麻疹疑似病例个案调查表

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麻疹疑似病例流行病学个案调查表

麻疹疑似病例流行病学个案调查表_________区(县)___________ 街、镇（乡）___________ 村（居委会）区（县）国标编码_______________________ □□□□□□街、镇（乡）编码_______________________ □□年度_______________________ □□□□病例编号_______________________ □□□□一. 病例调查情况1. 报告日期______年______月______日□□/□□/□□报告单位________________2. 调查日期______年______月______日□□/□□/□□3. 病例姓名_______________联系人姓名_______________4. 性别 1.男 2.女 9.不详□5. 居住地址____________________________6. 流动人口 1.是 2.否 9.不详□7. 出生日期______年______月______日□□/□□/□□或年龄____岁或____月龄□□□□8*. 职业1.幼托儿童2.散居儿童3.学生4.教师5.保育员 6.餐饮食品人员 7.商务人员 8.医务人员9.工人 10.民工 11.农民 12.牧民 13.渔(船)民 14.干部职员 15.离退人员 16.家务及待业17.其他 18.不详9. 出疹日期______年______月______日□□/□□/□□出疹后首诊日期______年______月______日□□/□□/□□就诊医院_______________* 出疹部位和顺序 1.头面部 2.颈部 3.躯干 4.四肢 9.不详□□□□* 色素斑 1.是 2.否 9.不详□10. 发热日期______年______月______日□□/□□/□□11. 咳嗽 1.是 2.否 9.不详□* 柯氏斑 1.是 2.否 9.不详□12. 卡他症状 1.是 2.否 9.不详□13. 结膜炎 1.是 2.否 9.不详□14.*耳后淋巴结肿大 1.是 2.否 9.不详□* 枕后淋巴结肿大 1.是 2.否 9.不详□* 枕下淋巴结肿大 1.是 2.否 9.不详□* 合并症 1.有（名称_______）2. 无9.不详□* 失访 1.是（原因_______）2. 否□* 过去3周内接触史 1. 与麻疹病人直接接触过；□2. 周围有麻疹病例发生；3. 去过外地 9. 不详15. 死亡 1. 是 2. 否 9.不详□16. 接种过麻疹疫苗 1. 是 2.否 9.不知道□如是,免疫史来源 1.接种证 2.接种卡 3.家长回忆 9.其它□接种剂次 1. 1剂 2. 2剂 3. 2剂以上 9.不详□最后1剂日期______年______月______日□□/□□/□□* 如否,未种原因 1. 不知道要接种 2.不知道接种地点□3. 接种费用高4. 接到通知未去接种5. 其它 9.不详17. 暴发 1. 是 2. 否 9.不详□如是，暴发编码为□□□□□□□□□□18. 采集标本 1. 是 2. 否□。

