妇产科大出血资料

进展期（中期）
休克没有得到及时治疗，就会进入可逆性失代偿 期。这时病人的主要临床表现为：1、血压进行性 下降，心脑血管失去自身调节或血液重心分不中 的优先保证，冠状动脉和脑血管灌流不足，出现 心脑功能障碍，心搏无力，患者神志淡漠甚至转 入昏迷；2、肾血流量长时间严重不足，出现少尿 甚至无尿；3、皮肤发凉加重、发绀，可出现花瓣。 失代偿初期经积极救治仍属可逆，但若持续时间 较长则进入休克难治期。
休克
手术期间发生休克的原因可能是拉出胎儿后腹内压骤然下 降及大出血等引起。一旦出现休克征兆（如昏迷、呼吸浅 快，结膜苍白，耳鼻发凉等）应采取紧急救治措施，可肌 肉注射肾上腺素和血管收缩药。静脉补液特别是补充钾离 子，对挽救患者生命更为有益。
大出血的估计
1.1 子宫收缩乏力 产妇精神过度紧张，使用过多的镇静剂、麻醉剂，头位阻 塞性难产，产妇子宫肌纤维发育不良，子宫过度膨胀（双 胎、巨大儿、羊水过多），妊高症，妊娠合并子宫肌瘤等。
一 出血量 二 生命体征及尿量 三 面色 呼吸浅快，结膜苍白，发凉、 昏
迷
抢救措施
热盐水纱布子宫按摩、填塞，0#可吸收线 缝扎止血，结扎子宫动脉，子宫次全切除 手术。缩宫素、米索前列醇、立止血、凝 血酶等药物的应用，同时快速补充血容量， 输入红细胞、冰冻血浆、新鲜全血等抢救 休克，预防并发症。
优点：不必经历分娩阵痛、产道不会裂伤、 没有难产的忧虑；
缺点：可能会有大出血或麻醉的危险， 比较容易产生血栓造成生命危险或术后伤 口感染化脓等。
术式
（1）切开腹壁：施术部位确定后，术者按常规清洗、 剃毛、消毒、麻醉后，首先作一弧形切口，然后依次分层 切开皮肌，腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌及其筋膜，遇有 血管应避开或做双重结扎。再剪开腹膜，剪腹腹时须用镊 子夹起剪开一小口，然后术者将左手中指或食指伸入破口， 在左手的引导下剪开腹膜至适当长度，暴露瘤胃。
宫外孕大出血的抢救措施
宫外孕大出血是非常危险的一种情况，很 容易因为抢救不及时导致出血过多死亡。 面对这种非常紧急去情况，需要必备一些 紧急抢救的常识。要采取保持病人头低位， 病人要保温并保持呼吸道通畅及吸氧，对 其紧急止血等措施。
1.注意环境温度 寒冷季节应保暖，但不要行体表 加温，以免皮肤血管扩张，影响重要器官的血灌 流量;炎热季节室温宜保持在20℃左右。温暖液体 可降低其粘度，增加滴注速度，从冷库中刚取出 的血液应适当加温后输注更好。
（2）拉出子宫：腹膜切开后，术者手臂应重新消毒
并以生理盐水冲洗，然后伸入腹腔检查子宫，胎儿及附近
器官，查明有无破裂及粘连情况。随后让一助手将瘤胃往
前移，暴露子宫。将子宫托出至切口之外。拉动子宫时动
作要缓慢，并按一定的角度。用力过大易于把子宫撕裂。
子宫拉出后应在子宫和切口边缘之间堵塞大块多层灭菌纱
布，防止子宫内的液体流入腹腔引起感染。
1.4 DIC 重症肝炎，胎死宫内，胎盘早剥，重度妊高症，羊水栓塞， 血液病，均有可能发生DIC，应充分警惕。
1.5 产妇全身情况及局部情况 产妇焦虑，休息欠佳，贫血，体质弱，低蛋白血症及瘢 痕子宫，子宫肌瘤切除术后，阴道炎，盆腔炎，盆腔粘连， 围术期合并上感，糖尿病，结核，高血压等。
病情观察
1.2 胎盘因素 胎盘剥离不全，胎盘残留，胎盘粘连，胎盘置入，前置 胎盘等。
1.3 子宫下段切口裂伤 胎头位置低，胎头娩出时造成下段且都向两侧或纵形裂 伤。产程长，子宫下段菲薄，推膀胱子宫反折腹膜时损伤 膀胱与子宫下段间静脉丛，或切口位置选择不当、止血不 彻底、手法粗暴、缺乏操作技巧等。
大出血的估计
（4）拉出胎儿：取胎儿时沿着子宫切口抓住胎儿后肢 跗部或前肢腕部按最适合的方向和角度慢慢的拉出胎儿。 如切口太小，可将切口扩大。拉出胎儿后，助手要固定好 子宫不要让它缩回腹腔。
术式
（5）剥离胎衣：处理原则是可剥离者应全部剥离，不能 剥离时则将已脱落的部分剪除，让其余留在子宫内，待它 自行脱落排出，但切口两侧边缘附近的胎膜必须剥离剪除， 否则有障缝合。
