探讨动力髋螺钉、Gamma钉和股骨近端带锁髓内钉内固定对治疗老年股骨转子间骨折的疗效

探讨动力髋螺钉、Gamma钉和股骨近端带锁髓内钉内固定对治疗老
年股骨转子间骨折的疗效
【摘要】目的：分析探讨动力髋螺钉、Gamma钉和股骨近端带锁髓内钉内固定治疗老年股骨转子间骨折的治疗方法和效果。

方法：选择老年股骨转子间骨折的患者144例作为研究对象，根据随机数表法分为3组，其中A组（动力髋螺钉内固定组）采用动力髋螺钉内固定，B组（Gamma钉内固定组）采用Gamma钉内固定，C组（股骨近端带锁髓内钉内固定）采用股骨近端带锁髓内钉（每组各48例），对比分析3组患者术中出血量、手术时间、住院时间、术后患者髋关节功能及术后并发症的发生情况。

结果：C组（股骨近端带锁髓内钉内固定组）患者较A组（动力髋螺钉内固定组）、B组（Gamma钉内固定组）患者术中出血量、手术时间及住院时间明显得到改善（P＜0.05），且术后优良率（95.83%）明显高于A组（70.83%）、B组（81.25%），具有统计学意义（P＜0.05），3组患者术后并发症发生率无统计学意义（P＞0.05）。

结论：对于老年股骨转子间骨折的治疗应根据患者的情况做出合理的选择，而股骨近端带锁髓内钉以其对患者创伤小、髋关节恢复好、并发症少等优点更适合老年患者。

【关键字】老年股骨转子间骨折；动力髋螺钉；Gamma钉；股骨近端带锁髓内钉
Therapeutic effect of dynamic hip screw, Gamma nail and proximal femoral interlocking intramedullary nail on the treatment of intertrochanteric fractures in the elderly 【Abstract】Objective: To investigate the effect of dynamic hip screw, Gamma nail and proximal femoral nail in the treatment of intertrochanteric fractures in elderly patients. Methods: 144 elderly patients with intertrochanteric fractures were selected as research subjects, according to randomly divided into 3 groups, including group A (dynamic hip screw internal fixation group) treated with dynamic hip screw fixation, B group (Gamma internal fixation with Gamma nail group) internal fixation, group C (proximal femoral interlocking intramedullary nail internal fixation) with proximal femoral intramedullary nail (n = 48), comparative analysis of 3 groups of patients with intraoperative bleeding volume, operation time, hospitalization time, postoperative hip function and postoperative complications. Results: group C (proximal femoral intramedullary nail fixation group (A group) were compared with the dynamic hip screw internal fixation group), B group (Gamma internal fixation group) in patients with intraoperative bleeding volume,
operation time and hospitalization time was significantly improved (P < 0.05), and the postoperative excellent rate (95.83%) was significantly higher than that of A group (70.83%), B group (81.25%), with statistical significance (P < 0.05), 3 groups of patients with postoperative complications was not statistically significant (P > 0.05). Conclusion: for the treatment of femoral intertrochanteric fractures in the elderly should make a reasonable choice according to the condition of patients, and proximal femoral interlocking intramedullary nail on the patients with trauma, hip joint recovery and less complication and more suitable for elderly patients.
【Key words】senile intertrochanteric fracture; dynamic hip screw; Gamma nail; proximal femoral nail
股骨转子间骨折是指股骨颈基底至小转子水平以上的部位的骨折，是老年人常见的损伤[1]。

据调查显示[2-3]，90%的髋部骨折发生于65岁以上的老年人，其中3/4为女性患者。

由于股骨粗隆血运较为丰富，骨折后患者大多数恢复愈合，但极易由于固定不稳定发生髋内翻，且高龄患者由于骨折后行动受限，长期卧床引起坠积性肺炎、下肢静脉血栓、泌尿系感染、褥疮等并发症，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命。