新圩镇卫生院疑似麻疹病例个案调查表

疑似麻疹病例个案调查表表号: 备案机关: 备案文号:省： _永州_地：东安__县：新圩_乡：田心_ 村：___________省、地、县国标码□□□□□□一. 病例调查情况：1. 报告日期：2017_年6_月2_日□□□□□□□□2. 调查日期：2017_年6_月2__日□□□□□□□□3. 病例姓名:_唐政__ 联系人姓名:唐善军4. 性别: 1.男 2.女 9.不详1□5. 居住地址:____东安县新圩镇田心村13组__如果患者是在校（幼儿园）就读人员，请注明学校或幼儿园的名称：如果患者是成人，请注明所在单位名称：6. 是否流动人口: 1.是 2.否 9.不详2□如果是，则来自哪个省/地区/县：□□□□□□来本地的时间：年月日（或：年/月/天）7. 出生日期:_2012__年10_月14_日（或年龄: 4_岁或____月龄）□□□□□□□□8. 出疹：出疹日期 _2017_年_6_月_1__日□□□□□□□□9. 发热：发热日期 _2017__年5__月_31_日□□□□□□□□10. 咳嗽： 1. 是 2. 否 9.不详2□11. 卡他症状： 1. 是 2. 否 9.不详2□12. 结膜炎： 1. 是 2. 否 9.不详2□13. 是否死亡： 1. 否 2. 是 9.不详1□14. 是否接种过麻疹疫苗 1.是 2.否 9.不知道是否接种过1□如果未接种过，其原因是：（1）没有听说过（2）不知道接种地点、时间（3）接种地点太远（4）太忙没时间（5）没必要接种（6）禁忌症（7）费用太贵（8）孩子没户口，不敢去接种（9）孩子户口在外地，不让种（10）怕接种副反应（11）带孩子去时无人接种（12）未到接种时间（13）其它原因如果已接种：a.免疫史来源：1.接种证 2.接种卡 3.家长回忆 9.其他1□b.接种剂次： 1. 1剂 2. 2剂 3.2剂以上 9.不详2□c.最后一剂接种时间：2014__年7_月16_日□□□□□□□□15. 是否暴发： 1. 是 2. 否 9.不详2□16. 是否采集标本：1. 是（填写实验室检测部分）2. 否（到第20项）1□二. 实验室检测：17．采集血清标本： 1. 是 2. 否（到第19项）□a. 实验室级别： 1. 省级 2. 地市级□b. 采集日期：__________年______月______日□□□□□□□□c. 收到标本日期：__________年______月______日□□□□□□□□d. 标本状况： 1. 合格 2. 不合格 9.不详□e. 实验室结果：麻疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□风疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□f. 麻疹实验室报告结果日期：__________年______月______日□□□□□□□□g. 风疹实验室报告结果日期：__________年______月______日□□□□□□□□h. 是否送上级实验室检验： 1. 是 2. 否□如果是，哪级实验室：1. 省级 2. 国家级 3.其他实验室□上级实验室结果：麻疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□风疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□18. 采集第二份血清标本： 1. 是 2. 否（到第19项）□a．实验室级别： 1. 省级 2. 地市级□b．采集日期：__________年______月______日□□□□□□□□c．收到标本日期：__________年______月______日□□□□□□□□d．标本状况： 1. 合格 2. 不合格 9.不详□e．实验室结果：麻疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□风疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□f. 麻疹实验室报告结果日期：__________年______月______日□□□□□□□□g. 风疹实验室报告结果日期：__________年______月______日□□□□□□□□h. 是否送上级实验室检验： 1. 是 2. 否□如果是，哪级实验室： 1. 省级 2. 国家级 3.其他实验室□上级实验室结果：麻疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□风疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□19. 采集病毒分离标本： 1.是 2.否（跳到第20项）□A．实验室级别： 1. 省级 2. 国家级□B．标本类型： 1. 血 2. 尿 3.鼻咽拭子 4. 其他□C．采集日期：__________年______月______日□□□□□□□□D．收到标本日期：__________年______月______日□□□□□□□□E．标本状况： 1. 合格 2. 不合格 9.不详□F．病毒分离方法： 1. B 95 A 2. Vero细胞 3. 其他□g．细胞融合病变： 1. 阳性 2. 阴性□h．实验室报告结果日期：__________年______月______日□□□□□□□□i．是否送上级实验室检验： 1. 是 2. 否□如果是，哪级实验室：1. 国家级 2.其他实验室□麻疹病毒鉴定： 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□基因型鉴定结果： 1. H1 2. A 3.其他□三．分类：20. 病例分类结果：1. 确诊病例 2. 排除 3. 待定□4. 临床诊断 9. 不详如果是确诊病例，依据：1. 实验室确诊 2. 流行病学联系（临床确诊）□如果是排除病例，依据：1. 风疹 2. 其他 3. 不详□病例调查员：标本采集员：实验室结果报告员：。

疑似麻疹调查报告

托克逊县发生一例麻疹疑似病例调查报告
2015年02月16日，我中心接到托克逊县人民医院通知报告一例麻疹疑似病例。

我中心立即组织专业人员进行了流行病学调查处理，现将调查处理报告如下。

一、基本情况
患者木斯塔帕，男，2014年05月15日出生，居住于托克逊县夏乡7大队4队。

二、免疫史
因患儿8个月龄，2015年2月6日接种过含麻疹成分疫苗。

三、麻疹疫情核实及处理情况
经调查核实，患者，2015年2月15日发热，最高温度为38.9℃，2月16日出现皮疹后，到托克逊县人民医院就诊，以“麻疹疑似病例”报告，并立即隔离治疗。

四、防控措施
在开展病例调查的同时，为防止疫情的进一步流行与蔓延。

我院迅速采取了以下防控措施：
一、迅速开展了流行病学调查，同时对辖区内开展了病例主动搜索，调查后发现无相关病例发生。

对病人密切接触者采取隔离治疗措施，避免与他人接触。

二、对病家和周围环境进行消毒处理。

三、按照《预防接种工作规范》要求，由我中心组织专业人
员于2月16日下午对夏乡7大队4队患儿家长进行含麻疹疫苗的应急接种。

四、对其所在村所有15岁以下儿童开展麻疹疫苗查漏补种工作，确保麻疹疫苗接种率和及时接种率；
五、自患儿出现皮疹14天内，对与其接触的密切接触者进行医学观察，告知其尽量减少与他人接触。

