江苏省医院评价标准与细则

附件：
江苏省医院评价标准与细则
（三级综合医院）
江苏省卫生厅
二○○六年七月
一、行政管理（总分140分，其中附加分20分）
标准评审细则
院领导责任科室项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准
1、管理体制
21分1-1实行院长负责制
6分
1-1-1 实行院长负责制，院长是法人代
表。

2分查阅资料
做不到不得分，做不
好扣1分
葛建一院办1-1-2 院领导班子结构与分工合理，职责
清楚。

2分查阅资料，现场随访
有1项做不到扣1
分，做不好扣0.5分
葛建一院办1-1-3 院长有工作目标，医院实行综合
目标管理责任制。

2分查阅资料
有1项做不到扣1
分，做不好扣0.5分
葛建一院办1-2科室实行科主任
负责制
6分
1-2-1 科室实行科主任负责制，责、权、
利明确并落实。

6分查阅资料，现场考核
做不到不得分，做不
好扣3分
葛建一院办
1-3 发挥职工代表
大会民主管理作用
4分
1-3-1 发挥职代会民主管理作用、医院
重大问题经职代会讨论、审议。

2分查阅资料，现场随访
做不到不得分，做不
全扣1分
陈卫昌工会1-3-2 重大事项实行公示制度。

2分查阅资料，现场考查
未实行公示制度扣
2分
杨向军纪监审1-4 领导班子团结，
有凝聚力,职工对医
院领导工作满意
5分
1-4-1 职工对医院领导综合满意度≥
85%。

5分
随机调查职工30～
50人
每下降1%扣1分杨向军纪监审
标准评审细则
院领导责任科室项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准
2、管理队伍
43分（其中附加分13分）2-1 积极推进医院
管理职业化进程
37分
（其中附加分13
分）
2-1-1 院领导班子及职能科室负责人
具有本科以上学历（含本科）。

4分
查阅资料、学历证书
原件
1人不达标扣0.5分葛建一人事处
2-1-2院长、副院长有省级以上医院管
理培训结业证书，职能部门负责人有
市级以上管理专业培训证书；其他管
理人员经相应专业管理培训。

院长、副院长任职前后累计经过半年
以上高级管理专业系统理论培训并获
得证书。

业务职能部门负责人任职前后有三个
月以上管理理论系统培训并获得证
书。

4分
2分
2分
查阅资料1人不达标扣0.5分
葛建一
王顺利
院办
组织处
2-1-3 院领导管理基础理论考试合格
率100%（80分合格）。

主要精力（70%
以上）用于医院管理。

院领导及职能部
门负责人不兼任科主任。

院领导班子中50%以上人员专职从事
管理；兼做具体业务工作的领导80%以
上时间用于医院管理。

4分
3分
对院长、副院长管理
知识考试，查阅有关
资料、工作安排表，
现场随访
有1人不合格扣0.5
分；有1人做不到扣
1分
葛建一
王顺利
人事处
院办
组织处
标准评审细则
院领导责任科室项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准
2-1-4 有医院管理人才队伍建设培训
计划并落实。

院科两级管理人员每年坚持管理继续教育，完成规定学分。

4分
查阅计划、继续教育
学分证书
无计划或计划不落
实均不得分，有1人
继续教育不符合要
求扣0.5分
王顺利
党办
组织处
2-1-5 医院领导积极撰写医院管理论文，3年内每人至少发表1篇。

院长、副院长每年在统计源期刊发表
管理论文≥1篇。

4分
2分
查阅资料、原始期刊
1人次不符合扣0. 5
分
侯建全科教处
2-1-6 每年有专业管理人才引进计划
并落实。

引进的卫生事业管理、经济管理、生物医学工程、信息管理等人员具有相应专业本科及其以上学历。

4分
查阅资料、证书，现
场随访
无计划或有计划落
实不好扣2分。

引进
各类人才有1人学
历不符合扣1分
葛建一人事处
2-1-7 有科主任及护士长管理知识培
训计划并落实。

4分
查阅计划及原始资
料
无计划或计划不落
实均不得分，有计划
但落实不好扣2分
王顺利
党办
组织处
2-2职工对管理队伍
评价良好
6分2-2-1 医院职工对各职能科室及保障
部门满意度≥85%。

6分问卷调查≥50份每下降1%扣1分杨向军纪监审办
3、管理科
学、规范
30分（其中附加分4分）3-1 有医院发展规
划、年度计划及相应
措施
8分
3-1-1 有医院总体发展规划并经过专
家论证、职代会审议，并上报主管部
门。

