腰盘突优化方案

腰椎间盘突出症针灸诊疗规范重庆市巴南区中医院针灸理疗康复科腰椎间盘突出症是因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出压迫或刺激神经根、马尾神经，而引起腰腿痛。

一、一般体征1.步态：症状较明显者行走时姿态不自然，较重者行走时身前倾而臀部以向一侧倾斜的姿态下跛行。

2.脊柱外形：突出物刺激神经根而引起疼，脊柱为了减轻对神经根的刺激在外观上腰椎生理性前突变浅或侧弯，侧弯可凸向健侧也可凸向患侧，此与突出物与压迫神经根的位置关系有关。

3.压痛点：多位于有病间隙的棘突旁，此压痛点并向同侧，臀部及沿下肢坐骨神经区放射区，压痛点的多少和程度不一。

4.腰部活动度：腰椎间盘突出症病人在各方面的活动度都会有不同程度的影响。

5.下肢肌肉萎缩：原因有两方面，一是由于坐骨神经痛使病人行走或站立时就很自然地多用健肢来负重，出现废用性肌肉萎缩，二是神经根受压所致肌肉萎缩。

6.肌力改变，由于神经支配的肌肉营养障碍出现肌力减低。

7.感觉减退：可以是主观麻木，也可以是客观麻木，皮肤感觉下降。

如针刺皮肤病人亦不觉疼痛等。

8.反射改变：患侧有膝反射及跟腱反射减弱或消失，膝反射的减弱是于腰 4 神经根受侵犯，多为腰 3 4 椎间盘突出所致，跟腱反射减弱或消失是由于骶 1 神经损害所致。

二、诊断依据1.有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史，大部分患者在发病前有慢性腰痛史。

2.常发生于青壮年。

3.腰痛向臀部及下肢放射过膝，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。

4.脊柱侧弯，腰生理曲度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰部活动受限。

5.下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程久者可出现肌肉萎缩，直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。

三、临床表现①腰部疼痛，咳嗽、喷嚏及大便用力时疼痛加重；②坐骨神经痛，疼痛沿臀部，大腿后侧，小腿后侧或后外侧向足部放射；③下腹部或大腿前侧痛，高位椎间盘脱出压迫L1~L3神经根所致；④间歇性跛行；⑤肌肉瘫痪，压迫严重时可出现局部肌力减弱或瘫痪；⑥麻木；⑦马尾综合征，中央型腰椎间盘突出症，压迫平面以下的马尾神经而出现双侧坐骨神经痛，会阴部麻木，排便、排尿无力；⑧下肢发凉或水肿；⑨腰活动功能障碍：以后伸或前屈功能障碍为明显；⑩脊柱侧弯；棘突旁或坐骨神经循行路线有不同程度的压痛；直腿抬高试验阳性，加强试验阳性，腹压及屈颈试验阳性。

四、临床分类根据突出的方向和部位分类1.旁侧型突出：突出物位于间盘的后外侧，压迫神经根，引起放射性腿痛。

①根肩型：突出物位于神经根的外前方（肩部），将神经根向后内侧挤压，脊柱多向健侧弯，向患侧突。

②根腑型：突出物位于神经根的内前方（腋部），将神经根向后外侧挤压脊柱多向患侧弯，向健侧突。

③根前型：突出物位于神经根的前方，将神经根向后侧挤压，脊柱生理前突消失，前后活动均受限，多无侧弯畸形。

2、中央型突出①偏中央型：偏于一侧，主要压迫一侧神经根及马尾神经或两侧均受压，但一侧较轻，一侧较重。

②正中央型：位于正中央，压迫两侧神经根和马尾神经。

大小便功能障碍，鞍区感觉障碍。

五、腰椎间盘突出分部症状：1．腰椎间盘突出症的好发部位多在L3~4、L4~5、L5~S1三个间隙，现介绍以上三个间隙椎间盘突出的定位诊断依据。

2、椎间盘突出症（压迫L4神经）①疼痛在骶髂关节、髋关节后外侧，并向大腿前方及小腿前内侧放射；②小腿前内侧麻木；③膝放射减弱或消失；④L3椎棘突旁相当于椎间隙处有压痛点；⑤膝关节伸展力减弱；⑥髋关节过伸试验或股神经牵拉试验阳性。

多可诊断为L3~4椎间盘突出。

3.椎间盘突出症（压迫L5神经）①骶髂关节、髋关节及大腿小腿后外侧疼痛，并放射至小腿前外侧足背及拇趾；②小腿外侧或足背包括拇趾有麻木感；③拇趾背曲肌力减弱；④跟腱反射可无改变或减弱；⑤第4腰椎棘突旁有压痛点等。

