颈内静脉置管的护理

• 术者体位 紧靠病人胸部一侧，为保证按压 力垂直作用于病人胸骨，术者应根据抢救 现场的具体情况，采用站立地面或脚凳上， 或采用跪式等体位。 • 心肺复苏术
• 按压部位 在胸骨下1／3段。确定部位用以 下方法：术者用靠近病人足侧一手的食指 和中指，确定近侧肋骨下缘，然后沿肋弓 下缘上移至胸骨下切迹，将中指紧靠胸骨 切迹（不包括剑突）处，食指紧靠中指。 将另一手的掌根（长轴与病人胸骨长轴一 致）紧靠前一手的食指置于胸骨上。然后 将前一手置于该手背上，两手平行重叠， 手指并拢、分开或互握均可，但不得接触 胸壁。
• 第二步、求救：高声呼救：“快来人啊， 有人晕倒了。”接着联系打120求救，立即 进行心肺复苏术。注意：保持冷静，待120 调度人员询问清楚再挂电话。
• 第三步、检查及畅通呼吸道：取出口内异 物，清除分泌物。用一手推前额使头部尽 量后仰，同时另一手将下颏向上方抬起。 注意：不要压到喉部及颌下软组织。
• 5. 导管的使用管理 颈内静脉导管应专管专 用，尽量减少经导管药物治疗及采血、输 血。 • 6. 换药护理 换药时要认真细心，操作轻巧， 防止缝线断裂引起导管滑脱，若导管意外 脱出时，不能直接重新推入应将导管拔出、 防止感染，穿刺口干血痂不可强行拭掉， 应用生理盐水擦洗穿刺口周围皮肤，再用 棉签去除局部分泌物或血痂。
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透析时导管护理
• 护士在每次血液透析过程中，应严格执行无菌操 作，透析接管时，先戴无菌手套、铺无菌巾，透 析前后采用活力碘消毒导管周围皮肤，取下肝素 帽，严格消毒管连接处，先生理盐水擦洗管口， 再用活力碘消毒管口，接10 ml注射器，吸尽动脉 端上次封管的肝素盐水，确定无血栓后、夹住管 夹，然后连接透析机管路进行透析、透析结束后， 用生理盐水把动脉端血液冲洗干净，再用生理盐 水5 ml加肝素5 ml分别注入动脉和静脉端封管， 每次透析后更新肝素帽，可明显减少感染的发生， 透析结束后，正压封管以免血液反流，管端部分 空隙也应满封。
• 第五步、胸外心脏按压：心脏按压部位——胸骨 下半部，胸部正中央，两乳头连线中点。双肩前 倾在患者胸部正上方，腰挺直，以臀部为轴，用 整个上半身的重量垂直下压，双手掌根重叠，手 指互扣翘起，以掌根按压，手臂要挺直，胳膊肘 不能打弯。一般来说，心脏按压与人工呼吸比例 为30：2。病人体位 病人仰卧于硬板床或地面上， 头部与心脏在同一水平，以保证脑血流量。如有 可能应抬高下肢，以增加回心血量。
颈内静脉置管的护理
血液透析病人进行血透治疗时必备的是有良好 的血管通路。肾功能衰竭病人因组织间水肿，外 周静脉穿刺困难，采用颈内静脉留置双腔导管， 较有效地建立起长期的血液透析通路，有血流充 分、操作方便、留置时间长、可重复置管、并发 症较少等优点，也为血透患者解决了 因反复穿刺 带来的痛苦。对于长期透析的患者，在内瘘成熟 前及自身血管条件差，内瘘失败的情况下，使用 颈内静脉置管安全、方便、并发症少，并减少反 复穿刺带来的痛苦，在各个环节的护理措施得当 的情况下，可大大延长置管的使用寿命，为透析 提供有力的保证