4分
查阅规划编制方案、
规划草案、专家谁记
录、职代会审议结果
等有关资料
无总体发展规划不
得分；有总体规划未
论证扣2分，未审议
扣2分
葛建一院办
标准评审细则
院领导责任科室项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准
3-1-2 有落实规划的年度计划、措施、方案和总结，并实行目标管理。

4分查看资料
做不到不得分，做不
好扣2分
葛建一院办
3-2 有与医院管理相适应的规章制度及激励、约束机制
8分3-2-1 医院规章制度健全、落实。

4分
查阅有关制度，现场
考核
规章制度不健全或
落实不好不得分
葛建一
杨建平
院办
医务处3-2-2 实施人事、分配制度改革。

4分
查阅有关资料，现场
调查
一项做不到扣2分葛建一
人事处
财务处
3-3 严格依法执业
10分3-3-1 持有效《医疗机构执业许可证》，
按规定诊疗科目执业。

2分
核查有关证件及现
场考核
一项不符不得分杨建平医务处3-3-2 严禁使用非卫技人员从事诊疗
活动；专业技术人员具备相应岗位执
执业资格并依法注册，无超范围执业。

4分
核查有关证件及现
场考核
发现1人不符合规
定不得分
杨建平医务处
3-3-3 严格执行医疗卫生管理法律、法
规、部门规章，措施落实。

4分查阅有关资料
发现违法违规行为
不得分
杨建平医务处
3-4 管理方法科学，能运用先进技术与
方法进行管理
附加分4分3-4-1 医院重大事项决策科学、规范。

2分
查阅重大决策的程
序、信息化程度及相
关记录
不符合要求不得分
葛建一
王顺利
院办
党办3-4-2 考核体系健全、完善，措施落
实。

1分查阅资料，现场考核不符合要求不得分
葛建一
王顺利
院办
党办3-4-3 院、科两级领导能熟练运用计
算机等先进技术与方法进行管理。

1分查阅资料，现场考核有1人不符合要求
扣0.5分
葛建一院办
标准评审细则
院领导责任科室项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准
4、突发事件应急迅速、
有效
10分4-1医院应对突发事
件和突发公共卫生
事件的对策与救治
体系健全、落实
10分
4-1-1 有突发事件与突发性公共卫生
事件的应急预案。

预案全面、详实、操
作性强，指挥系统健全，责任人明确，
通讯畅通，相关人员知晓。

4分
查阅资料、现场考核
（抽查10-20名相
关职工）
无预案不得分；预案
不完整扣2分；发现
1人不知晓扣0.5分
钱海鑫
杨建平
门急诊部
医务处
4-1-2每年组织应急演练，并有总体评
价、改进措施。

2分
查阅有关资料、现场
随访
无记录不得分。

无评
价和改进措施不得
分
钱海鑫
杨建平
门急诊部
医务处
4-1-3 能承担紧急医疗救援任务；及时
妥善处理医院内部发生的突发事件。

4分查阅资料、现场考核一项做不到扣2分
钱海鑫
杨建平
门急诊部
医务处
5、教学与科
研管理
13分5-1教学和科研管理
组织健全，有切实可
行的教学、科研规
划、计划
4分
5-1-1 有教学科研管理机构，人员固
定。

2分查阅资料，现场查看
没有管理机构不得
分，人员不固定扣1
分
侯建全科教处
5-1-2 有科研、教学规划和年度工作计
划，并组织实施与评价。

2分查阅资料
无规划、计划不得
分；落实不够扣1
分
临教办
科教处
陈卫昌
侯建全
5-2教学条件符合要
求，有比较稳定的教
师队伍
3分
5-2-1 教学设施和教学资料符合高等
医学院校附属医院或教学医院要求；
教师被高等医学院校聘用，取得教学
职称。

3分
查阅文件、聘书、职称
证书原件，现场查看
一项做不到扣1分临教办陈卫昌
标准评审细则
院领导责任科室项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准
5-3教学和科研工作
制度健全，有监督、检查、评价，改进措
施落实
2分5-3-1 工作制度健全，定期监督、检查、
评价，改进措施落实。

2分查阅资料
制度不健全或不落
实均不得分
临教办
科教处
陈卫昌
侯建全
5-4建立科技人员、科研成果档案
4分5-4-1 科技人员、科技档案完整，归档
率达100%。

