方剂学-表里双解剂

第六章
表里双解剂
一. 概念：
* 组成：解表药 + 泻下药、清热药、温里药等。
* 作用：表里双解、内外同治。 — 体现汗法与下法、 清法、温法同用。 * 治证：表里同病之证。
二、分类与适应证：
1.解表清里剂 — 用于表邪未解，里热已炽之证。 — 葛根黄芩黄连汤。 2.解表温里剂 — 用于表邪未解，又有里寒之证。 — 五积散。 3.解表攻里剂 — 用于外有表邪，里有实积之证。 — 大柴胡汤、防风通圣散。
三、使用注意
1.凡属表里同病之证方可使用。
2.辨别表证与里证的寒热虚实属性而选
择相应的方剂以治疗。 3.权衡表、里证的轻重缓急而施治。
葛根黄芩黄连汤
（《伤寒论》） 【组成】
葛根半斤 黄芩三两 【用法】
甘草炙，二两 黄连三两
原方四味，以水八升，先煮葛根，减二 升，纳诸药，煮取二升，去滓，分温再 服。



《〈经方实验录〉读后一得：从三阳论治颈肩疾 病》发表于《国医论坛》2013年11月第28卷第6期
五积散
五积散是散寒温中化痰方，以治气
血痰饮食五积之意而名
主治以恶寒无汗、身痛、呕吐、腹
胀为特征的病症。
五积散《仙授理伤续断秘方》
外 感 风 寒 内 伤 生 冷 身热无汗 外感风寒，邪郁肌表 头痛身疼 项背拘急 内伤生冷，或宿有积冷伤及脾阳，脾不 胸满恶食 化湿，湿聚成痰，痰阻气滞，气血不和 呕吐腹痛 妇女血气不调 寒凝气滞，气血不和 心腹冷痛 月经不调 苔白腻 外感风寒 内伤生冷之体征 脉沉弦或迟
4.
类方比较：小柴胡汤—大柴胡汤
小柴胡汤与大柴胡汤比较

小柴胡汤 能益气和胃。主治少阳病 半表半里证；以寒热往来， 口苦咽干，心烦喜呕，胸 胁苦满，脉弦为特征者。

大柴胡汤 兼能内泻阳明热结，属 “和、下”并用的表里双 解剂。用治热犯少阳，热 结阳明 而兼见心下痞硬， 腹痛，便秘等证候者。

相同点 均能和解少阳，用治热犯少阳之寒热往 来，胸胁苦满，口苦，脉弦等证。


下
法
指迷茯苓丸源自《是斋百一选方》：
“有人臂痛不能举，手足或左右时复 转移，伏痰在内，中脘停滞，脾气不 流行，上与气搏，四肢属脾，脾滞而 气不下，故上行攻臂。”
此方含有风化硝及枳壳亦可看作是属
于下法的范畴
下

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法
症状：病者肩臂痠痛而沉重，手指疲软有 时阵发麻感，舌苔多白滑，脉多沉滑或浮 滑，多发一侧，中年以上多有之。
君：柴胡 — 疏邪透表；调畅少阳枢机； 大黄 — 泻热除积而通腑； * 柴、黄相配：疏泄少阳，清泄阳明。 臣：黄芩－ 擅清少阳之郁热； * 柴、芩相配：透表泄热，和解少阳。 枳实－ 行气破结， 合大黄以泻热除结，行气除痞。
佐：白芍 — 柔肝缓急止痛。 * 白芍配大黄治腹中实痛，配枳实理气和血。 半夏、生姜 — 和胃降逆止呕。
五积散运用
本方可治疗面部黄褐斑、痤疮颜色
发暗，疮头深陷不出者者、多囊卵 巢。对风寒感冒、空调病、腰椎间 盘突出、坐骨神经痛也有疗效。
大 柴 胡 汤
（《伤寒论》）
【组成】柴胡半斤
枳实炙，四枚 大枣擘，十二枚
黄芩三两 大黄二两 生姜五两
芍药三两 半夏洗，半升
【用法】
•原方八味，以水一斗二升， •煮取六升，再煎，温服一升，日三服。
【方解】
君臣药：
防风、荆芥 轻浮发散，疏风解表。 麻黄、薄荷 －（汗） 大黄、芒硝 （调胃承气汤） －（下） 分消二便， （炙甘草） 泄热通便，破结通腑。 泄热于下。 滑石、栀子— 降火利水，导邪下解 石膏、桔梗 清解热毒 （肺胃）。－（清） 连翘、黄芩
佐使药

