课后托管申请表
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'. 学生课后在校托管服务申请表
学生
姓名
性别出生年月学校潜江市张金镇小学年级班级家庭
住址
家长及联系方式父亲姓名联系电话母亲姓名联系电话其他
监护人
联系电话
申请托管项目
学生及
家长签字确认本人自愿参加课后托管服务。
学生签字:家长签字:
年月日
家长委
员会审核意见主任签字:
年月日