腰椎融合手术方法

、腰椎融合手术方法
（一）腰椎融合适应证和禁忌证
腰椎融合术主要适应证为：1、腰椎管狭窄症需进行广泛椎板切除术而可能导致椎体节段失稳的；2、腰椎退变性滑脱或峡部不连所致滑脱；3、腰椎节段不稳定需融合手术者；4、椎间盘源性腰痛，需行融合手术者；5、畸形矫正后需要融合固定者；6、腰椎再次手术、广泛减压后导致不稳的病例。

患者全身情况差、难以耐受手术、手术部位有明确感染等均是腰椎融合术的禁忌症。

另外，某些特定的患者在选择具体融合手术方法时还有一些其他的禁忌证。

如果存在以下情况如：患者有严重骨质疏松，无法复位至接近ⅰ度以内的腰椎滑脱，椎体间隙严重狭窄已经稳定的，因原手术导致广泛硬膜囊外粘连或硬膜外瘢痕，无法充分安全分离、松解硬膜囊及神经根等情况等均是后路腰椎椎间融合的禁忌证。

而由于经椎间孔腰椎椎间融合术经一侧椎间孔的外侧进入椎间隙，它却可适用于有硬膜外瘢痕、行后路腰椎椎间融合困难的再次手术患者。

另外对于行后路融合手术后出现假关节，腰椎后路手术后需要翻修以及严重的3度以上的腰椎滑脱患者的融合则选择前路融合更为合适。

（二）常用腰椎融合手术入路
1、改良hibbs植骨融合术
沿棘突在脊柱中线切开皮肤及皮下组织，紧贴骨膜暴露椎板及小关节。

从基底部切断棘突，保留深部的棘间韧带和椎板间的黄韧带完整，用骨刀从椎板和棘突根部将表面皮质骨凿下并翻开，直到显露粗糙的松质骨面，同时用骨刀将需要融合区的小关节表面皮质骨凿下翻开，如果融合区上下两端的棘突突起明显，则可以做斜形切除。

将切断棘突切成碎片，放入植骨融合区，如果骨量不够，则可再从髂嵴后部或者从胫骨上端取骨，要求植骨块完全铺满需要融合区的椎板和小关节区。

2、后外侧腰椎融合术
后外侧融合术是腰椎融合术最常用的方法之一，腰椎后外侧融合的范围包括内侧和外侧柱。

内侧柱是指椎弓根峡部的外侧面和对应节段的小关节，外侧柱即腰椎的横突部分。

手术时常采用后方正中入路，然后向两侧暴露棘突、椎板、小关节及横突根部。

融合时首先必须将内侧柱和外侧柱的皮质骨仔细去除，显露出松质骨，再将骨移植物放置在去皮质的横突、小关节突间，进行融合后常规还需要行辅助器械内固定，这样可以减少节段间的运动，增加融合率。

3、后路腰椎椎间融合术
手术时常规采用腰部后正中切口，显露双侧椎板及小关节。

切除病变节段的上下椎板各1/2左右，向两侧切除小关节内侧1/2部分，切除椎板间黄韧带，显露硬膜囊及神经根。

保护上位椎体的棘突上半部分和下位椎体棘突的下半部分及各自与相邻椎体的棘突间韧带。

用神经拉钩将硬膜囊及神经根轻轻拉向中线，显露出椎间盘，切开纤维环并切除椎间盘，用环状刮勺刮除椎间盘上下软骨板，显露出椎体终板。

同法从另一侧切除椎间盘及软骨板。

用椎间融合器试模确定合适型号椎间融合器，将切除的椎板咬碎填入椎体间隙前部，分别由两侧将填入碎骨的融合器植入椎体间隙内，或取合适高度的自体骨块植入椎体间隙。

于相邻上下椎体拧入椎弓根螺钉，并于椎弓根螺钉间进行加压固定。

4、经椎间孔腰椎椎间融合术
经椎间孔腰椎椎间融合术的操作主要分为四步：显露脊椎并安置椎弓根钉；显露椎间盘；切除椎间盘、植入前方支撑物；通过后方椎弓根内固定施加压缩应力并于后外侧植骨。

（1）显露脊椎并安置椎弓根钉：后正中切口显露脊椎，注意保护棘上和棘间韧带，骨膜下剥离椎旁肌直到横突尖部，注意避免损伤小关节囊，根据术前症状和影像学表现选择行经椎间孔腰椎椎间融合术的部位，如果椎间盘突出或椎间孔狭窄存在于一侧，则在该侧行经椎间孔腰椎椎间融合术进行手术减压，放置椎弓根螺钉，在准备行经椎间孔腰椎椎间融合术的对侧连接竖棒，预弯竖棒生理前凸，逐步轻度撑开椎间隙。

