产科病历的书写
产科病历书写范文(精选8篇)
产科病历书写范文(精选8篇)产科病历书写范文第4篇1．现病史（1）水肿：出现的时间、部位及进步次序。
（2）腰痛或膀胱区痛苦：程度、性质、放射部位及与其他症状的干系。
（3）血尿：同泌尿外科病历。
（4）有无尿量、尿色异常，有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状。
（5）有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。
（6）以往用药状况：激素（种类、剂型、剂量、疗程、疗效），细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗状况。
2．过去史有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史，有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。
3．家族史有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。
4．体格检查（1）一般状况：体重、血压（注明体位，必要时测四肢血压）。
（2）皮肤：色泽，有无水肿（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素镇定、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。
（3）头颈部：有无头皮水肿、眼睑水肿，角膜、结膜、巩膜、视力、听力状况，耳廓有无尿酸结节，呼吸气味，有无鼻窦压痛和龋齿，口腔粘膜有无发疹和溃疡，扁桃体大小，颈静脉有无怒张。
（4）心、肺：心尖搏动位置，心界大小，心率、心律，各瓣膜听诊区的心音性质，有无杂音、奔马律和心包摩擦音；两肺呼吸音性质。
（5）腹部：肾脏大小（双手合诊），有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛，脾脏大小，有无挪动性浊音，血管性杂音的部位、性质和传导性。
（6）其他：有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛，有无关节畸形、肿胀、压痛、积液，有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形、骨骼压痛等。
产科病历书写范文第5篇1．现病史（1）对腹痛病人务必鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、感染、梗阴、脏器破裂等状况；腹痛发生的时间、发病诱因和缓急，痛苦部位、性质（阵发性或持续性、锐痛、钝痛、绞痛、放射痛）、程度和缓解因素，有无转移性痛苦；有无呕吐及其与痛苦的联系，呕吐物的性质和气味；有无食欲不振、恶心、暖气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等；注意腹痛与发热的联系及痛苦与月经的联系。
妇产科病历书写范例1
初步诊断:1.宫内妊娠32周,妊3产0,头位2.妊娠高血压疾病,产前子癎3.慢性高血压合并产前子癎4.双测视网膜脱落医生签名病程日志2004.12.19 3Am患者xxx,女性,21岁,汉族,已婚.主因"停经33周,水肿1个月,视物不清4天,头痛,恶心呕吐半天,抽搐2次"于2004年12月19日2时急诊入院.一,病例特点:1,已婚育龄女性,妊3产0,孕33周.2,定期在当地银川市妇幼保健院产前检查,双下肢水肿1个月,4天前无明显诱因出现视物不清,左眼较重,当地医院及我院眼科诊断为"左视网膜剥脱",1天前又出现右眼视物不清,头痛,恶心,呕吐,继而出现抽搐,血压170/110mmHg,送我院急诊科.在我院急诊科再次出现抽搐.当时血压185/125mmHg,孕期增重15公斤余.3,否认高血压史及抽搐史.4,查体:体温36.6℃,脉搏112次/分,呼吸19次/分,血压150/100mmHg,发育正常,营养中等,昏睡状态,尚能呼之能应,推入病房.全身皮肤无黄染及出血点,双侧瞳孔等大,等圆,双侧对光反射存在.下唇粘膜有表浅损伤,嘴边有血迹.双侧呼吸音清.双乳对称,乳头无凹陷.心肺(-),肝脾肋下未及,肝肾区叩痛(-),移动性浊音(-),双下肢浮肿(+).专科检查:宫高/腹围:27/90cm,先露头浮,胎心156次/分,宫底脐上2指,无宫缩.肛查:未测.骨盆测量:未测6,辅助检查:尿常规:比重1.025,潜血大量,蛋白≥3.0g/L.血常规:WBC 12.8,RBC 4.72, HGB 146g/L,PLT 107*109/L,HCT 0.426,血型:B 型二,诊断与鉴别诊断:1,宫内妊娠33周,妊3产0,头位:患者平素月经规律,月经周期4-5天/35-40天,末次月经2004年5月1日,因月经周期35-40天,因此预产期推算为2005年2月15日.