酮戊二酸NH3→谷氨酸

慢性脑病（少数）可暂时或 永久性智能减退、共济失调、锥体 束征阳性或截瘫（肝性截瘫）
肝性脑病临床分期的主要表现 分期 一期 主要表现 轻度性格改变 行为失常 二期 意识错乱睡眠 错乱行为失常 三期 四期 昏睡精神错乱 昏迷 + + + + 降低 特征性 异常 明显异常 肝震颤 + 肌张力 + 脑电图 多正常
重症肝炎（病毒性、中毒性、药物性）
• 原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道 感染 • 总之各种肝病的终末期
常见诱因
高旦白饮食 消化道出血 排钾利尿放腹水 镇静药使用不当
便秘 感染
低血糖 尿毒症
发病机理
• 病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门体分流 存在。 • 氨中毒学说 • -氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学 说 • 胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用 • 假性神经递质学说 • 氨基酸代谢不平衡学说
行为失常
代谢紊乱
中枢神经 系统功能 失调
昏迷
• 门体分流性脑病
门静脉高压时，肝门静脉与腔静脉之间有 侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝脏 流入体循环。
• 亚临床或隐性肝性脑病
指无明显临床表现和生化异常，仅能用精 细的心理智能试验和/或电生理检测才可作出 诊断的肝性脑病。
病
因
• 各种肝硬化 肝炎后肝硬化最多见 • 急性或爆发性肝功能衰竭
肝 脏 病 变 时
血中GABA/BZ受体也明显增多 血中r-氨基丁酸是脑中主的抑制性神 经递质,与GABA/BZ受体结合后,Cl﹣ 大量内流使神经细胞超极化。
假神经递质学说
肝功能正常时酪胺和苯乙胺被分解清除
芳香氨基酸 在肠道生成 酪胺和苯乙胺
苯形 乙成 醇羟 胺酪 胺 和 肝脏病变时酪胺和苯乙胺随血进入脑组织 与去甲肾上腺素竟争受体 与
• 扑翼样震颤、肝震颤，握手感手抖
•
•
脑电图多正常
历时数日或数周，有时症状不明显
二期（昏迷前期） • 特点：以意识错乱、睡眠障碍和行为失常为主。
• 定向力、理解力减退。 • 睡眠时间倒错，昼睡夜醒。 • 精神病表现：幻觉、恐惧、狂躁
• 腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛 Babinski 征阳 性
• 扑翼样震颤 • 脑电图特征性异常 • 可出现不随意运动和运动失调
三期（昏睡期）
• 特点：以昏睡和精神错乱为主 昏睡，可唤醒。醒时可回答问话，有 神志不清和幻觉 • 扑翼样震颤 • 肌张力增加 • 脑电图异常波
四期（昏迷期）
• 神志完全丧失，不能唤醒 • 浅昏迷时对痛刺激和不适体位尚有反 应 • 腱反射和肌张力亢进，检查不 合作 • 深昏迷对各种反射消失，肌张力降低 • 瞳孔散大，阵发性惊厥，换气过度 • 脑电图明显异常
鸟氨酸循环
尿素
（肝）
NH3
α-酮戊二 酸 ATP NH4+ NH3
NH3 谷氨酸 ATP
谷氨酰胺
（肝、脑、肾）
（肾、肠） （肺）
血浆氨的去路
结肠内pH>6，NH3大量弥散入血， 结肠内pH<6， NH3从血液转入肠腔随粪排泄
有毒性，通过血 脑屏障
相对无毒性，不能通 过血脑屏障
二、肝性脑病时血氨增加的原因
氨中毒学说
一、氨的形成和代谢
1、氨的形成
• 胃肠道：血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶
分解（4g),食物中的蛋白质被细 菌的氨基酸氧化酶分解
NH3 H+ OHNH4+
• 肾脏：肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷
胺酰胺为氨
• 骨骼肌和心肌：运动时产氨
2、氨的清除：
• 肝脏：鸟氨酸代谢环合成尿素 • 脑、肝、肾 （ATP） -酮戊二酸+NH3 → 谷氨酸， 谷氨酸+NH3→ 谷氨酰胺 • 肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也 以NH4+形式大量排氨 • 肺：血氨过高时，肺部呼出少量
• 慢性肝性脑病：见于门体分流、慢性肝功能
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衰竭，常有诱发因素。肝硬化性起病缓慢，
昏迷逐渐加深，最后死亡。
根据意识障碍程度、神经系统
表现和脑电图改变，分为四期
一期（前驱期） 二期（昏迷前期）
三期（昏睡期）
四期（昏迷期）
一期（前驱期） •
轻度性格改变和行为失常
欣快激动、淡漠少言、衣冠不整
随地便溺， 吐词不清，缓慢 。
亚临床肝性脑病、隐性肝性脑病
• 无任何临床表现，仅心理智能测验、诱 发电位异常。 • 在驾驶交通工具时，易发生交通事故
肝功能损害严重：
• 黄疸、出血倾向、肝臭
• 易并发感染、肝肾综合征、脑水肿
腹水
肝掌
蜘蛛痣
辅助性检查
一、血氨 正常空腹静脉40-70μg/dl,动脉是静脉 的0.5-2倍。慢性肝性脑病多增高，急 性肝功能衰竭多正常 二、脑电图 有诊断价值、预后意义 典型：出现普遍性θ波或三相波，4-7 次/秒出现δ波，1-3次秒 三、心理智能测试
诊断及鉴别诊断
主要诊断依据
谷氨酰胺，过多致星形细胞肿胀，脑水肿
• a酮戊二酸缺少 ，脑细胞供能不足，不能维持 正常活动 • 谷氨酸缺少，大脑抑制增加 • 氨干扰神经传导，影响大脑功能
毒素间的协同作用
旦白在肠道分解
氨 甲基硫醇
短链脂肪酸
蛋氨酸在肠道分解
肠长 道链 分脂 解肪 酸 在
神经递质及其受体
血中r-氨基丁酸(GABA)明显增多
氨基酸代谢失衡
支链氨基酸与芳香氨基酸竞争血脑屏障通道 肝 脏 病 变 时
芳香氨基酸分解减少
• 胰岛素降解 减少
芳/支比例增高
促进支链氨基酸进入肌肉组织
使脑中假性神 经 递质 增多
进使 入芳 脑香 组更 织易
临床表现
• 急性肝性脑病：见于暴发性肝炎（急性肝功
能衰竭，无明显诱因，无前驱症状，起病数
日内进入昏迷直至死亡
• 清除减少： • 生成过多： 肝功能衰竭时清除能力降低 门体分流氨绕过肝脏进入体循环
.
摄入过多的含氮食物
. 低钾性碱中毒 . .. . .
低血容量与缺氧 消化道出血 便秘、感染 低血糖
.
其它
氨对神经系统的毒性作用
氨干扰脑的能量代谢 • 抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶A的生 成，干扰脑三羧酸循环 • 脑在去毒过程中，氨与a酮戊二酸谷氨酸
肝性脑病
Hepatic encephalopathy, HE
蚌埠医学院临床护理教研室
学 习 目 标
识记：概念。 常见症状、体征和并发症。 病因和诱因。
治疗原则和要点。 理解：发病机制。
常用的实验室检查的意义。
肝性脑病
应用：能够应用护理程序为患者提 供恰当的护理措施及健康教育。
定义
严重肝病 意识障碍