触电一般生产安全事故调查报告

北京城建亚泰建设集团有限公司“7.18”
触电一般生产安全事故调查报告
2020年7月18日18时许，北京城建亚泰建设集团有限公司负责施工的热力管网改造工程，劳务工人白某某在门头沟区龙泉镇三家店北街4号院（原钻石厂产权）的家属楼下热力管沟内收工整理现场三级配电箱过程中发生触电，导致该工人抢救无效死亡。

接事故报告后，区应急局、区公安分局等有关部门立即赶赴现场，进行勘验取证，并指导善后处理工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称“《安全生产法》”）、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规的规定，区政府成立了由区应急局、区公安分局、区人力社保局、区总工会为成员的“7.18”一般生产安全事故调查组，并邀请区监察委同步参与，全面开展事故的调查处理工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，对施工单位、监理单位及劳务单位从现场安全管理、安全防护、生产组织等方面开展调查。

通过现场勘验、查阅资料及专家分析，还原了事故经过，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。

现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）工程概况
2016-2017年热力集团老旧供热管网及设施改造项目十标（门头沟区）包括德露苑楼底盘管改造、三家店北街4号楼底盘管改造、三家店南街9号楼底盘管改造、铁三局四处房产段北区楼底盘管改造、南区楼底盘管改造、车务段楼底盘管改造、粮库楼底盘管改造、南街铁路小区2-5、8号楼底盘管改造、新河西路小区楼底盘管改造、河湖楼底盘管改造、供销社楼底盘管改造、滨河楼楼底盘管改造和惠泽家园一次线改造，共计13个子项目。

由北京市热力集团有限责任公司公开发标，北京城建亚泰建设集团有限公司正式中标承接项目施工，计划开工日期2020年01月02日，计划竣工日期2020年04月11日，合同总价6417676.3元。

由于“新冠”疫情等因素影响，2020年4月20日正式进场施工，多个点位同时施工，目前惠泽家园一次线改造完成66.7%，12处小区楼底盘管改造工程，已完成70%的楼底盘管拆除，新盘管安装完成60%。

（二）参建单位基本情况
建设单位：北京市热力集团有限责任公司（以下简称市热力集团），为国有企业北京能源集团有限责任公司下属二级公司，统一社会信用代码：91110000101100238R，地址北京市朝阳区柳芳北街6号。

总包单位：北京城建亚泰建设集团有限公司（以下简称城建亚泰公司），为国有企业北京城建集团有限责任公司下属二级公司，社会信用统一代码：91110000101720701C，地址北京市朝阳区东土城路九号，具有建筑装修装饰工程专业承包、建筑机电安
装工程专业承包壹级等资质。

门头沟项目部，中标备案项目经理师某某，2020年5月6日城建亚泰公司经研究决定项目经理师某某变更为高某，由高某全面负责该项目管理工作。

劳务单位：北京城建亚泰金安建筑劳务有限公司（以下简称金安劳务公司），为北京城建亚泰建设集团有限公司下属全资子公司，总经理康某某，社会信用统一代码：911101050741858106，地址北京市朝阳区东土城路5号1幢一层109室。

门头沟项目部，合同备案劳务负责人田某某，田某某委派张某勇作为现场劳务负责人。

监理单位：北京四方工程建设监理有限责任公司（以下简称四方监理公司），社会信用统一代码：911101081013878
14U，具备市政公用工程、房屋建筑工程监理甲级资质。

中标备案项目总监韩某某，现场总监代王某某。

（三）事故现场勘验情况
事发地点位于门头沟区龙泉镇三家店北街4号院（原钻石厂产权）的家属楼三单元楼道地下热力管沟内，管沟内地面有积水，工人的安全帽和布鞋遗留在现场，沟口有临时防护栏，二级配电箱设置在二单元外墙边有围挡防护，二级配电箱电线采取壁挂方式连接至二单元一层楼道供电表箱内，楼外因下雨原因有一定积水存在。

现场的三级配电箱及电线在救援过程中已被现场工人暴力拆除，事发后按公安要求送至三家店派出所，在三家店派出所现场对三级配电箱及电线进行了初步检查，三级配电箱完好未见明显放电痕迹，电线存在多处外皮破损但无明显放电和灼烧痕迹。

据现场参与抢救的工人介绍，白某某发生触电时瘫坐在热力
管沟洞口下积水地面上，背靠一侧墙壁，手中持有三级配电箱及电线。

二、事故经过及应急救援情况
（一）事故发生经过
由于“新冠”疫情等原因，经市热力集团、热力集团门头沟分公司和区城管委等几方配合协调，2020年4月20日城建亚泰公司开始陆续安排金安劳务公司工人各子项目的入场施工，因为施工场地分散且均为老旧小区，施工现场情况复杂等原因，金安劳务公司采取分小组施工的方式进行施工，由现场劳务负责人张某勇负责统一协调管理。

