肝硬化概述

功能性肾衰竭（肝肾综合征）
➢ 特征：自发性少尿或无尿、氮质 血症、稀释性低钠血症和低尿钠
➢ 关键环节：是肾血管收缩→肾血 流量和肾小球滤过率持续降低。
➢ 参与因素有 1. 交感兴奋性↑，NE分泌↑ 2. 肾素-血管紧张素Ⅱ活性↑ 3.肾PGE合成↓，血栓素A2 ↑ 4.内毒素血症→肾血管阻力↑ 5. 白三烯产生↑ →引起肾血管 收缩
2. 对脂肪和蛋白质的耐受性差，稍进油腻食 物即出现腹泻
3.因腹水、胃肠积气、肝脾肿大、低钾等引 起终日腹胀难受
4.半数以上患者出现轻度黄疸，少数有中、重 度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死
出血倾向和贫血
➢原因：肝脏合成凝血因子减少、脾功能亢 进和毛细血管脆性增加。
➢表现：常有鼻、牙龈出血、皮肤紫癜和胃 肠道出血等倾向。 失代偿期时因营养不良、肠道吸收障 碍、失血、脾功能亢进等，可引起不 同程度的贫血。
➢ 利尿剂治疗无效或合并肝肾综合征、低钠血症患者，可服 用甘露醇，通过肠道以排出水分：1至2次/天，每次20克。
放腹水+ 输注白蛋白
单纯放腹水只能临床改善症状，2至3天内腹 水迅速复原，故可在放腹水的同时输白蛋白。每日 或每周3次放腹水，每次4千至6千毫升，同时输注 白蛋白40克，比大剂量利尿效果好，且并发症少。
➢ 在肝功能减退时，肝对醛固酮和抗利尿激素灭活 减少，继发性醛固酮和抗利尿激素增加，导致钠、 水潴留，出现少尿、浮肿、腹水等症状。
内分泌紊乱表现(2)
脾肿大
➢ 脾因长期淤血而肿大， ➢多为轻、中度肿大， ➢上消化道大出血时可暂时缩小， ➢晚期脾肿大常伴有白细胞、血小板和红
细胞计数减少，称为脾功能亢进。
白蛋白 (g/L)
≥35 28—34 <28
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A级5—8分，B级9—11分，C级12—15分
肝硬化并发症治疗
1 上消化道出血 2 自发性腹膜炎 3 肝性脑病 4 功能性肾衰竭
肝硬化的预后
与病因、病变类型、代偿程度及有无并发症有关。
➢ 肝硬化:是由一种/几种病因，长期/反复作用 于肝脏，引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。
➢ 组织学变化：广泛肝细胞变性坏死、结节性再 生、结缔组织增生及纤维化及假小叶形成。肝变 形、变硬。
➢ 临床以肝功能损害和门脉高压为主要表现。
病因
1) 肝炎后性肝硬化 2）酒精性肝硬化 3）胆汁淤积性肝硬化 4）淤血性肝硬化 5）化学性和药物性肝硬化 6）代谢性肝硬化 7）营养障碍性肝硬化 8）免疫紊乱 9）原因不明性肝硬化
自发性腹膜炎
➢ 致病菌:多为革兰阴性杆菌， ➢ 临床表现：一般起病急，腹痛，腹水迅速增长，
严重者出现中毒性休克；起病缓慢者多为低热， 腹胀或腹水持续不减，可有轻重不等的全腹压痛 和腹膜炎刺激征， ➢ 实验室检查：腹水常规检验白细胞升高，以中性 粒细胞为主，腹水培养常有细菌生长。
电解质和酸碱平衡紊乱
代偿期表现
➢ 症状：较轻、缺乏特异性， 乏力、食欲减退出现最早亦较突出， 可伴恶心、厌油、腹胀、上腹隐痛、腹泻等 症状。 多呈间歇性。因劳累而诱发，经休息或治疗 后症状缓解。
➢ 体征：不明显。肝常增大、质偏硬、无或有压 痛，部分患者脾大，可有蜘蛛痣、肝掌。
➢ 实验室检查：肝功多在正常或轻度异常。
失代偿期全身表现
常见的有
1.低钠血症：长期钠摄入不足
原发性低钠，长期利尿或大量放腹水 导致钠丢失，抗利尿激素增多致水潴留大 于钠潴留（稀释性低钠）
2.低钾低氯血症与代谢性碱中毒：摄入不 足、呕吐腹泻、长期应用利尿剂或高渗葡 萄糖、继发性醛固酮增多→低钾低氯→代 谢性碱中毒
影像学检查（2）
➢ 食道钡透 1食管静脉曲张：虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，纵行粘 膜皱襞增宽 2胃底静脉曲张：菊花样充盈缺损。
内分泌紊乱表现
➢ 对雌激素灭活减少，负反馈抑制腺垂体使雄激素 减少，雌雄激素比例失调，出现男性性欲减退、 睾丸萎缩、乳房发育，女性月经失调、闭经、不 孕。