4分查阅资料
没有不得分；归档率
每下降1%扣0.5分
葛建一
侯建全
院办
科教处
6、财务管理
23分（其中附加分3分）6-1组织与人员配备
合理
实行总会计师制度
7分
（其中附加分3分）
6-1-1医院财务管理制度健全，财务
管理流程科学合理。

根据《总会计师条例》实行事业单位总
会计师制度。

1分
3分
查阅资料、现场查看
查阅资料，现场查看
制度不健全或管理
流程欠合理不得分
未实行不得分
葛建一财务处
6-1-2有独立的财务管理部门，财务、
审计机构分设、职责明确、实行会计
电算化，并经财政部门验收通过。

2分查阅资料，现场查看
财务管理部门不独
立或审计机构不分
设均不得分，职责不
明确扣1分，会计电
算化未经财政部门
验收通过扣1分
葛建一财务处
标准评审细则
院领导责任科室项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准
6-1-3 财会人员持证上岗，并参加继续
教育学习培训。

主要岗位的会计人员
应取得会计系列职称。

1分查阅资料，现场查看
每发现1人不合格
扣0.5分
葛建一财务处
6-2 财务管理科学、规范
6分6-2-1 建立规范的经济活动决策机制
和程序，严格按照部门预算的要求实
施项目可行性论证，预算外特需项目
应有追加审批手续。

严格执行《会计
法》和《财政违法行为处罚处分条例》，
评审前三年内无违法、违规事件发生。

2分查阅资料，现场查看
不符合不得分，有违
法、违规事件不得分
葛建一财务处
6-2-2 严格执行政府集中招标采购规
定，药品集中招标采购品种、金额占
采购药品品种金额之比≥80%。

2分
查阅招标、采购合同
等资料，现场查看
不符合不得分
钱海鑫
杨向军
药剂科
纪监审办6-2-3 会计凭证合法有效，原始凭证审
批手续完备，会计档案齐全，管理符合
要求。

2分查阅资料，现场查看不符合要求不得分葛建一财务处
6-3 开展成本核算，降低医疗费用水平
10分6-3-1 有成本核算体系及其实施办法
（成本划分、分摊、核算方法科学合
理）。

2分查阅资料，现场查看不符合要求不得分葛建一财务处
6-3-2 有成本控制和监管措施并能有
效实施。

2分查阅资料，现场查看不符合要求不得分葛建一财务处
标准评审细则
院领导责任科室项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准
6-3-3 年平均每门诊人次医疗费用及
出院者平均住院医疗费用控制在全省
三级医院均值±2SD。

2分查阅资料，现场查看不符合要求不得分
钱海鑫
杨建平
门急诊部
医务处
6-3-4 药品收入占业务收入的比例符
合省卫生厅的要求。

4分查阅资料，现场查看每超出1%扣1分钱海鑫药剂科
二、医疗质量（总分180分，其中附加分25分）
标准评审细则
院领导责任科室项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准
1、医疗质量管理组
织
6分1-1院长是医疗质量管
理第一责任人。

建立健
全院、科二级质量管理
组织，各级管理组织职
能明确，协作机制健全
6分
1-1-1成立医疗质量、病案、药事、设备、
输血等管理委员会及医学伦理委员会，
人员结构合理、分工明确，能按计划定期
活动。

2分
查阅文件、记录及
有关资料
无管理组织不得
分，质量管理组织
缺一个扣0.5分，人
员结构不合理扣
0.5分；管理组织不
按时活动扣0.5分
葛建一
钱海鑫
杨建平
侯建全
医务处
科教处
采供中心
1-1-2 医疗质量管理职能部门对临床、
医技科室行使指导、检查、考评和监督职
能；对发现的问题，有针对性的改进措
施；实行责任追究制。

2分
访谈、查职能部门
有关记录和资料
监督、检查不到位
扣1分，发现问题
无整改措施扣2
分，追究制度不落
实扣1分
杨建平医务处
标准评审细则
院领导责任科室项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准
1-1-3科室有质量管理小组，定期活动；
科主任全面负责本科室医疗质量管理工
作。