2.体位 避免过多搬动。通常采取仰卧位，也可取v 行位(头及躯干抬高10～15。、下肢抬高20～30。 的体位)，以增加回心血量及改善呼吸。
3.保持气道通畅并输氧 吸氧可增加动脉血含氧量， 有利于减轻组织缺氧状态
临床诊断
②不稳定型：腹痛反复发作，病情不稳定，胚 胎未死，常伴有不同程度的贫血，属瘀血内停少 腹之实证，宜活血化瘀止痛，用《医学衷中参西 录》活络效灵丹加减。若兼寒证表现有形寒肢冷 者加桂、附之类以温经回阳；兼热症表现有发热 腹痛拒按者，加金银花、连翘、蒲公英以清热解 毒；兼腹实证者表现有大便秘结，腹胀鼓肠加大 黄、枳实、芒硝、胀甚者加川楝子、木香、玄胡。
手术护理配合
3.1建立抢救小组 一旦出现剖宫产大出血，立即报告护士长组织抢救，由护士长指定
护理骨干1～2名和本台手术巡回护士成立抢救小组，配合抢救。由本 台巡回护士负责采集血标本、给药、加液、输血等工作，由护理骨干 取血和对外联系、抢救药品和物资的准备和补充。 3.2重视预防
病人入手术室后评估病人的情况，仔细询问病史，查看病历，充分 估计病情，对有潜在大出血高危因素的病人（多孕多产、盆腔炎、胎 儿过大、双胎、妊高征）术前准备好热盐水、填塞纱条、子宫刮匙。 并与检验科血库联系备好血源，备齐各种抢救药品和物资，16#留置 针开放静脉通道，连接静脉三通。
手术护理配合
3.6产妇心理支持 遇产妇大出血，应保持镇静，安慰病人，注意
为病人保暖，库血应加温后再输入，及时给予病 人心理支持和帮助。
卡前列素氨丁三醇注射液
【适应症】适用于妊娠期为13周至20周的流产，此妊娠期 从正常末次月经的第1天算起，亦适用于下述与中期流产 有关的情况 ：其他方法不能将胎儿排出 ；采用宫内方法 时，由于胎膜早破导致药物流失，子宫收缩乏力 ；需要 进行子宫内药物重复滴注的流产；尚无生存活力的胎儿出 现意外的或自发性胎膜早破，但无力将胎儿排出。本药适 用于常规处理方法无效的子宫收缩弛缓引起的产后出血现 象。常规处理方法应包括静注催产素、子宫按摩、以及肌 肉注射非禁忌使用的麦角类制剂。研究显示在这些病例中， 本药的使用可满意地控制出血。但此效果是否与先前使用 催宫素的后继作用有关尚不明确。在大多数病例中，以此 种方式给药可终止致命性的出血，且可避免进行紧急手术。
（6）缝合子宫：在缝合子宫前，子宫内应均匀撒布消 炎粉。子宫的封闭通常是进行两次缝合，第一次全层连续 缝合，第二道缝合浆膜肌层包埋缝合。为了加速子宫复和 止血，并有利于排出恶露，缝合前可在子宫腔内注入垂体 后叶素5～10单位。
并发症
出血
多半是缝针刺破血管或结扎脱落引起，对于这种出血要重 新进行结扎，对缝合后针孔或缝合部分渗血的病灶，可局 部滴注肾上腺素止血。
难治期（晚期）
休克发展的晚期阶段，不可逆性失代偿期。 主要临床表现为：1、血压进行性下降，给升压药 仍难以恢复。脉搏细速中心静脉压降低，中心静 脉压降低，静脉塌陷，出现循环衰竭，可致患者 死亡；2、毛细血管无复流；3、由于微循环淤血 不断加重和DIC的发生，全身微循环灌流严重不 足，细胞受损乃至死亡，心脑肺肾等脏器出现功 能障碍甚至衰竭。
概述
宫外孕是妇科一种危险的急腹症，必须对之高 度警惕。
上述现象出现时，应立即去医院检查确诊。并进 行及时抢救，以减少或防止腹腔出血，避免因出 血过多而发生严重后果。
引起宫外孕的常见原因是输卵管炎及粘连， 如慢性输卵管炎、结核、子宫内膜异位等。
宫外孕破裂急救措施
在救护车来到之前，应当头低、脚高，保 持安静，防止出血，因为出血会引起和。 用毛毯等品保温也很重要。
临床诊断
现代医学病名。简称宫外孕，又名异位妊娠。是指子宫 体腔以外部位的妊娠，以输卵管妊娠为多见。临床表现有 停经，早孕反应，腹痛或发作性小腹部疼痛，阴道出血， 腹腔内出血，贫血，休克等症状。多属瘀血内停，气机阻 滞之实证。宜采用中西医结合辨证治疗。一般分为三型：
临床诊断
