病例报告表100
死亡病例调查表
附件1药品不良反应/事件死亡病例调查表（死亡病例报告表编码：）调查人：电话：单位：调查时间：一、患者一般情况患者姓名：张亚正性别：男民族：汉年龄：64岁出生年月：1952.10 体重：86公斤身高：176cm 病历号/门诊号：046245原患疾病：直肠癌术后、肝脏转移瘤介入后既往疾病史：1）无☑2）肝病史□肾病史□3) 不详□吸烟史：1）无□2）有☑3) 不详□饮酒史：1）无☑2）有□3) 不详□妊娠期：1）无☑2）有□3) 不详□过敏史：1）无☑□2）有□3) 不详□既往药品不良反应/事件：1）无☑2）有□3) 不详□家族药品不良反应/事件：1）无□ 2）有□3) 不详☑其他重要信息：1）无☑2）有□3) 不详□二、怀疑/并用药品使用情况组别药品类型通用名/商品名批准文号/规格生产厂家/批号用法用量（途径、次剂量、日剂量）用药起止时间用药原因怀疑用药注射用奥沙利铂H20000337 江苏恒瑞/16110315动脉灌注、100mg 2017-03-2214:58-14:59化疗并用药5%葡萄糖注射液H37020773 山东齐都药业/9C16101606 6动脉灌注、100ml 2017-03-2214:58-14:59稀释药品是否存在不合理用药：1）无☑2）滴速过快□浓度过高□配伍禁忌用药□联合禁忌用药□超适应症用药□超剂量用药□过敏体质用药□具体表现：其他：静脉给药时，多组药品使用同一输液器，是否使用中间液体间隔？1）无□2）不详□3）有□如果有，间隔液体名称：_________________________ 间隔液体剂量：_________________ml加药注射器：一人一器□一药一器□多人一器□说明：组别是指用药的组数，依次用数字编号，同一输液器内混合给药的多种药品组别相同（药品与稀释液、溶媒组别相同）；药品类型是指药品是怀疑药还是并用药。
三、器械使用情况器械名称注册证号/规格生产厂家/批号有效期四、不良反应/事件情况发生时间：2017年03月22日15时用注射液奥沙利铂药过程中1分钟或输液ml后发生持续时间：1分钟不良反应/事件发生情况（症状、体征、相关检查指标及治疗措施，以时间顺序记录有关内容）患者因直肠癌术后肝转移行TACE术给予下述 1 组（填用药总组数）药品：第1组：注射液奥沙利铂第2组：第3组：第4组：第5组：第6组：在时分第组用药（过程中☑给药后□）后发生不良反应/事件。
恙虫病病例报告
入院后使用了左氧氟沙星与多西环 素
现患者已好转出院
问题 1病因是什么？ 2是否考虑EB病毒感染？ 3为什么要用氧氟沙星与多西环素？
恙虫病
恙虫病是由恙虫病立克次体感染所致的急性自然疫 源性传染病。人被恙螨幼虫叮咬（无痛性）而获感 染。
恙虫病立克次体先在入侵部位繁殖，引起皮肤损害，继而进入血 液循环，形成立克次体血症，在血管内皮细胞和单核-巨噬细胞系 统内生长繁殖，产生毒素，引起全身毒血症状和各脏器的炎性变 性病变。
临床表现
1 、发热及全身中毒症状 起病急，体温可在1-2日内上升到39℃以上，呈弛张热型， 常伴有畏寒或寒战、头痛、全身酸痛、疲乏、食欲减退等 急性感染症状。患者颜面潮红、结膜充血等。随着病程延 长还可出现多脏器损害和出血现象。 2 、焦痂 对本病的诊断最具特征性，可见于36%-100%的患者，其 外观呈圆形或椭圆形，直径3-15mm，焦黑色，边缘稍隆 起，周围有红晕（围堤症） 多数患者只有一个焦痂，个别可有2-3个。恙螨幼虫好侵 袭人体湿润、气味较浓、较隐蔽的部位。
目前诊断可能
• 感染性疾病？ • 变态反应性疾病？ • 自身免疫性疾病？ • 某些特殊的皮肤病? • 恶性肿瘤？
进一步检查
入院后检查：
(2020-11-24 16:19，本院)行常规心电图[常规心电图检查]检查 提示：常规心电诊断:1.窦性心律；2.下壁、前侧壁T波改变。
(2020-11-24 16:35，本院)行CT[胸部薄层CT平扫[CT](胸部);上腹 部平扫[CT](腹部)]检查提示：两肺下叶炎症。上腹部CT平扫未 见明显异常。
为什么要用左氧氟沙星与多西环素？
现治疗恙虫病，氯霉素有特效，但氯霉素副作用大，因氯霉素抑制骨髓造血功 能，有诱发再生障碍性贫血的可能性，故不宜作为本病的首选治疗药物。 四环素类对恙虫病亦有良好疗效，故选用其中效果优良的多西环素 喹诺酮类，对该病也有疗效，同时，这类药物抗菌谱广、抗菌能力强，可以兼 顾其他病原。
(完整word版)COPDCRF表格-试验组-副本
COPD稳定期中医呼吸康复治疗模式的临床研究病例报告表（Case Report Form ）受试者编号：□□受试者姓名及拼音缩写：（□□□□）研究者姓名：入组时间：□□□□年□□月□□日入组组别：A□ B□ C□2010年4月1日研究病例报告表填表说明1.筛选合格受试者填写研究病例报告表。
2.请用钢笔或签字笔填写本表格，不得使用铅笔、圆珠笔等。
3.研究者必须在接诊受试者同时填写研究病例报告表，保证数据记录及时、准确、真实、完整。
所有项目均应填写，因故未查或漏查，请写明未查或不详，不得留空。
4.表中有“□”的选项，在符合的条目上打“√”；有“”或空格者，直接用文字或数据描述。
5.填写受试者姓名拼音缩写，四格需填满。
二字姓名填写二字拼音的前两个字母，三字拼音填写三字首字母及第三字的第二个字母，四字姓名填写每一个字的首字母。
6.研究病例报告表中各项请认真、详细、如实填写，尽量不要涂改。
如填写错误，修改时不得涂黑，只得在错误之处划一横线，在其上方书写正确值，在修正处附近签署修改者姓名及修改时间。
7.检查报告应粘贴在相应的研究病例报告表“检查报告粘贴页”上。
知情同意书亲爱的受试者：您的医师现邀请您参加一项医疗临床研究！这项研究的主要目的是通过体重指数、肺功能、6min 步行距离测试(6MWD)、Borg呼吸困难评分、慢阻肺生存质量问卷。
摸索出适合中国国情的稳定期COPD患者中医呼吸康复模式，形成中医综合治疗开展慢性呼吸病康复的特色，为提供走出适合我国国情的慢性呼吸病康复的一条新路，向社区医院及国内外作技术推广。
本项研究预计一共有60名受试者自愿参加，A对照组（20例），B西医康复组（20例），C中医综合康复组（20例）。
A组仅用GOLD指南推荐稳定期药物，B组在A组基础上增加自行车锻炼，C组在A组基础上增加穴位敷贴及注射、松静内养功、止喘颗粒剂。
疗程共12周。
如果您符合入选标准并愿意参加本研究，您将要按照课题要求，配合医生完成以下两件事情：（一）在接受治疗前、治疗后36周、48周分别进行3次免费评估，包括体重指数、肺功能、6min 步行距离测试、Borg呼吸困难评分、慢阻肺生存质量问卷。
受试者病例报告表模板
受试者病例报告表模板摘要受试者病例报告表用于收集和记录临床试验中的受试者相关信息，包括但不限于基本信息、疾病史、既往病史、诊断方法、治疗和随访记录等。