6月初，马某某带领白某某（死者）、肖某、张某新等人来到三家店施工现场，独立组成一个施工小组，马某某负责该小组现场施工的管理，未配备专职安全员。

7月15日，马某某安排工人张某新和张某骑三轮车将二级配电箱运至三家店北街4号院准备布置施工现场。

张某勇带领项目部安全员左某某和现场监理员霍某某同步到达三家店北街4号院确认新开施工点位。

张某勇到场后，通过居委会人员的帮助与二单元一层住户达成协议，允许其在自家电表上接电，随后张某勇安排张某新进行接电作业，张某勇、左某某和霍某某先后离开现场。

张某配合张某新对二级配电箱进行围挡，随后全部离开现场。

按照休假安排当天下午张某新、张某收工后就直接回河北老家休假。

7月18日由于张某新、张某回家休假，马某某带领白某某、肖某共三人开始在4号楼进行管网施工。

7月18日上午项目部安全员左某某及现场监理员霍某某均对4号楼现场进行过巡查，均未重视现场情况，未发现工人当天已经开始施工。

7月18日17时30分左右，即将完成当天施工任务，马某某安排白某某、肖某收拾现场后，先行离开去领取三人晚饭；18时左右白某某让肖某去二级配电箱断电，自己进入热力管沟收取三级配电箱及电线，收取过程中白某某大喊“怎么还有电”让肖某确认是否已拉闸；肖某二次确认二级配电箱已拉闸后跑至热力管沟洞口，发现白某某已经靠着一侧墙壁瘫坐在洞口下方积水中且已失去意识。

（二）应急救援情况
肖某到洞口发现白某某瘫坐在积水中且已失去意识后第一时间伸手去拉白某某，在拉拽过程中发现自己手臂发麻，感觉现场仍然存在漏电，立刻跑至二级配电箱再次确认已拉闸的情况下，直接违规徒手将三级箱的电线从二级箱漏保开关下暴力拽断，随后又回到白某某身边施救，施救过程中楼上一路过的居民，配合肖岩将白某某自管沟内拉至地面，肖某立即拿白某某的手机紧急呼叫了“120”，并对白某某采取了胸部按压等急救措施。

10余分钟后120急救车到场，将白某某送至门头沟区区医院救治，白某某经抢救无效后死亡。

（三）伤亡人员情况
死者白某某，男，汉族，2003年3月出生，河北省保定市人，经法医鉴定符合电击伤死亡。

目前，善后处理工作已妥善解决，家属情绪稳定。

三、事故的原因和性质
调查组依法对事故现场进行了认真勘查，及时提取了相关物证、书证，对事故相关人员进行了调查询问，邀请门头沟区供电局专业技术人员对事故现场电器及接线情况进行了专业分析，查明了事故原因并认定了事故性质。

（一）直接原因
施工现场安全管理混乱，劳务、总包及监理相关安全管理人员履职不到位，工人习惯性违章临电作业现象严重，造成4号楼施工现场二级配电箱电线接入点为楼道配电箱开关入线口处（未经过开关和电表）且电线的零线、火线反接，导致二级配电箱长期带电且在发生漏电的情况下二级配电箱漏电保护开关失效，楼道配电箱内电表和开关失效，均不能及时跳闸断电，是造成事故发生的直接原因。

（二）间接原因
1、施工现场长期无电工，工人习惯性违规临电作业。

调查发现，劳务方配备的专职电工6月初就已离职，现场配备的特种作业人员（电工）长期缺失，现场临电作业长期由劳务队自行安排无资质人员操作，施工过程中工人长期习惯性违章作业，是造成事故发生的间接原因之一。

2、劳务公司现场安全管理严重缺失。

金安劳务公司现场未配备专职现场安全管理人员或专职安全员，现场安全管理严重缺失，无人专职进行现场安全检查和隐患排查，工人长期违章作业的现象无人制止，是导致事故发生的间接原因之二。

3、施工现场安全管理不到位。

城建亚泰公司对安全监管重点
把握不足，安全监管专业力量配备不足；现场安全管理不完善，安全检查、巡查留于形式，对现场长期无专职电工、工人习惯性违章临电作业的安全隐患失管失查，是导致事故发生的间接原因之三。

4、现场监理履职不到位。

四方监理公司备案总监长期不在现场，配备的现场监理员工作经验欠缺、责任心不强，在发现专职电工不在现场的安全隐患后，未能认真履行监理职责要求项目部进行彻底整改，导致现场无专职电工的安全隐患一直未能真正消除，是导致事故发生的间接原因之四。