根据孕期经过,腹部检查,胎心听诊152次/分,既往人工流产2次,故该诊断基本成立.2,重度妊娠高血压疾病,产前子癎:停经33周,水肿,视物不清,头痛,恶心呕吐,血压高达185/125mmHG,尿蛋白≥3.0g/L,抽搐2次,否认既往抽搐史.本次抽搐表现为子癎样抽搐.患者否认平素有高血压史,基础血压诉110/80mmHg,根据国际标准可诊断为子癎,因发生在临产前,故诊为产前子癎.3,慢性高血压合并产前子癎:患者既往血压不十分清楚,其母亲患高血压(具体不详).患者年龄不大,否认平素有高血压史,基础血压诉110/80mmHg,孕期一直在银川系统保健至12.1,未发现血压增高.下肢水肿一个月,休息后可恢复.4天前无明显诱因出现视物不清,左眼较重,当地医院诊断为"左视网膜剥脱",并来我院眼科确诊,同时相继出现右眼网膜脱落的症状.但缺乏血压升高的变化记录过程,也无血压升高相应的不适主诉.而以抽搐发作作为第二个主要症状表现出来.故该诊断不能完全排除,进一步确诊有待于完善各项检查及眼底检查是否有慢性高血压动脉硬化改变以及产后12周血压复查情况确定.。
产科病历书写重点
产科病历书写重点一、正常产科病历为表格式，其格式及容与住院病历基本相同。
二、病理产科病历书写格式及容与住院病历基本相同。
三、病理产科书写重点如下：（一）现病史1、末次月经，推算预产期2、妊娠过程：早孕反应：无、有（轻、重）、开始时间。
病毒感染、不良接触史、用药史。
初感胎动时间、胎动减少时间、胎动消失时间。
阴道流水：时间、量、性状（色、臭）。
阴道出血：诱因、时间、量、次数、虚脱症状与腹痛关系。
腹痛：部位、发生时间、性状（持续性、阵发性）腹围明显增大：时间浮肿：发生时间、程度头痛、头晕、眼花、胸闷：发生时间抽搐：次数、持续时间、用药、神志心悸、气促、不能平卧：发生时间、程度有无咳嗽、咳血丝痰：发生时间紫绀：发生时间、部位恶心、呕吐、食欲不振、腹泻、腹胀、乏力：发生时间黄疽：发生时间、程度全身瘙痒：发生时间发热：时间、程度牙龈出血、皮肤瘀血斑：时间、程度多饮、多尿、多食、外阴瘙痒：发生时间、近期用药情况；多汗、消瘦、畏热、突眼、手颤：发生时间、近期用药情况。
产前检查次数、发现什么异常、接受过什么治疗，治疗效果如何。
（二）既往史：心、肺、肝、肾、高血压、贫血、甲亢史，过去妇科病史，手术史。
（三）系统回顾呼吸系统循环系统消化系统泌尿生殖系统造血系统分泌系统及代肌肉骨骼系统 （四）月经史：初潮年龄月经周期持续时间、末次月经、量、病经、前次月经。
（五）婚育史：结婚年龄、丈夫年龄、身体情况、有无近亲婚配。
足月产数、早产数、流产数、现存子女数、过去分娩顺产、难产、结局、产后出血及新生儿情况。
注明末产或末孕时间及情况。
（六）家族史：家族中有无遗传病及可能与遗传有关的疾病，传染病。
（七）体格检查：身高、体重、血压、脉搏、浮肿、乳房、乳头。
心肺腹同科全身查体产科检查：1、腹围、宫高、胎位、胎心，预计胎儿体重。
2、外阴：发育、充血情况、分泌物、性质、量、色、味。
3、阴道检查：骨盆径线：正常与否；宫口大小，位置、质地、宫口开大程度、先露在棘上、下位置；胎膜：已破、未破、可疑。
产科大病历书写模板范文
产科大病历书写模板范文一、一般项目。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：女。
3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：已婚。
6. 职业：[具体职业]7. 籍贯：[籍贯地址]8. 现住址：[详细居住地址]9. 联系电话：[电话号码]10. 入院日期：[年/月/日]11. 记录日期：[年/月/日]12. 病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉。
“医生啊，我怀孕[X]周了，这几天[具体不舒服的症状，比如肚子疼、见红之类的]，可把我吓坏了，所以就赶紧来医院了。
”三、现病史。
患者平素月经规律，末次月经是[具体日期]。
停经后大概[多少天]就验出来怀孕了，早期的时候有轻微的恶心、呕吐，不过不严重，就早上起来有点犯恶心，也没怎么影响正常生活，她就觉得这是正常的早孕反应嘛。
孕早期也没有用过什么特殊的药物，就是正常吃着叶酸。
在孕期呢，定期做产检，之前的检查结果都还挺好的。
但是啊，就最近这[具体时长]，开始出现问题了。
比如说肚子疼，那疼起来就像有人在肚子里拧着劲儿似的，一阵一阵的。
而且还见红了，就像来月经刚开始的时候那种淡淡的红色，量虽然不多，但是看到这个可把患者吓得不轻。
她当时就想，这肚子里的宝宝可不能出什么事儿啊。
除了这些呢，她感觉这两天宝宝的胎动好像也比以前少了些。
以前宝宝在肚子里可活跃了，像个小调皮鬼一样，时不时就踢一脚或者动一动，现在动得少了，她就特别担心。
患者这几天因为这些情况，吃也吃不好，睡也睡不香，就盼着赶紧来医院让医生给看看，到底是怎么回事儿呢。
四、既往史。
1. 患者既往身体还挺健康的，没什么大毛病。
就是小时候得过一次肺炎，那时候在医院住了几天院，打了些针就好了，具体用的什么药也记不太清了。