2分
抽查3-5个科室。

查
活动记录，了解科
主任抓医疗质量管
理的方法、措施及
落实情况
有一个科室缺质量
管理小组扣0.5分，
不按时活动扣0.5
分，科主任抓医疗
质量不到位、不落
实、发现医疗问题
不及时处理扣1分
杨建平医务处
2、质量管
理手段
54分（其中附加分15
分）2-1 实施全方位全过
程医疗质量管理与持
续改进
建立医疗不良事件报
告制度，监督机制完
善；晚间及节假日查
房、值班符合要求
46分
（其中附加分15分）
2-1-1 制定医疗质量管理和持续改进的
方案并组织实施。

通过检查、分析、评价、
反馈等措施，持续改进。

3分查阅资料，现场考
核。

没有方案不得分，
有方案没有实施或
未改进扣1.5分
杨建平医务处
2-1-2 医院实行全面质量管理；建有医
疗不良事件报告制度；管理监督机制完
善，有检查、改进系统的案例。

7分
查阅资料，现场考
核，要求提供改进
系统的案例至少2
例。

未实行全面质量管
理或无监督措施扣
2分；无医疗不良事
件报告制度扣2
分；发现问题，未对
系统加以改进（无
改进案例）扣2分
杨建平医务处
2-1-3认真执行医疗质量管理核心制度
※。

18分
查阅资料，抽查病
历，实地考核。

抽查
2-3个病区，每个病
区抽查考核2-3人
有一项核心制度执
行不到位，存在缺
陷扣3分
杨建平医务处
标准评审细则
院领导责任科室项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准
2-1-4 加强全员质量教育，医务人员“三基”训练人人达标；医师在岗率100％。

10分
查看“三基”训练方
案、培训、考试资
料，按10%的比例
抽考医务人员（80
分合格）；抽查30%
的科室的医务人员
在岗情况
“三基”训练1人
不达标扣2.5分；发
现1人不在岗扣2.5
分
杨建平医务处
2-1-5 晚间及节假日查房、值班制度落
实，人员安排合理，应急反应迅速，医疗
质量有保障。

8分
暗访与现场考核，
察看查房、值班、急
诊状况及二线应急
处置能力
查房人员安排不合
理或不够认真规范
扣3分；二级科室
应急状况不及时扣
2分；急诊及二级处
置不规范扣3分
钱海鑫
杨建平
门急诊部
医务处
2-2 参加市、省级医疗质量控制工作，运行状
态良好
8分2-2-1 医院各相关科室参加市、省级质
控组织的医疗质控。

3分查阅资料
缺一个科室不参加
扣1分
杨建平医务处2-2-2 参加市、省级质控的科室上报信
息及时、准确，上报率100%。

3分查阅资料
有一个科室不上报
扣1分，上报不及
时扣0.5分
杨建平医务处
2-2-3 参加市、省级质控的科室能根据
质控中心信息反馈及时找原因，纠正偏
差。

2分
查阅资料与现场考
核
缺一项扣1分杨建平医务处
标准评审细则
院领导责任科室项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准
3、主要专业部门质量管理及持续改进105分（其中附加分10
分）3-1 病区、重症监护病
房、手术室质量管理及
持续改进符合要求。

探索建立临床路径,实
行病种管理,提高医疗
质量与效率
47分
（其中附加分10分）
3-1-1住院患者有适宜的诊疗计划，诊断
准确，治疗及时、规范、经济；住院1周
仍诊断不明要及时组织会诊或病例讨
论；实行手术分级管理，重大手术报告、
审批；围手术期管理到位；术前：诊断、
手术适应证明确，术式选择合理，患者准
备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、
输血同意书等。

手术查对无误。

术中：意
外处理措施果断、合理，术中改变术式等
应及时告知家属或代理人并要求其签
字。

术后：术前诊断与病理诊断相符，并
发症预防措施科学，术后观察及时、严
密，早期发现并发症并妥善处理。

缩短择
期手术患者术前住院日。

10分
手术科室和非手术
科室各选择5个单
病种，查阅运行和
出院病历及有关资
料。

重点检查与医
疗质量和安全相关
的内容
有一项不符合要求
扣分1分
杨建平医务处
3-1-2 重症监护病房：具有符合规范要
求的全院集中式ICU病房（附件四）；监
护病房床位总数≥全院实际开放床位总
数的2%；设有净化病房和隔离病床；人
员配置专业化，固定医师床位比≥50%，
专业技术人员的业务水平符合要求，抢
救成功率≥85%；严格执行患者入、出重
症监护病房标准。