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2. 导管护理 2.1防止导管滑出、折叠、扭曲，防止液漏，操作时动作轻柔， 不能随意大幅度的转动头部，更不能压迫，，防止牵拉静脉导管，嘱患者睡 眠时取平卧位或健侧卧位，防止导管压迫或移位，告知患者避免剧烈咳嗽、 打喷嚏，必要时用手按住导管，以免腹压过大导管脱出，固定在皮肤上的缝 线脱落时，应及时缝上，天气炎热出汗多或胶布过敏者，可用适中的松紧带， 绕头部一周固定导管，告知患者尽量穿开胸衣服，脱衣服时动作要轻，防止 将导管拉出2.2 预防渗血的护理：慢性肾功能衰竭病人大部分都有凝血功能障 碍，因此，在插管前要监测病人的出凝血时间。穿刺时若病人为年老消瘦者， 扩皮时不能过度，以免引起穿刺处皮肤松弛，出现渗血情况，并要在病人置 管后固定好，紧贴耳廓旁，避免外力碰撞，引致渗血 。2.3 预防血栓形成的 护理：血栓形成主要是长期置管，血液浓缩及高凝状态的病人可能在中心静 脉导管上形成微小血栓，栓子脱落随血流进入肺循环，可造成肺微小动脉栓 塞。在护理方面的对策应为：(1)先评估患者凝血功能，根据病情需要及时调 整肝素封管量。(2)严格遵守操作规程，在血透结束时先要把血回抽干净，再 按所用导管的管腔容量用肝素盐水（1 ml盐水含20 mg肝素）封管，然后用无 菌纱块包裹固定。（3）活动和睡眠时避免压迫导管以防血栓形成和管壁损伤， 穿脱衣服时要注意保护留置导管，以免导管拉出引起出血。
• 在四分钟内肺中与 血液中原含之氧气尚可 维持供应，故在四分钟内迅速急救确实作 好 CPR 时将可保住脑细胞之不受损伤 而完 全复原，在四到六分钟之间则视情况之不 同脑细胞或有损伤之可能，六分钟以上则 一定会有不同 程度之损伤，而延迟至十分 钟以上则肯定会对脑细胞造成因缺氧而导 致之坏死。
CPR适用时机： 举凡溺水、心脏病、高血压、车祸、 触电、药物中毒、气体中毒、异物
• 置管前心理护理 置管前向患者及家属讲明置管的目的、 置管过程、注意事项及重要性，使其缓解紧张情绪，更好 地配合治疗、护理。
置管的护理
• 1. 固定导管 穿刺成功的穿刺口用透气 敷贴外敷固定，双腔管末端拧上肝素帽并 用无菌纱布包裹，再用一根软带子系一圈， 避免导管左右摆动，可防止导管前端损伤 血管内膜引起出血。
• 3. 预防感染 ，局部的清洁与消毒 术后穿刺处每天用活力 碘消毒皮肤及导管，消毒范围要大于敷料覆盖面，保持敷 料干燥清洁、导管通畅。因肾功能衰竭病人抵抗力低下， 穿刺部位极易发生感染，在透析操作时，一定要严格执行 无菌操作。置管后的第二天，局部更换敷料，以后夏季3 天更换1次，冬季每周更换2次，若发现有渗液、渗血等情 况随时给予更换，在换过程中严格无菌操作，一般用 2.5%碘酒及75%酒精由里向外消毒，直径大于10 cm，并 清除伤口处的血垢及胶布痕迹，然后覆盖透气性较好的无 菌伤口敷料。注意观察局部有无红、肿、热、痛、渗血等 情况，若发现缝线周围红肿，可用0.2%安尔碘作局部消 毒，外涂红霉素软膏或喜疗妥，效果显着。。
• 第四步、人工呼吸：判断是否有呼吸：一 看二听三感觉(维持呼吸道打开的姿势，将 耳部放在病人口鼻处)，一看：患者胸部有 无起伏；二听:有无呼吸声音；三感觉：用 脸颊接近患者口鼻，感觉有无呼出气流。 如果无呼吸，应立即给予人工呼吸2次，保 持压额抬颏手法，用压住额头的手以拇指 食指捏住患者鼻孔，张口罩紧患者口唇吹 气，同时用眼角注视患者的胸廓，胸廓膨 起为有效。待胸廓下降，吹第二口气。
