护理病历书写方法课件

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病理解剖
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病理生理
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症状诊断
护理病历书写方法
• 例：高血压病（Ⅲ期）
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急性左心衰
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心功能Ⅳ级
• 糖尿病（Ⅱ型）
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糖尿病肾病
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慢性肾功能不全氮质
血症期
护理病历书写方法
•㈡主观资料
• ⒈入院原因： • ⒉现在身体状况： • ⒊既往身体状况： • 既往史: 家庭史和家族史： • 过敏史： 个人史:
护理病历书写方法
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护理病历书写方法
• ⒊辅助检查：主要书 写支持护理诊断的阳性 结果。
• 4、主要的治疗 原则（特殊用药、护
理级别）。
护理病历书写方法
护理计划
日 期 护理诊 护理 护理 措施 评 断及诊 目标 措施 依据 价 断依据
护理病历书写方法
• ㈤护理记录： • ㈥出院指导：
护理病历书写方法
三、书写护理计划的要求
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护理病历书写方法
• ５月１日制定的护理目标： • 三日内病人主诉疼痛减
轻或消失。 • 5月4日8AM评价
• ⑴目标完全实现:病人 主诉疼痛完全消失，舒适 感增加。
护理病历书写方法
• ⑵目标部分实现：病人主诉疼
护理病历书写方法
• ㈥评价是评审实施护理措施 后，护理目标是否实现的情况。 评价要在目标规定的时间内进 行。
• 要按公式书写 • 评价日期或时间＋目标实
现的程度＋执行措施后的结果 （或反应）。
护理病历书写方法
• 衡量护理目标实现程 度的标准
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⑴目标完全实现 • ⑵目标部分实现 • ⑶目标未实现。
• 医护合作处理问题制定的 目标主语是护士
• 例：护士要密切观察病 人的呼吸变化，一旦发现 病情变化或加重，立即报 告医生，给予妥善处理。
护理病历书写方法
• ㈣制定护理计划是制定出 协助病人达到护理目标的具 体措施，把需要做的护理工 作按照一定的顺序明确列出。
– 包括预防、减轻、消除病 变反应的护理措施。
• 第二条要制定：观察或 监测病人的病情变化。
护理病历书写方法
• 第三条要制定： • 为病人提供一个良好的
环境。如睡眠形态紊乱，应 提供一个安静舒适的环境， 有利于病人的睡眠。有感染 的危险，应提供一个清洁的 环境，预防感染的发生。
护理病历书写方法
• 制定计划时应注意保证病人安 全，与其他医务人员工作相一致如 医生要求病人减轻体重，护士的计 划也应帮助病人减肥。多个护理措 施保证护理目标的实现，护理计划 必须是病人愿意接受的，书写时可 按马斯洛人的基本需要理论从最低 层次开始，也可从病人最需要解决 的问题开始书写。
•
与肺炎有关。
• 排列顺序应注意按首优、 中优、次优的顺序排列。
护理病历书写方法
• ㈡护理诊断依据是你在收集资
料时所收集到的主观资料和客观资 料。
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㈢护理目标的书写公式是主语＋
谓语＋状语。
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护理护理诊断制定的护理目
标主语是病人
• 三日内病人主诉疼痛减轻或消失。
• 状语 主语 谓语 标准状语
护理病历书写方法
护理病历书写方法
• 护理计划包括：
• (1)制定日期 • （2）具体内容 • （3）方法 • （4）时间和持续时间 • （5）制定计划人签名。
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具体内容
• 第一条要制定：继续评估 病人某一个护理诊断的具体 内容。睡眠就要评估睡眠情 况，疼痛就要评估疼痛的程 度、性质、时间及持续的时 间等。
护理病历的书写 方法
白继荣
护理病历书写方法
• 在运用护理程序的过程中书写 一份完整的护理病历是每个护士重 要的护理工作内容。是运用护理程 序的体现，护理病历的书写是根据 护理程序来设计的。真实的观察， 详细的记录了病人的病情变化和护 理活动情况，护理病历是一份有科 学性的原始资料，为科研和法律提 供依据。
• 第三种 一部分书写法 • p.
护理病历书写方法
• 护理诊断分五种类型即
存在的问题为Ｐ＋Ｓ＋Ｅ； • 高危的问题为Ｐ＋Ｅ； • 可能出现的问题为Ｐ＋Ｅ； • 良好健康的护理诊断为 • P 不写相关因素；
• 综合征：P + E。
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• 医护合作处理的问题
• 例：潜在的并发症：
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低氧血症
• ⒋饮食、休息、睡眠、排 泄习惯及嗜好：
• ⒌心理社会状况：
•
精神状况：
• 对疾病的认识和理解： • 工作与家庭情况:
• 应对能力：
护理病历书写方法
•㈢客观资料
• ⒈身体评估：T、P、R、 BP、身高、体重及身体各系统
的检查结果（为护理诊断提供依 据的阳性体征）。
• ⒉心理社会评估：包括人 格类型、周围环境及人际关 系。
护理病历书写方法
• ㈤措施依据是书写每一条护 理措施的理论根据。包括：药 理、生理过程和病理生理变化 等。
• 例如：呼吸困难的病人 在护理措施中可制定”半坐 卧位”。
护理病历书写方法
• 措施依据: 由于重力关系， 部分血流滞留在下肢和盆腔 脏器内，可使静脉回流量减 少，从而减轻肺部瘀血和心 脏负担。还可以使膈肌位置 下降，有利于呼吸肌的活动， 增加肺活量，有利于气体交 换，改善呼吸困难。
护理病历书写方法
• 护理病历是记录病人病情变 化、发展和护理过程的记录， 它是护士根据对病人进行收集 资料、护理计划、护理活动、 护理效果和护士思考过程的记 录。书写一份完整的护理病历 是护士应该掌握的一项基本技 能。
护理病历书写方法
• 一份合乎要求的护理病历， 要在内容上能如实的反映病人病 情的变化过程和规律，以及护士 的护理活动和预防宣传及健康教 育等进行思考分析的经过，还要 在格式上符合基本要求。达到这 个目标，护士需要经过一番刻苦 的学习和锻炼。
• ㈠护理诊断陈述顺序依照Ｐ．S. Ｅ．顺 序
• 即：Ｐ 问题(problem)找出病人的 健康问题。
•
Ｓ 症状或体征
(signs/symptoms)
•
Ｅ 病因(etiology)决定病人问题的
发生原因或相关因素。
护理病历书写方法
• 护理诊断陈述有三种形式
• 第一种 三部分书写法 Ｐ．S. Ｅ．
• 第二种 二部分书写法 P. E
护理病历书写方法
• 一、护理病历的内容分六个部分
• ㈠一般资料：
• 科别： 病室： 病历号： 床号:
• 姓名： 性别： 年龄： 职业：
• 文化程度： 籍贯： 民族： 宗教信仰:
• 婚姻状况： 家庭住址: 入院日期：
• 主管医生： 病历记录日期：
• 记录人：
病史可靠性：
护理病历书写方法
• 医疗诊断: 病因