应善良福利基金会资助(乡镇卫生院)申请表
应善良福利基金会
附件：广西中医学院应善良福利基金会助学金工作管理办法应善良福利基金会（以下简称“应善良”）由香港已故著名爱国人士沈炳麟先生所创立。
沈炳麟先生本着“扶困助学,雪中送炭”的原则,情系祖国、惠及教育、振兴中华，为培养年轻学生奋发进取,勇于奉献的优秀品德而设立“应善良福利基金会助学金”，无偿用于捐资帮助部分家境困难、品学兼优的大学生，帮助他们完成学业。
按照“应善良福利基金会”捐赠的宗旨、原则和要求,为做好“应善良福利基金会助学金”工作，充分发挥助学金的作用,制定本管理办法。
一、资金来源由香港应善良福利基金会捐助设立，由学校经自治区侨办每年向香港应善良福利基金会申请。
二、资助对象、名额资助对象为我校每年新学年入学的全日制本科大学生。
资助名额为每年30名，资助时间为4年，每人总共资助人民币8000元，具体以自治区侨办有关通知为准。
三、申请条件（一）确因家庭经济困难（以贫困地区农家子女为主的），无力完成学业的;（二）具有良好的道德品质修养,自觉遵守法律法规和各项规章制度的;（三）在学习和生活上能助人为乐、艰苦朴素、勤俭自强、奋发进取的;（四）没有享受其他奖学金、助学金的学生。
四、管理机构根据香港应善良福利基金会要求、由自治区侨办与学校共同组成的“广西中医学院应善良福利基金会助学金领导小组”、学校成立“应善良福利基金会助学金评审委员会”、受助学生代表参加的“应善良助学金执行监管小组”共同负责完成此项工作。
五、审批程序（一）由学生持本人居住地（乡镇或社区街道）出具的家庭经济困难的证明书,向所在二级学院提出书面申请；并填写《应善良助学金审批表》（一式三份，自治区侨办、学校与基金会各执一份）备用。
（二）本着“公平、公正、公开”的原则，各二级学院应对申请“应善良福利基金会助学金”学生的家庭经济情况、德、智、体等方面进行初审后，由学校对二级学院初审结果进行综合审核，审核结果在全校范围内公示三天，公示无异议，向自治区侨办报告审核结果，同时报送拟资助的贫困学生的有关材料，待自治区侨办复审。
应善良福利基金会
应善良福利基金会应善良助学金捐助原则和要求（修改5稿）2011-2应善良福利基金会（以下简称“应善良”）本着“扶困助学,雪中送炭”的原则和情系祖国、惠及教育、振兴中华的目标，为培养年轻学生奋发进取,勇于奉献和助人为乐的优秀品德的目的，在部分大学设立“应善良助学金”，愿无偿捐资帮助部分家境困难、品学兼优的大学生完成其学业。
按照“应善良”捐赠的宗旨,为做好“应善良助学金”工作，充分发挥助学金的作用,具体原则和要求如下:一、“应善良”愿选择富有诚信的省级侨办直接负责管理落实,筛选能真诚与“应善良”合作,真心实意、实事求是、认真负责做好“应善良助学金” 各项具体工作的大学，并对设有师范、农业、医学、社会科学为主的本科大学优先考虑。
享受“应善良助学金”的学生中就读师范、医学、农业、社会科学的学生应占有相当的比例。
二、“应善良助学金”须由省级侨办指派责任性强的专人负责此项工作，受助大学的领导也能高度重视,并选派专人具体负责，做好日常工作。
三、评审工作原则和要求，应坚持公开、公正、公平原则，严格按照“应善良”下达的名额推荐，做到院校两级公示制度，广泛收集和听取广大师生的意见，及时回复学生反映的意见和问题，并向省级侨办和应善良福利基金会上海办事处汇报其坚持公开、公正、公平的评审工作情况。
四、申请条件：1、本年度新入学的全日（四年）制本科大学生。
2、热爱祖国，拥护中国共产党的领导，思想进步，品德优良，操行综合分在良好以上；3、自觉遵守国家的法律法规，遵守大学生守则和学校规章制度，助人为乐、生活俭朴，无任何违法违纪现象和其他劣迹行为；4、自强不息，奋发向上，刻苦学习，学年个人达标综合考评成绩良好以上；5、因家庭经济特别困难（以贫困地区农家子女为主），难以支付最基本的学习生活费用的。
五、审批程序经“应善良”批准设立“应善良助学金”的大学（可签意向书），应及时成立由省级侨办与受助大学共同组成的“应善良助学金领导小组”、“评审委员会”。