一旦出现发热、皮疹等症状和体征，要及时上报、就诊，做到“早发现、早报告、早隔离、早治疗”。

六、要求乡村医生加强主动监测和主动搜索，密切关注疫情动态。

托克逊县疾控中心
二〇一五年二月十六日。

麻疹个案流行病学调查表

麻疹个案流行病学调查表省：__________地：__________县：__________乡：__________ 村：__________ 省、地、县国标码□□□□□□一. 病例调查情况：1. 报告日期：________年_____月_____日□□□□□□2. 调查日期：________年_____月_____日□□□□□□3. 病例姓名:_____________ 联系人姓名:_______________4. 性别: 1.男 2.女 9.不详□5. 居住地址：____________________________________________6. 是否流动人口: 1.是 2.否 9.不详□如果是，则来自哪个省：□□□□□□□□□□□□7. 出生日期:________年_____月_____日（或年龄: ____岁或____月龄）8. 出疹：出疹日期 __________年______月______日□□□□□□9. 发热：发热日期 __________年______月______日□□□□□□10. 咳嗽： 1. 是 2. 否 9.不详□11. 卡他症状： 1. 是 2. 否 9.不详□12. 结膜炎： 1. 是 2. 否 9.不详□13. 是否死亡： 1. 否 2. 是 9.不详□14. 是否接种过麻疹疫苗 1.是 2.否 9.不知道是否接种过□如果接种过，则：a.免疫史来源：1.接种证 2.接种卡 3.家长回忆 9.其他□b.接种剂次： 1. 1剂 2. 2剂 3.2剂以上 9.不详□c.最后一剂接种时间：_________年_______月_______日□□□□□□15. 是否暴发： 1. 是 2. 否 9.不详□□16. 是否采集标本：1. 是（填写实验室检测部分）2. 否（到第20项）二. 实验室检测：17．采集血清标本： 1. 是 2. 否（到第19项）□a. 实验室级别： 1. 省级 2. 地市级□b. 采集日期：__________年______月______日□□□□□□c. 收到标本日期：__________年______月______日□□□□□□d. 标本状况： 1. 合格 2. 不合格 9.不详□e. 实验室结果：麻疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□风疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□f. 实验室报告结果日期：__________年______月______日□□□□□□g. 是否送上级实验室检验： 1. 是 2. 否□如果是，哪级实验室：1. 省级 2. 国家级 3.其他实验室□上级实验室结果：麻疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□风疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□18. 采集第二份血清标本： 1. 是 2. 否（到第19项）□a．实验室级别： 1. 省级 2. 地市级□b．采集日期：__________年______月______日□□□□□□c．收到标本日期：__________年______月______日□□□□□□d．标本状况： 1. 合格 2. 不合格 9.不详□e．实验室结果：麻疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□风疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□f. 实验室报告结果日期：__________年______月______日□□□□□□g. 是否送上级实验室检验： 1. 是 2. 否□□如果是，哪级实验室： 1. 省级 2. 国家级 3.其他实验室上级实验室结果：麻疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□风疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□19. 采集病毒分离标本： 1.是 2.否（跳到第20项）□a．实验室级别： 1. 省级 2. 国家级□b．标本类型： 1. 血 2. 尿 3.鼻咽拭子 4. 其他□c．采集日期：__________年______月______日□□□□□□d．收到标本日期：__________年______月______日□□□□□□e．标本状况： 1. 合格 2. 不合格 9.不详□f．病毒分离方法： 1. B 95 A 2. Vero细胞 3. 其他□g．细胞融合病变： 1. 阳性 2. 阴性□h．实验室报告结果日期：__________年______月______日□□□□□□i．是否送上级实验室检验： 1. 是 2. 否□如果是，哪级实验室：1. 国家级 2.其他实验室□麻疹病毒鉴定： 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□基因型鉴定结果： 1. H1 2. A 3.其他□三．分类：20. 病例分类结果：1. 确诊 2. 排除 3. 待定 9. 不详□如果是确诊病例，依据：1. 实验室确诊 2. 流行病学联系 3. 临床确诊□如果是排除病例，依据：1. 风疹 2. 其他 3. 不详□病例调查员：标本采集员：实验室结果报告员：疑似麻疹病例个案调查表说明一、填表单位及报送日期：医疗卫生单位或人员发现麻疹疑似病例后，城镇于12小时内，农村于24小时内向发病地区的卫生防病机构报告；卫生防病机构接到报告后48小时内利用本调查表对疑似麻疹病例进行调查。