此文档旨在提供一个标准的受试者病例报告表模板，以方便临床试验的开展和数据的管理。
基本信息项目内容病例编号姓名出生年月性别民族联系电话联系地址身高(cm)体重(kg)BMI疾病史在此部分中，应列出受试者曾经或现在患有的疾病、手术、外伤、过敏、遗传疾病等。
疾病疾病名称是否现患治疗方法高血压糖尿病冠心病癌症…手术手术名称手术时间手术原因医院名称阑尾切除术阑尾炎普通剖宫产胎儿窒息…外伤外伤时间外伤类型医院名称…过敏过敏原过敏类型现状青霉素药物过敏花粉过敏性鼻炎贝类海鲜食物过敏遗传疾病遗传疾病名称家族史本人史其他亲属史乳腺癌高血压…既往病史在此部分中，应列出受试者曾经患有的长期或慢性疾病，已治愈或控制情况下的疾病也应列入该表中。
疾病名称确诊时间治疗情况接受治疗的医院病情记录是否归档肺结核甲状腺疾病心脏病禽流感等传染病诊断与治疗记录在此部分中，应收集和记录受试者在临床试验开展中的诊断和治疗信息，包括但不限于病情描述、治疗方案、药物使用、检查数据和随访记录等。
检查项目实验室名称检查时间检查结果备注心电图血常规尿常规临床皮试随访记录在此部分中，应收集和记录受试者在临床试验结束后的随访信息，包括但不限于病情变化、治疗效果、再发情况和并发症等。
随访时间随访医生病情记录处理情况备注…结论本文档提供了一个标准的受试者病例报告表模板，能够方便临床试验的开展和数据的管理。
有需要的实验室和医疗机构可以进行适当的修改以符合所需的要求。
康复治疗专业《截瘫患者病例报告》
截瘫患者病例报告08级PT 班指导老师：常华 实习学生：张正泽一、基本情况家庭住址：江苏省宏东市东无乡伍迂村九组 工作单位：某建筑单位 职业：电气工程师评价时间：【初期】2011年9月27日【中期】2011年11月11日2、社会情况:居住环境：两层平房，有楼梯，厕所为坐便器，浴室为淋浴，居住而积约180平米 家處成员：患者、妻子、儿子 经济状况：一般，主要经济来源是儿子 医疗费用支付方式：部分自费，部分赔偿康复愿望：患者希望可独自室外步行百米以上，在家中上下楼梯，最大愿望为左手有简单的粗大 抓握运动。
3、医学情况：临床诊断：颈椎半脱位C4/C5伴截瘫软组织损伤，髙血压病 主诉：外伤后左上肢活动不能下肢活动不利20天现病史：患者于2011年8月31日跌到，头部着地，安全帽长于颈部与地而之间，患者未感颈部 疼痛，受伤后四肢感觉功能减退，无法运动，大小便未出现失禁，无头皐，呕吐，昏迷 伴随，后转入中日友好医院，入院后，患者行HRI 检查，结果示“颈椎退行性变，曲度 变直，C4椎体前脱位，C4-5间隙前缘T2高信号，C4-5颈脊髓受压，脊髓T2高信号， 并于当日夜间至次日凌晨行C4-6颈椎前路椎体次全切，植计融合,钢板螺钉内固定术。
并发症：无既往史：平素体健，否认冠心病、糖尿病病史，否认肝炎、结核等病史及疫区接触史，无重大手 术创伤史，否认食物、药物过敏史，无烟酒等不良嗜好。
生命体征：血压：110/80mmHg 体温：36. 6°C 脉搏：84次/分 呼吸：20次/分二.物理治疗的评定1、患者基本情况：姓名:戴XX 年龄：49岁 婚姻状况：已婚 文化程度：髙中入院日期：2011年9月19日病史陈述者：本人 性别：男 民族：汉 利手：右利手发病日期：2011年8月31日可靠性：可靠K第一印彖【初期】患者乘坐轮椅，由妻子推入PT训练室，精神而貌良好，表情自然，言语流利；双上肢放于轮椅扶手上：颈部穿戴硬腰用，身体挺直，安稳靠于椅背；双下肢安放于轮椅脚踏板上：在两人约80%的辅助量的帮助下站起，转身坐到治疗床上。
Ⅱ期临床试验病例报告总结计划标准表格样板
XXXXXX临床研究临床批件号试验中心编号药物编号患者姓名缩写XXXXXX（X日用药组）□□□□□□□□XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX临床研究病例报告表（X日用药）受试者姓名缩写□□□□药物编号：□□□试验中心编号：□试验开始日期年月日1XXXXXX临床研究临床批件号试验中心编号药物编号患者姓名缩写XXXXXX（X日用药组）□□□□□□□□填表说明1．请用签字笔填写，字迹应清楚，易于辨别。
2．受试者姓名按汉语拼音首字母缩写靠左对齐填写。
3．在全部选择项目中，请在相应的方框中划“×”；难过强度（PI）和难过缓解度等数字表示项目请在选择的相应数字上画圈“○”。
4．每项填写内容务必正确，不得任意涂改，如发现填写内容有误，应在原记录上划单横线，在旁边写明正确内容，并注名更正者及日期。
不要用任何方式（橡皮、涂改液等）涂抹原记录。
5．不要改变病例报告表的格式，如发现表中没有地址填写记录者希望记录的资料时，请将相关信息记录于后边的空白附页中，并保留以上记录副本。
6．知情赞成书一般为患者签字。
如患者有特别情况，可由患者法定代理人签名。
2XXXXXX临床研究临床批件号试验中心编号药物编号患者姓名缩写XXXXXX（X日用药组）□□□□□□□□试验观察流程图入组前（天）用药时间（天）停药后（天）项目1234567170-6-1知情×赞成书×入选标准消除标准×病史×体格检查××生×活质量检查实验室×检查×××用药×及记×录××××××生×命体×征××××观察×镇×痛效×果××××××××观×不良反应察×3XXXXXX临床研究临床批件号试验中心编号药物编号患者姓名缩写XXXXXX（X日用药组）□□□□□□□□入组优选表1．受试者应为：是否□□年龄：18-70岁癌症患者（一般情况尚好，可合适放宽）□□性别不限□□预计生计期2个月以上的住院患者□□难过强度为中到重度，评分≥4□□并吻合一下条件之一（请在符合的项目上画圈）1）入选前1周内曾使用XX，日剂量为40-60mg，难过强度可缓解到≤2；2）入选前1周内曾使用其他镇痛药，其整天剂量相当于40-60mgXX剂量，难过强度可缓解到≤2□□非放疗期或难过部位为非照射部位□□间歇期的化疗者，应由主管医生确认化疗后无止痛作用□□该患者可否赞成参加本试验，并已签署知情赞成书如以上任何一个答案为“否”，此受试者不能够参加否2．受试者消除标准：是□□本研究开始前4周内曾参加过其他临床试验□□正在服用或本试验开始前2周内曾服用MAO控制剂者(如优降宁、苯乙肼等)□□小时内用过XX类镇痛药，或5日内用过□□癌痛骨转移患者，近4周内接受同位素内放疗或/和双磷酸盐类药物治疗□□呼吸控制、（肺）气道拥塞或组织缺氧□□胆道疾病□□心脏疾患（即Ⅱ级和Ⅱ级以上心功能）□□血压高于正常值□□血液系统疾病□□肝、肾功能明显异常(即指标高于正常值一倍以上)□□脑部疾病，判断能力异常□□药耐受、过敏，或曾在使用时因不良反应停药□□药物及∕或酒精滥用□□孕妇或哺乳期妇女如以上任何一个答案为“是”，此受试者不能够参加□结论：该患者可否吻合上述要求，赞成入组□医生签字：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日4XXXXXX临床研究临床批件号试验中心编号药物编号患者姓名缩写XXXXXX（X日用药组）□□□□□□□□病历简况检查日期：年月日.2受试者病历号：出寿辰期：年月.2性别：□1男.