中国梦·脊梁工程手术医疗费救助申请表-山东立医院
（基金会优先救助乐于助人者）
北京：中国人民解放军第 306 医院（ ） 北京儿童医院（ ） 北京大学第一医院（ ）
患者拟选择的 成都：成都市第三人民医院（ ）
四川大学华西医院（
）
手术医院
广州：南方医科大学南方医院（ 上海：上海长征医院（ ）
） 中山大学附属第一医院东院区（
）
济南：山东省省立医院（
）
在医院后面（ ） 西安：第四军医大学西京医院（
） 武汉：华中科技大学同济医学院附属同济医院（
）
沈阳：中国医科大学附属盛京医院（
）
内划√
其它医院请写在括号内:（
）
医生预估手术总费用
元。本人能够自筹
元，拟申请救助额度
元。
本人是脊柱侧弯患者，由于家庭贫困，向智善公益基金会申请手术费捐助，并保证提供的资料及附件真 实，得到捐助后按照要求向基金会提供与捐助额相符的发票，否则，退回全部救助金并承担相关法律责任。
中国梦·脊梁工ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ手术医疗费救助申请表
患者姓名 学校或工作单位 证明人姓名及单位 患者户籍所在地 患者家庭地址
联系人电话 称谓
家 庭 成 员 情 况
性别
省
市
姓名
年龄
民族
出生日期
年月日
月收入
元
证明人电话
县(区)
乡镇(街道)
村(居)
家庭人口数
联系人与患者的关系？
所从事的职业及地点
年收入（元） 健康状况
诊断侧弯度数
患者医保类别 自费、新农合、城镇农合、医保 县医保办电话
您以何种方式帮助过其他未申请救助
请在以下相关序号上打“√”号。
1、将智善公益基金会的中国梦·脊梁工程救助信息传递给他们；
爱心基金患病资助申请表
附件3
国机集团爱心基金患病资助申请表
编号：
国机集团二级企业
填报说明
一、申请者须为国机集团所属企业在职职工。
二、申请理由填写内容为:患何种疾病，医院诊断结论，同时须附以下资料：
1.医院诊断证明（原件）；
2.医疗费用总单据（复印件）；
3.社会医疗保险承担的费用单据（复印件）；
4.商业医疗保险承担的费用单据（复印件）；
5.其它特殊医疗保险承担的费用单据（复印件）。
三、医疗费用总额是指截止申报时间止所产生的医疗费用的总额度。
四、其它医疗保险承担的费用包含：
1.社会医疗保险承担的费用；
2.商业医疗保险承担的费用；
3.其它特殊医疗保险承担的费用。
慈善救助申请表
20
姓名
性
别
出生年月
身份证号
职务（职称）
工作单位
家庭住址
联系电话
发病时间 及病情
经
年
月 日发病，
医院诊断
年付医疗费（元）
所患疾病
报销医疗费（元）
何时住何 医院治疗
月月 年年
日住 日出院后
医院治疗
治疗
自负医疗费（元）
姓名
与本人关系
;健康状况
工作单位及职业
年收入（元）
家庭主要
成员情况
家庭经济 状况
申请人签字
（盖章）
年 月曰
经审核，符合校慈善救
助资金管理办法有关规疋。 建议给予慈善资金兀。
负责人（签字）
（盖章）
年 月曰
根据校慈善救助资金管 理办法有关规疋，同意支付 慈善资金兀。
负责人（签字）
（盖章）
年 月曰
年 月曰
2:
20
姓名
性另y
出生年月
身份证号
职务（职称）
工作单位
家庭住址
联系电话
何时何地 因何受伤
年 月曰在
所受伤害
及伤情
何时经何 机构裁定
年 月曰经
裁定
裁定结论 及与本人
的责任
全付医疗费（兀）
费用负担
情况
裁（判）对方或保险机构赔付医疗费（元）
自负医疗费（元）
家庭经济 状况
申请人签字
部门工会意见
校工会意见
部门工会意见
校工会意见
慈善救助领导小组意见
对照校慈善救助资金管
经审核，
符合校慈善救助
根据校慈善救助资金
理办法有关规疋，符合第
医生公益补助申请书模板(3篇)
第1篇尊敬的[补助机构名称]：我谨以此申请书，诚挚地向贵机构申请[补助项目名称]的公益补助。