疑似麻疹病例个案调查表样表

疑似麻疹病例个案调查表样表省地县乡村国标码口口口口口口病例编码口口口口一. 病例调查情况1.报告日期：年月日口口口口口口口口2.调查日期：年月日口口口口口口口口3.病例姓名：，联系人姓名：4.性别 1.男 2.女 9.不详口5.居住地址：6.是否为流动人口 1.是 2.否 9.不详口如果是，则来自哪个省：口口口口口口7.出生日期：年月日（或年龄岁或月龄）口口口口口口口口8.出疹出疹日期：年月日口口口口口口口口9.发热发热日期：年月日口口口口口口口口10.咳嗽 1.是 2.否 9.不详口11.卡他症状 1.是 2.否 9.不详口12.眼结膜炎 1.是 2.否 9.不详口13.是否死亡 1.是 2.否 9.不详口14.是否接种过麻疹疫苗 1.是 2.否 9，不详口如果接种过，则a.免疫史来源 1.接种证 2.接种卡 3.家长回忆 9.其他口b.接种剂次 1.1剂 2.2剂 3.2剂以上 9.不详口C.最后一剂接种时间：年月日口口口口口口口口15.是否暴发 1.是 2.否 9.不详口16.是否采集标本 1.是（填写实验室检测部分） 2.否（到笫三项）口二. 实验室捡测17.采集血标本 1.是 2.否（到第20项）a.实验室级别 1.省级 2.地市级口b.采集日期：年月日口口口口口口口口C.收到标本日期：年月日口口口口口口口口d.标本状况 1.合格 2.不合格 9.不详口e.实验室结果麻疹IgM l.阳性 2.阴性 3.待定口风疹IgM l.阳性 2.阴性 3.待定口f.实验室报告结果日期：年月日口口口口口口口口g.是否送上级实验室检验 1.是 2.否口如果是，为哪级实验室 1.省级 2. 国家级 3.其他实验室口上级实验室结果麻疹IgM l. 阳性 2. 阴性 3.待定口风疹IgM l. 阳性 2. 阴性 3.待定口18.采集第二份血清标本 1.是 2.否（到第20项）口a.实验室级别 1.省级 2.地市级口b.采集日期：年月日口口口口口口口口C.收到标本日期：年月日口口口口口口口口d.标本状况 1.合格 2.不合格 9.不详口e.实验室结果麻疹IgM l. 阳性 2.阴性 3.待定口风疹IgM l. 阳性 2.阴性 3.待定口l.实验室报告结果日期：年月日口口口口口口口口g.是否送上级实验室检验 1.是 2.否口如果是，为哪级实验室 1.省级 2.国家级 3.其他实验室口上级实验室结果麻疹IgM l. 阳性 2.阴性 3.待定风疹IgM l. 阳性 2.阴性 3.待定口19.采集病毒分离标本 1.是 2.否（跳到第三项）口a.实验室级别 1.省级 2. 国家级口b.标本类型 1.血 2.尿 3.鼻咽拭子 4.其他口C.采集日期：年月日口口口口口口口口d.收到标本日期：年月日口口口口口口口口e.标本状况 1.合格 2.不合格 9.不详口f.病毒分离方法 1.B 95A 2.Vero细胞 3.其他口g.细胞融合病变 1. 阳性 2.阴性口h.实验室报告结果日期：年月日口口口口口口口口i.是否送上级实验室检验 1.是 2.否口如果是，为哪级实验室 1. 国家级 2.其他实验室口麻疹病毒鉴定 1. 阳性 2.阴性 3.待定口基因型鉴定结果 1. Hl 2. A 3.其他口三.分类20.病例分类结果 1.确诊 2.排除 3.待定 9.不详口如果是确诊病例，依据 1.实验室确诊 2.流行病学联系 3.临床确诊口如果是排除病例，依据 1.风疹 2.其他 9.不详口病例调查员：标本采集员：实验室结果报告员：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日。