多可确诊为L4~5椎间盘突出症。

4.椎间盘突出症（压迫S1神经）①在骶髂关节上方、髋关节、大腿及小腿后外侧或足部有疼痛；②小腿组外侧包括外侧3趾麻木；③足拇及趾跖屈肌力减弱；④小腿三头肌无力或萎缩；⑤跟腱反射减弱或消失；⑥第5腰椎棘突旁有明显压痛点。

多可确诊为L5~S1椎间盘突出症。

六、诊断标准综合临床病史，体征和影像学检查，对腰椎间盘突出症有诊断应依据如下：1. 腿痛重于腰痛，腿痛呈典型的坐骨神经分布区域的疼痛。

2 . 按神经分布区域的皮肤感觉麻木。

3 .直腿抬高较正常减少 50% ，兼或有好腿抬高试验阳性，作弓弦试验即腘窝区域指压胫神经引起肢体的远近两端的放射痛。

4 . 出现四种神经体征中的两种征象（肌肉萎缩，运动无力，感觉减退和反射减弱）5 . 与临床检查一致水平的影像学检查发现，包括椎管造影， CT 或MRI 等。

七、鉴别诊断1.急性腰扭伤：表现为腰肌痉挛，可出现保护性脊柱侧弯，下肢放射性疼痛，但放射痛不过膝关节，或直腿抬高牵涉性受限，但无椎旁的压痛放射症状，屈颈试验阴性。

2.坐骨神经炎：常有感受风寒湿病史。

下肢持续性刀割样疼痛，夜间尤为明显。

腰椎外观无畸形，无椎旁压痛。

下肢直腿抬高虽可出现阳性反应，但抬腿角度一般在50°以上。

3.腰臀部肌肉、筋膜炎：可出现腰臀部疼痛，其性质为烧灼样疼痛，但无腰椎侧弯畸形。

4.梨状肌损伤：可出现腰腿痛，或下肢放射痛，或直腿抬高50°～70°受限，大于70°则疼痛缓解，梨状肌挤压试验和抗阻试验阳性，腰椎外观无畸形，无椎旁压痛与放射症状。

5.腰椎或骶髂关节结核：患者腰部怕受震动，叩击患部可有剧烈疼痛，常有低热，红细胞沉降率增高，可能有肺结核史。

X线片显示腰椎间隙变窄，椎体边缘模糊不清，有骨质破坏、寒性脓肿，也可发现腰椎小关节破坏。

6.椎管狭窄症：可引起神经根压迫症状，表现为间歇性跛行，站立行走时症状加重；卧床、下蹲时症状减轻。

X线片显示腰椎间隙变窄，关节突肥大而靠近中线，椎管的矢状径和冠状径缩短，必要时行椎管内造影。

腰椎骨折有明显外伤史，X线检查一般能确诊。

7.脊椎滑脱：所引起坐骨神经痛多为双侧。

晚期常有马鞍区麻木，下肢无力，腰椎前突增加。

腰椎斜位片可见椎弓崩裂或脊椎滑脱现象。

8、与其它内外疾病所引起的腰痛、下肢疼痛相鉴别。

八、坐骨神经痛的体征检查：1.压痛：腰部压痛，诱发下肢沿坐骨神经走向的放射痛。

segue 征：患者仰卧，患肢屈髋屈膝各 90 度，逐渐伸膝，至任何角度发生疼痛为阳性。

3.直腿抬高试验：患者仰卧，膝伸直位屈髋关节至任何角度产生沿坐骨神经走向疼痛为阳性。

4.Bragard 征：即加强试验，直腿抬高试验阳性时，保持抬高角度，医生一手托患者小腿，另一手使其足背伸，疼痛加剧为阳性。

5.坐骨神经张力试验：又称弓弦试验，患者端坐检查台边缘，屈膝 90 度，小腿下垂，检查者一手提小腿使膝关节逐渐伸展，有疼痛时稍回屈少许，以另一手指腘窝中央，剧痛为阳性。

6.仰卧挺腹试验：对于一些关节韧带松驰者，直腿抬高到 90 度时，往往仍不受限且无疼痛，此时病人仰卧，作抬臀挺腹的动作，使臀部背部离开床面出现患肢放射痛即为阳性。