以下是我的详细情况及申请理由，恳请贵机构予以审批。
一、申请人基本信息1. 姓名：[您的姓名]2. 性别：[您的性别]3. 年龄：[您的年龄]4. 联系电话：[您的联系电话]5. 电子邮箱：[您的电子邮箱]6. 工作单位：[您的工作单位]7. 职务：[您的职务]8. 专业：[您的专业]二、工作经历及成就1. 工作单位简介自[工作起始时间]起，我在[工作单位名称]担任[职务]，主要负责[工作内容]。
[工作单位名称]是一家[单位性质]，致力于[单位宗旨]。
在此期间，我积极参与单位组织的各项医疗活动，为推动我国[专业领域]的发展贡献了自己的力量。
2. 个人工作经历（1）[具体工作经历一]在[工作单位名称]工作期间，我参与了[项目名称]项目，负责[具体工作内容]。
在此过程中，我充分发挥了自己的专业特长，为项目成功实施提供了有力保障。
该项目于[项目完成时间]圆满完成，获得了[项目成果及荣誉]。
（2）[具体工作经历二][工作单位名称]成立以来，我积极参与[活动名称]活动，为社区居民提供免费医疗服务。
在此过程中，我积累了丰富的临床经验，提高了自己的医疗水平。
活动期间，共服务社区居民[人数]，受到广泛好评。
3. 个人成就（1）[个人成就一]在[工作期间]，我发表学术论文[篇数]，其中[篇数]篇被SCI收录。
这些论文涉及[研究领域]，为我国[专业领域]的发展提供了有益参考。
（2）[个人成就二][工作期间]，我获得[奖项名称]奖项，以表彰我在[专业领域]取得的突出成绩。
三、公益事迹及贡献1. 公益活动参与情况（1）[公益活动一][时间]年，我参加了[公益活动名称]，为[受助对象]提供了[服务内容]。
在此过程中，我充分发挥了自己的专业特长，为受助对象解决了实际问题。
（2）[公益活动二][时间]年，我组织并参与了[公益活动名称]，旨在为[受助对象]提供[服务内容]。
红十字烧伤医疗救助申请表
县级受理号： 市级审批号：红十字烧伤医疗救助申 请 表申请人姓名性 别民 族身份证号码户籍所在地 省 市 县（区、管委会）乡（镇、街道） 村（居）监护人姓名 性别 与申请人关系身份证号码 工作单位家庭固定电话手 机填表日期： 年 月 日红十字会 电话： 传真： 网址：地址： 邮编：申请人近期 一寸或二寸照片申请告知书1．红十字烧伤医疗救助基金，是为减轻城乡困难居民及困难外来务工人员子女烧伤医疗费用而设立的专项公募基金，由市红十字会负责筹集、管理和使用。
基金来源主要由社会各界捐赠和政府资助。
2．申请对象为重点优抚对象（含革命五老人员）、城乡低保对象、农村“五保”供养对象、城市三无人员（含福利机构）、重度残疾人、建档立卡贫困户、低收入家庭和其他特殊困难家庭中的烧伤患者。
符合条件的申请对象，应如实填写申请表（1份），同时必须提供由民政部门或残联等出具（颁发）的家庭情况证明（证件）及复印件以及由治疗医院出具并加盖医院有效印章的疾病诊断证明、住院发票、出院小结原件及复印件，无法出具原件的，则需提供由医保部门或医疗单位出具的费用结算单。
外来务工人员提供劳动合同、居住证和月工资复印件（所在单位盖章）,申请资料一经受理将不予退回。
如申请者要留存住院发票等复印件，请在递交申请前自行复印。
3．申请人必须保证所提供资料的真实性，如发现有不实情况，红十字会将不予受理或收回救助金并追究相关责任。
4．在年度内住院医疗费用不得重复计算。
原则上每人每年救助一次，总额不超过15万元。
5．申请时必须提供以申请人本人或法定监护人姓名办理、可以接收汇入救助金的银行活期存折（卡）复印件。
6．救助金将由市红十字会直接汇入申请人或法定监护人存折（卡）帐户。
7．便于接受社会监督，符合条件的受助人及救助金额等将通过红十字会网站公示3个工作日，受助人的其他情况因工作需要也可能通过相关媒体对外公布。
8．本申请表的接收并不代表一定能获得救助。
如受理申请和评审认定需要，可能还要求您补充提供相关证明材料等。
梅州市慈善大病救助申请表