因此，对于股骨转子间应根据患者全身状况采取及时、有效的治疗方式，减少并发症的发生，改善患者的生活质量。

目前，临床中对于股骨转子间骨折的治疗常采用内固定的方式，包括髓外钉板固定装置和髓内固定装置，其中髓外钉板固定装置有动力髋螺钉（dynamic hipscrew , DHS）、Jewett钉板、AO/ASIF 角钢板等，髓内固定装置有Gamma钉、股骨近端髓内钉（proximal femoral nail, PFN）等[4]。

然而，不同类型的内固定植入装置在治疗过程中存在一定的缺陷和不足，对于不同程度的股骨转子间骨折的治疗如何选取最合理、有效的治疗方式仍存在一定的争议[5]。

本研究通过对比分析临床中应用较多的动力髋螺钉、Gamma钉和股骨近端髓内钉内固定治疗老年股骨转子间骨折，为临床治疗过程中治疗方式的选择提供参考，现报道如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2015年3月-2018年3月在我院收治的老年股骨转子间骨折的患者144例作为研究对象根据随机数表法分A组（动力髋螺钉内固定组）、B组（Gamma钉内固定组）、C组（股骨近端带锁髓内钉内固定）（每组各48例），其中A组男20例，女28例，平均年龄（75.4±4.3）岁，体重指数（22.7±1.8）kg/m2，Evans分型：I型7例，II型8例，III型11例，IV型13例，V型9例，合并冠心病10例，糖尿病9例，慢性支气管炎7例；B组男
19例，女29例，平均年龄（75.2±4.4）岁，体重指数（23.1±1.2）kg/m2，Evans分型：I型8例，II型7例，III型12例，IV型12例，V型9例，合并冠心病11例，糖尿病10例，慢性支气管炎5例；C组男19例，女19例，平均年龄（75.2±4.4）岁，体重指数（22.9±1.9）kg/m2，Evans分型：I型8例，II型8例，III型12例，IV型10例，V型10例，合并冠心病9例，糖尿病10例，慢性支气管炎8例。

3组患者在性别、年龄、体重指数、Evans分型、合并症等一般资料方面无统计学差异（P＞0.05），具有统计学意义。

1.2 纳入及排除标准
纳入标准：①患者年龄≥70岁；②患者受伤前肢体活动正常；③单侧转子间骨折；④患者无精神、神经疾病，能积极配合治疗；⑤术前ASA评级低于3级；⑥患者及家属同意接受治疗，且愿意在知情同意书上签字；排除标准：①患者受伤前肢体存在病患，如严重骨关节炎、骨肿瘤、阿尔茨海默病等；②患者存在肝肾功能障碍，无法耐受手术；③存在精神、神经疾病，无法配合治疗；④患者对植入材料存在排斥；⑤患者及家属不同意接受治疗。

1.3 方法
患者入院后均常规检查肝肾功能、电解质、血糖、心电图及相应的胸片、CT等检查，进行抗感染、抗脱水、治疗合并症，同时给予患者受伤侧肢体皮肤牵拉，纠正患肢旋转、缩短等情况。

根据患者情况选择合适时机采取硬膜外麻醉，进行相应治疗。

1.3.1 动力髋螺钉内固定治疗
在透视下对患肢进行牵引复位，置于中立位后从患者股骨大粗隆顶上取约10cm的外侧切口（切口长度依骨折线而定），以充分暴露股骨大转子及股骨近端，应用135°股骨颈干角导向器沿股骨距大转子下2-3cm处紧贴股骨外侧钻孔，并于股骨头中心导入1枚导针，在X线光机透视下进行调整，使探针位于股骨头中线上。

