PPT医学课件自主呼吸试验与自主呼吸试验讲义

—风险效益比较高
气囊漏气试验（Cuff-leak Test，CLT）
—原理简单，可操作性强
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CLT原理
呼吸机 气管导管
气管导管
呼吸机
气囊
气囊
大气道 肺部
VTI=VTE
大气道
肺部
VTI＞VTE
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CLT操作
1. 充分清除口腔内、气囊上和气道内分泌物 2. 选用A/C模式（VT10ml/kg、PEEP0cmH2O) 3. 在呼吸形式稳定的情况下，连续记录6次VTE 4. 抽空气囊后，在呼吸形式稳定的情况下，再连续记录6次VTE 5. 记录完毕后，回充气囊 6. 计算抽空气囊前后各6次VTE的均值之差
Farias 2001 257
56(22)
201
28(14)
Esteban 1999 526
73(14)
453
61(13)
Vallverdu 1998 217
69(32)
148
23(16)
Esteban 1997 484
87(18)
397
74(19)
Esteban 1995 546
130(24)416Fra bibliotekPerren A, et al. Intensive Care Med，2002，28: 1058–1063.
罗祖金, 等. 中国急救医学，2009，29:289-292.
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试验终止标准
主诉临床症状 客观测量指标
主诉呼吸困难 出汗 兴奋、焦虑、精神抑郁 辅助呼吸肌参与、胸腹矛盾运动
PaO2≤50-60mmHg,SpO2＜90%,FiO2≥0.5 PaCO2＞50mmHg或较试验前增加＞8mmHg pH＜7.32或较试验前增加＞0.07 f/Vt＞105 RR＞35次/分或较试验前增加50％ HR＞140或较试验前增加20％ SBP＞180mmHg或较试验前增加20％ SBP＜90mmHg
作者 Francois
Jaber Miller Cheng Lee
年份 2007 2003 1996 2006 2007
例数 343 112 100 43 40
重插率(%) 8.0 8.0 3.0 18.6 5.0
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如何早期识别UAO
气管镜或喉镜等直视
—气管导管阻挡，不利于观察
CT等影像学检查
临床症状轻微者可闻及上气道高调喘鸣音严重者出现呼吸窘迫导致呼吸衰竭辅助检查气管镜喉镜直视可见气道管腔变窄upperairwayobstructionuao16上气道阻塞发生率作者年份例数发生率francois2007343220jaber2003112120miller199610060cheng200643302lee20074027517上气道阻塞所致重新插管率作者年份例数francois200734380jaber200311280miller199610030cheng200643186lee2007405018如何早期识别uao气管镜或喉镜等直视气管导管阻挡不利于观察ct等影像学检查风险效益比较高气囊漏气试验cuffleaktestclt原理简单可操作性强19clt原理气管导管气囊大气道气管导管气囊大气道肺部肺部呼吸机呼吸机20clt操作计算抽空气囊前后各6次vte的均值之差21分别测量六次vte均值的原因为何需要连续测量6次vt是否能用设置的vt是否能用vti22分别测量六次vte均值的原因为何需要连续测量6次vt是否能用设置的vt是否能用vti23分别测量六次vte均值的原因为何需要连续测量6次vt是否能用设置的vt是否能用vti24试验结果评价定量评价
辅助检查
— 气管镜、喉镜直视可见气道管腔变窄 14
上气道阻塞发生率
作者 Francois
Jaber Miller Cheng Lee
年份 2007 2003 1996 2006 2007
例数 343 112 100 43 40
发生率(%) 22.0 12.0 6.0 30.2 27.5
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上气道阻塞所致重新插管率
58(14)
Brochard 1994 456
109(24)
347
8(3)
合计
2486 524/2486(21) 1962/2486 252/1962(13)
Boles JM, et al. Eur Respir J，2007，29(5):1033-1056. 3
SBT应用时机
撤机可行性评价 — 原发病得到控制 — 影响撤机的因素得到解除
试验前评价
4
试验前评价
5
3min试验
试验前评价通过者进行 同SBT试验方式 主要监测指标：RR、VT 3min试验通过者即可进行SBT
6
试验方法
T管试验 低水平（5-8cmH2O）PSV 低水平（5cmH2O）CPAP 气管导管补偿（ATC，automatic tube compensation)