□2.女.3临床诊断：分期□□3.M□.4现接受的抗癌治疗：□1放.疗间歇期□2化.疗间歇期□3中.医药□4手.术□5无.□6.其他（请注明）.50难过强度:□轻1.(评分)□中2.(评分)□重3.(评分).51难过性质:□1.急性难过□2慢.性连续性难过□3间.歇性(规律或无规律)□4.连续性痛伴一过性加剧□5其.他.52难过主要部位：□1头.面部□2.颈部□3四.肢□4胸.背部□5腹.部□6骨.关节□7.会阴□8其.他（请注明）.53疼痛可否自行缓解：□1能.□2有.时能□3不.能.60入选前接受的镇痛治疗：□1无.□2.吗啡、度冷丁、二氢埃托啡、美散痛、芬太尼等一般制剂□3.缓控释吗啡、多瑞吉□4.自控泵□5.可待因及其复方制剂□6.曲马多□7.解热镇痛药□8.其他如有，请回答：.61药品名称用药剂量：.62用药方式：□1口.服□2静.注□3肌.注□4其.他.63用药时间：□1近.四周内□2近.三天□3其.他.64其他与镇痛相关合并用药，如有，请详述：5XXXXXX临床研究临床批件号试验中心编号药物编号患者姓名缩写XXXXXX（X日用药组）□□□□□□□□既往史.1药物过敏史□1无.□2有..2脑部疾患□1无.□2有..3心脏疾患□1无.□2有..4哮喘□1无.□2有..5胆道疾患□1无.□2有..6习惯性便秘□1.无□2有..7肾脏疾患□1无.□2有..8糖尿病□1.无□2有.如有，请描述：1. 2.体格检查.1.℃次/分次/分mmHg mmHg6.身高cm7.体重Kg.2皮肤粘膜□1无.□2苍.白□3.黄染□4紫.绀□5皮.疹.3浅表淋奉迎□1.无肿大□2有.肿大.4双侧瞳孔□1.等大等圆□2.不等大□3.不等圆.50呼吸节律.51肺部罗音□1规.则□2不.规则□1无.□2有..60心律.61心脏各瓣膜区杂音□1齐.□2不.齐□1无.□2.有.70腹部.71腹部压痛□1软.□2硬.□1无.□2有..72腹部包块.73搬动性浊音□1无.□2有..□1无.□2有..74肝区叩痛.75肝脏肿Ⅱ期临床试验病例报告总结计划标准表格样板大□1无. □2有.□1无.□2有..76脾脏肿大.77肾区叩痛□1无.□2有.□1无.□2有..80生理反射□1存.在□2部.分存在□3不.存在.81病理反射□1未.引出□2.有引出6XXXXXX临床研究临床批件号试验中心编号药物编号患者姓名缩写XXXXXX（X日用药组）□□□□□□□□5.入组前可能与镇痛药物相关的基础症状（若是患者出现没有表记的症状，请自行填写文字）症状名称有（入组时）无（入组时）症状出现时间///恶心、呕吐□□年(/月/日)///便秘□□年(/月/日)///排尿困难□□年(/月/日)///嗜睡□□年(/月/日)///眩晕□□年(/月/日)///呼吸困难□□年(/月/日)///胆绞痛□□年(/月/日)///头痛□□年(/月/日)///腹痛□□年(/月/日)///厌食□□(年/月/日)//年/月/日)□□/(//年□/月□/日()///年/月/□□日)///年/月/日)□□/(//□□年(/月/日)///年/月/日)□/□( //年□/月□/日()///年/月/□□日)填表医生签字：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日7XXXXXX 临床研究 临床批件号 试验中心编号药物编号患者姓名缩写XXXXXX （X 日用药组）□□□□□□□□给药前生活质量记录表表现012345678910食欲很好 极差0睡眠很好 极差一般活动正常 卧床 0精神状态很好 极差 情绪很好 极差0与人交往正常严重搅乱012345678910生活兴趣 正常严重搅乱观察医师签字日期年月日8XXXXXX 临床研究 临床批件号试验中心编号药物编号患者姓名缩写 XXXXXX （X 日用药组） □□□□□□□□入组时实验室检查血老例检查如异常测定项目测定值单位是12是□2否□1 否正常有无临床意义1有□2无□RBC 10/L1是□2否□ Hb g/L1是□2否□1是□2否□9 是□ WBC10/L12否□1是□2否□ PLT910/L1是□2否□尿老例检查如异常测定项目测定值单位可否正常有无临床意义1是□2否□白细胞个/HP(或定性)1是□2否□1是□2否□红细胞个/HP(或定性)1是□2否□1是□2否□蛋白G/L(或定性)1是□2否□血液生化检验如异常测定项目测定值单位可否正常有无临床意义1是□2否□ ALT Iu/L是1□2否□1是□2否□A STIu/L1是□2否□1是□2否□BILμmol/L是□12否□1是□2否□BUN mmol/L1是□2否□1是□2否□Cr μmol/L1是□2否□心电图检查可否正常：是□否□如异常有无临床意义：是□否□异常心电图详细描述：医生签字：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日9XXXXXX临床研究临床批件号试验中心编号药物编号患者姓名缩写XXXXXX（X日用药组）□□□□□□□□入组时检验报告粘贴单10XXXXXX临床研究临床批件号试验中心编号药物编号患者姓名缩写XXXXXX（X日用药组）□□□□□□□□用药情况记录表用药天数用药次数用药时间(24小时制)用药剂量（支）医生签字备注D1D2D3D4D5D 6711XXXXXX临床研究临床批件号试验中心编号药物编号患者姓名缩写XXXXXX（X日用药组）□□□□□□□□镇痛收效记录表1难过缓解度难过强度用记01234突发性难过用观药录未轻中明完无剧察2节气缓度度显全药纪录痛痛者数间解慢慢慢慢轻中重解解解解8:00（用药前）012345678910用药后1h01234567891001234D 14h012345678910012348h01234567891001 23412h012345678910012348:00（用药前）01 2345678910用药后1h01234567891001234D24h012345678910012348h0123456789100123412h012345678910012348:0（用药前）012345678910用药后1h01234567891001234D34h012345678910012348h0123456789100123412h012345678910012348:0（用药前）012345678910用药后1h01234567891001234D44h012345678910012348h0 12345678910123412h0123456789100123401234012456789108:0020013D5:003 23013401234567891 08:00D620:00012340123456789100 2348:00D720:00012 4012345678910说明度：未缓解(难过未减少)；度：轻度缓解(难过减少约1/4)；2度：中度缓解(难过减少约1/2)；3度：明显缓解(难过减少约3/4以上)；4度：完满缓解(难过消失)。