当针尖至股骨头面下1cm处使用扩孔器进行扩孔、攻丝。

按照常规方法沿导针旋入动力髋螺钉，调整动力髋螺钉长度后套上动力髋螺钉钢板并拧入螺钉。

1.3.2 Gamma钉内固定治疗
患者取仰卧位，在C臂X线机透视的情况下观察患者复位情况。

复位满意后使患肢内旋、内收15°，保证患肢股骨颈与股骨干在侧位像呈180°。

从患者股骨大粗隆近侧切开，钝性分离臀中肌，显露大转子顶点，入钉点选在大转子顶点前1/3与后2/3交界处。

使用导针扩髓，为插钉做准备。

放置Gamma钉，期间严禁锤击。

再于股骨头下0.5-1.0cm处防止拉力螺旋钉，去除下肢牵引，转动拉力螺旋钉改锥加压螺母，使其尾端在皮质外0.5cm。

最后置入远端锁钉，安放防旋转螺钉，尾钉封锁髓内钉近端。

1.3.3 股骨近端带锁髓内钉内固定治疗
患者取仰卧位，在骨科牵引床牵引下使用C臂X线机对患肢进行闭合复位，从患肢大粗隆处切开，依大粗隆顶端偏内侧缘进导针，使其在X线机下及时调整位置，使用空心钻扩髓，根据髓腔直径选取较髓腔小1-2mm的股骨近端带锁髓内钉（PFN）置入，插入合适深度后确定其前倾角，并通过瞄准器拧入股骨颈螺钉，行远端锁定。

图1 股骨近端带锁髓内钉内固定
3组患者常规留置引流管24-48h，术后根据3组患者自身情况进行患肢髋、膝及其各肌群的功能锻炼，1周后对患者进行患肢关节的锻炼，2-3周后对患者进行双拐无负重活动锻炼，4-8周对根据患者情况进行负重下地活动，并每3个月进行X线片复查，术后12-24月取出内固定。

1.4 观察指标
对3组患者的手术指标、术后髋关节功能及术后并发症等情况进行记录对比。

其中手术指标包括术中出血量、手术时间、住院时间等；术后患者髋关节功能的的评定采用Harris 髋关节功能评分法[6]，包括疼痛评分（44分）、功能评分（47分）、畸形评分（4分）及运动范围评分（5分）等，满分为100分，其中优为100-90分，良为89-80分、可为79-70分、差为＜70分。

1.5 统计学方法
使用SPSS 18. 0统计软件进行统计分析，其中计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较用独立样本t检验，计数资料采用χ²检验，检验水准为0.05。

2 结果
2.1 3组患者手术指标的比较
对3组患者术中出血量、手术时间、住院时间等手术指标进行记录、对比，其中C组患者较A组、B组患者术中出血量、手术时间及住院时间明显得到改善（P＜0.05），具有统计学意义,见下表1。

表1 3组患者手术指标的比较
组别例数术中出血量（ml）手术时间（min）住院时间（周）
A组48 260.43±72.41 76.65±26.15 14.12±3.11
B组48 200.31±60.12 61.24±20.41 13.24±3.04
C组48 161.22±49.34 50.31±15.51 11.09±2.54
F值31.85 9.04 13.79
P值0.000 0.002 0.000
2.2 3组患者术后髋关节功能比较
对3组患者术后髋关节功能采用Harris髋关节功能评分法进行记录、对比，其中C组患者术后优良率（95.83%）明显高于A组（70.83%）、B组（81.25%），具有统计学意义（P ＜0.05）,见下表2。

表2 3组患者术后髋关节功能比较
组别例数优良可差优良率
A组48 20 14 9 5 70.83%
B组48 21 18 5 4 81.25%
C组48 38 9 1 0 95.83%
χ²值12.900
P值0.002
2.3 3组患者术后并发症的比较
对3组患者术后肺部感染、近端螺钉退出、内固定松动、髋内翻、下肢缩短等并发症发生情况进行记录、比较，其中C组患者并发症发生率（4.16%）较A组（16.67%）、B组（12.50%）下降，无统计学意义（P＞0.05）,见下表3。

