赵甸医院住院病人外出告知书

住院患者离院告知书

住院病人离院责任书
根据上级部门相关规定，住院患者除非疾病检查、治疗需要，并经医生同意，不得离院外出。

患者如非医疗需要而离院，可能发生（但不仅限于）以下情况：
1、病情变化，不能得到及时诊治，出现严重并发症等，甚至猝
死；可能因外出而丧失最佳诊疗时机；原有治疗取得的效果可能会丧失。

2、药物不良反应不能及时发现，疾病注意事项不能及时告知患
者及家属，患者在院外误服药物造成不良后果等。

3、可能出现医疗以外的其他的无法预料的意外，如人身意外
伤害甚至危及生命，个人财物损失。

4、因患者离院造成的各种医疗保险、商业保险、农村合作医
疗等被拒绝报销。

上诉情况经患者本人及其家属、监护人（年满18周岁以上）考虑后，对自行离院后可能发生的一切不良后果责任自负，与科及医院无关。

特签字为凭。

(后付表)
住院病人离院
责
任书。

住院病人外出告知书

住院病人外出告知书
患者姓名：科室：住院号：床号：
本人申请在住院期间，输液完毕后晚间到次日上午9点外出。

外出时间：住院输完液后。

联系电话：
预计回院时间：次日上午九点。

一、医师声明
患者住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。

外出对本人健康甚至生命造成的风险包括但不限于：
1、外出后患者病情可能加重或恶化，甚至危及生命；
2、外出后原有治疗取得的效果可能丧失；
3、外出后可能失去最佳诊治疾病的时机；
4、外出后病情变化时不能得到及时诊治；
5、外出后可能出现医疗以外的其他意外；
6、外出后的医保、农合、商业保险或公费医疗病人，被相应付费机构工作人员
发现未在医院，可能视为挂床住院，导致医疗费用不能报销；
7、其他：
综上所述，我们建议您住院期间不要外出。

告知人签名：年月日
二、患方声明
本人及亲属理解患者外出的上述风险及其他不可预知的风险性，如外出期间患者发生一切风险和后果，与医院、科室、及医务人员无关。

本人及亲属自愿承担患者外出的一切风险和后果及由此带来的法律责任。

患者签名：
家属（受委托或监护人）签名：
签名时间：年月日。

住院病人外出通知书

住院病人外出通知书
尊敬的患者及家属：
您好！根据您的医疗情况，经医疗团队评估，同意您进行住院期间的外出。

请您务必遵守以下事项：
1. 外出时间：您的外出时间将根据医疗团队的建议确定，请提前与护士沟通并填写外出申请表。

2. 外出目的：请明确您外出的目的，例如探访亲友、进行必要的外科检查或其他特殊事项。

3. 外出期限：请在外出申请表中填写外出的日期和时间，并尽量控制外出时间，确保您的治疗和康复进程。

4. 保持联系：外出期间，请保持与医院的联系，如果有任何问题或病情变化，请及时与我们取得联系。

5. 安全注意事项：外出时请注意自身安全，遵守交通规则，避免受伤或发生其他意外情况。

6. 服药提醒：请患者按时服用医生开具的药物，并在外出期间携带所需药品。

7. 重要提示：请您在外出期间遵守医生和护士的建议，不要进行剧烈运动或参与危险活动。

8. 返回医院：您外出后，请按时返回医院，并及时向医护人员报告。

祝您早日康复！
医疗团队敬启
日期：________________。

住院患者外出告知书---

如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名：与患者关系：
联系电话：
患者外出时间
预计回院时间
患方签名
年月日时分
年月日时分
年月日时分
年月日时分
年月日时分
年月日时分
年月日时分
年月日时分
年月日时分
年月日时分
年月日时分
医护人员签名：
患者、患者家属或者患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，自愿承担一切风险和不良后果。
患者本人签名：联系电话：
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果。
2、患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失。
3、患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治。
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。
5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预知的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
年月日时分
年月日时分
年月日时分
年月日时分
年月日时分
年月日时分
年月日时分
年月日书
患者姓名：
性别：
年龄：
住院号：
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：