麻疹疑似病例流行病学个案调查表

麻疹疑似病例流行病学个案调查表广安市_________区(县)___________ 街、镇（乡）___________ 村（居委会）区（县）国标编码_______________________ □□□□□□街、镇（乡）编码_______________________ □□年度_______________________ □□□□病例编号_______________________ □□□□一. 病例调查情况1. 报告日期______年______月______日□□/□□/□□报告单位________________2. 调查日期______年______月______日□□/□□/□□3. 病例姓名_______________联系人姓名_______________4. 性别 1.男 2.女 9.不详□5. 居住地址____________________________6. 流动人口 1.是 2.否 9.不详□如果是，来自省_______________* 来京日期______年______月______日□□/□□/□□* 来京时间 1. 三周以内 2. 三周以上□7. 出生日期______年______月______日□□/□□/□□或年龄____岁或____月龄□□□□8*. 职业1.幼托儿童2.散居儿童3.学生4.教师5.保育员 6.餐饮食品人员 7.商务人员 8.医务人员9.工人 10.民工 11.农民 12.牧民 13.渔(船)民 14.干部职员 15.离退人员 16.家务及待业17.其他 18.不详9. 出疹日期______年______月______日□□/□□/□□出疹后首诊日期______年______月______日□□/□□/□□就诊医院_______________* 出疹部位和顺序 1.头面部 2.颈部 3.躯干 4.四肢 9.不详□□□□* 色素斑 1.是 2.否 9.不详□10. 发热日期______年______月______日□□/□□/□□11. 咳嗽 1.是 2.否 9.不详□* 柯氏斑 1.是 2.否 9.不详□12. 卡他症状 1.是 2.否 9.不详□13. 结膜炎 1.是 2.否 9.不详□14.*耳后淋巴结肿大 1.是 2.否 9.不详□* 枕后淋巴结肿大 1.是 2.否 9.不详□* 枕下淋巴结肿大 1.是 2.否 9.不详□* 合并症 1.有（名称_______）2. 无9.不详□* 失访 1.是（原因_______）2. 否□* 过去3周内接触史 1. 与麻疹病人直接接触过；□2. 周围有麻疹病例发生；3. 去过外地 9. 不详15. 死亡 1. 是 2. 否 9.不详□16. 接种过麻疹疫苗 1. 是 2.否 9.不知道□如是,免疫史来源 1.接种证 2.接种卡 3.家长回忆 9.其它□接种剂次 1. 1剂 2. 2剂 3. 2剂以上 9.不详□最后1剂日期______年______月______日□□/□□/□□* 如否,未种原因 1. 不知道要接种 2.不知道接种地点□3. 接种费用高4. 接到通知未去接种5. 其它 9.不详17. 暴发 1. 是 2. 否 9.不详□如是，暴发编码为□□□□□□□□□□18. 采集标本 1. 是 2. 否□尚未接种第二针麻疹疫苗或无免疫史或不详的2岁以内的患儿，填写以下项目19．母亲分娩时年龄20．母亲免疫史 1.有 2.无 3.回忆有 4.不详□21．母亲麻疹患病史 1.有 2.无 3.回忆有 4.不详□22．病前21天到病前7天就医情况1.有 2.无□若有，则填写下表：医院名称就诊次数是否住院23．病前2天到疹后5天就医情况1.有 2.无□若有，则填写下表：医院名称就诊次数是否住院诊断二. 实验室检测1．采集第1份血清标本 1. 是 2. 否□实验室级别 1. 省级 2. 区（县）级 3. 其它实验室□采集日期______年______月______日□□/□□/□□收到标本日期______年______月______日□□/□□/□□标本状况 1. 合格 2. 不合格 9.不详□麻疹IgM抗体 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□风疹IgM抗体 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□报告结果日期______年______月______日□□/□□/□□送上级实验室检验 1. 是 2. 否□如果是，哪级实验室 1.省级 2.国家级 3.其它实验室□麻疹IgM抗体 1.阳性 2.阴性 3.待定□风疹IgM抗体 1.阳性 2.阴性 3.待定□2. 采集第2份血清标本 1. 是 2. 否□实验室级别 1.省级 2.区（县）级 3.其它实验室□采集日期______年______月______日□□/□□/□□收到标本日期______年______月______日□□/□□/□□标本状况 1. 合格 2. 不合格 9.不详□麻疹IgM抗体 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□风疹IgM抗体 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□报告结果日期______年______月______日□□/□□/□□送上级实验室检验 1. 是 2. 否□如果是，哪级实验室 1.省级 2.国家级 3.其它实验室□麻疹IgM抗体 1.阳性 2.阴性 3.待定□风疹IgM抗体 1.阳性 2.阴性 3.待定□3. 采集病毒分离标本 1.是 2.否□实验室级别 1. 省级 2. 国家级□标本类型 1. 血 2. 尿 3.鼻咽拭子 4.其它□采集日期______年______月______日□□/□□/□□收到标本日期______年______月______日□□/□□/□□标本状况 1. 合格 2. 不合格 9.不详□病毒分离方法 1. B 95a 2. Vero细胞 3. 其它□细胞融合病变 1. 阳性 2. 阴性□报告结果日期______年______月______日□□/□□/□□送上级实验室检验 1. 是 2. 否□如果是，哪级实验室 1.国家级 2.其它实验室□麻疹病毒鉴定 1. 阳性 2.阴性 3.待定□基因型鉴定结果 1. H1 2. A 3.其它□三．分类1. 病例分类结果 1.确诊2.排除3.待定□4.临床诊断 9.不详2.如是确诊病例，依据 1.实验室确诊 2.流行病学联系（临床确诊）□3.如是排除病例，依据 1. 风疹 2. 其它 3. 不详□病例调查员_____ __ ___ 标本采集员_____ _ ____ 实验室结果报告员___ _ ______填表说明1.报告日期：疾病预防控制机构或街、镇（乡）卫生院防保科负责调查人员以任何形式（书面、电话或口头）收到病例报告的日期。