梅州市慈善大病救助申请表申请人信息：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________联系电话：____________________联系地址：____________________病患信息：病患姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________与申请人关系：____________________疾病信息：疾病名称：____________________确诊时间：____________________医疗机构：____________________治疗费用：____________________家庭经济状况：家庭人口：____________________家庭收入：____________________家庭支出：____________________其他经济来源：____________________申请理由：请简要描述患者的病情和治疗需求，以及家庭无法承担的经济压力。
申请材料：1. 申请人身份证复印件；2. 病患身份证复印件；3. 疾病确诊证明复印件；4. 医疗费用明细；5. 家庭成员收入证明；6. 其他相关证明材料。
申请人声明：本人声明以上所填写的信息真实有效，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：____________________日期：____________________审核意见：审核人：____________________审核日期：____________________审核意见：____________________申请结果通知：尊敬的申请人，您的申请已经受理，请耐心等待审核结果。
我们将在7个工作日内对您的申请进行审核，并将结果以电话或书面形式通知您。
慈善大病救助是社会的一项公益事业，旨在帮助患有重大疾病的家庭缓解经济压力，积极促进社会公平和谐。
医院接受社会捐赠资助员工参加学术活动审批表
年 月 日
受资助人承诺
本人郑重承诺，严格遵守国家有关法律法规及四川大学和我院的有关规定，严格按照学术活动批准期限、地点和日程等内容执行本次学术活动任务。本人承诺，不因受到资助而做出影响公平竞争、涉嫌商业贿赂、与商品采购使用挂钩等行为。
本人签字：
年 月 日
出访日程安排
出访时间：
往返路线：
医院接受社会捐赠资助员工参加学术活动审批表
类别：□出国（境）□国内编号：
捐赠基本情况
是否完成捐赠流程□是□否
资助类型□基金会□学会□企业□其他组织
资助明细□交通费□住宿费□授课费□咨询费□其他
是否符合捐赠合同□是□否
国资办负责人：年 月 日
捐赠合同日期：年 月 日捐赠合同编号：
院办负责人：年 月 日
资பைடு நூலகம்费用
□交通费元□住宿费元□授课费元，课时
□咨询费元□其他元
宣传统战部意见：
签字：
年 月 日
学科建设部意见：
签字：
年 月 日
医务部行风办意见：
签字：
年 月 日
分管院领导意见：
签字：
年 月 日
备注：
（请双面打印）
捐赠款实际到账金额：捐赠款实际到账时间：年 月 日
财务部负责人：年 月 日
资助情况
资助事项
医院推荐科室
学科建设部/医务部/护理部负责人：年月日
院长办公室负责人： 年 月 日
科室（部门）管理小组推荐受资助人选及意见
经科室（部门）管理小组______ ____年__________月__________日集体讨论，同意推荐_____________________________________参加此社会捐赠的□出国（境）□国内学术活动，并已在科室（部门）内进行科（部）务公开。
卫生所募捐申请书模板
尊敬的各位领导、爱心人士：您好！我代表卫生所全体工作人员，向您致以诚挚的问候和衷心的感谢！在此，我们怀着十分沉重的心情，向您申请一次募捐活动，以解决我们卫生所面临的困境。
