呼吸衰竭的护理 (2)

正
酸 (b)呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒：呼吸性酸中毒时不适当补碱、呕吐
碱 进食不足所致、低氯、低钾，大量应甲激素利尿剂过量是代谢性碱中毒
失 产生原因。
衡 (c)呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒：严重低氧血症时体内无氧酵解增加， 和 使乳酸产生增加，严重感染、休克全身衰竭、脱水摄入不足及营养不良都引
水 起人量酸堆积，因此在呼吸性酸中素同时并发代谢性酸中毒。
健康教育
呼吸训练指导：为预防呼吸困难，患者必须学会调整自己的活动量，学会放
松技巧，避免呼吸困难的诱发因素，学会缩唇呼吸，让气体均匀地通过缩窄的口型 呼出，腹部内陷，膈肌松弛，尽量将其呼出，呼气与吸气时间比为2:1或3:1，以不感 到费力为适度，每天2次，每次10～15分钟，呼吸频率每分钟8～12次。 指导有效咳嗽：病人尽可能采用坐位，先进行浅而慢的呼吸5~6次，后深吸气至膈肌完全下降， 屏气3~5s，继而缩唇，缓慢的通过口腔将肺内气体呼出，再深吸一口气屏气3~5s，身体前倾，从 胸腔进行2~3次短促有力的咳嗽，咳嗽同时收缩腹肌，或用手按压上腹部，帮助痰液咳出 ，也可以让病人去俯卧屈膝位，借助膈肌、腹肌收缩，增加腹压，咳出痰液。
给予患者心理满足：护士主动与患者及家属Hale Waihona Puke Baidu谈，耐心解答患者及家属
提出的问题，倾听患者对疾病的感受，理解患者的情感与观点，让其
产生信任感，向患者及家属详细讲解肺心病相关知识，提高患者对疾
病的认识，增强其心理承受能力。
心
理
解除紧张心理：呼衰的患者憋喘严重紫绀烦躁不安，并可有濒死感，患者
护 理
希望减轻由于呼衰带来的痛苦，应嘱咐患者卧床休息，保持体位舒适，坐 位式半卧位以利呼吸，并给予持续低流量吸氧，护士应善用语言技巧，稳 定老人情绪，在保持呼吸通道通畅的情况下遵医嘱给予呼吸兴奋剂，有计
一 般
2)饮食：呼吸衰竭患者体力消耗大，尤其在施人工通气者，机体处于应激
状态，分解代谢增加，蛋白质供应量需增加20％～50％，每日至少需要
蛋白质1g／kg。鼓励清醒患者进食，增加营养，给高蛋白、高脂肪和低碳
护 水化合物的饮食，如瘦肉、鸡蛋等。
理 3)皮肤护理：根据口腔pH值选择漱口液行口腔护理，3次/d。pH<7用2%碳
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护理措施（六）
药物治疗的护理
1)呼吸兴奋剂治疗护理
(a)药物知识：①尼可刹米：直接兴奋延髓呼吸中枢，可提高呼吸 中枢对CO2敏感性。用药后改善通气有一定苏醒作用。②洛贝林 通过刺激颈动脉窦和主动脉体化学感受器，反射性兴奋呼吸中 枢。③阿米脱林：通过刺激外周化学感受器和改善肺部通气血 流比例，达到增加肺泡的通气量，在急、慢性衰时均可使用。
护理措施（二）
综合治疗的护理：
（
(a)痰液清除：1）指导患者有效咳嗽、咳痰，更换 体位和多
一 ） 呼 吸 困 难 护
饮水。 2）危重患者每2～3h翻身拍背一次，帮助排痰，如建立人工气 道患者，应加强湿化吸入 3）严重呼衰意识不清的病人，可用多孔导管经鼻或经口给予机械吸 引，吸痰时应注意无菌操作
4）神志清醒者可每日2～3次超声雾化吸入
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呼吸衰竭的发病机制
低氧血症和高碳酸血症的发生机制
a肺通气不足 b弥散障碍 c通气/血流比例失调 d肺内动-静脉解剖分流增加
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护理评估
症状和身体评估 呼吸衰竭的临床症状除原发病表现外，主要缺氧和二氧化
碳潴留所引起的多脏器功能紊乱的临床综合征。
1)呼吸困难：患者感到胸闷、憋气、呼吸费力。表现为呼吸频率、节律， 呼气浓度改变和三凹征。中枢性呼吸衰竭主要表现为潮式、间歇或抽泣样 呼吸；中枢神经药物中毒时呼吸常均匀而缓慢，表情淡漠或昏睡；呼吸器 官病变引起的周围性呼吸衰竭，多伴呼吸劳累、辅助呼吸肌活动加强，出 现点头或提肩呼吸：发生二氧化碳麻醉时，可呈浅慢或潮式呼吸。
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护理评估
辅助检查 动脉血气分析：pH<7.35，PaCO2>6.65kPa， PaO2<7.89kPa。作为慢性呼吸衰竭诊断标准。
健康史 应了解患者有无慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、哮喘等慢性气 道阻塞性疾病病史；发病病因，有无上呼吸道感染诱因存在。 心理状况 焦虑和抑郁是呼吸衰竭常见的心理反应。由于肺功能下降， 呼吸困难诱发的窒息和面对死亡的恐惧，患者精神高度紧张有频死感 ，语言交流障碍，患者出现情绪低落。