临床设计研究病例报告表
合并××病、××病等:
精神或法律上的残疾患者。
怀疑或确有酒精/药物滥用病史。
根据研究者的判断、具有降低入组可能性或使人组复杂化的其他病变。如工作环境经常变动等易造成失访的情况。 治疗过程中合并使用其他治疗××疾病药物
临床设计研究病例报告表
病例入选
登记表
试验中心号二□
药物编号
患者姓名拼音-
就诊日期
年 月 日
一、入选标准
是
否
符合××病诊断、中医××证诊断标准者，
年龄在××~××岁之间.
病程在×××月以内。
知情同意，志愿受试。
如果以上任何一项回答“否”，则患者不能进入研究
二、排除标准
是
否
具有临床意义的心血管病变、肝脏病变、肾脏病变、胃肠道病变、血液学病变、肺脏疾病、严重神经系统疾病、肿瘤、艾滋病。
□
冂
□
□
□
如果以上任何一项回答“是”.则患者不能进入研究
观察医师签名：日期：年月日
心内科常见病例分析报告
病例分析一病例摘要男，58岁。
因主诉“发现血压高12年，间断下肢水肿6年，再发加重半年”就诊。
患者12年前发现血压增高，不正规服用降压药，6年前发现双下肢水肿，在某县医院查尿常规示尿蛋白＋，按“慢性肾炎”治疗无效。
2年前患“脑梗塞”在某县医院住院治疗1个月，偏瘫、不全失语恢复正常，仍按慢性肾炎给与“肾炎四味片”、小剂量激素（强的松30mg/d）及雷公藤等治疗。
半年前水肿加重，尿蛋白＋＋。
体格检查：T：36.8℃，P：82次/分，R：22次/分，BP：160/100mmHg，心率：82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
双下肢轻度可凹性水肿。
尿常规：尿蛋白2＋，24小时尿蛋白定量1.65g，红细胞1—3/HP，血常规：Hb110g/L,RBC3.6×1012/L，WBC8.1×109/L，N 0.69，L 0.29，E 0.02，血BUN8.8mmol/L。
诊断高血压病2级（极高危组）伴肾损害诊断依据1.有原发性高血压病史，病程＞5年，程度＞150/100mmHg；2.有持续性蛋白尿；3.有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变；4.肾活检符合良性小动脉硬化，其硬化程度与小球、小管、间质的缺血纤维化病变程度一致；5.除外原发肾小球疾病和其他继发肾脏疾病下一步需作检查1.眼底检查。
2.有条件者可行肾穿刺活检。
主要鉴别诊断慢性肾小球肾炎：慢性肾炎继发高血压尿异常在先，高血压在后，尿蛋白较多（＋＋＋～＋＋＋＋），脑血管意外少见，肾性贫血相对重，病程进展较快，与本例不符。
治疗措施1.有效控制系统性高血压①去除诱因：戒烟酒、避免精神紧张和情绪激动、控制钠盐摄入，纠正异常脂质血症。
②合理应用降压药物：选择既能降压又不损害肾脏的抗高血压药物，如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ（AⅡ）受体拮抗剂和受体阻滞剂，或几类药物联合应用，使血压控制到靶目标值（125-130／80-85mmHg）。
消化系统病例分析报告
消化系统病例分析病例 1 食欲不振、呕咖啡样物、意识错乱病例 2 上腹部疼痛，反酸病例 3 腹痛，恶心、呕吐病例 4 黏液脓血便伴腹痛病例 5 黄疸、柏油样便、谵妄病例 6 上腹部疼痛，黑便，呕血病例 7 腹胀，黑便，呕血病例 1食欲不振、呕咖啡样物、意识错乱赵××，男性， 56 岁。
主诉食欲不振 5 年，呕咖啡样物 1 天，意识错乱 5 小时。
现病史近 5 年来常有食欲不振、厌油食。
1 天前患者呕咖啡样物 2 次，呈喷射状，含有血凝块，总量约 800ml，未排黑便。
5 小时前烦躁不安，衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。
1 小时前患者处于熟睡状态，可以唤醒，但不能正确回答问题。
既往史 15 年前患有乙型肝炎，经治疗后痊愈。
6 年前复查肝功和肝炎病毒标志，除表面抗原、核心抗体及e 抗体阳性外，其余结果均正常。
5 年前行腹部超声检查提示肝硬化。
2 年前行胃镜检查提示食道静脉曲张。
无长期大量饮酒史。
体格检查 T 37.0 ℃， P 90 次/ 分， R 18 次/ 分， Bp 100/60mmHg。
嗜睡状态，压眶反射存在。
面色灰暗黝黑，巩膜黄染。
可见肝掌，颈部及前胸可见数枚蜘蛛痣。
心肺查体正常。
腹部膨隆，肝肋下未触及，脾肋下 3cm，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。
腱反射亢进及肌张力增强，扑翼样震颤（ +）。
问题 1 该患者临床诊断有哪些疾病？解说①上消化道出血；②乙型肝炎后肝硬化，肝功能失代偿期；③肝性脑病三期。
问题 2 该患者的病史有何特点？是怎样演变的？目前发展到什么程度？解说根据疾病发展的时间顺序，该患者的病史有如下特点：①有明确的肝病病史： 15 年前患有乙型肝炎， 6 年前仍有表面抗原、核心抗体及 e 抗体阳性。
②5 年来出现明显的食欲不振、厌油食等消化道症状。
③上消化道出血：呕咖啡样物约 800ml，呈喷射状，含有血凝块。
④5小时前有精神错乱和行为异常：烦躁不安，衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。
病例报告范文(通用5篇)
病例报告范文1作文病例姓名：考生年龄：明年中考性别：永远考不上“的.哥”日期：期末考试试卷发下后症状：（从上至下，由表及里）头发有脱落现象并伴有24K银丝（用脑过度）目光呆滞，“熊猫眼”（寤寐思分，辗转反侧）两耳长茧（在学校被老师讲，在家挨父母骂，出门听亲友唠叨）下颚脱臼（老打哈欠所致）右手难以伸直（呈空心握笔状）脊柱呈“S”型弯曲（随时准备投入“战斗”）大腿外侧表皮脱落（被凳子磨的）整个人看上去烦躁、忧郁、少语，喜欢自嘲，没事就打110，出门就喊要地震，一言以蔽之——心灵空虚。
此症有较强的传染能力，主要的传染途径是：课本、笔记、题典，若正常人视线接触到患者的这些用品，立即会被它们上面密密麻麻、五颜六色的符号所刺激，回家后，很快亦出现病症。
以上病症如九牛一毛，还有其他许多并发症，如眼球毛细血管扩张、夜间多动症、油墨味敏感症等等。