7
试验方法
T管试验 低水平（5-8cmH2O）PSV 低水平（5cmH2O）CPAP 气管导管补偿（ATC，automatic tube compensation)
8
自主呼吸试验推荐
对机械通气超过24小时的急性住院患者建议初始 SBT 增加吸气压(5-8 cm H2O) ，而不是应用 T管或CPAP。
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分别测量六次VTE均值的原因
为何需要连续测量6次VT 是否能用设置的VT 是否能用VTI
20
分别测量六次VTE均值的原因
为何需要连续测量6次VT 是否能用设置的VT 是否能用VTI
21
分别测量六次VTE均值的原因
为何需要连续测量6次VT 是否能用设置的VT 是否能用VTI
91
De Bast
76
15.5%
75
72
wang
110
88ml(18%)
55
89
kriner
462
110ml
50
84
Miller
100
110ml
67
99
Jaber
112
130ml
85
95
Chung
95
140ml
87
90
Sukhupanyarak 543
无漏气声
15
95
Maury
99
无漏气声
100
80
24
试验阳性判断标准
25
CLT精确度的影响因素
气管导管管径的粗细 气囊周围的痰液积聚影响气囊周围缝隙 患者从气囊周围主动吸气 松开气囊后呛咳反射明显
26
27
结合CLT结果和高危因素判断UAO可能性
UAO高危因素
— 上气道外伤 — 困难插管或意外拔管 — 导管管径过大但身材矮小（女性患者） — 导管活动度大 — 发生气道感染 — 气囊压力过大 — 插管时间过长
22
试验结果评价
定量评价：漏气量(CLV)
— 漏气量数值：VTE均值前-VTE均值后
— 漏气量比例：（VTE均值前-VTE均值后）/VTE均值前×100%
定性评价：有或无漏气声响
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试验阳性判断标准
作者
例数
阳性值
灵敏度 特异度
Sandhu
110
10%
54
96
kriner
462
15.5%
35
机械通气过程
开始MV
积极纠正导 致MV的因素
拔管
自主呼 吸试验
1
自主呼吸试验（SBT）
运用T管或低水平支持自主呼吸模式 通过短时间(30min)的动态密切观察 评价自主呼吸能力能否满足呼吸负荷 帮助决定有创机械通气患者能否撤机
2
较为客观地评价自主呼吸能力
第一作者 年份 总例数 首次失败例数(%) 首次成功例数 重新插管例数(%)
13
上气道阻塞
（Upper Airway Obstruction，UAO）
基本概念
— 气管插管导致UAO — 喉头及喉头下部大气道损伤、水肿及肉芽肿形成
发生原因
— 在插管或拔管过程中操作不当 — 气管导管管径过大、气囊压力过大等等……
临床症状
— 轻微者可闻及上气道高调喘鸣音 — 严重者出现呼吸窘迫，导致呼吸衰竭
— 专家委员会建议的短时间应用药物可以提高拔管成功率，且不会导致 不良事件发生。
希望各位同道指正！
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(Conditional recommendation, Moderate quality evidence)
专家委员会发现初始SBT采用增加压力会有更高的撤机拔 管率，且ICU死亡率有下降趋势。
试验时间选择
30min 有创通气时间＜24h或长期带机患者除外
Esteban A, et al. Am J Respir Crit Care Med，1997，156: 459–465.
11
试验结果处理
传统观点
试验成功 — 立即撤机、拔管
试验失败 — 充分的呼吸支持，积极寻找失败原因 — 纠正失败原因后再行SBT，直至成功
12
试验结果处理
客观看待试验结果
能较为准确地反应自主呼吸能力 — 为能否拔管提供参考
指导拔管后的呼吸支持方式 — 并非SBT成功就一定要拔管，失败就一定不拔管
— 专家委员会建议漏气实验仅用于拔管后喘息高风险患者。尽管通过实验 的患者拔管后的喘息和再插管率较低，但测试阳性患者的拔管成功率较 高。
对于气囊漏气试验失败的患者但同时准备拔管的患者，建议拔管 前至少4小时给予全身激素药物；重复性CLT是不需要的。 (conditional recommendation, moderate certainty in the evidence)
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UAO高危患者的处理
拔管前给予糖皮质激素 拔管后给予挽救性治疗
— 雾化吸入和无创正压通气 拔管失败应积极行气管切开
29
气囊漏气试验CLT推荐
建议在具备拔管条件和存在拔管后喘鸣高风险患者执行气囊漏气 试验。
(conditional recommendation, very low certainty in the evidence) 拔管后喘息危险因素：损伤性插管、插管时间大于6天，大号气管导管、 女性、非计划性拔管后再插管。