（2）显露椎间盘：切除融合节段下关节突和上关节突上部，注意保护环绕近侧椎弓根发出的神经根，切除少量椎板，显露并切除黄韧带外缘，显露椎间隙的外侧1/3硬膜囊和发出的神经根，上方神经根环绕椎弓根内下面，应注意保护。

安置手术侧竖棒，进一步撑开椎间隙。

（3）切除椎内盘并植入前方支撑物：在硬膜囊外缘的纤维环开窗，摘除髓核，仔细去除椎间盘组织，直到前方纤维环，以便提供更大的融合面积，并有利于融合器的植入。

（4）椎弓根加压并植骨：椎弓根钉加压、抱紧、并产生前凸，后侧和后外侧植骨床去皮质，植入自体髂骨。

5、前路腰椎椎间融合
腰椎前路椎间融合手术入路有：（1）经腹膜途径：经腹膜手术需要大小不同拉钩帮助暴露。

trendelenburg位对暴露手术视野有帮助。

用纱布将腹腔脏器挡开，在体瘦患者腹膜腔内容物容易分
辨。

仔细触诊和动静脉造影能提高入路的安全性，应避免过多地压迫静脉结构，以免术后血栓形成。

l4/5椎间融合难度较大，因此处位于腹主动脉和腔静脉分叉的后方，且变异较多，需要特别注意。

l5/s1相对容易，但仍应细心，以免损伤小静脉及输尿管。

本法的优点是手术暴露好，但对腹腔脏器及大血管的影响较大，术中及术后易发生并发症。

（2）经腹膜外途径：一般从左侧入路，一方面可避免肝脏在暴露视野的阻挡作用，另一方面是下腔静脉位于脊柱的右前方，手术过程中可减少对下腔静脉的损伤。

本法手术暴露较好，术中有足够的空间，可同时置入两枚融合器，并发症少。

（3）腹腔镜下前路融合：随着内窥镜技术的发展，目前许多学者采用经腹腔途径腹腔镜下行l4/5，l5/s1椎间融合。

为了安全有效地置入椎间融合器，需要特殊器械和熟练的手术技巧。

腹腔镜经腹膜途径融合l5/s1已成为一种标准方式。

腹膜外腹腔镜技术也得到应用，切口暴露至腹横筋膜与腹膜之间，装入特别气囊，注入气体后，分离腹膜外间隙。

但此操作困难，在下腰椎可能撕破腹膜，肠管常妨碍视野，常需转为开放手术。

该法的优点是创伤小，在l5/s1节段的腹腔镜融合手术已较标准。

l4/5节段的手术技巧有待进一步完善。

（三）植骨融合的辅助内固定方式
腰椎植骨融合术后需要进行辅助内固定（图1-12），最常用的内固定方式是椎弓根螺钉内固定术，通常是采用双侧椎弓根螺钉内固定，但也有学者主张在特定的适应证下可以采用单侧椎弓根螺钉辅助固定，这种方法可以减少创伤，缩短手术时间和节约费用。

生物力学研究证实：单侧椎弓根螺钉内固定生物力学强度明显低于双侧椎弓根螺钉内固定，但都能够达到必须的生物力学强度。

临床研究也发现单侧椎弓根螺钉组和双侧椎弓根螺钉组临床疗效无明显区别，但单侧内固定失败率高，达到12.8%，而双侧5%，特别注意的是单侧椎弓根螺钉内固定在腰椎滑脱患者中内固定失败率达到30.5%，而在椎管狭窄患者中仅为5.8%。

关节突螺钉及经椎板关节突螺钉内固定术也是腰椎融合的较常用的辅助固定方法。

1948年,king首先将经关节突关节小螺钉固定方法应用于hibbs融合术；1959年，boucher将其进行了改良，尝试使用较长的螺钉经同侧部分椎板、关节突关节和椎弓根作固定, 即boucher螺钉。

经椎板关节突螺钉首先在1984年由magerl报道，他采用长螺钉从对侧棘突底部穿入同侧椎板，经过关节突关节至横突基底部，作为后路固定的辅助固定方式。

该方法固定更为确实，作为单独或辅助腰椎固定得到了较为广泛应用。

图1-12 脊柱融合后路辅助内固定方式：a：经椎板关节突螺钉内固定；b：腰椎小关节螺钉内固定；c：椎弓根螺钉内固定。