诊断：考后学生综合症（xxx：××××××）病情：已入膏肓，但有药可救药方：期末考试第一名或考上重点高中用量：多多益善注：用药效果与症状成正比，病情重者，疗效尤佳。
xxx二中初二:xxx市娜迪亚病例报告范文2在茫茫宇宙中，有一个星球最美丽最富有生机。
它裹着蓝羽纱，足像一位慈祥的母亲。
这个星球就是地球。
地球是生命的摇篮，是人类的母亲。
而我就是她众多孩子中的一个。
一次无意之中在保险柜里找到一份母亲的病历卡。
我感到诧异和迷惑。
带着诧异和迷惑、我翻开了病历卡。
只见上面清晰的写着：宇宙第一医院病历卡。
患者：地球。
年龄：45亿年。
性别：女。
住址：银河系。
医师：环保神医。
时间：21世纪。
患病情况：1。
皮肤病。
病人绝大多数的体表皮肤受到侵害，临床表现为水土流失严重，土壤日趋沙漠化。
更严重的是由于缺少植被保护，这些皮肤正发生病变。
2。
败血症。
病人体内部分血液受到污染，原来清澈洁净的江河湖海已经逐渐变黄变黑，淡水正以惊人的速度枯竭。
科室疫情情况汇报表模板
科室疫情情况汇报表模板尊敬的领导：根据最新的统计数据，我科室的疫情情况汇报如下：1. 确诊病例情况。
截止目前，我科室共有确诊病例XX例，其中重症病例XX例，轻症病例XX 例。
与上周相比，确诊病例数量有所增加，主要集中在XX区域。
我们已经采取了相应的隔离和治疗措施，并加强了病例的追踪和排查工作。
2. 疫情防控措施。
为了有效控制疫情的蔓延，我们科室加强了人员管控，严格执行进出医院的登记和体温监测，确保医护人员和患者的安全。
同时，我们也加强了医院环境的消毒工作，保持医院内部的清洁和卫生。
在病例治疗方面，我们积极采用最新的诊疗方案，提高了治疗效果，减少了病例的转归率。
3. 医护人员健康状况。
在疫情防控期间，我们科室高度重视医护人员的健康状况。
通过加强健康监测和心理疏导，有效减少了医护人员的感染风险和工作压力。
同时，我们也加强了医护人员的防护培训，提高了他们的防护意识和技能水平。
4. 社会宣传和教育。
为了增强社会公众的防疫意识，我们积极开展了疫情防控知识的宣传和教育工作。
通过发布宣传海报、开展义诊活动、利用社交媒体等多种形式，我们提高了社会公众的防疫意识和自我防护能力。
5. 后续工作安排。
为了进一步加强疫情防控工作，我们将继续加强病例的排查和追踪工作，加强医院内部的环境消毒和清洁工作，加强医护人员的健康监测和防护培训。
同时，我们也将继续加强社会宣传和教育工作，提高社会公众的防疫意识和自我防护能力。
以上就是我科室的疫情情况汇报，希望领导能够对我们的工作给予指导和支持，共同努力，坚决打赢疫情防控阻击战！谨呈。
XX科室全体医护人员。
病例样板(含个案、多个案例)
中国成人常见慢性气道疾病雾化疗法专家共识（2012）
常用雾化吸入药物推荐剂量
药物推荐剂量
布地奈德混悬液AECOPD：2～4 mg 每日2次
哮喘急性发作：1～2 mg 每日2次
氟替卡松混悬液0.5～2 mg每日2次[29]
硫酸沙丁胺醇间歇疗法2.5～10 mg 每日4次
连续疗法5～10 mg，加生理盐水稀释至100 mL，采用喷雾器以气雾方式治疗，常用给药速率1～2 mg/h
硫酸特布他林按需使用
体重＞20 kg：5.0 mg/次，24 h内最多4次体重＜20 kg：2.5 mg/次，24 h内最多4次
异丙托溴铵0.5 mg每日3～4次
急性期病人病情稳定前可重复给药，给药间隔根据治疗反应确定
复方异丙托溴铵溶液雾化溶液异丙托溴铵0.5 mg和硫酸沙丁胺醇3.0 mg每日3～4次
中国儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识（2012）
儿童常见呼吸道疾病雾化治疗推荐药物剂量
推荐方案备注
哮喘急性发作SABA
吸入性糖皮质激素症状严重或不能缓解时添加
SAMA
急性毛细支气管炎3%高渗盐水（哮喘患儿禁用）
SABA
症状严重或不能缓解时添加肾上腺素或吸入性
糖皮质激素目前尚无循证依据支持使用SAMA治疗毛细支气管炎，但我国有较多的临床应用经验，因此必要时可酌情添加
伴喘息的急性支气管
炎/肺炎
SABA
伴咳痰的急性支气管炎/肺炎黏液溶解剂SABA
急性喉气管支气管炎吸入性糖皮质激素
肾上腺素重症患者适时全身使用糖皮质激素
支气管肺发育不良SABA 添加糖皮质激素。
溶栓病例报告
• NIHSS评分：3分（溶栓后1h）
• • • 1 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7 8 意识 凝视 视野 面瘫 左上 右上 左下 右下 共济 感觉 0+0+0 +0 + 0 + 0 + 0 +01 + 0 +0 +1 +1 9 语言 +0 10 构音 + 0 11 忽视 +0
• NIHSS评分：0分（溶栓后24h）
6b 右下 +4 7 8 共济 感觉 +0 +0
9 语言 +1
9 语言 +3
10 构音 + 1
10 构音 +0
11 忽视 +0
11 忽视 +0
• NIHSS评分：26分（溶栓后）
• NIHSS评分：20分（取栓手术结束时）
• 1 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7 8 9 10 11 意识 凝视 视野 面瘫 左上 右上 左下 右下 共济 感觉 语言 构音 忽视 1+1+1 +0 + 0 + 1 + 2 +04 + 2 +4 +0 +0 +2 +Fra bibliotek +0
• 颈部血管CTA：
影像学检查
影像学检查
桥接治疗一例
• 病例报告：男性，61岁。因“头晕、呕吐4 小时伴右侧肢体麻木无力3小时”入院。 • Bp160/90mmHg。神志清，精神差，构音 不清，交流困难，右侧中枢性面舌瘫，右 侧肢体肌力3级，肌张力高，右侧巴氏征阳 性，右侧肢体痛觉减退，左侧肢体肌力肌 张力正常。 NIHSS评分：9分 • 尿激酶100万注射过程中病情加重病人昏迷 NIHSS评分：26分
病例报告表填写指南
病例报告表填写指南内容包括病例报告表的定义、填写和更正病例报告表的责任、病例报告表和试验方案的关系、病例报告表与原始文件的关系，填写病例报告表中常见的错误以及如何避免这些错误，申办者的审核过程，数据澄清表以及文件保存的要求。
ICH 将病例报告表（CRF ）定义为一种印刷的、可视的或者是电子版的文件，用于记录每个受试者的所有试验方案要求的信息，向申办者报告。
在这里我要指出的是电子版这个词，你们中的许多人可能还没有机会接触电子版的病例报告表，但制药业界的趋势是逐渐转向电子版CRF 。
我们从ICH 指南中摘录了一些有关完成病例报告表的条例。
首先，研究者应保证在病例报告表和所有其他报告中，其数据准确、完整、可读和及时。
前三点，准确性、完整性和可读性大家在完成病例报告表时都比较注意，假设已经做到了这三点，那么第四点及时性常常是容易被忽略的但又是同样重要的。