➢ 血管活性物质增多：出现肝掌、蜘蛛痣，肝功损 害严重时，蜘蛛痣增多，好转时减少或缩小。
➢ 由于肾上腺皮质功能减退：患者面部及其他暴露 部位皮肤色素沉着。
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药物治疗
1 目前尚无特效药，不宜滥用“护肝药”，以 少用药、用必要药的原则，平时可用维生 素和消化酶
2 抗纤维化治疗有重要意义，秋水仙碱有抗炎、 抗纤维化作用，对代偿期肝硬化有一定疗效。 需长期服用。副作用—胃肠道反应及粒细胞减 少
3 中药，一般常用活血化瘀药为主
腹水的治疗
1 限制钠水的摄入 （钠的摄入量500~800毫克/ 日（氯化钠 1.2至2.0克），每天进水量约 1000毫升左右，如有显著低钠血症，则应限 制在500毫升以内）
➢肝硬化失代偿期时病人一般情况和营养状 况较差，消瘦、乏力，精神不振
➢重者卧床不起 ➢皮肤干枯，面色黝暗（肝病面容） ➢可有低热、夜盲、浮肿等症状
失代偿期消化道表现
➢ 原因：因门静脉高压使胃肠道淤血水肿、肠道吸收 不良及肠道菌群紊乱
➢ 表现：1.可有食欲不振，甚至厌食，进食后常感上 腹部饱胀，恶心或呕吐
腹水透明度降低 比重介于漏出液和渗出液之间 李凡他试验阳性 白细胞数增多，常在300/ul以上， 中性为主，并发结腹时，以淋巴为主。 做腹水细菌培养，同时做药敏指导治疗 3 血性腹水要高度怀疑癌变，做细胞学检查
影像学检查（1）
➢超声显像可显示肝 脏大小、外形，
➢显示脾肿大的情况 ➢门脉高压时可见门
1酒精性、循环障碍及胆汁淤滞引起的肝硬化，如未 进展至失代偿期，在消除病因和积极治疗原发病后， 病情可趋于静止，相对较肝炎后肝硬化为好。
2部分小结节性或再生结节不明显性肝硬化病例，病 变进展缓慢，甚至可终身处于代偿期。
3大结节性或混合性肝硬化，往往因进行性肝功能衰 竭而死亡。
4失代偿期患者、黄疸持续不退或重度黄疸、难治性 腹水、凝血酶原时间持续或显著延长、以及出现任 何一种并发症者，预后均较差。
➢ 鉴别： 1.与表现为肝大疾病鉴别 2.与腹水及腹部胀大疾病鉴别 3.与肝硬化并发症鉴别
肝硬化的治疗
➢ 关键 早，针对病因和加强一般治疗，延长代偿 期，失代偿期主要是对症治疗、改善肝功能和 抢救并发症；
➢ 有门脉高压的患者应采取各种防止上消化道出 血的有效措施。
1. 一般治疗 2. 药物治疗 3. 腹水的治疗 4.门脉高压的手术治疗 5.并发症治疗
一般治疗
1代偿期患者宜适当活动，失代偿期卧床休息。 2以高热量、高蛋白质、高维生素易消化的食物
有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质。 有腹水时应食用少盐或无盐饮食， 禁酒、避免进食粗糙坚硬的食物。 禁用肝脏损害性药物。 3病情重者积极支持治疗，输入高渗糖、VC、胰岛 素、KCl、复方aa、白蛋白、鲜血等。
2 白蛋白<30克/升时使血浆胶体渗透压↓，血浆外渗。 3 肝静脉回流受阻时血浆自肝窦壁渗透至窦旁间隙致淋巴
液生成↑，超过胸导管引流的能力，使淋巴液自肝包膜 和肝门淋巴管渗出至腹腔。 4 肝功能减退时醛固酮灭活↓，继发性醛固酮↑使远端肾 小管钠重吸收↑导致钠潴留。 5 抗利尿激素分泌↑致集合管对水的重吸收↑。 6 有效循环血容量不足：致使交感神经活动增加，前列腺 素、心房肽和激肽释放酶-激肽活性降低，肾血流量减 少，排钠、排尿量减少。
并发症
➢ 上消化道出血 ➢ 肝性脑病 ➢ 感染（＊自发性腹膜炎 ） ➢ 功能性肾衰竭 （肝肾综合征） ➢ 原发性肝癌 ➢ 电解质和酸碱平衡紊乱
实验室和其他检查
➢ 血常规 ➢ 尿常规 ➢ 肝功能试验 ➢ 免疫功能检查 ➢ 腹水检查 ➢ 影像学（ 超声 、X钡餐 、CT、MIR、核素 ） ➢ 内镜检查 ➢ 肝穿刺活组织检查 ➢ 腹腔镜检查
肝功能检查
➢ 代偿期—正常或轻度异常。 ➢ 失代偿期—全面的肝损害
1 胆红素不同程度增高 2 转氨酶常有轻中度增高，一般以ALT（GPT）增高
为显著，肝细胞严重坏死时AST（GOT）活力常高于 ALT。 3 胆固醇酯常低于正常。 4 蛋白：白蛋白↓；球蛋白↑，A/G倒置 5 凝血酶原时间延长，注射维生素K不能纠正 6 pⅢp、透明质酸、板层素↑↑，主要是纤维组织增 生所引起。 7肝储备功能试验如吲哚青绿清除试验可有不同程度的 潴留。
