿路的各种疾病造成的梗阻:如前列腺增生,膀胱颈部挛缩、尿道狭窄、肿瘤,结石甚至于包茎等,也都会造成上尿路排空困难而形成肾积水。

为提高对肾积水的病应因诊断水平,总结了我院1993年1月到2008年4月收治的216例各种病因所致肾积水进行临床分析。

1 临床资料

自1993年1月到2008年4月,我院共收治各种病因所致肾积水216例,男98例,女128例。男女比例为:1∶1.30。年龄:16～76岁,平均46岁。右侧99例,左侧109例,双侧9例。临床表现:血尿67例,占31%(包括镜下血尿42例)。腰痛137例,占63%。尿路刺激症32例,占14.8%。无明显症状由体检发现肾积水57例。病程1周～5年,平均9个月。

本组216例患者的病因分析中,输尿管梗阻是导致肾积水的主要原因,输尿管结石140例,8例为双侧输尿管结石导致双侧肾积水,主要症状为腰痛及镜下血尿,其中4例合并肿瘤;输尿管结核24例,2例同时合并膀胱结核,1例双肾双输尿管结核;主要症状为尿路刺激症状,血尿;输尿管癌3例,主要症状为血尿及腰痛;肾盂输尿管交界处狭窄1例,为右侧。输尿管扭曲粘连1例为左侧;双输尿管1例;输尿管囊肿2例,主要症状为血尿,腰痛;输尿管息肉3例,主要症状为血尿,腰痛;重度前列腺增生5例;炎症导致的轻度梗阻36例。

2 讨论

输尿管梗阻导致肾积水是泌尿系统较为常见的临床疾病。正常的输尿管位于脊柱两侧 ,左右各一 ,上端起自肾盂 ,下端终于膀胱 ,输尿管并非直线而下 , 其全程呈柔和的“S”型 ,分有3个生理弯曲和3个生理狭窄: 3个生理弯曲:第 1 个弯曲称肾区 ,位于肾盂、输尿管连接部位。第2个弯曲称界曲 ,位于骨盆上口部位。第3个弯曲称盆曲 ,由于绕过坐骨棘而形成。 3 个生理狭窄 :肾盂输尿管连接部位、输尿管跨过髂血管部位、输尿管膀胱连接部位。由于输尿管的解剖特点 ,故当输尿管发生病变时最容易在弯曲和狭窄部位形成梗阻。常见的梗阻原因为 : (1)先天发育异常:输尿管发育不全 ,先天性输尿管憩室 ,先天性输尿管瓣膜症 ,输尿管盲端 ,下腔静脉后输尿管 ,输尿管囊肿等。(2)输尿管疾患:输尿管自身的炎症、结核、肿瘤等疾患 ,会引起管腔的狭窄、变形 ,程度重者导致管腔闭锁。输尿管结石如并未完全阻碍尿液排出亦无任何症状者称为“静石”。实际上 ,尽管一部分尿液能从结石与管壁的细小空隙中缓慢流过 ,仍形成慢性梗阻。

(3)继发于肾脏疾患:肾盂结石的脱落、坏死的肾乳头脱落均能造成输尿管的梗阻。在本组216

例肾积水患者的病因分析中,输尿管结石占64.8%(140例)仍然是肾积水的主要原因,但临床症状有很大部分不典型。在该组结石患者的诊断中,尿路造影仍为主要手段,对于较难诊断的病例中,结合CT检查对较小或阴性结石之诊断起有重要作用。

男性泌尿系统结核最常见的是肾结核,输尿管结核可以导致输尿管狭窄,损害肾脏功能,膀胱结核可以使膀胱挛缩,体积变小,继而引起健侧肾及输尿管积水。本组中输尿管结核24例,其中2例同时合并膀胱结核,1例双肾双输尿管结核。占11%。泌尿系结核的影像检查手段中B超检查占重要位置,然而超声显像诊断对肾脏仅有轻度异常改变或不甚典型的囊肿型病变的诊断取决于医师的临床经验,仪器的分辨力等因素。对怀疑膀胱结核可行膀胱镜检,并同时行病理活检以明确诊断,部分患者IVU患侧尿路不显影,逆行造影又失败者使得与输尿管癌难以鉴别。

输尿管癌3例(占0.014%),原发性输尿管癌少见,占泌尿系肿瘤的1%[1],好发于老年人,男性多于女性。肿瘤好发于输尿管下1/3段,首发症状常为间歇性无痛性肉眼血尿,发生率62%～92%[2、3]。本组3例均有血尿。尿脱落细胞学检查对本病的术前诊断有非常重要的价值,阳性率高且可能在影像学改变以前作为发现输尿管肿瘤的线索。膀胱镜检查对本病的诊断有一定价值,部分病例可见患侧输尿管口喷血,输尿管口有新生物脱出,通过膀胱镜能作逆行肾盂输尿管造影,并可收集输尿管尿行脱落细胞学检查,以提高阳性率,并能观察膀胱内有无肿瘤。B超诊断输尿管肿瘤有困难,但能显示患侧肾积水及输尿管扩张。CT可发现部分输尿管肿瘤,并能进行肿瘤分期。MRI诊断率较高,也可进行肿瘤分期。影像学尿路造影对诊断本病具有重要价值,IVU检查主要可发现肿瘤部位、输尿管的充盈缺损及肿瘤引起的输尿管狭窄梗阻。逆行肾盂输尿管造影是诊断输尿管肿瘤的主要方法,可显示肿瘤部位,还能了解肾盂有无肿瘤,导管插至肿瘤部位,由导管内流出血尿,导管通过梗阻部位后尿色变清,是输尿管肿瘤的特有征象。典型表现为肿瘤部位充盈缺损狭窄,肿瘤下缘杯口状改变,肿瘤以上输尿管扩张,部分有肾积水。输尿管镜检查为诊断输尿管肿瘤的最可靠的方法,能直接观察肿瘤的形态,并能取活检及治疗,但操作技术性强,并发症发生率较高,应严格掌握适应证。

输尿管口囊肿的诊断主要依靠影像学检查及膀胱镜检查,相互结合可以提高诊断率。B超检查影像学:囊肿为形态规则的囊性无回声区,呈圆形或椭圆形,囊壁薄边缘光滑,囊性暗区可呈周期性增大或缩小。静脉尿路造影:膀胱内透明的圆形充盈缺损,边缘光滑;在膀胱造影剂与囊内充盈造影剂衬托下,囊壁呈光晕征,加之输尿管下端扩张,患侧输尿管酷似头向下潜入膀胱内的“眼镜蛇头”征,此为输尿管囊肿的典型X线征象。膀胱镜检查:镜下可见患侧输尿管开口部位呈球形或卵圆形囊肿,表面光滑半透明状,覆盖正常膀胱粘膜,呈节奏性膨胀和回缩。在各项检查中,B超费用低、无痛苦,简单易行,可作首选的筛选检查;IVU能了解患侧尿路情况而作常规检查方法;膀胱镜是确诊输尿管囊肿,了解囊肿位置及大小,同时鉴别膀胱内有无其他疾病的重要方法;排尿期膀胱造影是观察有无输尿管膀胱尿液返流的主要方法,是评估前及术后有否返流的主要手段。本组输尿管囊肿2例(占0.01%)。