2. 没有做过什么手术，也没有受过什么重伤。
3. 没有药物过敏史，平时感冒了吃点常见的感冒药也没什么不良反应。
4. 预防接种史按计划进行，像乙肝疫苗、卡介苗那些该打的都打了。
五、个人史。
1. 患者出生并生长于[籍贯地址]，生活环境还不错，没有什么特殊的污染之类的。
产科病历书写模板范文
产科病历书写模板范文文章一：产科病历书写模板范文产科病历是联系医生和患者的重要纽带，正确规范的书写能够增加医患沟通的质量，利于医生对患者的诊疗。
下面是一个标准的产科病历书写模板范文，供大家参考。
病历编号（根据医院规定填写）： 20210001姓名：XXX 年龄： 30岁性别：女主诉：妊娠9周+4天，伴有恶心、呕吐2天。
现病史：患者妊娠9周+4天，近两天出现恶心、呕吐，伴有食欲减退、腹胀等不适感，无发热、皮肤皮肤瘙痒等症状。
既往史：无明确疾病史，不过解放大军总医院因妊娠需求多次来院产检。
个人史：社交史不详，不吸烟，不饮酒，无药物过敏史。
过敏史：无。
体格检查：查体：血压：130/85mmHg，心率：85次/分，呼吸：18 次/分，体重56kg，无黄疸，皮肤正常，神清语明，心肺听诊无异常，腹部轻微胀大，无痛性触痛和肿块，肝、脾未触及，大小正常，查阴道：宫颈口闭合，宫底肌性软，双侧附件未触及异常。
辅助检查：血红蛋白129g/L，白细胞计数5.2×10^9/L，血小板计数215×10^9/L，尿常规：未见异常，肝功能、肾功能、心电图未见异常。
初步诊断：妊娠9周+4天，孕早期不良反应。
治疗方案：调整饮食习惯，多食鲜蔬果、清淡食物，适当运动，休息充足，可以口服维生素B6、柿蒂茶等缓解恶心、呕吐等不适症状，必要时可使用药物。
注意事项：注意保暖，加强营养，多喝水，避免过度劳累。
下次随访时间： 3天后复诊。
本次看诊医生签名：XXX 。
总结：以上就是一个标准的产科病历书写范文，通过规范、清晰的走诊过程记录了患者的具体情况，便于医务人员与患者之间的沟通和交流，也为后续医疗工作提供了参考基础。
文章二：产科病历书写模板范文关于产科病历书写，良好的书写规范有益医患间的沟通，并为治疗提供帮助。
本文分享一个标准的产科病历书写模板范文，供各位医生参考。
病历编号：202001姓名：XXX 年龄： 28岁性别：女主诉：孕35周+5天，胎动不安。
产科病历书写要求
产科病历的书写要求一、产科表格病历（24小时完成）l．正常待产、早产临产、胎膜早破临产、子痫前期轻度者、24小时内分娩者无须书写首次病程录。
2．正常待产、子痫前期轻度、24小时未临产者则须书写首次病程录。
二、住院病历（24小时完成）1．工作年限＜3年的住院医师书写完整病历，≥3年的住院医师书写入院病历，书写首次病程录。
２．确定诊断，3天内完成并签名及记录时间；补充诊断可在出院前及时记录，签名并记录时间，写在左下角。
3.要求书写住院病历的产科疾病＜见附表＞。
三、首次病程录（8小时完成）l．由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。
2．书写日期到年、月、日、时、分。
3. 内容包括：病例特点、诊断依据、鉴别诊断、初步诊断、诊疗计划、记录人签名。
四、抢救记录（6小时完成）l．横条书写大、中、小抢救记录。
2．书写日期到年、月、日、时、分。
3．格式：姓名、性别、年龄、民族、人院时间、入院诊断、抢救后诊断、抢救时病情变化情况、抢救措施、抢救结果、参加抢救人员（姓名及职称）、记录人签名。
五、病历排版1．表格病历：产科病史记录(一)、待临产记录、阴道检查记录、分娩志愿同意书、病情告知书、授权委托书、临产记录(一)(二)、产后记录及出院志。
2．住院病历：首次病程录、病程录或待临产记录，阴道检查记录、分娩或手术志愿同意书，病情告知书、授权委托书、临产记录(二)、手术记录、产后及术后记录、出院记录。
3．可另列表格：阴道检查记录、分娩或手术志愿同意书，病情告知书、授权委托书、手术记录、术后2、4、6小时记录，待临产记录(一）(二）。
4．病历中不可另列表格如下：催产素产表、术前小结记录、术后小结记录等。
5．病历中记录时间应当具体到分钟。
产科病历书写和要求
产科病历书写和要求
文字表述：产科病历 １．妊娠情况 现在妊娠的情况，早、中、晚期妊娠经过以及入院前情况（如妊娠反应、胎动出现时间，头痛、 头昏、水肿、气急、抽搐、阴道流血等的出现时间、性质）。 ２．月经、婚姻、过去妊娠及生育史 同妇科病历。 ３．过去史 有无心、肾、肝、肺疾患，有无高血压、糖尿病及外伤史。 ４．围产保健、高危因素、实验室及特殊检查记录 ５．家族史 有无遗传性疾病。 ６．诊断 应包括： （１）妊娠×周，第×胎，第×产，胎方位。 （２）妊娠并发症。 （３）妊娠合并其他内、外科疾病。 （４）其他诊断。 ７．产程图 产时应用产程图监护产程，描绘应完整、正确、及时。 ＃＃如需查看完整（带图片的资料请登陆医学生家园站点）
产科病历书写和要求 儿科病历书写和要求 新生儿科病历书写和要求 眼科病历书写和要求 耳鼻喉科病历书写和要求 口腔科病历书写和要求 皮肤科病历书写和要求 中医科病历书写和要求 康复医学科病历书写和要求 病程记录书写要求 健康网