（三）事故性质
鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任分析及处理建议
根据国家有关法律、法规的规定，事故调查组依据事故调查情况和原因分析，认定下列人员和单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议：
（一）建议给予行政处罚的单位及个人
1、金安劳务公司作为本项目的劳务单位，对于本施工项目重视不足，现场未配备专职安全管理人员或专职安全员，现场安全管理严重缺失，无人进行现场安全检查和隐患排查；现场特种作业人员（电工）岗位人员缺失，施工过程中工人习惯性违章进行临电作业，违反了《安全生产法》第二十七条、第三十八条第一款、第四十三条和《建设工程安全生产管理条例》第二十三条的规定，对事故发生负有重要责任。

依据《安全生产法》第一百零
九条第（一）项，建议给予26万元的行政处罚。

2、金安劳务公司总经理康某某作为公司主要负责人，全面负责公司的日常生产经营活动和安全生产工作，未督促公司安全管理人员按照公司制度开展施工现场的安全巡查和隐患排查工作，对施工现场安全监管严重缺失的情况失管失查，违反了《安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对事故发生负有领导责任，依据《安全生产法》第九十二条第（一）项，建议给予上一年收入14.1816万元的30%即4.2545万元罚款的行政处罚。

3、城建亚泰公司作为本项目的总包单位，对于施工现场多、施工环境复杂的开放性施工项目管理不完善，安全监管专业力量配备不足；现场安全管理不完善，安全检查、巡查留于形式，对现场长期无专职电工、工人习惯性违章临电作业的安全隐患失管失查，违反了《安全生产法》第三十八条第一款和第四十三条对事故发生负有一定责任。

依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项，建议给予22万元的行政处罚。

4、四方监理公司作为本项目的监理单位，对于本施工项目重视不足，备案总监长期不在现场，配备的现场监理员工作经验欠缺、责任心不强，在发现现场专职电工长期不在现场的安全隐患后，未能认真履行监理职责要求项目部进行彻底整改，导致现场电工长期不在的安全隐患未能真正消除，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款的规定，对事故发生负有一定责任。

依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项，建议给予22万元的行政处罚。

（二）其他责任追究建议
1、门头沟区城市管理委员会未按照北京市城市管理委员会《关于2020年度全市地下管线自身结构性隐患排查治理工作会会议纪要》和《北京市城市管理委员会关于启动2020年度消除城市地下管线自身结构性隐患工作的通知》“各区城市管理委要综合协调属地范围内地下管线隐患排查和治理工作，统计汇总辖区地下管线自身结构性隐患台账；要协调区属行业管理部门深入推进隐患排查治理工作。

”的要求落实相关工作。

按照“管行业必须管安全”和《门头沟区政府工作部门、属地镇街（园区）安全生产监管（管理）职责分工》的有关规定，针对事故中门头沟区城市管理委员会履职的问题，建议由区监委进一步调查处理。

2、针对本事故中暴露的劳务公司使用未成年工的情况，建议区人力社保局依据本部门法律法规进行进一步调查处理。

3、对事故中负有一定责任的项目经理高某、劳务现场负责人张某勇等现场负责人和安全管理人员，责成所在单位依照企业相关规定进行内部处理，处理结果报门头沟区应急管理局备案。

五、事故防范和整改措施建议
事故调查组针对该起事故暴露出的问题，对相关部门和单位提出如下整改建议措施：
1、金安劳务公司应当深刻吸取事故教训：一是要充实安全管理力量，针对施工现场多、施工场地复杂的开放性施工情况合理设置专职安全员；二是加强对施工现场安全检查，进一步加强检查频次及力度，及时处理安全隐患、纠正工人违章行为；三是针对此施工项目临电作业频繁，施工点位多的特点，配备充足的正式电工，确保电工作业专人专岗，从根本上杜绝非电工进行临电
作业的行为发生；四是要坚决服从项目部及项目监理部的监督、管理，对项目部、监理部提出的问题必须及时整改到位，不得推脱、延误。

2、城建亚泰公司应当深刻吸取事故教训：一是加强施工现场的统一协调和管理，要深入研判施工项目的安全监管重点，充实专业力量；二是加强现场存在安全风险较大的临电作业、有限空间作业及防汛工作的安全监管力度，安全检查、巡查要深入仔细，发现问题及时处理，发现安全隐患及时消除；三是要重视监理部提出的现场安全隐患和问题，及时有效的采取相应措施解决，确保施工现场安全有序。

3、四方监理公司应当深刻吸取事故教训，严格履行监理职责：一是针对此项目施工特点，安排监理经验丰富、责任心强的现场监理员开展监理工作；二是要加强对现场安全检查力度，及时查处现场“三违”现象；三是发现安全隐患和问题要及时正式向项目部反馈、督促整改并对整改情况进行复查验收，形成工作闭环，确保安全隐患真正消除。

门头沟区“7.18”事故调查组
2020年8月11日。