表3 3组患者术后并发症的比较
组别例数肺部感染近端螺钉退出内固定松动髋内翻下肢缩短并发症
发生率A组48 4 0 1 2 1 16.67
B组48 3 1 0 1 1 12.50
C组48 1 0 1 0 0 4.16
χ²值 3.937 P值0.140
3 讨论
3.1动力髋螺钉、Gamma钉和股骨近端带锁髓内钉固定原理的比较
动力髋螺旋钉（DHS）由滑动螺钉（sliding hip screw, SHS）和侧方钢板（lateral plate, LP）两部分组成，其治疗股骨转子间骨折已有40余年历史，Schumpelick等[7]首次报道使用动力髋螺旋钉治疗股骨转子间骨折，并提出滑动螺钉和股骨颈干角相近时，可借助股骨转子间骨折断端的活动加压以使骨折面的接触范围达至最大，从而降低内固定的负荷。

目前，动力髋螺旋钉（DHS）在临床中广泛的应用，已成为治疗稳定性转子间骨折的金标准，通过侧方钢板和滑动螺钉对股骨干加以固定，患肢负荷由钉、板传至股骨干，最大限度降低骨折部位的剪切力，达到促进骨折愈合的目的[8]。

随着生物材料粘合剂的广泛应用，动力髋螺旋钉在老年骨折疏松所致的股骨转子间骨折也取得一定的进展[9]。

但由于动力髋螺旋钉属于偏心髓外固定，侧方钢板的在患肢股骨外侧的固定，使得股骨内侧皮质遭到一定程度的损伤，可能导致患者术后出现螺钉退出、内固定松动、骨折等问题的发生，致使内固定失败，同时由于术中需充分暴露骨折部位，所以造成的出血量较大，加重组织损伤，使骨折愈合时间大大延长[10]。

Gamma钉是在传统股骨粗隆间骨折内固定器械优缺点的基础上设计并应用于临床的新一代髓内固定装置，包括弯短型髓内钉、股骨近端头颈加压螺钉及远端内锁螺钉三部分，属于髓内中心固定，符合股骨生物力学原理，具有抗折弯、防缩短、防旋转等特点[11]。

Gamma 钉的主钉位于患肢髓内，近端头颈加压螺钉与主钉形成的力臂较短，从而降低主钉的弯应力，进而减少骨折端压应力和张应力，使内固定断裂及移位的发生率降低，可起到防止髋内翻畸形的发生。

但Gamma钉在骨折治疗中仍存在诸多问题，由于多数老年患者存在骨质疏松，使得加压螺钉与骨折端存在潜在的不稳定剪切力，导致其在治疗过程中出现骨折端塌陷、头颈部缩短等问题，且由于Gamma钉在髓内产生的三点负重，如主钉长度过短将使患肢活动
中产生的负荷无法合理的传递，造成内固定断裂及股骨干骨折的发生[12]。

股骨近端带锁髓内钉（PEN）是在Gamma钉的基础上设计而成，其髓内钉直径大大减小，减少了患者扩髓的损伤。

钉外翻角较Gamma钉减小至6°，并改锁孔为滑动孔，使剪切力降低[13]。

同时，股骨近端带锁髓内钉增加了防螺旋装置，使装置的力臂减少，进一步增加了抗旋、拉、压的强度。

股骨近端带锁髓内钉受力点为股骨干中轴，避免了手中股骨内侧皮质的损伤，保证了患肢皮质的完整性和连续性，缩短力臂，更符合生物学力学特点，提高了骨折部位的稳定性，使患者术后并发症发生率明显降低。

3.2 动力髋螺钉、Gamma钉和股骨近端带锁髓内钉固定临床应用效果的分析
本次研究显示，C组（股骨近端带锁髓内钉内固定组）患者较A组（动力髋螺钉内固定组）、B组（Gamma钉内固定组）患者术中出血量、手术时间及住院时间明显得到改善（P ＜0.05），且术后优良率（95.83%）明显高于A组（70.83%）、B组（81.25%），与陈华等研究结果相似。

动力髋螺旋钉因器材较多，且置入时需要充分暴露大转子，可能对股骨血造成伤害，运故相比Gamma钉内固定组和股骨近端带锁髓内钉内固定组手术时间较长、出血量多、术后并发症多等缺点。