妇产科大病历书写范文(必备12篇)
妇产科大病历书写范文(必备12篇)半年来全体同志都能做好自己的本职工作，努力提高专业技术水平，工作“精益求精”、“一丝不苟”，认真执行各项核心制度，病历书写规范，甲级病历大于95%，做到合理检查，合理治疗，合理用药，无抗生素滥用现象，能做好母婴同室的管理及母婴喂养的宣传工作，能熟练掌握妇产科的常见病，多发病及疑难病的诊治技术，能熟练处理产科失血性休克，感染性休克，妊高症及其他产科并发症及合并症，开展妇产科手术及各种计划生育手术，积极开展阴式子宫切除及微创手术，今年取得采用中西医结合治疗母儿血型不合，取得了较好的效果，今年上半年共收治重危病人11人，经过我们的治疗，最终都使病人转危为安，我们注重各级医护人员的继续教育工作，经常派人外出参加学术会议，用新的理论指导临床，各级医护人员每年均进行理论考试及操作，工作之余，积极撰写论文，全科人员共发展论文十余篇，常年开展宫颈癌筛查工作，产前检查，注重加强高危孕妇的监管，积极配合计生部门做好工作，全年计划生育手术，包括人流、药流、上环、取环、引产等手术，未出现任何意外情况。
1.开展各种妇产科手术，如：各种妇科肿瘤、子宫脱垂及妇科整形手术、腹式全子宫切除术、阴式全子宫切除术、腹式妇科肿瘤手术、子宫肌瘤剥除术、腹腔镜下子宫肌瘤剥除术、卵巢囊肿剥除术、盆腔粘连松解术、宫腔粘连分离手术、宫外孕病灶清除术及切除术、输卵管造口术、输卵管复通术、慢性宫颈炎微创LEEP修复术等。
2.开展各种计划生育手术，如：无痛可视人流术、诊刮术、无痛宫颈LEEP术、输卵管通液术、放取环术等。
3.开展输卵管复通、排卵监测、朱琏针炙促排卵为不孕症患者明确病因并针对不同病因确立个体化治疗方案同时结合我科中西医并举的特点采用中药保留灌肠+盆腔理疗+雷火炙+通管汤+朱琏针炙治疗输卵管性不孕及排卵障碍性不孕，发挥中西医结合的优势为广大不孕症患者带来福音。
4.中西医结合治疗妇科生殖系统炎症、女性性传播疾病、妇科生殖内分泌疾病、女性不孕不育症、子宫内膜异位症、妇科良性及恶性肿瘤、子宫脱垂及其他疑难杂症。
妇产科病历书写要求
一、现病史：详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全部过程。
1.主诉阴道流血或月经异常者：须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。
2.主诉白带增多者：注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状（如：外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕、产关系等。
3.主诉腹部包块者：应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。
4.主诉腹痛者：详细询问发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其它症状（如：闭经、早孕反应等），腹痛发作部位、有无转移、伴发症状（如：发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。
5.病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。
二、过去史：有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿、有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。
如曾行手术，须了解手术名称、效果及对麻醉药品的反应。
三、个人史：1.月经史：初潮年龄、持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。
末次月经及前次月经时间。
2.婚姻史：结婚年龄或再婚年龄、丈夫健康情况。
不孕症者，须了解性生活情况。
3.孕产史：初孕年龄、孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。
末次妊娠年月、曾否采用避孕措施，方法，效果如何，有无副作用或并发症。
四、家族史：有无遗传性或传染性疾病，如畸形、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。
体格检查：妇科检查：包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。
妇科检查需记录以下内容：外阴：婚型；产型；有无畸形；有无肿块、皮疹、皮损等。
阴毛分布：正常；异常。
阴道：黏膜情况；分泌物是否异常，其量、色、气味、性状、有无赘生物。
产科病历的书写
产科病历的书写一、一般情况：1、姓名、年龄、婚姻状况等；2、产科一般情况：孕产次，末次月经，预产期，是否建卡产检。
