跨省异地就医直接结算问答口径

跨省异地就医直接结算问答口径

(第一期）

一、XXX登记备案

１。异地就医人员范围如何确定？

答:根据《人力XX和XX保障部XXXXX限时将城乡居民纳入跨省异地就医直接结算系统的》（人社厅明电〔2021〕1９号）及《XX省人力XX和XX保障厅XX人力XXXX保障部XXXXX切实做好跨省异地就医直接结算备案管理等有关工作XXX》(豫人社办〔2021〕15３号)明确要求限时完成两个扩展,既于2021年8月底前：一要将备案范围扩展到城乡居民医保(包括城镇居民医保和新农合)所有参保人员；二是扩展到异地长期居住人员、常驻异地工作人员和异地转诊人员.

2。备案时如何选择就医地区、跨省定点医疗机构？

答：根据豫人社办〔2021〕153号规定,省辖市（参保地）医保经办机构在为参保人员办理备案时直接备案到就医地市或省份,备案时不要求参保人员选择就医地的医疗机构.参保人员根据病情、居住地、XX等情况，按规定选择就医地市开通的跨省定点医疗机构就医结算。参保人员到XX、XX、XX、XX及XX和XX就医，直接备案到相应省

份即可，不用备案到地市或区县。

3．就医地管理的职责如何界定?

答:目前我省开通的跨省定点医疗机构已由XX医疗机构扩展至二级和基层医疗机构,并且XX个地市均有跨省异地就医直接结算定点医疗机构,对跨省异地就医定点医疗机构监管实行就医地管理,XX统筹地区医保经办机构应XX协议管理和日常监管,并按照《人力XXXX保障部XXXXX确保如期完成基本医疗保险全国联网和跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作任务XXX》(人社厅函〔2021〕124号)规定对辖区内跨省异地就医住院的现场核查率要不低于２０％.对跨省异地就医住院医疗费用结算由就医地医保经办机构按照管辖权限对辖区内定点医疗机构结算。

二、XXX预付金

４．预付金额度如何确定和调整？

答:根据《XX省人力XX和XX保障厅 XX省财XX厅XXXXXXX省基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算实施细则（XX）XXX》(豫人社〔2021〕62号）（以下简称XX省实施细则(XX））规定：预付金原则上按可支付上年三个月异地就医医疗费用的额度核定,统筹使用，按年XX.

预付金额度每年度调整一次,省XX保障局每年1月15日前，根据上一年度XX省辖市、商业保险机构跨省异地就医直接结算XX支出情况,核定XX省辖市经办机构、商业保

险机构本年度应付省外预付金，生成《XX省跨省异地就医费用预付金调整明细表》,出具《XX省市（县、市）/保险XX跨省异地就医预付金上解XX书》,通过省异地就医结算系统进行发布.

具体公式：本年核定额度＝上年参保地区发生的基金支付总额÷实际就医月数×3×调整系数.

2021年，预付金初始额度由省XX保障局根据XX统筹地区上年度省外异地就医发生人次和费用情况、城乡居民大病保险省外就医费用支出情况,XX统筹地区经办机构一次性提交．

按《XX省实施细则(XX）》规定,预付金发生XX预警时(预付金使用率达到９0％及以上)，省XX保障局向XX省辖市经办机构、商业保险机构下达《XX省市(县、市）/保险XX跨省异地就医预付金额度紧急调增XX书》。省辖市经办机构接到省XX保障局下达跨省异地就医预付金紧急调增XX 书4个工作日内，提交同级XX门.省辖市XX门审核无误后7个工作日内，完成预付金紧急调增XX的上解.商业保险机构接到省XX保障局下达的跨省异地就医预付金紧急调增XX 书10个工作日内完成紧急调整XX上解。

5.对预付金和XXXX收付款时间有哪些要求?

答：按照《XX省实施细则（XX)》规定，预付金由省辖市经办机构自收到预付金上解通知书４个工作日内提交同

级XX门，省辖市XX门对经办机构提交的预付单和用款申请计划审核无误后7个工作日内付款;商业保险机构在1０个工作日内按规定付款.XX省辖市、商业保险机构最迟应于每年2月１５日前完成预付金的上解工作。

省XX保障局根据XX经办机构对账确认后的跨省异地就医直接结算医疗费用于每月２0日前生成结算、XX明细，XX省辖市经办机构、商业保险机构通过省异地就医结算系统XX并于每月20日前确认上述内容。省XX保障局于每月２5日前生成并在省异地就医结算系统发布收付款XX书，省辖市经办机构收到收付款XX书后于4个工作日内提交同级XX门，省辖市XX门对经办机构提交的计划审核无误后7个工作日内向省级XX门划拨XX;商业保险机构在10个工作日内按规定付款。

三、XXX医疗费用结算

6.如何避免参保地计算的医疗保险待遇发生错误？

答:参保地应明确就医地上传的大类医疗费用信息与本地待遇XX策的对应规则，保证人员类别、险种类型与待遇对应,在系统改造时仔细对应就医地的大类医疗费用信息，正确计算异地就医人员直接结算的医疗保险待遇，避免发生错误。

7.打印跨省异地就医住院结算单应注意哪些问题?

答：跨省异地就医住院结算单是就医地医疗机构出具

的、全国统一的结算单，即＊＊省（区、市）跨省异地就医住院结算单。结算单抬头不是参保省，也不是就医医疗机构,而是就医省。图例：参保人在XX省人民医院就医,结算单名称为《XX省跨省异地就医住院结算单》。

8。全额垫付后回参保地报销是如何操作的?全额垫付的交X是否参与对账和XX？

答：异地就医人员因XX种原因不能在跨省定点医疗机构直接结算的，可以申请全额垫付.

全额垫付由异地就医人员在出院结算前向参保地经办机构申请，参保地经办机构接受申请后在系统中增加“全额垫付"标志，随即全额垫付标志为“1"、基金支付金额为“0”的信息返回医疗机构，异地就医人员全额支付医疗费

用，医疗费用明细信息反馈至参保地经办机构。

参保人员回参保地手工报销，应由基金支付的部分按参保地规定的程序和标准报销。全额垫付的交X不参与跨省异地就医对账和XX.

９．已撤销的结算信息是否需要参与对账和XX？

答：已撤销的结算信息与正常的结算信息都需要参与对账和基金XX.XX异地就医结算系统已增加未对账提醒功能,XX统筹地区可以进入XX异地就医结算系统进行相关XX。

１０。操作中出现三方对账不成功的XX，如何解决？

答：XX异地就医结算系统需要就医省、部平台、参保省三方对账，当发现三方对账不成功，由就医省省级经办机构(省XX保障局）发起问题申报，由部社保中心（业务问题）和部（系统问题）组织协查,72小时内解决问题并反馈,XX省辖市医保经办机构要协助省XX保障局申报并解决相关问题.

四、XXX费用XX

1１．XX范围是如何确定的?

答:需要XX的费用包括上月（自然月）和以前月份尚未XX的医疗费用（含结算信息、反交X信息和审核XX 款）。

需要XX的医疗费用需同时满足以下条件：一是就医地与跨省定点医疗机构已对账确认（含审核XX款）的费用；