• 按压方法 成人 术者双肘伸直，借身体和上臂的力量， 向脊柱方向按压，使胸廓下陷3.5~5cm，尔 后迅即放松，解除压力，让胸廓自行复位， 使心脏舒张，如此有节奏地反复进行。按 压与放松的时间大致相等，放松时掌根部 不得离开按压部位，以防位置移动，但放 松应充分，以利血液回流。按压频率80－ 100次／分。
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4. 局部观察 注意观察局部有无红、肿、 热、痛、渗血等情况，若发现缝线周围红 肿，可用0.2%安尔碘作局部消毒，外涂红 霉素软膏或喜疗妥。 若有血肿形成、局部 适度按压，24 h内局部冰敷，减少出血，注 意观察伤口皮肤情况，以免冻伤。要密切 观察生命体征，病人病情发生变化随时要 汇报上级医生，必要时拔管处理，再沿静 脉行径按压约30分钟。
• 堵塞呼吸道等导致之呼吸 终止，心跳停顿 在就医前，均可利用心肺复苏术维护脑细 胞及器官组织不致坏死。 徒手心肺复苏术的操作流程分为以下五步：
• 第一步、评估意识：轻拍患者双肩、在双 耳边呼唤(禁止摇动患者头部，防止损伤颈 椎)。如果清醒(对呼唤有反应、对痛刺激有 反应)，要继续观察，如果没有反应则为昏 迷，进行下一个流程。
• 心肺复苏术的步骤： 1、检查患者清醒程度：无反应，呼叫救援； 有反应，迅速检查伤势及呼救 2、畅通气道，检查呼吸：无呼吸，打开气 道；有呼吸，维持气道通畅及呼救；气道 不通畅，清除异物；气道通畅，检查颈动 脉 3、检查颈动脉：有搏动，施行人工呼吸； 无搏动，施行心肺复苏术
心肺复苏术施行有效：
• 1、按压时能扪及大动脉搏动； 2、患者面 色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红；3、 扩大的瞳孔再度缩小；4、出现自主呼吸； 5、神志逐渐恢复，6.上肢收缩压>8.0kP。
拔管护理
• 患者需要拔管时，应先消毒导管周围， 用剪刀拆去固定在皮肤上的缝线然后用二 块消毒纱布按压在导管口，拔出导管，操 作者用右手食指、中指用力按压在导管口 约30 min，无出血方可用胶布固定纱布， 嘱患者拔管后当天不要洗头、洗澡，并注 意观察出血情况。
健康指导
• 护士在工作中一定要多观察病人，及时与 之沟通，护士在静脉通路的维护及病人的 教育中起着重要的作用。对患者及家属强 调保护导管的重要性，耐心指导患者注意 卫生，保持敷料清洁干燥，防止穿刺口感 染，如穿刺部位疼痛，敷贴污染脱落，应 及时处理，因血液透析患者免疫力降低， 避免受凉，防止呼吸道感染。
心肺复苏术
• 心肺复苏术 (cardio pulmonary resuscitation)简称CPR 指当呼吸终止及心 跳停顿时，合并使用人工呼吸及心外按摩 来进行急救的一种技术
• CPR的重要性：当人体因呼吸心跳终止时， 心脏脑部及器官组织均将因缺乏氧气之供 应而渐趋坏死，在临床上人们可以发现患 者的嘴唇、指甲及脸面的肤色由原有呈现 的正常色渐趋向深紫色，而眼睛的瞳孔也 渐次 的扩大中，当然胸部的起伏及颈动脉 的是否跳动更能确定的告知人们生命的讯 息。