二、主诉：停经……周，（症状描述）三、现病史：1、孕早期：妊娠诊断（尿HCG，血HCG，B超），早孕反应（开始，结束），有无阴道流血流液（先兆流产？）及如何治疗，有无病毒感染，有无服用药物，接触放射线、毒物、烟酒等。
2、孕中期：何时何地建卡，产检有无特殊情况。
特别注意，有无血糖异常，血压异常。
有无阴道流血流液（先兆早产？胎盘位置异常？胎盘早剥？胎膜早破？）3、孕晚期：有无心慌、胸闷、气紧？有无多饮、多食、多尿？有无皮肤瘙痒？有无水肿？有无腹痛、腹胀、阴道流血流液等（判断目前状态：待产？先兆临产？临产？）4、主诉的主要症状：规律腹痛？阴道流血？阴道流液？血压升高？皮肤瘙痒？等等。
要描述发生的时间，主要表现的性质、程度，及检查治疗经过、结果等。
四、月经生育史：1、月经史；2、生育史：逐次妊娠情况（人流？药流？自然流产？顺产？剖宫产？引产？），分娩情况（产程，是否助产？），新生儿情况（体重？健康状况？是否早产？有无畸形、产伤等），产褥情况；3、计划生育状况：是否避孕？避孕方式？是否近亲结婚？五、既往史：既往疾病，手术史，传染病史，过敏史等。
六、家族史、个人史：家族遗传病史，多胎、畸胎史。
七、查体：1、一般内科查体（同诊断学查体）2、专科查体：①腹部检查：腹形、宫高、腹围、胎方位、胎心率（四步触诊法判断胎方位，胎先露部是否入盆），同时触诊腹部感觉是否有宫缩；②骨盆测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节间径；③直肠指诊：估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1cm为-1、其下1cm 为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大cm数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否（pH试纸测试）。
八、辅助检查：1、血常规、凝血功能、小便常规等；2、B超；3、其他并发症或合并症的相关检查结果（如血糖，胆汁酸，尿蛋白定量等）。
妇产科病历书写要求
妇科病史：一、现病史：详细询问主要病症的发生、开展、起病后检查和医治变化的全部过程。
1.主诉阴道流血或月经异常者：须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量及出血延续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情况，有何全身病症，有无鼻出血、皮肤紫癜等。
2.主诉白带增多者：注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随病症〔如：外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系病症等〕，白带排出量与月经、孕、产关系等。
3.主诉腹部包块者：应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫病症，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。
4.主诉腹痛者：详细询问发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其它病症〔如：闭经、早孕反响等〕，腹痛发作部位、有无转移、伴发病症〔如：发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等〕，医治情况，以及以往有无发作史或手术史。
5.病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。
二、过去史：有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿、有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。
如曾行手术，须了解手术名称、效果及对麻醉药品的反响。
三、个人史：1.月经史：初潮年龄、延续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。
末次月经及前次月经时间。
2.婚姻史：结婚年龄或再婚年龄、丈夫健康情况。
不孕症者，须了解性生活情况。
3.孕产史：初孕年龄、孕产次〔包含足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数〕，及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。
末次妊娠年月、曾否采纳避孕措施，方法，效果如何，有无副作用或并发症。
四、家族史：有无遗传性或传染性疾病，如畸形、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。