免疫学检查
1、50↑%T细胞↓，CD3、CD4 、CD8均有↓ 2、IgG、IgA、IgM均↑，以IgG↑为著，与
γ-球↑相平行， 3、部分可出现非特异性自身抗体，如ANA、抗
平滑肌抗体、抗线粒体抗体等， 4、病因为病毒性肝炎者，乙型、丙型、乙型+丁
型肝炎病毒标记可呈阳性反应。
腹水检查
1 一般为漏出液 2 并发自发性腹膜炎时
侧枝循环的建立与开放
➢ 门静脉压力增高超过 1.96千帕（200毫米 水柱）时正常消化器 官和脾的回心血液流 经肝脏受阻，导致门 静脉系统许多部位与 腔静脉之间建立门-体 侧枝循环，有三条静 脉在临床上有重要意 义。
腹水－最突出表现
➢腹水形成的机制为钠、水的过量潴留
腹水形成的有关因素
1 门脉压>2.94Kp时（300mmH2O）腹腔内脏血管床静 水压↑，组织液回吸收↓而漏入腹腔。
3大小结节混合性肝硬化：是上述二型的混合型；
4再生结节不明显性肝硬化：纤维隔显著向小叶内 延伸，但不完全分隔成假小叶，此型在我国多由 血吸虫病引起，又称血吸虫病性肝纤维化。
临床表现
代偿期: 失代偿期:肝功能减退－全身症状
消化道症状 出血倾向和贫血 内分泌紊乱 门静脉高压－脾大 侧枝循环的建立和开放 腹水
发病机制
1.广泛肝细胞变性坏死、 肝小叶支架塌陷
2.残存肝细胞不沿原支架 排列再生→不规则再生 结节
3.汇管区和肝包膜有大量 纤维结缔组织增生→纤 维间隔→假小叶形成
4.肝内血循环紊乱
病理
形态：早期肿大、晚期变小 质地：变硬 重量：减轻 外观：棕黄色／灰褐色 表面：弥漫大小不等结节和塌陷 边缘：薄而硬 包膜：增厚 切面：正常结构消失，被结节替
2 增加钠水的排出 （主要通过利尿剂、导泻或腹 腔穿刺放腹水加输注白蛋白疗法。）
3 利尿剂： 4 放腹水+ 输注白蛋白 5 提高血浆胶体渗透压 6 腹水浓缩回输 7 其他疗法
利尿剂的应用
➢ 常用的利尿剂：螺内酯、呋塞米或氢氯噻嗪 原则：1.先用螺内酯，无效时加用呋塞米或氢氯噻嗪 2.尿钠/钾<1时，螺内酯效果好；钠/钾>1 时，加用呋塞米， 3.以每天减轻体重不超过0.5kg为宜， 4. 剂量不宜过大、速度不宜过猛，避免诱发肝 脑及肝肾综合征， 5.腹水渐退者可逐渐减量。
静脉、脾静脉直径 增宽
➢有腹水时可发现液 性暗区
内镜检查
➢可直接观察曲张静脉的部位和程度， ➢并发上消化道出血时，急诊胃镜检查可判明
出血部位和病因，并可进行止血治疗
肝硬化的诊断与鉴别诊断
➢ 诊断主要依据： 1有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史， 2有肝功能减退和门脉高压的临床表现， 3肝脏质地坚硬有结节感， 4肝功能检查常有阳性发现，
Child-pugh分类
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分数
变
量
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1
2
3
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肝性脑病（级）
无
1—2
3—4
腹
水
无
轻度
中—重
凝血酶原时间（秒） ≤14 15—17 ≥18
总胆红素（μmol/L） <34 34—51 >51
提高血浆胶体渗透压
每周定期少量、多次静脉输注鲜血或白蛋白 以提高血浆胶体渗透压、促进腹水的消退甚有帮 助
腹水浓缩回输
➢ 腹水浓缩回输是治疗难治性腹水的较好方法放 出腹水5000毫升，浓缩处理（超滤或透析） 成500毫升，再静脉回输。副作用和并发症有 发热、电解质紊乱。
门脉高压的手术治疗
手术治疗的目的主要是降低门脉系压力，消 除脾功能亢进，有各种分流术，断流术，脾切除 术。
代，结节周围有白色的结 缔组织间隔包绕
按结节形态肝硬化可分为4型
1小结节性肝硬化：结节大小相仿，直径在3－ 5mm，最大≯1cm，纤维隔细，假小叶大小较 一致，相当于以往的门脉性肝硬化；
2大结节性肝硬化：由大片肝坏死引起，结节粗大 且不均，直径在1－3cm，最大可达5 cm，结节 由多个小叶构成，纤维隔宽窄不等，假小叶大小 不一。相当于以往的坏死后性肝硬化；