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)
护理措施（三）
(a)氧疗指征：慢性呼吸衰竭失代偿者缺氧伴二氧化碳潴
（
留与通气有关，宜采用控制吸氧。
二 缺
Ⅰ型呼衰与Ⅱ型呼衰氧疗的区别？
氧 的 护
(b)氧疗方式：一般低浓度(低于30～50％)持续给氧 。途径有：鼻导管，鼻塞、氧气面罩和呼吸机给
理 氧。氧浓度的计算？
(c)氧疗监护：供氧时给予湿化，导管要固定牢固， 经常检查是否通畅，每24h更换一次管，换一侧鼻孔 吸氧。
消耗增加有关。
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护理目标
（1）患者缺氧和二氧化碳滞留症状得到改善。 （2）患者的呼吸道通畅，呼吸形态得到纠正。 （3）患者的情感得到交流，焦虑情绪减轻。 （4）患者将能保证摄入足够的液体和电解质。 （5）患者能认识增加营养物质摄入的重要性。
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护理措施
关于呼吸衰竭的护理 (2)
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概念
呼吸衰竭：各种原因引起肺 通气和（或）换气功能障 碍，不能进行有效的气体 交换，造成机体缺氧伴（ 或不伴）二氧化碳潴留， 因而产生一系列病理生理 改变的临床综合征，称为
呼吸衰竭。
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分类
主要按动脉血气分析： Ⅰ型呼衰：仅有缺氧，无二氧化碳潴留
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护理措施（六）
• 药物治疗的护理
• (b)用药观察：呼吸兴奋药物作用快，即刻增加呼吸幅度和频 率，使紫绀减轻，神志渐清。用药后出现血压增高、心悸、 心律失常，烦躁不安发热等不量反应，中毒时出现惊厥，继 之中枢抑制。洛贝林过量导致心动过缓和传导阻滞应及时通 知医生。
• (c)注意事项：少吸兴奋剂用药过程中应保持呼吸道通畅，滴 速不宜过快，观察患者呼吸频率与节律变化。
呼吸衰竭病情变化迅速，若不
及时抢救，可危及生命。处理 原则是在保持通畅的条件下，
改善纠正缺氧、二氧化碳潴留 及代谢功能紊乱，从而为基础 病变及诱发因素的治疗争取时 间和创造条件。
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护理措施（一）
1)监测生命体征：观察患者的血压、意识状态、呼吸频率，昏迷患者
要检查瞳孔大小、对光反射、肌张力、腱反射病理特征。
循环淤血体征。严重缺氧引起心肌损害及周围循环衰竭、血压下降、心律失常 、心脏停搏。
5)消化和泌尿系统症状：呼吸衰竭时肝细胞缺氧发生变性坏死或肝脏淤 血，出现血清丙氨酸氨基转移酶增高。严重缺氧和二氧化碳潴留可引起 胃肠黏膜充血、水肿、糜烂、渗血、消化道出血。肾功能表现尿中红细 胞、管型、蛋白尿、氮质血症。
理
(b)缓解支气管痉挛：选用茶碱类或β2：受体兴奋剂，有助
于缓解小气道平滑肌痉挛降低气道阻力及肺泡压，使痰液
易于咳出。
(c)人工气道建立：必要时气管插管或气管切开。
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护理措施
吸痰注意事项:由于呼吸衰竭的病理机制，病人不能长时间 耐受缺氧，吸痰过程中应做到一慢二快三忌，即退吸痰管慢
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护理措施（六）
药物治疗的护理 2)利尿剂治疗护理： (a)药物知识：通过抑制钠水重吸收，减少血容量、 减轻右心负荷。
(b)用药观察：应观察水肿呼吸困难是否减轻，记录尿量注 意低钾低氯性碱中毒表现，如肌无力，食欲不振、腹胀、 心律失常。
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护理措施（七）
电 解 质
(d)水和电解质紊乱：低钾、低氯、低钠常见。慢性呼吸衰竭因低盐饮食、水潴 留造成水和电解质紊乱
紊
乱
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护理措施（五）
5)感染的护理：慢性呼吸衰竭由于原有的基础疾病 。已使呼吸功能处于边缘状态，轻微的感染导致失 代偿而出现呼吸衰竭。而呼吸衰竭患者长期应用抗 感染药物，给抗生素选择带来困难，应综合痰培养 药敏试验选择抗生素。加强呼吸道护理，做好气道湿 化，分泌物引流，是防治感染提高抗感染效果的关键 。
2)紫绀：缺氧典型表现。动脉血氧饱和度低于85％时，可在血流量较大、皮 肤较薄的口唇、指甲等部位看到青紫色。