体格检查：妇科检查：包含下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。
妇科检查需记录以下内容：外阴：婚型；产型；有无畸形；有无肿块、皮疹、皮损等。
阴毛分布：正常；异常。
阴道：黏膜情况；分泌物是否异常，其量、色、气味、性状、有无赘生物。
产科病历模板
产科病历模板产科病历模板
一、患者基本信息
1.1 姓名：
1.2 年龄：
1.3 性别：
1.4 职业：
1.5 现住址：
1.6 联系电话：
二、主诉与现病史
2.1 主诉：
2.2 现病史：
三、既往史
3.1 个人史：
3.2 家族史：
四、婚育史
4.1 婚姻状况：
4.2 生育情况：
五、体格检查
5.1 一般情况：
5.2 皮肤粘膜：
5.3 头颈部检查：
5.4 胸部检查：
5.5 心血管系统检查：
5.6 肺部检查：
5.7 腹部检查：
六、妊娠期检查
6.1 孕周数及预产期：
6.2 孕前身高体重及BMI值：
6.3 孕前有无慢性疾病及治疗情况：
6.4 妊娠期间有无不适及治疗情况：
七、实验室检查
7.1 血常规及生化指标（如血红蛋白、白细胞计数等）；
7.2 尿常规及尿蛋白检查；
7.3 心电图检查；
7.4 B超检查。
八、诊断
8.1 妊娠期并发症：8.2 分娩方式：
8.3 产后处理：
九、治疗方案
9.1 药物治疗：
9.2 非药物治疗：
十、随访计划
10.1 随访时间及内容：10.2 随访结果：
十一、医生签名
11.1 医生签名：11.2 签名时间：。
产科病历 (3)
产科病历患者信息•姓名：XXX•性别：女•年龄：30岁•住院号：XXXXXX病史患者为30岁女性，孕24周，初孕。
无明显病史，体检及实验室检查均未发现异常。
孕期一直正常，并按时进行产检。
主诉患者进入我院产科门诊，主诉阴道流血，持续时间约2小时，伴有轻微腹痛。
现病史患者在孕妇门诊发现阴道流血后，立即前往我院就诊。
患者描述阴道流血颜色为鲜红色，量不多，血块较少。
伴有腹痛，程度轻微，无腹部外伤史。
未伴有其他不适症状，如恶心、呕吐、头痛、乏力等。
否认阴道分泌物异常增多、发热等症状。
过去史无过去史。
家族史无家族史。
体格检查体温：36.5°C，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80 mmHg。
全身皮肤黏膜无明显异常。
心肺听诊未发现异常。
腹部平坦、无压痛。
子宫增大，大小约相当于28周孕妇，质地柔软，未见异常包块或压痛。
肝肾脾无明显异常。
实验室检查•血常规：白细胞计数正常，Hb：120 g/L，血小板：220 × 10^9/L。
•尿常规：PH 6.5，无白细胞、红细胞、蛋白、糖和细菌。
辅助检查•B超：子宫大小及形态未见明显异常，胎心正常。
诊断1.孕24周阴道流血；2.怀疑胎盘早剥。
处理与计划根据患者病史、体格检查和辅助检查结果，怀疑患者可能存在胎盘早剥的风险。
因此，对患者进行了以下处理与计划：1.确保患者安静休息，注意卧床；2.监测胎心情况，密切观察胎盘功能，定期复查B超；3.进行必要的补充检查，如心电图、凝血功能等；4.观察患者阴道流血情况，如持续加重或出现其他异常，及时报告并采取相应措施；5.苯妥英钠镇静，以预防抽搐发生。
考虑其他可能的诊断如果患者情况进一步加重或出现其他异常，需要考虑以下可能的诊断：1.胎儿异常：如胎儿窘迫、先兆早产等；2.子宫颈松弛；3.子宫肌瘤；4.其他原因引起的阴道流血。
随访与复诊患者需要密切随访，定期复查B超、胎心以及其他必要的检查。
如患者症状持续改善或无其他异常发现，则按照正常产前检查计划进行后续管理。
产科住院病历书写
产科住院病历书写病历编号：XXXXXX病历类型：产科住院病历就诊日期：XXXX年XX月XX日姓名：XXX 性别：女年龄：XX岁婚姻状况：已婚职业：XXX主诉：孕期出血及腹痛现病史：患者于XX周孕期出现阵发性腹痛伴有阴道出血，伴有胎儿活动减少。
初步症状出现后，患者选择前往本院就诊。
患者目前孕期XX 周＋X天。
孕期中，患者均按时进行产前检查，未发现异常。
既往史：患者无重大疾病史，无手术史。
无过敏史。
个人史：患者妊娠期间饮食、休息及生活习惯均无异常。
无吸烟、酗酒等不良嗜好。
家族史：无遗传性疾病史。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，面色稍苍白。
体温：37.0℃脉搏：80次/分钟呼吸：18次/分钟血压：120/80mmHg心肺听诊：心率齐，无杂音。
腹部触诊：孕饭大小，质地柔软，局部压痛，无包块。
阴道检查：阴道出血，血色鲜红，量中等，无臭味。
辅助检查：1. B超检查：子宫颈口闭合，胎儿活动减少，羊水量减少。
2. 血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常。
3. 凝血功能：凝血酶原时间、凝血酶时间、国际标准化比值均正常。
4. 妊娠相关血糖筛查：正常。
初步诊断：妊娠期异常出血治疗方案：1. 给予补液治疗：静脉滴注生理盐水1000ml，维持水电解质平衡。