住院病人外出告知书

住院病人外出告知书尊敬的病人及家属：您好！为了您的治疗和身体健康，我们一直在尽最大的努力。

同时，为了您在医院期间能够更好地接受治疗，我们特别制定了一系列规定。

其中一条是：住院病人如需外出，必须在医院领取医生签字的《住院病人外出告知书》。

遵守这一规定可以帮助我们更好地照顾您的身体健康。

请注意，如果您在没有拿到《住院病人外出告知书》的情况下擅自离院，责任由您自负。

以下是我们对外出病人的一些要求和事项：1. 前往地点及时间请注明前往的地点及时间，确保您所前往的地点安全，同时不要违反医生的治疗计划。

2. 外出目的请注明您的外出目的，以便我们了解您的具体情况。

如果您需要外出处理一些个人事务，我们会尽力协助您。

3. 外出时间请注明您的外出时间，确定您能够在规定时间内返回医院。

4. 外出时注意事项外出时，您需要按照医生的建议服用药物，保持身体的健康状况。

同时，您需要注意以下事项：•保持身体清洁，勤洗手和通风换气。

•避免接触可能带有细菌、病毒的物品或场所。

•避免饮食过度，注意选择清淡方便的食物。

•避免进行过度的体力活动和危险性运动。

•如果在外触碰到异物或污染物，请在回来后立刻向医生报告。

5. 回院时间请确定您能够按照规定时间回医院，以避免影响您的治疗计划。

以上事项是我们对您在医院外出的一些要求和注意事项，请您认真阅读，签署并留意，遵守上述规定是为了您自身好处。

如果您还有疑问，请随时向我们一一询问。

最后，祝您早日康复！此致敬礼！人民医院XXXX年XX月XX日。

住院期间患者外出风险告知书

住院期间患者外出风险告知书
尊敬的患者：
医护人员向您及其家属告知如下:
1.患者在住院期间严禁外出，宜安心治疗；
2.特告知患者外出的风险：病情加重或恶化、原有治疗取得结果的丧失、失去最佳诊治疾病的时机、摔伤、猝死，以及其他不可预知的意外风险所致的伤残、死亡等.
本人及其家属明白及完全了解外出的危险包括上述医疗风险及其它不可预知的意外风险，本人自愿承担外出一切风险和后果。

如自行外出期间发生不良后果本人在此免除所有医务人员和医疗机构的一切责任。

本人已被告知外出期间如有意外时应立即拨打120并与所住院科室取得联系，以便得到及时治疗。

联系电话：
患者或其家属签名：
年月日。

住院患者外出告知书

住院患者外出告知书住院患者外出告知书拓展阅读：患者住院期间外出安全由谁保障?有的患者长期在医院住院感觉十分枯燥，如坐针毡，于是向医生提出想回家住两天的想法。

其实，像这样在住院期间要求外出的现象并不少见，但是患者在外出期间的安全却存在隐患。

医生是否能允许患者在住院期间外出?如果患者强行要求外出，医生应当怎么办?读者观点XX十矿地测队XXX:医生肯定不同意患者住院期间外出。

但是有的患者强行要求外出或者在和医生商量行不通的情况下偷偷溜回去，这种现象在长期住院患者中比较普遍。

这中间不出问题还好，如果出问题，医院和医生还是有不可推卸的责任的，毕竟患者住院期间和医院存在着一种类似合同的契约关系。

医生不可能时刻盯着每一位患者，这就要求患者要有自觉性，本着为自己健康负责的考虑，要自觉地严格遵守医院的各项规章制度。

你就是因为健康出现问题才来住院，好好的人谁会来住院呢?既然来了，就应该懂得医院的各项规定都是对患者负责的，应该理解并予以积极配合，这样医患关系才会和谐。

市六中XXX:这个问题可以分析成两个问题:一、某些病人该不该住院?二、该住院的怎么样能不让他们出去?对于不需要特殊照顾的，笔者认为不需要非要让人家掏住院费。

但对于病情严重需要住院的病人，院方一定要尽到告知义务，因为医院没有办法禁锢病人的自由(精神病人除外)，对于适宜住院但执意要外出的病人，更要有规范的告知书，让其本人及家属明确了解因此可能出现的后果。