①休克型：腹痛剧烈，面色苍白，头出冷汗，四 肢厥逆，血压下降，脉象沉细而弱，症属正虚邪 实，治以回阳救逆，佐以扶正，活血化瘀之法， 用参附汤加丹参、赤芍、乳香、没药，并配合输 血补液治疗。
剖腹产、宫外孕大出血
病情观察及抢救配合
什么是剖腹产？
剖腹产就是剖开腹壁及子宫，取出胎儿。若病例选择得当， 施术及时，不但可挽救母仔生命，且能使母女保持正常的 生产性能和继续繁殖后代的能力，否则不仅不能收到预期 效果，且可造成远期的不良影响，故施术前必须慎重考虑。 剖腹产是一个重要的手术助产方法。
优缺点
临床诊断
③包块型：胚胎已死，病情稳定，盆腔形成血肿。 症属瘀血内结，治宜活血化瘀，方用活络效灵丹 加三棱、莪术、穿山甲等。总之，此证应在严密 观察中进行治疗。如休克不能纠正，或疑似间质 部妊娠，胚胎继续存活，或并发肠梗阻者，应行 开腹手术治疗。
休克的临床表现 （代偿期）
休克刚开始时，人体对血容量减少有一定的代偿 能力，这时中枢神经系统的反应是兴奋性提高， 患者表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安。血容量 减少的症状还不是很明显，患者开始出现皮肤苍 白、四肢发冷、心跳呼吸加快、尿量减少等症状。 如果在休克早期能够及时诊断、治疗，休克很快 就会好转，但如果不能及时有效治疗，休克会进 一步发展，进入休克期。
1、当妇女下腹痛时，一定警惕宫外孕。 2、宫外孕是比流产更严重的疾病，随
着胎儿长大，输卵管会破裂而引起大流血。 不仅是胎儿，更重要的是威胁着母亲的生 命。
3、在妇产科中流传着一句话：典型的宫外孕最不 典型。因为宫外孕的症状常是模糊不清的，病人 要把发病以来的细节向医生汇报。
4、宫外孕也易和其它一些腹痛的毛病相混淆，应 注意区分。肠套叠是剧烈腹痛，大便带血;阑尾炎 的疼痛多是从心口开始逐渐移至右下腹;肠扭转是 突然导师痛腹胀;胆石是右上腹痛。而宫外孕，也 就是子宫外妊娠破裂，是下腹剧痛，出血。
手术护理配合
3.4准确评估失血量
胎儿取出后观察并记录羊水量，观察胎盘剥离情况，随 时观察台上和吸引瓶血量，与器械护士一起尽可能准确评 估失血量，为手术中补充液体和输血提供依据。
3.5术中病情观察和监测
百度文库
观察病人子宫收缩情况和生命体征，记录病人尿量。正 确收集各种检验标本，监测血常规、电解质和凝血酶原时 间，随时评估病人整体情况警惕休克和DIC发生。随时准 备配合行子宫次全切除术。
诊断
①有发生休克的病因；②意识异常；③脉搏快 超过100次／min，细或不能触及；④四肢湿冷， 胸骨部位皮肤指压阳性（压后再充盈时间大于2 秒），皮肤花纹，粘膜苍白或发绀，尿量小于 30ml/h或无尿；⑤收缩压小于10．64kPa （80mmHg）；⑥脉压小于2．66kPa （20mmHg）；⑦原有高血压者收缩压较原有水 平下降30％以上。凡符合①，以及②、③、④中 的二项，和⑤、⑥、⑦中的一项者，即可成立诊 断。
宫外孕大出血
正常情况下，受精卵会由输卵管迁移到子宫腔， 然后安家落户，慢慢发育成胎儿。但是，由于种 种原因，受精卵在迁移的过程中出了岔子，没有 到达子宫，而是在别的地方停留下来，这就成了 宫外孕，医学术语又叫异位妊娠。90%以上的宫 外孕发生在输卵管。这样的受精卵不但不能发育 成正常胎儿，还会像定时炸弹一样引发危险。
手术护理配合
3.3管理好静脉输液通道 巡回护士固定好病人输液的手，避免因病人躁动留置针滑脱，保证
静脉输液通畅。合理安排各种液体与药物的及时输入。由于产科出血 来势凶猛，短时间出血量大，在血液制品未及时到位时应快速输入林 格氏液和血浆代用品。加压输血、输液时，密切监测防止空气入血管。 输血、输液过程中做好查对工作，严防差错事故发生。
术式
（3）切开子宫：确定子宫角大弯后，避开子宫阜，一刀 切透子宫壁。将子宫壁切口的出血点充分结扎后，仔细分 离切口附近胎膜。如膜内胎水充盈，则先切一小口放出胎 水。放胎水要选择适当的位置和方向。待部分胎水放完后， 用剪刀延长胎膜切口并将两侧切缘向子宫切口两侧翻转， 固定，这样胎膜外翻的切缘形成一生物创布，胎水外流时 不致漏入腹腔，引起污染。