7.股神经体征检查：股神经伸张试验（ FNS test ），俯卧位，膝伸直，使髋后伸，患侧股前方疼痛为阳性，常提示 L3-4 腰椎间盘突出症。

8.神经障碍体征：①皮肤感觉：腰神经分布区痛觉及触觉检查。

②运动障碍：拇指背伸肌力，踝背伸肌力。

③肌肉萎缩：测量下肢周径。

④腱反射：膝腱反射，跟腱反射。

九、影像学检查1.X线检查：腰椎正侧位片①腰椎外形改变：侧弯畸形、生理前凸减少或消失、严重可后凸。

②椎间隙宽度改变：椎间隙可变窄、间盘退变。

③椎体前后上下缘骨质增生，呈唇样突出。

④小关节突增生肥大硬化；为间盘退变或突出的继发变化。

2.CT：可清楚地显示间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬膜囊受压移位的情况，同时可显示椎板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大，椎管及侧隐窝狭窄等情况。

3.MRI：可更细致地显示间盘、神经很及其神经周围的硬膜囊外脂肪等组织。

十、中医分型中医辨证分型根据腰椎间盘突出症的临床症状，我们将其分为以下六型。

1.风湿痹阻型腰腿痹痛重着，腰部活动受限，阴雨天症状加重，痛处游走不定，怕风，得温则减或下肢乏力麻木，或有肌肉萎缩，屈伸不利，趾端麻木不知痛痹，舌质淡红或暗淡，苔薄白或白腻，脉沉紧、弦缓。

2.寒湿痹阻型多有外感风寒或涉湿感寒等病史，腰腿部冷痛，活动不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，昼轻夜重，遇寒痛增，得热则减，小便通利，大便溏泄，舌质淡胖、苔白腻，脉弦紧或沉紧。

3.湿热痹阻型腰、髋、腿疼痛，痛处有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，烦闷不安，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉数或滑数。

4.气滞血瘀型多有腰部外伤史，腰腿疼痛剧烈，痛有定处，多为刺痛，痛处拒按，夜间加重，腰硬如板状，俯、仰卧艰难，舌质紫黯有瘀点、瘀斑，舌下络脉瘀滞，脉弦细或细涩。

5.气血两虚型腰背酸痛，有下坠感，不能久坐久站，肢体麻木，肌肉拘急，形体消瘦，神疲乏力，少气懒言，自汗或面色萎黄，心悸失眠，头晕，耳鸣，舌淡，脉弦细弱。

6.肝肾不足型腰腿酸痛缠绵日久，肢体乏力，头摇身颤，视物模糊，耳鸣耳聋，自汗，神疲，舌白滑或舌红少津，脉沉细或弦细数。

在以上各型中，以气滞血瘀型、肝肾不足型及寒湿痹阻型为常见。

十一、疗效标准1.临床治愈：腰腿痛基本消失，无间歇性跛行，恢复原工作；2.显效：腰腿部疼痛部分消失，连续步行1 000 m以上，基本恢复工作；3.有效：有轻微腰腿痛，步行400 m须弯腰休息，部分恢复工作；4.无效：腰腿痛无好转，不能继续工作。

十二、治疗方法1.常规治疗原则保守治疗适应症：①初次发作，或病程短者。

②病程较长，但症状体征较轻者。

③经影像学检查突出物较小。

④不能施行或不同意手术者。

手术治疗适应症：①至少三个月的严格非手术治疗无效者。

②有不完全性截瘫症状者。

③合并脊柱滑脱者。

④其他原因不能进行非手术治疗者，但必须影像学上证实有明确的突出物压迫神经根。

2、针灸疗法(1)体针治疗体针治疗包括分型针刺、对症针刺、循经针刺、痛点针刺、分期针刺等五种针刺方法。

①分型针刺：根据辨证结果进行选穴针刺。

风湿痹阻型：肾俞、命门、关元俞、殷门、足三里、阳陵泉等穴。

寒湿痹阻型：腰阳关、命门、肾俞、次髎、秩边、阳陵泉，昆仑等穴。

湿热痹阻型：膀胱俞、大肠俞、秩边、承扶、委中、条口、绝骨、昆仑等穴。

气滞血瘀型：腰俞、大肠俞、环跳、委中、阳陵泉、绝骨、昆仑穴。

气血虚弱型：关元俞、气海俞、肾俞、脾俞、足三里、养老等穴。

肝肾不足型：命门、志室、肾俞、委中，太溪等穴。

②对症针刺：根据本病的症状主要分布于腰及下肢这一特点，可选用主穴和配穴，进行对症处理。

尤其适用于局部症状明显者。

主穴：患侧椎间盘突出所在间隙的华佗夹脊穴及其上下相邻的夹脊穴。

配穴：腰痛明显的配两侧腰眼；臀部疼痛配环跳、秩边；股后侧肌肉紧张配承扶、殷门；股外侧麻木配风市；小腿麻木配委阳、承山、阳陵泉、足三里、悬钟、太溪、解溪等。