家庭医生签约签约服务登记表
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xxx医院个性化家庭签约服务登记表
序 号 户主 姓名 家庭 签约对 性 联系电话 人口 象姓名 别 总数 重点签约对象（数） 普通 签约 重 出生日 重点 65 对象 高 糖 性 0—6 孕 岁 期 签约 其 （数 血 尿 精 岁儿 产 （总 以 他 ） 压 病 神 童 妇 数） 上 老 病 签约 内容 签约 医生
家 庭 住 址
身 份 证 号
ห้องสมุดไป่ตู้
签约日期
注：签约类型为：1、基本医疗服务包，2全民健康体检包，3、儿童保健服务，4、孕产妇健康服务包，5、高血压患者健康管理服务包，6、糖尿病 患者健康管理服务包，7、老年人健康服务包，8、重性精神病患者健康服务包，9、高血压、糖尿病分级诊疗包。
序 号 户主 姓名 家庭 签约对 性 联系电话 人口 象姓名 别 总数 重点签约对象（数） 普通 签约 重 出生日 重点 65 对象 高 糖 性 0—6 孕 岁 期 签约 其 （数 血 尿 精 岁儿 产 （总 以 他 ） 压 病 神 童 妇 数） 上 老 病 签约 内容 签约 医生
家 庭 住 址
身 份 证 号
ห้องสมุดไป่ตู้
签约日期
注：签约类型为：1、基本医疗服务包，2全民健康体检包，3、儿童保健服务，4、孕产妇健康服务包，5、高血压患者健康管理服务包，6、糖尿病 患者健康管理服务包，7、老年人健康服务包，8、重性精神病患者健康服务包，9、高血压、糖尿病分级诊疗包。