虽然Gamma钉和股骨近端带锁髓内钉属于微创手术，但由于两者术中入路、操作方法及置入器材的不同，使得长度较短、置钉相对较少的股骨近端带锁髓内钉取得更好的疗效[14]。

股骨近端带锁髓内钉主钉长度较短、直径较小，因此体积较Gamma 钉明显较小，减少了在置入过程中置换出的血液和髓质的量，避免了较大的手术切口，以利于患者恢复。

虽然本次研究3组患者术后并发症无统计学差异，但股骨近端带锁髓内钉内固定组并发症发生率明显较低，并且未出现严重并发症，与徐剑锋[15]研究结果相似。

但对于不同治疗方法治疗股骨转子间骨折的并发症发生情况，还待长期的临床随访观察，不能就近而言。

老年股骨转子间骨折的治疗目的是使患者及早的恢复患肢功能状态，降低术后并发症的发生。

随着生物力学研究和内固定装置的不断革新，股骨近端带锁髓内钉以其微创、对患者损伤小、并发症发生率低等有点得到了患者的广泛认可。

但在临床工作过程中，医生应根据患者骨折程度、社会角色及家庭承受能力做出的治疗方式，同时应加强预防、康复等综合治疗的环节，以起到更为全面的治疗效果。

参考文献
[1]魏伟强. 股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效体会[J]. 当代医学,2017,37(07):38-39.
[2]李飞. 动力髋螺钉与股骨近端髓内钉内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效对比[J].
临床医学研究与实践,2016,1(27):61-62.
[3] Tang P, Hu F, Shen J, et al. Proximal femoral nail antirotationversus hemiarthroplasty; a study for the treatment of intertrochantericfractures[J]. Injury, 2012,43(6):876-881.
[4]陈建榕,陈建中,赵发云,等. 股骨近端防旋髓内钉内固定治疗老年不稳定型股骨转子间骨折的疗效[J]. 临床医药文献电子杂志,2016,3(16):3166-3167.
[5]王月. 三种手术方法治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效观察[D].湖北中医药大学,2016.
[6] 单国强. PFNA内固定与DHS内固定治疗老年股骨转子间骨折的回顾性临床研究[D].山东大学,2016.
[7] Paul O，Barker JU , Lanc JM , et al. Functional and radiographic outcomes of intertrochanteric hip fractures treated with calcar reduction,compression, andtrochantericentrynailing [J]. J OrthopTrauma,2012,26(3):148-154.
[8]吴琦明,孙基锴,唐文成,等. PFNA与DHS内固定在老年股骨转子间骨折患者中的疗效比较[J]. 中国当代医药,2016,23(10):74-77.
[9]邱书清. 防旋型股骨近端髓内钉与动力髋螺钉治疗高龄股骨转子间骨折的疗效对比[J]. 中国处方药,2016,14(03):143-144.
[10]郑建平,付格深. 不同手术方法治疗老年骨质疏松性股骨转子间骨折的临床疗效比较研究[J]. 浙江创伤外科,2016,21(01):138-140.
[11]杨德兵,黄纯聪. 防旋股骨近端髓内钉治疗转子间骨折疗效观察[J]. 深圳中西医结合杂志,2016,26(03):123-124.
[12]沈宁江,林坚平,王广积,等. 老年股骨转子间骨折不同手术方法比较研究[J]. 实用骨科杂志,2016,22(01):6-10.
[13] 吴利军. 3种内固定手术治疗老年股骨粗隆间骨折的临床对照研究[J]. 重庆医学, 2017, 46(12):1681-1684.
[14] 屈振宁,山富彦,郑怀仁,等. DHS和Gamma钉内固定治疗老年股骨转子间骨折疗效比较[J]. 中国现代药物应用,2016,10(08):50-51.
[15]徐剑锋,谢学义,李金生等. DHS、PF-LCP、PFNA内固定治疗老年股骨转子间骨折的疗效比较[J]. 临床医学工程,2016,23(06):741-742.。