2. 给予宫缩抑制剂：静脉滴注硫酸镁10g，每8小时一次，帮助控制宫缩。
3. 给予抗生素：静脉滴注头孢曲松钠1.5g，每12小时一次，预防感染。
4. 给予卧床休息，避免剧烈运动和性生活。
5. 加强胎儿监测，每日胎动计数，每4小时一次胎心监测。
随访计划：1. 患者将住院观察，每日进行生命体征监测。
2. 患者每日血常规、凝血功能、妊娠相关血糖筛查等检查指标进行监测。
3. 定期进行B超检查，观察胎儿发育情况及羊水量变化。
4. 根据患者病情发展，及时调整治疗方案。
妇产科病历书写范文
妇产科病历书写范文——病历范文1——患者基本情况：姓名：李某性别：女年龄：28岁就诊日期：2021年5月22日主诉：腹痛，阴道流血5天现病史：患者于5月18日开始感觉下腹部隐痛，同时出现阴道流血，血量不多。
初时患者未予重视，并未及时就医。
然而，症状并未改善，反而逐渐加重，腹痛加剧，血量增多，伴有不适感。
因此，患者于5月22日来我院就诊。
既往史：无特殊疾病史。
个人史：婚史：已婚，未生育。
生活史：日常饮食习惯正常，无不良嗜好，未曾吸烟、饮酒或注射毒品等。
体格检查：体重：55kg；身高：160cm；体温：36.8℃。
全身情况：一般情况良好，神志清楚，精神状况较好，表情自如，无恶心呕吐、头晕等不适。
腹部检查：腹壁柔软，压痛明显，肝、脾未触及，无腹水。
盆底检查：阴道口处红肿，子宫颈口闭合；左右卵巢未触及异常。
实验室检查：血常规：白细胞计数14.5×10^9/L，中性粒细胞占80.0%。
内分泌：FSG 8.99mIU/ml；LH 7.23mIU/ml；E2211.2pg/ml；P 1.31ng/ml。
B超检查：子宫增大，内部混合性低回声区，左附件见低回声形态不规则区，不清楚是实质性疾病还是囊性病变，伴有点状回声。
诊断：慢性宫颈炎合并子宫内膜异位症，宫腔内占位待明确，左侧附件病变。
备注：患者病情紧急，需进行进一步治疗，请尽快安排手术。
——病历范文2——患者基本情况：姓名：王某性别：女年龄：32岁就诊日期：2021年8月2日主诉：妊娠32周，腰骶痛现病史：患者怀孕32周，自8月1日开始出现腰部疼痛感，伴有下腹部轻微疼痛，恶心，呕吐。
就诊时患者腰骶痛持续存在，并伴有腰椎周围肌肉紧张，宫缩不规律，宫底高度为27cm。
既往史：患者曾患有过敏性鼻炎，否认其他相关疾病史。
个人史：婚史：已婚，现在怀孕。
生活史：日常饮食习惯良好，无不良嗜好，未曾吸烟、喝酒或注射毒品等。
体格检查：体重：64kg；身高：165cm；体温：36.7℃。
妇产科病历书写规范
妇产科病历书写规范妇产科病历是妇产科医生记录患者病情、诊疗过程和随访情况的重要文书。
编写妇产科病历必须规范、准确，并包含一定的技术要求。
本文将从病历内容、书写要求和注意事项三方面进行详细阐述。
一、病历内容1. 基本信息：包括患者姓名、年龄、性别、住院号、联系方式等基本信息，以及填写病历的医生姓名和日期。
2. 主诉：患者的自述症状或主要就诊目的，如：“月经不调”、“腹痛”等。
3. 现病史：针对患者当前就诊问题，详细描述患者的症状起始时间、发病原因、病程经过、治疗经过等。
4. 既往史：患者以往的疾病史、手术史、药物过敏史等，特别是与当前就诊问题相关的疾病史。
5. 个人史：患者的生活习惯、饮食、吸烟、饮酒、体重变化、妊娠、分娩史等。
6. 妇科检查：包括外阴检查、阴道检查、宫颈检查、宫体大小、子宫内膜厚度、卵巢大小、子宫附件触痛等妇科体格检查和辅助检查结果。
7. 实验室检查：包括血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙肝病毒标志物、HIV检测、凝血功能、白带常规、宫颈涂片等实验室检查结果。
8. 影像学检查：包括B超、磁共振扫描、X线、CT等影像学检查结果，以及诊断意见。
9. 诊断：根据患者的症状、体格检查和相关检查结果，给出准确的诊断或临床诊断。
10. 治疗计划：根据诊断结果，制定合理的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、生活指导等。
11. 随访情况：记录患者治疗过程中的随访情况，包括症状改善情况、治疗效果评价、药物调整等。
二、书写要求1. 规范书写：病历必须清晰、整洁，字迹工整，避免涂改和错别字。
书写应使用黑色或蓝色钢笔，不得使用红色或铅笔。
2. 严守隐私：患者隐私非常重要，病历应妥善保管，不得随意泄露。
3. 日期和时间：每次填写病历时，必须标明具体的日期和时间，以便后续医生参考。
4. 缩写使用：可以适当使用医学相关的缩写，但必须规范，易于理解，不得使用专业医学缩写、不明确或容易混淆的缩写。
三、注意事项1. 诊疗过程详实记录：对于每一次就诊、检查和治疗过程，都应详细记录，便于后续的复诊、交流和评估。
产科病历模版(完整)
xx妇幼保健院产科病历模版ghy双胎患者因“停经31+6周，阴道流血性分泌物2+小时”入院。
（一）病例特点：1、患者平素月经周期规则。
LMP：20xx年04月25日，EDC：20xx年02月02日。