近年来，随着我国农村卫生事业的发展，我们卫生所在农村基层公共卫生服务中发挥了重要作用。
我们始终坚持以人为本，服务农村，服务农民，为提高农民的健康水平和生活质量做出了不懈努力。
然而，当前我们卫生所面临的问题也十分严峻。
首先，硬件设施严重不足。
我们的卫生所面积狭小，设施简陋，无法满足日益增长的农村医疗服务需求。
医疗设备陈旧，无法开展一些基本的医疗检查和治疗。
这使得农民在生病时无法得到及时、准确的诊断和治疗，严重影响了他们的健康。
其次，医疗人才短缺。
由于条件艰苦，我们卫生所难以吸引和留住优秀的医疗人才。
现有工作人员疲惫不堪，工作压力巨大，难以提供高质量的医疗服务。
这使得农民在卫生所无法得到满意的医疗服务，不得不长途跋涉到城市医院就诊，既浪费了时间和金钱，又加重了他们的病情。
为了让农村农民享受到更好的医疗服务，我们卫生所决定开展一次募捐活动，筹集资金用于改善硬件设施和招聘优秀医疗人才。
我们相信，在您的关心和帮助下，我们卫生所一定能够摆脱困境，为农村农民提供更好的医疗服务。
募捐活动的方式如下：1. 捐赠现金：您可以直接到我们卫生所捐赠现金，我们将为每位捐赠者出具捐赠凭证。
2. 捐赠物资：如果您有闲置的医疗设备、药品等物资，您可以捐赠给我们卫生所，我们将充分利用这些物资为农民提供医疗服务。
3. 线上捐赠：为了方便广大爱心人士参与募捐，我们将在微信、支付宝等平台设立捐赠通道，敬请关注。
我们将对所有捐赠情况进行公开透明公示，确保每一份爱心都能用到刀刃上。
同时，我们将以更好的医疗服务回馈社会，为农村农民的健康贡献自己的力量。
最后，再次感谢您在百忙之中阅读这份申请书，希望您能伸出援助之手，帮助我们卫生所度过难关。
让我们携手共进，为农村卫生事业的发展贡献力量！此致敬礼！卫生所全体工作人员[[今天日期]]。
中华思源工程扶贫基金会白求恩医学奖学金受助生申请表【模板】
申请理由
（简述学生本人自强不息和家庭困难情况等）
（可另附页）
学生所在年级辅导员审核意见
负责人签字：
年月日
学生工作办公室意见
负责人签字：
年月日
学生所在学院审核意见
负责人签字：
（公章）
年月日
注：此表由申请人填写，一式三份。
中华思源工程扶贫基金会
“白求恩医学奖学ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ”受助生申请表
姓名
性别
民族
照片
出生日期
籍贯
身份证号码
学号
就读学校
**大学白求恩医学院
年级、班级
学校地址
吉林省**市新民大街828号
邮编
130021
学校
联系电话
********
联系人
吴剑锋
获得何种奖励（含大学以前）
家庭住址
邮编
家庭成员
姓名
亲属关系
年龄
单位和职务
年收入
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应善良福利基金会资助（乡镇卫生院）申请表
（修改第4稿）2011-1
申请单位（县级人民政府）名称：_____________________________________________。
申请资助卫生院地址：________省（市、自治区），_______市（地区），________县（市、区）__________乡（镇）卫生院，所在地贫困县级别：_________________________。
一、申请捐助卫生院基本情况：
1．创办年份：______________________________________________________________ 2．地理位置：______________________________________________________________ 3．现有院舍：____栋，其中____栋，______建筑结构，_____㎡，建于_______年；_____栋，______建筑结构，______㎡，建于______年；____栋，______建筑结构，______㎡，建于_______年；____栋，______建筑结构，_____㎡，建于_______年（以此类推）。