只有这样，我想才能较为合理地处理好相关问题。

市民李女士:我觉得病情轻的患者是完全可以外出的，但是不打招呼私自外出肯定是不对的。

有一次我生病住院，每天只能躺在床上看着天花板打点滴，感觉十分枯燥。

每天晚上休息不好不说，医院里的味道我实在受不了。

虽然医生不允许病人外出有自己的考虑，怕病人万一出什么事情，不过病情比较严重的患者肯定不会私自出院。

医生也应该体谅一下病人的心情，应根据病人的实际情况酌情考虑一下解决的办法。

住院患者外出通知函

住院患者外出通知函
尊敬的患者先生/女士：
您好！非常感谢您选择我们医院作为您的治疗伙伴，我们非常
关心您的健康状况。

根据您的医生安排，我们已经收到外出要求，
并为您准备了以下通知函。

我们理解您在住院期间可能需要外出办理一些必要的事务，但
是我们也要确保您的安全和健康。

基于此，我们提醒您以下事项：
1. 外出时间：根据您的医生建议，请确保在安排外出时事先咨
询医护人员，并在医生同意的情况下进行。

外出的时间应尽量与医
院工作时间相协调。

2. 医生建议：请确保在外出期间遵循医生的建议并按时服药。

如果您需要携带药物，我们将为您提供药物清单以确保您正确携带。

3. 应急联系人：请提供一个可靠的紧急联系人的姓名、电话号
码和关系。

以便在紧急情况下能够与您和家人及时联系。

4. 注意安全：在外出期间，请注意交通安全和人身安全，尽量
避免长时间暴露在恶劣天气环境下。

确保您有充足的时间回到医院。

5. 随身物品：请带上您需要的个人物品，如身份证、医保卡、
手机号码、住院号等。

以备不时之需。

6. 突发状况：如果在外出期间出现身体不适或突发状况，请立
即联系您的医生或呼叫急救电话。

最后，请注意，您的外出需经医生批准，医生有权根据您的身
体状况做出适当的决定。

感谢您理解和配合。

祝您健康快乐！
此致
敬礼
[医院名称]
日期：[日期]。

住院期间患者外出风险告知书

住院期间患者外出风险
告知书
-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
住院期间患者外出风险告知书
尊敬的患者：
医护人员向您及其家属告知如下：
1.患者在住院期间严禁外出，宜安心治疗；
2.特告知患者外出的风险：病情加重或恶化、原有治疗取得结果的丧失、失去最佳诊治疾病的时机、摔伤、猝死，以及其他不可预知的意外风险所致的伤残、死亡等。