此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今。
孕期在本院定期产检，孕17+周于我院行宫颈环扎术，孕期无头晕、眼花、无抽搐等。
于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,来就诊收入院。
孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。
2、既往体健，否认药物过敏。
月经初潮15岁，周期规则，28－30天来一次月经，经期5-6天，量中，无痛经。
已婚，孕2产0，20xx年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。
2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，本孕为第3孕,丈夫体健。
3、体格检查：T36.7℃，P90次/分，R18次/分，BP126/62mmHg。
心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。
产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。
阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm,胎膜未破，抬举痛（-）。
4、辅助检查：（二）诊断依据及鉴别诊断：1、诊断为:1）孕3产0宫内妊娠31+6周双活胎LOA 先兆早产2）宫颈机能不全3）IVF术后诊断依据：育龄妇女,停经31+6周，此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，孕17+周于我院行宫颈环扎术于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,20xx年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。
2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
产科病历的书写
一、一般情况：
1、姓名、年龄、婚姻状况等；
2、产科一般情况：孕产次，末次月经，预产期，是否建卡产检。
二、主诉：
停经……周，（症状描述）
三、现病史：
1、孕早期：妊娠诊断（尿HCG，血HCG，B超），早孕反应（开始，结束），有无阴道流血流液（先兆流产？）及如何治疗，有无病毒感染，有无服用药物，接触放射线、毒物、烟酒等。
2、孕中期：何时何地建卡，产检有无特殊情况。
特别注意，有无血糖异常，血压异常。
有无阴道流血流液（先兆早产？胎盘位置异常？胎盘早剥？胎膜早破？）
3、孕晚期：有无心慌、胸闷、气紧？有无多饮、多食、多尿？有无皮肤瘙痒？有无水肿？有无腹痛、腹胀、阴道流血流液等（判断目前状态：待产？先兆临产？临产？）
4、主诉的主要症状：规律腹痛？阴道流血？阴道流液？血压升高？皮肤瘙痒？等等。
要描述发生的时间，主要表现的性质、程度，及检查治疗经过、结果等。
四、月经生育史：
1、月经史；
2、生育史：逐次妊娠情况（人流？药流？自然流产？顺产？剖宫产？引产？），分娩情况（产程，是否助产？），新生儿情况（体重？健康状况？是否早产？有无畸形、产伤等），产褥情况；
3、计划生育状况：是否避孕？避孕方式？是否近亲结婚？
五、既往史：
既往疾病，手术史，传染病史，过敏史等。
六、家族史、个人史：
家族遗传病史，多胎、畸胎史。
七、查体：
1、一般内科查体（同诊断学查体）
2、专科查体：
①腹部检查：腹形、宫高、腹围、胎方位、胎心率（四步触诊法判断胎方位，胎先露部是否入盆），同时触诊腹部感觉是否有宫缩；
②骨盆测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节间径；
③直肠指诊：估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1cm为-1、其下1cm 为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大cm数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否（pH试纸测试）。
八、辅助检查：
1、血常规、凝血功能、小便常规等；
2、B超；
3、其他并发症或合并症的相关检查结果（如血糖，胆汁酸，尿蛋白定量等）。
九、病历摘要：
（同诊断学）
十、诊断：
1、孕产次、孕周、宫内孕胎方位、妊娠状态（待产、先兆临产、临产……？）
2、妊娠并发症（主要→次要）
3、妊娠合并症
4、其他诊断
十一、诊疗计划
1、完善相关检查；
2、监测胎心胎动；
3、根据入院目的确定下一步治疗方案：
①保胎：硫酸镁or安宝抑制宫缩；地塞米松促胎肺成熟；防感染治疗；药物治疗相应合并
症；……
②终止妊娠：经阴道试产or剖宫产？
③引产：引产方式的选择及畸形原因筛查。