学生健康状况监测记录表

泸州市江阳区学校学生健康状况监测记录表

班级：学生姓名：性别：年龄：家庭住址：联系电话（监护人）：

【说明】：疫情防控重点区域主要是指湖北、浙江、广东、河南、湖南、重庆、泸州（有确诊病例的镇街）。

【承诺】：根据新型冠状病毒肺炎疫情防控工作需要，监护人从2月17日起，按照学校要求，对同学及共同居住家庭成员的每日行踪及健康状况进行了监测、上报。现郑重承诺：监护人书面（或通过钉钉）上报的监测信息全部真实、合法、有效，监护人对因谎报、瞒报、漏报所引发的一切后果承担相应的法律责任。

承诺人：（监护人签名）

日期：