如果你已经在准确性、完整性和可读性上花了很多努力，但却拖了几个月才写下来的，那么这会削弱准确性、完整性和可读性。
第二个条例是关于病例报告表中来源于原始资料的数据。
这些数据应该与原始文件一致，如有任何不同，应做出解释。
当监查员来到你的中心，他或她会将原始文件和病例报告表中填入的内容进行比较。
几乎在所有的情况下，二者均应相符，如不相符，你要知道其原因。
最后一个是，“病例报告表中的任何修改必须标明日期、姓名缩写以及相应的解释，并且不能使原有的记录不能辨认。
研究者应保存更改和更正的记录。
”也就是说，在填写病例报告表出现错误时，只要在错误的地方划上一条线，然后标明日期和你的姓名缩写。
如果是一组数据出现了错误，如药物发放记录，你可以在整个错误处划线，然后签名以及日期，而不需要分别划许多线和改许多错。
签名单: 签名单记录了所有授权填写和改正病例报告表人员的姓名和他们的首字母缩写，也记录了他们的真实签名。
这是一份非常重要的文件，应该保存在中心的文件夹中。
病例报告表的用途：病例报告表的目的是为了保证根据试验方案的要求有效、完整地收集数据。
肺心病CRF表
受试者编号：麻桔喘咳方治疗AECOPD非住院病人的疗效观察病例报告表（Case Report Form）受试者姓名缩写：□□□□试验结束:□完成□退出研究医师:试验开始日期: 年月日试验结束日期：年月日试验单位:成都中医药大学附属医院申办单位：成都中医药大学附属医院病例报告表填写说明1．用钢笔或黑色签字笔填写或修改。
2．填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用横线居中划出,并签署修改者姓名缩写及修改时间。
举例：99。
6 90.6 ZGL 02 11 10.3．病例报告表的内容必须完全来源于原始数据，每张CRF均需填写完整，研究者也可委托下级医师填写,但研究者必须审核、签名。
4．每个参加筛选的病人均需签署知情同意书。
5．每个入选病例，医生均需填写完整的病例报告表,包括中途退出的病例.6．影响到评价(如疗效评价、不良事件与试验用药品的因果关系等）的重大修改须注明其理由.7．患者姓名拼音缩写四格需填满,两字姓名填写两字拼音前两个字母;三字姓名填写前三字前缀字母及第三字第二字母；四字姓名填写每一个字的首字母.8．表中凡有“□"的选择项目,请在符合的条目上用√标注：如：9．试验期间应如实填写不良事件记录表.记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。
基线资料一般资料姓名缩写：□□□□性别：男□女□年龄：□□岁职业: 身高：□□□cm 体重:□□□Kg病程: □□□月联系电话：通讯地址：危险因素吸烟史:□□年吸烟量：□□/日职业暴露：Y□ N □家族史： Y□ N □肺心病病因COPD Y□ N □哮喘Y□ N □支气管扩张Y□ N □肺结核Y□ N □ ILD Y□ N □胸廓畸形Y□ N □肺血管病Y□ N □神经肌肉疾病Y□ N □合并症心血管疾病Y□ N □焦虑/抑郁和认知功能障碍Y□ N □骨质疏松 Y□ N □肺癌Y□ N □重症感染 Y□ N □肾功能不全Y□ N □肝功不全 Y□ N □糖尿病Y□ N □并发症肺性脑病Y□N □酸碱失衡Y□N □电解质紊乱Y□N □心律失常Y□N □消化道出血Y□N □研究者签名：日期：年月日入院时情况生命体征急性加重病史：□0次/年□1次/年□≥2次/年您的慢性阻塞性肺病 (COPD）情况如何？请参加本慢性阻塞性肺病评估测试（CAT）本调查问卷有助于您和您的医疗保健专家评估慢阻肺 (Chronic Obstructive Pulmonary Disease， COPD）对您的健康和日常生活的影响。
长海慢性胰腺炎病例报告表--字典表 (7)
编号中文名英文名是否必填1姓名name 是2性别sex是3出生年月birthdate 是4民族nationality 是5职业occupation 是6身高height 是7体重weight是8首发年月first onset time 是9住院号admission number 是10IDID是11入院日期（首次）admission date 是12是否做过ESWL ESWL yes or no 是13ESWL编号ESWL number 若前一项是则必14我院ERCP日期（首次）ESWL date是15病区床号wards/bed number 是16入院诊断admitting diagnosis 是17联系地址Address1是18联系电话1contact number 1是19患者关系1relationship 1是20联系电话2contact number 2否21患者关系2relationship 2否22Email/QQ Email/QQ否23填表日期Date of Application 自动填充24Prepared by自动填充1是否饮酒drinking是2饮酒开始年龄drinking age 若前一项是则必填3是否戒酒quit drinking是4饮酒持续时间duration of drinking 若1是则必填5平均饮酒度数average alcohol 若1是则必填6每天饮酒量average alcohol若1是则必填9每天摄入纯酒精daily alcohol intake 若1是则必填10饮酒程度alcohol intake若1是则必填1是否吸烟smoking 是2吸烟开始年龄smoking age 若前一项是则必3是否戒烟quit smoking是4吸烟持续时间duration of smoking 若1是则必填5吸烟习惯smoking habit若1是则必填6平均每天多少根smoking amount per day 若1是则必填7折合一年多少支smoking amount per year 若1是则必填8高脂血症hyperlipidemia是基本信息危险因素饮酒吸烟9甘油三脂triglyceride若7是则必填10总胆固醇cholesterol total 若7是则必填1遗传因素genetic factors 是1胰腺导管因素pancreatic duct 是1免疫因素immune factors 是1是否是高钙血症hypercalcemia 是2混杂的和罕见、变化的代谢因素other factors 是1家族史family history 是1发病前后体重有无变化weight change 是2体重变化量change quantity 若1是有体重变化则必填3体重变化时间change time 若1是有体重变化则必填1手术史operation history 是2手术名称operation