设有：（1）无床诊疗防疫科室____间，其中包括：______科、______科、______科、______科、______科、______科、______科、______科、______科、______科（以此类推）。
（2）有床治疗用房____间，其中设病房____间，床位_____只。
总共建筑面积___________。
5．该卫生院所在乡（镇）共有：_______所卫生院。
6．该卫生院所在乡（镇）共有常住人口：_____________人。
7．该卫生院服务人口：__________人。
8．卫生院现有职工：____________人。
注：表格之外尚需文字说明的情况，如改善该卫生院卫生技术人员的结构，上级主管部门政策和措施；从实际出发，提高卫生技术人员素质途径；有何可能接纳医科实习生以及大学毕业生到该卫生院工作；以及其他提高医生素质、改善卫生技术人员机构的措施等。
三、该院基本医疗服务数量：
上年度就诊人次_________人、住院人次________人（需附上上级卫生局考核证明等数据的文件）。
四、新建卫生院楼计划：
1．选址：原址□或新址□（在方块内打“✓”表示），新址预算征用土地：______亩，能□、否□及时办妥征地手续（在方块内打“✓”表示）。
2．新址位置（指距原卫生院）：________________________________________________。
建造标准：___层，______结构，达到抗____级地震的卫生院一座，设：
（1）无床诊疗、防疫用房____间，平均每间建筑面积____㎡，（包括）：______________ ______________________________________________________________________科室；
（2）住院治疗用房_____间，平均每间建筑面积_________㎡，共设_______床位；本卫生院总共建筑面积________㎡，按________元/㎡计算，建造费用共计__________万元。
3. 能否承诺严格按《卫生院建筑设计规范》规定施工，保证工程质量：__________。
五、资金来源：
1．已筹到位资金（必需具备的启动）_________万元；
2．计划筹集的资金______万元，其中：县政府______万元；乡镇政府_______万元；
村委_______万元；社会_______万元；其他_______万元。
3.尚短缺资金（指建造费用减去（1+2）之差）________万元。
六、如“应善良”同意捐资后尚有资金缺口，能否解决：_______，拟由________________政府、单位负责解决。
七、其他需要说明的情况：________________________________________________
八、联系人_________电话___________手机_____________
申请单位：（县级人民政府公章）
_______年_______月_______日
附件：（本申请表和所需附件，请一式二份报应善良福利基金会上海办事处）
1. 文字说明（本表不能反映之情况，应另附文字说明）。
2. 简易平面图，需标明每间无床诊疗和有床治疗用房的位置、危房类别、建筑面积和建造年份。
3. 县级（以上）有关部门出具的《房屋安全鉴定报告》。
4. 县以上卫生部门规划建设卫生院的有关文件，说明该卫生院系长期保留使用的。
5. 县以上统计局和当地公安局近期颁发的该乡（镇）人口统计表。
6. 确定（国、省级）贫困县的省级以上有关部门近期颁布的文件的复印件。
7. 由医疗机构出具该卫生院有效期内的（执业许可证）营业执照和组织机构代码证复印件。
8. 该卫生院室内外多张危房照片（附加文字说明）。
9. 新建卫生院的规划平面图，如有请附上。
10. 上级卫生局考核证明该院基本医疗服务数量等数据的文件。