本人及其家属明白及完全了解外出的危险包括上述医疗风险及其它不可预知的意外风险，本人自愿承担外出一切风险和后果。

如自行外出期间发生不良后果本人在此免除所有医务人员和医疗机构的一切责任。

本人已被告知外出期间如有意外时应立即拨打120并与所住院科室取得联系，以便得到及时治疗。

联系电话：
患者或其家属签名：
年月日
2。

住院患者外出通知函

住院患者外出通知函
尊敬的患者先生/女士：
您好！根据医院的安排和您的病情，我们批准您在一定的时间
内离开医院进行外出活动。

为了确保您的安全和顺利外出，我们向
您提供以下几点说明和要求：
1. 外出时间：根据医生的安排，您可以在{具体时间}期间离开
医院。

请您在规定的时间内返回医院，以确保治疗计划的顺利进行。

2. 外出目的：请在下方写明您外出的原因和目的。

这有助于我
们了解您的需求并提供适当的支持。

3. 监护人陪同：由于您在外出期间可能需要特殊照顾或监护，
我们要求您在外出时有一位可靠的监护人陪同。

监护人应能提供必
要的帮助和支持，确保您的安全和舒适。

4. 紧急联系方式：请在下方提供您出行期间的联系方式，以便我们与您取得联系。

在需要紧急处理的情况下，我们可以及时与您沟通和安排必要的措施。

5. 外出须知：请遵守以下规定和要求：
- 外出期间，请注意个人安全，避免意外伤害和危险行为。

- 如遇紧急情况，请立即拨打医院紧急联系电话或当地急救电话，寻求帮助。

- 如需延长外出时间，请提前向医院预约，以便我们作出相应的安排。

- 外出期间请注意饮食卫生，避免食用生冷食物和不洁食物。

以上要求和注意事项是为了保障您的健康和安全，我们希望您能积极配合并遵守。

如有任何疑问或需要进一步的帮助，请随时向我们咨询。

祝您早日康复！
医院管理部门敬上
日期：[日期] 联系[联系电话]。

劝阻患者外出告知书

住院患者外出告知书
姓名姓别年龄科室床号住院号：
您在住院期间宜安心治疗，患者目前的疾病状况不适合外出。

如果患者外出，可能会出现以下风险，对您疾病的治疗、健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
1、您的病情将加重或恶化；
2、您原有治疗已经取得的效果可能会丧失；
3、您病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治；
4、您可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；
5、您在住院期间外出，可能出现医疗以外的其它的无法预计的意外。

我已向患者解释过此告知书的全部条款，我认为患者或患者委托人已知并理解了上述信息医师签名：签字日期：
签字地点：
签于上述原因，我们希望您在住院期间不要随便外出，请您自觉遵守，医院无权限制您人身自由，如您坚持外出，请填写如下意见书：
患者意见：
医务人员己将外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，本人理解本人的外出行为可能出现上述风险及其它不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人自愿承担一切风险和不良后果。

患者签名：联系电话：
如果患者无法签署，请其授权的人或法定监护人签名：
与患者关系：联系电话：。

住院患者离院告知书

住院病人离院责任书
根据上级部门相关规定，住院患者除非疾病检查、治疗需要，并经医生同意，不得离院外出。

患者如非医疗需要而离院，可能发生（但不仅限于）以下情况：
1、病情变化，不能得到及时诊治，出现严重并发症等，甚至猝死；
可能因外出而丧失最佳诊疗时机；原有治疗取得的效果可能会丧失。

2、药物不良反应不能及时发现，疾病注意事项不能及时告知患者及
家属，患者在院外误服药物造成不良后果等。

3、可能出现医疗以外的其他的无法预料的意外，如人身意外伤害
甚至危及生命，个人财物损失。

4、因患者离院造成的各种医疗保险、商业保险、农村合作医疗等
被拒绝报销。

上诉情况经患者本人及其家属、监护人（年满18周岁以上）考虑后，对自行离院后可能发生的一切不良后果责任自负，与科及医院无关。

特签字为凭。

(后付表)
住院病人离院
责
任
书
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住院病患外出告示书

住院病患外出告示书
尊敬的医院管理者和责任医生：
请注意：
本告示书适用于所有住院病患在需要外出的情况下。

为了保障
患者和医院的安全，特制定以下规定，希望大家予以遵守。

1. 外出申请：
- 病患或其监护人必须提前向责任医生提交外出申请，并说明
外出的原因和预计时间。

- 外出申请需提供病患的个人信息、住院号码以及联系方式。

2. 外出时间：
- 外出时间应在早上8点至晚上8点之间。

- 外出时间不得超过2小时。

3. 外出目的：
- 外出目的必须是为了完成医院安排的诊疗或检查等相关事务。

- 外出目的必须与病患的康复和治疗计划相符。

4. 陪同人员：
- 外出时，至少应有一名成年陪同人员陪同病患。

- 陪同人员需提供身份证明，并遵循医院的规定和指示。

5. 外出安全：
- 外出时，必须保持安全、规矩的行为，遵守交通法规。

- 外出时应尽量避免过于拥挤或危险的地方。

6. 规定违反及责任：
- 如有违反本告示书的规定，医院有权拒绝提供外出许可。

- 对于违反规定的行为，医院将根据情节轻重，采取相应的处理措施。

请大家共同遵守以上规定和要求，以确保住院病患在外出时的安全和顺利。

感谢您的合作和理解！
医院管理者签字：___________________
责任医生签字：___________________
日期：___________________。

