中医病历书写样本

2014-06-23,13:29首次病程记录

病例特点：

1. 既往脑梗死病史3-4年，遗留双下肢活动无力。糖尿病病史4-5 年，血糖控制不良。冠心病、不稳定性心绞痛病史3-4 年。高血压病史30 余年。前列腺增生病史多年。

2. 活动后头晕、恶心呕吐10 余天。患者于10余天前出现活动后头晕，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无头痛，无视物旋转，无口角歪斜，无言语不清，双下肢活动无力，纳眠一般，双下肢活动无力，小便频，大便正常。

3. 体检：

T363C P63次/分R20次/分老年男性，发育正常，营养一般，神志清，精神一般。两肺叩诊音清、呼吸音清，无明显干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率63 次／分，心律整齐，未闻及病理性杂音。双下肢肌力V -级，肌张力正常。4•神色正常，气息匀称，言语清晰，舌质暗，苔薄白，脉细弱。

初步诊断：

中医诊断：

xx

中经络

气虚血瘀

xx 诊断：1.脑梗死

2. 糖尿病（2型）

3. 高血压病（2级）

4. 冠心病

不稳定型心绞痛

5. 前列腺增生

诊断依据：

1. 中医辨病辨证依据：

患者以“活动后头晕、恶心呕吐10余天”为主症，属于祖国医学“中风”范畴，证属气虚血瘀。因神气血瘀滞，脉络痹阻，致肢体废不能用，故双下肢活动无力。舌质暗，苔薄白，脉细弱均为气虚血瘀之象。

2. xx 诊断依据：

(1) 既往脑梗死病史3-4 年，遗留双下肢活动无力。糖尿病病史4-5年，血糖控制不良。冠心病、不稳定性心绞痛病史3-4 年。高血压病史30 余年。前列腺增生病史多年。

(2) 活动后头晕、恶心呕吐10余天。T363C P63次/分R20次/分老年男性，发育正常，营养一般，神志清，精神一般。两肺叩诊音清、呼吸音清，无明显干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率63次／分，心律整齐，未闻及病理性杂音。双下肢肌力V -级，肌张力正常。

(3) 辅助检查：

2014-06-23 随机血糖：9. 6mmol/L 。

心电图：

窦性心律，HR63次/分，ST-T改变。

鉴别诊断：

1. 中医鉴别诊断：

(1)口僻俗称吊线风，主要症状是口眼歪斜，多伴有耳后疼痛，因口眼歪斜有时伴流涎、言语不清。多由正气不足，风邪人中脉络，气血痹阻所致，不同年龄均可罹患。中风病口舌歪斜者多伴有肢体瘫痪或偏身麻木，病由气血逆乱，血随气逆，上扰脑窍而致脑髓神机受损，且以中老年人为多。

（2）痿证以手足软弱无力、筋脉弛缓不收、肌肉萎缩为主症，起病缓慢，起病时无突然昏倒不省人事，口舌歪斜，言语不利。以双下肢或四肢为多见，或见有患肢肌肉萎缩，或见筋惕肉跳。

中风病亦有见肢体肌肉萎缩者，多见于后遗症期由半身不遂而废用所致。

（3）眩晕患者无半身不遂、口舌歪斜及舌强语謇等表现,但眩晕可为中风病

先兆。

2. x x 鉴别诊断：

（1）脑出血以突发昏迷，头痛、恶心、呕吐、偏瘫、抽搐，二便失禁为主要表现，除神经功能缺损症状体征外，颅脑CT及MRI可助诊断。脑CT及MRI

可鉴别诊断。

诊疗计划：

1. 脑病科护理常规；

2. 二级护理；

3. 糖尿病饮食；

4. 注意血压、血糖变化；

5. 抗凝、抗血小板聚集、改善脑循环；

6. 中药丹参川芎嗪注射液10ml 静脉点滴以活血化瘀；

7. 完善入院检查；

8•中药汤剂拟以益气活血之中风V号方，现整方如下：

丹参30g川芎10g地龙10g鸡血藤30g

全蝎6g 蜈蚣2 条水蛭10g 人参10g

全当归10g桃仁10g红花10g赤芍15g

水煎400ml，分早、晚2次空腹温服，每日一剂。

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