6分
现场考查、检查病
历、考核ICU人员
的专业技能，抽考
医、护各3名
有一项不符合扣分
1分
杨建平医务处
标准评审细则
院领导责任科室项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准
3-1-3 手术室：手术室流程合理，有不同
级别的净化手术间，设有麻醉复苏室；手
术安排满足临床需求；第一台手术上午8点30前开始；接台手术间隔时间合理；实行麻醉前、后访视制度；手术切除组织应做病理检查；手术室内安静、严谨，各种监控报警阈值设置合理；麻醉、护理人
员基本知识、技能掌握熟练。

6分
现场考查，考核手
术室人员的专业技
能，抽考医、护各
3名
有一项不符合扣分
1分
杨建平医务处
3-1-4主要质量指标※达到省卫生规定
标准。

15分核查统计资料
有一项不达标扣3
分
杨建平医务处
3-1-5 根据循证医学的原则，建立临床
路径，实行病种管理。

出院者平均住院日、择期手术患者术前平均住院日等达
到省卫生厅规定标准。

10分
查阅资料，现场考
核。

抽查3个临床
路径管理案例
未开展临床路径管
理扣5分。

实行临
床路径管理的病种
不足5个，缺1个扣
2分。

效率指标一个
未达标扣4分
杨建平医务处
3-2 门、急诊质量管理及持续改进符合要求
14分3-2-1 门诊：严格执行首诊负责制；依据
门诊工作量合理安排专业卫技人员，保
证诊疗质量，门诊医师中本院主治以上
职称医师的比例≥60%。

门诊病历书写
合格率≥90％，门诊处方合格率≥98％；
合理检查、合理用药、合理治疗；三次门
诊诊断不明，应请上级医师会诊或收住
入院诊断治疗。

6分
明查暗访结合，查
阅排班表，查阅门
诊病历，现场考评
有一项不符合扣分
1分
钱海鑫门急诊部
3-2-2 急诊：人员相对固定，能胜任急诊抢救工作；提供24小时急诊服务的二级临床专科≥85%，严格执行首诊负责制；抢救工作及时，有主治医师以上
人员指导或主持。

急诊抢救“绿色通道”畅通。

急诊会诊10分钟内到位，急诊留观时间≤72小时。

急救药品、设备齐全完好，符合规范要求，医护人员能熟练、正确使用；急诊危重病员抢救成功率≥
85％。

8分
明查暗访结合，现
场考核急救技术操
作，抽考医、护人员
各3名
有一项或有一人不
符合要求扣1分
钱海鑫门急诊部
3-3 血液净化、传染病、输血、医院感染、病案和主要医技科室质量管理及持续改进
符合要求
44分3-3-1 血液净化：血液透析中心布局合
理，功能齐全，设立普通患者血液净化间
（区）、隔离患者血液净化间（区）以及
治疗室、水处理室、储存室、办公室、更
衣室、待诊室等。

透析器、管路、一次性
器材的使用符合规范。

4分现场考查
布局不合理扣2
分，功能区缺一个
扣1分；一种器材、
设备使用不规范扣
2分
杨建平医务处
3-3-2 传染病管理：严格执行传染病防
治的法律、法规及规章制度。

有专门部
门或专人报告传染病疫情，法定传染病
漏报率0。

设有感染性疾病科，科室建设
符合卫生部规范；定期对工作人员进行
传染病防治知识和技能的培训。

5分查阅资料，现场考
查
感染科布局、建设
不符合规范不得
分。

无专门部门或
专人报告传染病疫
情或有漏报均不得
分。

其余有1项不
符合要求扣1分
杨建平
侯建全
医务处
信息处
3-3-3 输血：有输血管理部门；具有为临床提供24小时用血服务能力；掌握输血适应证，科学、合理用血，保证用血安
全，杜绝非法自采自供血液；落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续、核对制度；建立质量监测、考核和信息反馈制度；完善输血反应、输血感染疾病的登记、报告、调查处理制度。

成份输血率
≥90%。

4分现场检查；查阅病
历及相关资料
无专门输血部门不
得分；血制品来源
不合规范不得分；
其余有一项不符合
要求扣1分
杨建平医务处
3-3-4 医院感染：制定并落实感染管理的规章制度，加强对医院感染控制重点
部门的管理；医院感染率≤10％；医院感染漏报率≤10％；落实抗菌药物临床应用管理规范。