names若1是有手术史则必填1起病表现initial symptom 是2确诊年月date of diagnosis 否3确诊年龄age of diagnosis 否4确诊医院hospital 否5确诊科室department否6确诊手段method for diagnosis 是7是否AP发作AP是8AP发作年月date of AP onset 若AP发作则必填9AP发作年龄age of AP onset若AP发作则必填10是否反复腹痛发作recurrent abdominal pain 是11反复腹痛发作年月date of recurrent abdominal pain若是则必填12反复腹痛发作年龄age of recurrent abdominal pain若是则必填13是否持续腹痛发作persistent abdominal pain 是14持续腹痛发作年月date of persistent abdominal pain 若是则必填15持续腹痛发作年龄age of persistent abdominal pain若是则必填16是否糖耐量异常impaired glucose tolerance 是17糖耐量异常年月date of impaired glucose tolerance若是则必填18糖耐量异常年龄age of impaired glucose tolerance若是则必填19是否有脂肪泻fatty diarrhea是20脂肪泻年月date of fatty diarrhea若是则必填手术史临床症状胰腺导管因素免疫因素混杂的和罕见、变化的代谢因素家族史体重变化遗传因素21脂肪泻年龄age of fatty diarrhea若是则必填22是否有结石gallbladder stone是23结石首发年月date of first episode ofgallbladder stone若是则必填24结石首发年龄age of first episode ofgallbladder stone若是则必填25是否结石复发recurrence of gallbladder stone是26结石复发年月date of recurrence ofgallbladder stone若是则必填27结石复发年龄age of recurrence ofgallbladder stone若是则必填28是否癌变cancer是29癌变年月date of cancer若是则必填30癌变年龄age of cancer若是则必填31是否死亡death是32死因cause of death若是则必填33死亡年月/年龄date of death若是则必填34死亡年月/年龄age of death若是则必填35患者AP发作频率AP attack frequency若是AP发作则必36患者AP发作次数AP attack times若是AP发作则必37VAS评分1VAS score 1否38SAP SAP是39SAP住院时间SAP length of stay否40因AP住院次数hospitalizationfrequencies due to AP否41因AP住院天数hospitalization days dueto AP否42患者腹痛发作频率abdominal pain attackfrequency若有腹痛发作则必填43患者腹痛发作次数abdominal pain attack44VAS评分2VAS score 2否45腹痛发作治疗方式treatment of abdominal否46因腹痛住院次数hospitalizationfrequencies due to否47因腹痛住院天数hospitalization days dueto abdominal pain否48腹痛频率frequency of abdominalpain否49VAS评分3VAS score 3否50止痛药的使用use of analgesics否51VAS评分4VAS score 4否52因疾病无法工作时长could not work否53VAS评分5VAS score 554糖尿病治疗方式treatment of diabetes否55糖尿病药物drugs for diabetes56糖尿病的治疗效果therapeutic effect ofdiabetes mellitus否57糖尿病的并发症complications of diabetes否58低血糖次数times of hypoglycemia否59是否因低血糖住院be in hospital due to hypoglycemia否60脂肪泻治疗方式treatment of fatty diarrhea否61脂肪泻治疗药物drugs for fatty diarrhea 若选2-药物则必62脂肪泻治疗效果therapeutic effect of fatty diarrhea否M—ANNHEIM 临床分期无症状的CP10 CP亚临床期subclinical stage of CP 否有症状的CP1无胰腺功能不全期no pancreatic insufficiency 否2部分胰腺功能不全期partial pancreatic insufficiency 否3胰腺功能完全缺失伴腹痛期complete loss of pancreatic function否4无痛期(耗尽)painless phase (depletion)否药物治疗1使用药物名称drug name 否2使用药物剂量drug dose 否3使用药物方法drug use否4用药持续时间duration of drug use否临床治疗既往治疗情况字典表备注1-男 2-女字典表6位数9位数1-是 2-否胰腺的病区为16、17、18病区1-ACP、2-HCP、3-ICP、4-其他单选省市县街道做下拉勾选表1-父母 2-兄妹 3-亲戚 4-朋友 5-其他下拉勾选表1-父母 2-兄妹 3-亲戚 4-朋友 5-其他1-是 2-否不得大于目前年龄1-是 2-否自动计算1-饮酒过度（每天摄入纯乙醇>80g）2-饮酒增加（每天摄入纯乙醇20g-80g）3-饮酒中度（每天摄入纯乙醇<20g）自动判断1-是 2-否1-是 2-否1-晨起30min内 2-晨起30min后自动计算1-是 2-否1-遗传性胰腺炎 2-家族性胰腺炎 3-早发型特发性胰腺炎 4-迟发型特发性胰腺炎多选1-无 2-胰腺分裂 3-环状胰腺和其他胰腺的先天性畸形 4-胰管阻塞（如肿瘤）5-创伤后胰管疤痕形成 6-Oddi氏括约肌功能障碍多选1-无 2-自身免疫性胰腺炎（诊断标准）3-干燥综合症相关性慢性胰腺炎 4-炎症性肠病相关性慢性胰腺炎 5-自身免疫性疾病的慢性胰腺炎（如原发性硬化性胆管炎/胆汁性肝硬化）单选1-是 2-否1-无 2-甲旁亢 3-慢性肾功能衰竭 