住院患者外出告知书

住院患者外出告知书
患者性别年龄科别病案号
尊敬的患者：
您因病住院期间宜安心治疗，您目前的疾病状况不易外出。

外出有以下风险，对您疾病、健康甚至生命造成不利影响：
1、您的病情加重或恶化：
2、您原有治疗取得的效果可能丧失；
3、您病情变化时不能得到及时诊治；
4、您可能失去最佳诊治疾病的时机；
5、您可能出现医疗以外的其他意外；
6、其他；
我已向患者解释过此告知书的全部条款，我认为患者或患者委托人已知并理解了上述信息。

医师签名
签字时间年月日时分签字地点：
鉴于上述原因，我们希望您住院期间不要外出，请您自觉遵守。

医院无权限制您的人身自由，如您坚持外出，请填写如下意见书：
患者意见书：
医务人员已将外出可能发生的风险向我告知，本人理解本人的外出行为可能出现上述风险及其它不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果。

本人因一事，特外出。

外出时间年月日时分，
外出去向联系电话
预计回院时间年月日时分
患者签字委托代理人签字
签字时间年月日时分签字地点。

医院病人私自外出告知书（新）

医院病人私自外出告知书（新）
住院患者私自外出告知书
姓名：科室：床位：联系电话：
尊敬的病友及家属:您好！
请您在住院期间配合我们的治疗和住院管理，担班医务人员反复强调在住院期间请不要随意自行离开病房，为保护您的人身安全和不影响医保报销，住院期间一律不同意患者私自外出。

当您坚持要离开病房和医院外出时，发生如下几种情况造成一切不良后果和责任均由患者及家属自行承担：
1、病情突然变化造成延误诊治和院外发生意外出现生命危险；
2、发生跌倒、车祸等意外所造成的人身伤害；
3、与第三方发生纠纷；
4、违反医保局住院在院规定，而造成医保不能报销。

特此告知敬请配合！
患者或家属签字：关系：联系电话：
告知医生：地点：时间：月日时分
住院患者私自外出告知书
姓名：科室：床位：联系电话：
尊敬的病友及家属:您好！
请您在住院期间配合我们的治疗和住院管理，担班医务人员反复强调在住院期间请不要随意自行离开病房，为保护您的人身安全和不影响医保报销，住院期间一律不同意患者私自外出。

当您坚持要离开病房和医院外出时，发生如下几种情况造成一切不良后果和责任均由患者及家属自行承担：
1、病情突然变化造成延误诊治和院外发生意外出现生命危险；
2、发生跌倒、车祸等意外所造成的人身伤害；
3、与第三方发生纠纷；
4、违反医保局住院在院规定，而造成医保不能报销。

特此告知敬请配合！
患者或家属签字：关系：联系电话：告知医生：地点：时间：月日时分。

医院住院患者请假外出告知书

医院住院患者请假外出告知书
住院患者外出告知书
患者床号。

住院号。

科室：
一、医师声明：
患者在住院期间需要安心治疗，不得随意外出。

如果患者外出，可能会对疾病治疗、身体健康甚至生命造成不利影响，具体包括以下风险：
1.病情加重或出现严重甚至危及生命的情况；
2.原有治疗取得的效果丧失；
3.病情出现变化而不能得到及时的诊治或抢救，可能危及生命；
4.可能出现医疗以外的其他无法预知的意外。