监督重复使用的器械，严格
消毒或灭菌。

6分
抽查3个重点部门
的管理情况（感染
性疾病科、口腔科、
手术室、重症监护
室、新生儿病房、产
房、内窥镜室、血液
透析室、导管室、临
床检验部门、消毒
供应室等）
有一项不合格扣1
分杨建平医务处
3-3-5 病案管理：建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，甲级病案率≥90%，无丙级病历；病案首页主要诊断选
择正确率100％；出院病历次日回收，回收率100%；运行病历的监控与管理符合规范；按规定为相关人员和机构复印或复制病历资料，并保护患者隐私。

5分
查阅文件、抽查病
历、现场调查
有一项不合格扣1
分
杨建平医务处
3-3-6 临床检验：有达到省内先进水平的临床中心实验室；落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》的规定；临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合
医院感染控制和生物安全要求；开展室内质控、参加室间质评；临床化学、血液室间质评合格；细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。

没有质控的临床检验项目或科研项目不得投入收费营运，所出
具检验报告只限科研应用。

5分
现场考查、抽查化
验单和有关文件。

抽查病理报告、现
场检查
未参加质控不得
分，其余有一项不
合格扣1分
钱海鑫医务处
3-3-7 病理科：建立并执行标本核对制度；病理报告及时、准确、规范，有审核制度；病理组织诊断报告自收到标本到出具报告时间≤3个工作日；
术中冰冻病理自接收标本到出具结果时间≤30分钟，术中快速病理诊断报告准确率≥95%，报告需由副主任以上医师审签；石蜡切片诊断的准确率
≥98%。

5分
抽查病理报告、现
场考查
有一项不合格扣1
分
钱海鑫医务处
3-3-8 医学影像：认真执行《影像科建设管理规范》，影像资料质量符合临床工作要求；CT检查阳性率≥70％；MRI检查阳性率≥70％，大型X光机检查阳性率
≥70％。

能提供24小时急诊检查服务（普放、CT、DSA）；报告及时、准确、规范，有审核制度；有放射介入诊疗的技术操作规范、防护应急措施，一次性医疗用品使用规范，落实患方知情告知。

环境
保护与个人防护达到标准。

5分
抽查放射诊断报
告，现场考查
有一项不合格扣1
分
钱海鑫
杨建平
医务处
3-3-9 药事：建立临床药师制，临床药师负责药物遴选、处方审核，参与查房、会
诊；开展药物不良反应监测和报告；开展抗菌药物临床合理应用监测，协助临床做好细菌药物监测；毒、麻、精、放药品
管理规范。

5分
查阅资料，现场考
查
有一项做不到扣1
分
钱海鑫药剂科
4、医疗
安全15分4-1 采取有效措施，加
强医疗安全监督管理
15分
4-1-1 制定重大医疗过失行为和医疗事
故防范预案，医疗事故发生次数0。

2分查阅资料
无预案、发生医疗
事故不得分
杨建平医务处
4-1-2 职能部门能够及时、妥善处理医
疗纠纷，协调医患关系。

2分
考核医院对医疗投
诉渠道与处理的程
序、制度与主管部
门的运行情况
发现有医疗投诉不
调查、不处理、不登
记均不得分
杨建平医务处
4-1-3 对医疗不良事件能及时分析不安
全因素，提出有效改进措施。

2分查阅资料达不到要求不得分杨建平医务处4-1-4 有医患沟通管理的专门部门，有
切实可行的医患沟通规范，医护人员严
格执行、效果明显。

5分查阅资料缺一项扣1分杨建平医务处
4-1-5 定期开展全员医疗服务安全教
育，树立医疗服务安全意识（2次/年）。

2分
考核培训台帐、记
录，随机抽考5名
医务人员培训内容
缺一次扣1分，有
1人回答不合格扣
0.5分
杨建平医务处
4-1-6重大医疗过失和医疗事故能按规
定向上级卫生行政主管部门报告。

2分查阅资料
发现有不报告或隐
瞒不报不得分，上
报不及时扣1分
杨建平医务处
※核心制度：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。

※主要质量效率指标：入、出院诊断符合率≥95%；手术前、后诊断符合率≥95%；临床主要诊断与病理诊断符合率≥95%；病房危重病员抢救成功率≥88%；无菌手术切口甲级愈合率≥97%；无菌手术切口感染率≤0.5%；麻醉死亡率≤0.02%；择期手术患者术前平均住院日≤3个工作日；平均住院日≤15天；病床使用率85～93%等等。

省卫生厅根据医院发展实际对指标内容及要求实行动态调整。