4-药物 5-毒素多选1-AP 2-CP 3-DM 4-胰腺癌 5-不明原因体重减轻多选1-有 2-无1-有 2-无1-AP发作 2-反复腹痛 3-持续腹痛 4-DM 5-脂肪泻 6-体检体检1-B超 2-X片 3-CT 4-MRI/MRCP 5-EUS 6-ERCP多选1-是 2-否1-是 2-否1-是 2-否1-是 2-否1-是 2-否1-是 2-否1-是 2-否1-是 2-否1-天 2-周 3-月 4-年设0-100分1-有 2-有1-天 2-周 3-月 4-年设0-100分1-不吃 2-少吃 3-口服药物 4-止痛药 5-静脉给药 6-按胰腺炎治疗1-每天 2-每周 3-每月 4-每年 5-无痛1-100 2-75 3-50 4-25 5-01-吗啡 2-丙丁诺菲 3-哌替啶 4-曲马多 5-安乃近 6-乙酰水杨酸1-100 2-80 3-20 4-15 5-3 6-11-长期 2-≤1年 3-≤1月 4-≤1周 5-过去1年没有这一情况单选1-100 2-75 3-50 4-25 5-01-胰岛素 2-药物若上面选2-药物则必填1-良好 2-一般 3-不能控制1-大血管 2-小血管 3-酮症 4-昏迷 5-肾病 6-低血糖多选1-饮食 2-药物若选择药物，需文字填写药物名称1-良好 2-一般 3-不能控制1-无症状期（偶然发现的，如尸检）2-急性胰腺炎－单发（可能是CP的早期）3-伴有严重并发症的AP1-（复发性）AP(每两次胰腺炎急性发作之间无腹痛) 2-反复或幔性腹痛(包括每两次胰腺炎急性发作之间的腹痛) 3-a或Ib伴有严重并发症 内分泌)功能不全(伴有腹痛)3-IIa或IIb伴有严重并发症1-胰腺内外分泌功能均缺失(伴有腹痛,如需要用止痛药) 2-IIIa伴有严重并发症1-胰腺内外分泌功能缺失不伴有腹痛和严重并发症 2-胰腺内外分泌功能缺失不伴有腹痛但伴有严重并发症。
AECOPD病例
一、病例简介病人一般资料：患者王凯，男，70岁，退休工人，初中文化，汉族，城镇居民医保病人，已婚，配偶65岁，儿子46岁，两个女儿分别是43岁和40岁。
主诉：反复咳嗽、咳痰20年，伴胸闷、气短2年，加重半月。
现病史：患者自1995年起，无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，每年多在秋末冬初时发作2~3次，每次发作持续7~10天，经“红霉素”、“咳必清”等药治疗可好转。
近两年以来。
咳嗽、咳痰反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，早晚尤剧，每日痰量10~20ml，为白色泡沫样痰，病情加重时自感胸闷、气短。
多次到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。
半月前受凉后，上述症状再次加重，咳黄色脓性痰，不易咳出，并出现呼吸困难，口唇发绀，食欲差伴有轻度恶心，无呕吐、腹泻，尿量减少。
当地医院经“青霉素”、“消咳喘”等药治疗（具体剂量不详），病情未见好转，遂来我院就诊。
门诊检查：血常规：白细胞11×109 /l，中性80%。
X线胸片：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。
影像学诊断：慢性支气管炎、肺气肿表现。
门诊以“慢性阻塞性肺病急性发作”收入院。
既往史：平素身体较差。
幼年曾患“麻疹”、“水痘”等传染病。
无高血压、冠心病和糖尿病史，无重大外伤及手术史，无输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史。
吸烟40余年，每天10支左右，最近两年量有所减少，一天2-3支。
无饮酒嗜好。
车间工人，无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。
23岁结婚，育有1子2女，家人均身体健康。
家族史：父于1973年病故，死因不明。
母于1985年因“肺气肿”病故。
否认家族中有传染病及遗传倾向的疾病。
体格检查T： 36.3 ℃ P：100次/分R： 32次/分BP：90/60 mmHg SPO2：90%，发育正常，营养中等，神志清楚，精神烦躁，取半卧位，呼吸困难，查体欠合作。
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临床试验
病例报告表
（CASE REPORT FORM）
研究单位：
受试者编号：
受试者姓名：
病例报告表填写说明
1．筛选合格者填写正式CRF。
请用黑色圆珠笔用力填写，防止无碳复写印到下一页，请用垫板垫于将要填写的CRF页下。
2．需改正病例报告表中的数据，仅能在不正确打的数据上划一横线，在其旁边标注正确值。
每一修改处都要有试验研究者或主要研究者授权的人员的签名并签署更改日期（年- 月- 日）必要时给予解释。
例如：
[ 0 ] [ 7 ] [ 0 ] 王明2008 - 9 - 11
[ 0 ] [ 7 ] [ 5 ] 次/分
3．患者姓名拼音缩写三格需填满，两字姓名填写两字拼音的首字母，中间用“-—”相连接；三字姓名填写三字首字母；四字姓名填写前三字的首字母。
举例：李明
李晓明
上官羽丰
所有日期填写按照“年–月–日”顺序填写，例如：
[ 2 ] [ 0 ] [ 1 ] [ 0 ] 年[ ] [ ] 月[ ] [ ] 日
4．CRF的每一页都需填写，所有项目均应填写。
在”处打“Ｘ”表示选择此项；“未做”则填入＂ＮＤ＂；“不知道”则填入“ＵＫ＂；
“不能提供”或“不适用”则填入“ＮＡ”。
5．只能在原始记录页书写。
一旦原始页被取走，不能再留下的ＣＲＦ页上再记录任何信息。
如果ＣＲＦ原始页被取走后要进行修改，必须在数据澄清表中进行修改。
若主要研究者尚未在保证声明上签字，则经试验研究者／助手同意后可进行修改；若主要研究者已经签署保证声明，则只有主要研究者才能有权修改。
6． 所有的保证声明必须由主要研究者签名。
入选标准回答中有任何一项为“否”，受试者即不能参加本次研究。
排除标准回答中有任何一项为“是”，受试者即不能入选
病史：描述受试者过去曾患而现在已治愈的疾病。
伴随疾病：受试者开始参加试验时正在患有的全部疾病。
如果目前使用药物治疗，请填写合并用药表。
疾病名称请使用中文专业术语，不能使用缩略语。
结束日期和继续只能填写一栏。
研究者签字：日期：[ ][ ][ ][ ] 年[ ][ ]月[ ][ ]日
受试者姓名缩写：
受试者姓名缩写：
如是不良事件用药，请完成相应的不良事件报告
受试者姓名缩写：
如是不良事件用药，请完成相应的不良事件报告
受试者姓名缩写：
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化验单粘连处。