医师签名。

年。

月。

日。

时。

分
二、患者声明：
本人明白本人的外出行为与医务人员意见相悖，理解外出的上述风险及其他不可预防的风险，但本人仍然坚持外出，并自愿承担外出的一切风险和后果。

如果外出期间发生不良后果，与医疗机构及医务人员无关。

本人承诺按照约定时间及时返回医院，如未按约定时间返回，医院有权按自动出院办理。

患者签名。

年。

月。

日。

时。

分
患者离院时间。

患者或监护人签名：。

住院病人临时离院告知书

住院病人临时离院告知书
住院病人临时离院告知书
尊敬的患者：
您好！您入住医院后，为防止意外发生，我院规定患者和陪护人员在患者住院期间，不得离开医院，希望您们能自觉遵守医院的制度。

因您或陪护人员离开医院，有出现病情变化、复发、加重、迷失、甚至发生意外伤害等危及生命的情况发生。

另外，医院对您临时离院的事实将如实记录，您可能因此丧失保险理赔，合作医疗补偿资格或有其他损失。

当您或陪护人员在住院期间有事必须临时离开医院时，要清楚以上因离院而产生的风险和责任，并自愿对此行为负责。

请务必找病房值班医生或护士办理好签字手续，并在返院时第一时间告知值班医生或护士。

谢谢您的合作。

患者（或亲属）签名：谈话护士或医生签名：
年月日年月日
我是贵院科住院患者（或亲属）在住院期间必须（一次或数次）临时离开医院。

我（们）已经清楚医院的制度，医院也告知我（们）承担离院风险及相关责任，但我（们）有事必须离开医院，离院的这段时间，医患合作关系暂时终止。

因离院行为而导致的任何意外及一切责任后果，均由我（们）自己负责，与贵院无关。

特此申明、承诺。

患者（或亲属）签名：谈话护士或医生签名：
年月日年月日。

1住院病人外出告知书

住院患者外出告知书
患者姓名：性别：年龄：
科室：住院号：床号：
外出时间：年月日
预计回院时间：年月日
一、医师声明：患者住院期间不应离院外出，外出对患者健康甚至生命可能造成的风险如下：
1.病情加重或恶化；
2.原有治疗取得的效果丧失；
3.失去最佳治疗疾病时机；
4.病情变化时不能得到及时救治；
5.医疗以外的其他意外；
6.其他不可预见的情况；
主管/值班医生签字：时间：年月日
二、患者声明
本人理解外出行为与医务人员的意见相悖，本人已被告知病情，明白外出的上述风险及其他不可预知的风险，但本人坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果，如外出期间发生不良后果，与医务人员及医疗机构无关。

本人亦被告知外出期间如有意外应立即与医院急诊科联系，以及可以当场采取的各项紧急措施。

患者/患者监护人签名：时间：年月日。

住院患者外出通知文件

住院患者外出通知文件
尊敬的患者及家属：
您好！我们明白您在住院期间可能有一些特殊需要和事务需要
处理，为了确保您的权益和顺利外出，我们制定了以下规定和流程：
外出申请程序
1. 您需在住院期间提前至少24小时向医院提交外出申请。

2. 外出申请需提供您的姓名、住院号、外出时间、外出事由等
信息。

3. 医院将在收到您的外出申请后尽快进行审核。

外出规定
1. 外出时间一般不得超过24小时，特殊情况需提前向医院请假，并获得医生和护士的批准。

2. 外出期间，请确保您的病情稳定，遵守医生的治疗建议和用
药要求。

3. 外出期间，请注意个人安全，避免参与高风险活动和长时间
暴露在恶劣环境中。

外出须知
1. 外出期间，您需自行负责交通安排和费用。

2. 外出期间如有变化或需要延长请及时与医院联系。

3. 如外出期间发生紧急情况，请立即拨打急救电话或前往医院附近的医疗机构就诊。

请您理解我们的安排是为了您的安全和健康考虑，希望您在外出期间能够做好相应的准备和注意事项。

再次感谢您对我们医院的信任与支持！
祝早日康复！
医院名称。