当归、白芍、川芎 － 养血和血；－（补） 白术 － 健脾燥湿；
从三阳论治肩颈疾病

汗法 ————清（和）法 ————下法

太阳病————少阳病—————阳明病
汗

法
运用葛根汤治疗肩颈疾病很多中医都在用， 这个属于汗法的范畴，主要是依据《伤寒 论辨太阳病脉证并治中第六》：“太阳病， 项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。” 临床医家一般是无汗则用葛根汤，有汗则 用桂枝加葛根汤。
和法
这个是孔祥辉先生用葛根黄芩黄连汤
治疗诸多颈椎病的诸多案例之一，根 据他的经验总结：“运用葛根黄芩黄 连汤治疗颈椎病多见于寸脉多浮滑， 舌苔多黄厚。口干，头胀感，必须是 有里热的阳明病即可使用”。
下 法
《灵枢贼风》中所载；“若有所坠堕，恶 血留内而不去……血气凝结。”如不能即 时活化，必然阻遏血脉的正常运行，即 “痛者不通，通者不痛”，于是发生肩关 节疼痛。 证见肩关节或肘关节疼痛难举，伸屈不便， 或痛如针刺，或日轻夜重，或麻木憋胀。 由瘀血阻滞造成之肩关节痛，瘀必化热， 桃核承气汤既能攻瘀导滞通络，并兼攻邪 热，所以用之效果非常理想。
发 表 温 里 顺 气 化 痰 活 血 消 积
麻黄、白芷—辛温发汗，解表散寒 干姜、肉桂—辛热温里祛寒 苍术、厚朴—苦温燥湿，健脾助运以祛湿积 二陈汤—行气燥湿化痰，以消痰积 （半夏、陈皮、茯苓、甘草） 当归、川芎、芍药—活血止痛，以化血积
桔梗、枳壳—升降气机，宽胸利膈，善行气积
炙甘草—和中健脾调和诸药

下 法

赵明锐先生医案：王某，男，年过五十岁，赶马 车农民。右肩部疼痛已廿多个月，而且越来越重， 诱因不明。经过服中西药、针灸、拔火罐，按摩 等多方治疗，毫无效验。 现证是右胳膊肩关节疼痛难举，前后左右伸屈都 痛得咬牙切齿，局部无红肿现象。 给以桃核承气汤加当归、川芎、丹皮，制为散剂 日服12克。服三天后右上肢全部肿胀，疼痛更甚， 又继服两天，大便变稀，日三至四次，局部肿胀 消退，而疼痛也随着减轻。服十日后，疼痛己减 去一大半，共服药三周痊愈。”
解表清热， 燥湿止泻。
* 配伍要点：
解表与清里并用，尤重在清里。
现代药理研究及运用

现代药理研究：本方主要有解热、抑菌作 用，还有松弛平滑肌、抗缺氧、抗心律失 常等作用。 现代临床多用于治疗急性肠炎、细菌性痢 疾、肠伤寒、胃肠型感冒、小儿夏季腹泻、 脱肛等见下利之病

【运用】
1.辨证要点：身热（微寒），下利臭秽，烦渴， 舌红苔黄（黄腻），脉数（滑数）。
【主治】少阳、阳明合病。
邪犯少阳，机枢不利 — 寒热往来，胸胁胀满； 胆热扰心、犯胃 — 郁郁微烦，呕逆不止； 邪入阳明 化热成实 腑气壅滞 心下满痛或痞硬； 大便不解或下利； 苔黄，脉弦数有力。

【病机】 邪犯少阳，郁而发热 少阳、阳明合病。 热入阳明，实热郁积

【治法】和解少阳，内泻热结。
【方解】
五积散体质


本方适用于寒湿体质的肥胖。除体型肥胖外，尚 见有： 1）面色黄或黄白，或黄暗，身体困重，恶寒不易 出汗； 2）舌苔白腻，恶心呕吐、腹中气多，腹痛，大便 不成形，易于腹泻； 3）关节痛，尤其是肩背部痛，腰腿痛，遇冷更明 显； 4）易于头痛眩晕，易于失眠多梦，易于咳嗽多痰 气喘。 5）女性多伴有月经不调、月经数月一至或闭经等。