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三凹征：是指呼吸极度困难，辅助呼吸肌如胸部及腹部的 肌肉都强力运动以辅助呼吸活动，此时虽企图以扩张胸廓 来增加吸气量，但因肺部气体吸入困难，不能扩张，致使 在吸气时可见胸骨上窝、两侧锁骨上窝以及下部肋间隙均显 凹陷，故称“三凹症”。 潮式呼吸：又称陈-施呼吸 ，呼吸由浅慢逐渐加快加深， 达高潮后，又逐渐变浅变慢，暂停数秒之后，又出现上 述状态的呼吸，如此周而复始，呼吸呈潮水涨落样。
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主要护理诊断
（1）气体交换受损：与通气功能障碍有关。 （2）低效性呼吸形态：与缺氧、呼吸耐力下降有关。
（3）语言沟通障碍：呼吸困难、人工气道建立或辅助呼吸 有关。
（4）液体不足：与大量痰液排出、出汗增加、摄入减 少有关。 （5）营养失调，低于机体需要：与食欲下降、进食减少、
PaO2＜60mmHg，PaCO2降低或正常 见于换气通气功能障碍 Ⅱ型呼衰：既有缺氧，又有CO2潴留 PaO2＜60mmHg， PaCO2＞50mmHg
系肺泡通气不足所致
按发病急缓分类：急性呼衰ARDS、慢性呼衰
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呼吸衰竭的病因
参与肺通气和肺换气的任何一个环节的严重病变，都也 导致呼吸衰竭，包括： ①气道阻塞性疾病变如慢阻肺、严重哮喘等 ②肺组织病变如肺结核、肺水肿等 ③肺血管疾病如肺栓塞 ④胸廓与胸膜病变如胸廓畸形、气胸等 ⑤神经肌肉病变如高位胸段无力、重症肌无力等
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ⅠⅡ型呼衰氧疗的区别
Ⅰ型呼衰和ARDS病人需要吸入较高浓度的氧，使PaCO2迅速 提到60~80mmHg Ⅱ型呼衰的病人一般在PaO2＜60mmHg时才开始氧疗，应予低 浓度（＜35%）持续给养，使PaO2控制在60mmHg，以防因缺氧
完全纠正，使外周化学感受器失去低氧血症的刺激而导致呼吸抑
酸氢钠液；pH>7则用2%硼酸溶液；中性用1%～3%过氧化氢溶液；口腔有
溃疡用口泰液护理口腔。睡气垫床，每2小时翻身、拍背、按摩骨突处
，防止压疮及坠积性肺炎的发生。为病人创造安静、舒适、整洁、
安全的环境，保持室内相对湿度60%～70%。
4)准出入量：24h的出入量准确记录，注意血钾电解质变化。
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护理措施
痰液粘稠时可持续湿化，间断雾化吸入，使分泌物变稀有利于 吸出 。鼓励病人咳嗽，配合吸痰，吸痰时动作轻柔，先阻断吸
痰管的负压。将吸痰管插入超过气管导管或套管外0.5～1.0 cm， 再与负压相通。一次吸痰时间不超过15 s，吸痰负压不超 过-50 mmHg。此外，吸痰过程中密切观察痰液的颜色、 性质和量的变化，并记录在特护单上，尤需密切观察血氧 饱和度(SaO2)和心律的变化，在吸痰过程中若出现心律失常、 气道痉挛、发绀等情况要立即停止吸痰，接通呼吸机并给高 浓度氧。
；进管与整个吸痰过程宜快；一次吸痰中忌反复抽插吸痰管 ，忌负压过大，忌在严重低血氧饱和度、心率和心律明显异
常情况下吸痰。吸痰前后给予高浓度吸氧各2 min，可有效 预防缺氧而窒息。痰液较多者吸痰时不宜1次吸净，吸痰与 吸氧应交替进行，操作时先吸净口咽部分泌物，再吸净气 管内分泌物，放松气囊后再吸引深部痰液，以免口咽部分 泌物在放松气囊时下行进入气管而发生感染。
划安排各项治疗和护理操作时间，尽量保证病人充足休息和睡眠。
心理护理干预：对于呼吸困难的患者，尽量减少病人的说话次数， 保持病室安静，减少环境中嘈杂声音的干扰。同病人交谈时要有 耐心，态度和蔼，创造一个轻松和谐气氛，安排熟悉病人情况， 能与病人有沟通的护士，提供连续性护理，减少无效交流次数
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制，反而会导致呼吸频率和幅度降低，加重缺氧和CO2潴留。
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氧浓度的计算
吸氧浓度％＝21＋4×氧流量（L／分）
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)
护理措施（四）
（
四
纠
(a)呼吸性酸中毒：由于肺泡通气不足，二氧化碳在体内潴留产生高碳酸血症，处理 应以改善肺泡通气量为主，一般不主张补碱。
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护理评估
3)神经精神症状：缺氧和二氧化碳潴留都会引起神经精神症状。慢性缺氧仅有判断
力减弱、定向力障碍的表现，易被忽视。严重缺氧可出现精神错乱、狂躁、昏迷、 抽搐等症状。肺性脑病足二氧化碳潴留的典型表现，中枢抑制前表现为兴奋症状， 有失眠、烦躁、骚动、定向功能障碍。
4)循环系统症状：慢性氧和二氧化碳潴留引起肺动脉高，可发生右心衰竭，体