此症若以寒、热痹治之难以取效，此乃湿 痰流注关节所致。当以燥湿豁痰为主，常 用丹溪指迷茯苓丸加味，重用豁痰药治之， 每每获效。
下

法
方用：半夏60克 茯苓20克 枳实15克 风化硝10克 天南星60克 鹿衔草30克 片姜黄15克 全蝎10克。 若脉浮滑兼有风邪者，加独活30克。此方亦治肩 臂难以屈伸者。”此方重用燥湿豁痰的法半夏达 60克，效果不同凡响。临床亦有多人反复验证， 效果亦佳。
使（兼）：大枣 — 和中、调药。 * 配伍要点：柴、芩 ＋ 黄、枳
【运用】 1.辨证要点：
往来寒热，腹痛便秘，舌红苔黄，脉弦数。 2.临证加减： 热结甚者 + 芒硝、虎杖； 湿热郁滞者 + 茵陈、山栀子； 湿热黄疸者 + 茵陈、田基黄； 气滞者 + 厚朴、木香。
3. 现代运用：急性胆囊炎、胆石症、急性 胰腺炎、腹腔感染等疾病属于热郁少阳，邪 结阳明者。
甘草 － 和中调药。
诸药相配，泻中寓补，使“汗不伤表，下不 伤里”。
* 配伍要点：
a.本方以解表、攻里、清热、补益诸药并用， 体现了汗、下、清、补四法； b.本方以祛邪为主，表里同治，重在清泄里 热。
运用
1.辨证要点：发热恶寒，口苦咽干，便秘尿黄， 舌红苔黄，脉数。 2.临证加减： · 表证较轻者去麻黄； · 无便秘者去芒硝； · 证属实热者，可去当归、白芍、白术。 3.现代运用：病毒性感冒、扁桃腺炎、外耳道
2.临证加减： · 腹痛后重者 + 木香、槟榔； · 兼呕吐者 + 半夏、竹茹； · 食滞嗳腐者 + 山楂、神曲、麦芽。
从三阳论治肩颈疾病

肩关节痛，劳动人民患此症者甚多，虽为 小疾，但是经年累月不愈，甚为痛苦。 因此症多见于五十岁左右的患者，青壮年 患此病者甚少，故日本学者有“五十肩” 之称。


和法

葛根黄芩黄连汤见于《伤寒论辨太阳病脉 证并治中第六》：“太阳病，桂枝证，医 反下之，利遂不止，脉促者，表未解也， 喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。方四。 促，一作纵。葛根半斤甘草二两，炙 黄芩 三两 黄连三两 上四味，以水八升，先煮 葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓， 分温再服。”
和
疖肿、风疹等属于表里俱盛，内热蕴结者。
五积散与防风通圣散的区别
防风通圣散与五积散同为表里同治
之剂，但本方为解表温里，防风通 圣为解表攻里。

法
孔祥辉先生医案：2012年7月11日初诊，解某， 男性，家住定陶县马集镇。26岁，三月前因被 钢管砸伤颈部，后被西医诊断为颈椎病来诊。 证见：颈部疼痛，头昏沉，口干不苦，心烦失 眠，身有乏力感，寸脉浮滑，舌有齿痕，苔微 黄，二便正常。

用葛根黄芩黄连汤合苓桂术甘汤三天（用量按 照《伤寒论》原方比例，把一两换算成三克）。 诸证减。复诊时原方再给予三副。后来因患者 需要外出打工，则将葛根黄芩黄连汤打粉后让 他开水冲服六克，一日两次，两个月后回访得 之颈部没再疼过。
【主治】
太阳表证未解，热陷阳明之热利证。 表证未解，里热已成 — 身热（微寒），口渴， 脉数（滑数）； 热迫阳明 — 下利臭秽、肛门灼热； 邪热内扰胸脘 — 胸脘烦热，苔黄（黄腻）。 【病机】太阳表证未解，热陷阳明。 【治法】解表清热，燥湿止泻。
【方解】
君：葛根 — 解肌发表, — 升清阳而止泻利。 臣：黄芩 清泻阳明邪热， 黄连 清热燥湿以止泻。 佐使：炙甘草 — 和中调药。
【用法】
•原方为末，每服二钱，水一大盏，生姜三片，煎 至六分，温服。
【主治】
1.外感风热、内有蕴热、表里俱实之证； 2.疮疡肿痛、头面疮癣之证； 3.皮肤瘙痒、丹斑瘾疹证。 * 并见：发热恶寒、头痛咽痛、口苦咽干、便秘 尿赤、舌红苔黄、脉数。 【病机】表里俱实，内热蕴结。 【治法】疏风解表，清热通便。
中医界的大柴胡
大柴胡的来由
胡希恕先生每日不离茶,一个大茶
壶,够上先生喝一整天。作为中医 界的伤寒巨擘，先生善用大柴胡汤 已是远近闻名，他将该方剂运用得 出神入化，加上先生的姓氏，和他 终生的爱好，友人给他一个雅号， 趣称为“大柴（茶）壶”。
防风通圣散
（《宣明论方》）
【组成】
防风 川芎 当归 芍药 大黄 薄荷叶 麻黄 连翘 芒硝各半两 石膏 黄芩 桔梗各一两 滑石三两 甘草二两 荆芥 白术 栀子各一分