德清县麻疹患者个案调查表

德清县麻疹患者个案调查表NO一、一般情况：患者姓名性别年龄（岁、月、天）职业家长姓名住址发病日期年月日初诊日期年月日入院日期年月日确诊日期年月日报告日期年月日诊治单位直报日期年月日报告单位二、主要临床表现：1、症状与体征：发热：无有发热时间月日，持续天数天，最高度数℃。

有、无上呼吸道卡他症状：咳嗽、畏光、Kopils斑、皮疹，开始部位：耳后、面、颈、胸，分布，疹后色素后沉着，糠麸样脱屑。

2、其它症状：3、并发症：无有三、实验室检查：1、血：WBC /L,N %,L %,M %.2、血清学检查：第一次采血时间年月日方法结果第二次采血时间年月日方法结果四、诊断：疑似临床确诊五、转归：治愈、死亡（并发症）六、免疫接种史：麻疹疫苗接种日期：第一次接种麻疹疫苗年月日第二次接种麻疹疫苗年月日最近一次接种麻疹疫苗年月日未接种原因七、流行病学史：接触史：⑴发病前三周内是、否接触过麻疹患者接触日期年月日姓名住址诊断姓名住址诊断姓名住址诊断⑵发病前三周内是、否接触麻疹患者的生活用品八、疫源地处理（包括现场指导）：⑴病人是、否隔离，隔离方式：住院、家庭。

隔离时间年月日至年月日⑵消毒情况：居室是、否开窗通风；儿童玩具、用品是、否消毒，方法，儿童衣服、用品是、否经常换洗、消毒、方法。

⑶接触者医学观察：①接触者是、否应急注射，制品名称，注射人数人。

密切接触者登记及预防措施：姓名性别年龄与患者关系发病日期预防措施②21天内是、否发病，发病人数人，姓名九、调查小结：调查单位：调查者调查日期年月日。

麻疹疑似病例主动搜索表

其中：其他症状（1=咳嗽；2=卡他症状；3=口腔粘膜斑；4=眼结膜炎），含麻疹成分疫苗接种剂次（0=0剂次；1=1剂次；2=2剂次；3=≥3剂次）
附件1麻疹疑似病例主动搜索表（参考模板）
开展主动搜索的地址（乡村）______省______市______县（区）______乡（镇）______村（街道）
共调查________人（或病历数）搜索时间：_____月_____日
搜索地点类型1=医疗机构2=社区（村）3=学校4=其他集体单位（①=机关②=企业③=厂矿④=其他______）
____月____日
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填表说明：每张表格填写在一个地点开展主动搜索时发现的疑似病例的情况；每例疑似病例填写一行，按调
发热日期
出疹日期
其他症状（可多选）
含麻疹成分疫苗接种剂次
是否采血
（1=是；2=否）
是否追踪调查（1=是；2=否）
是否已报告（1=是；2=否）
备注
____月____日
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35.山东省麻疹疑似病例个案调查表

表2 山东省麻疹疑似病例个案调查表调查单位（盖章）疾控中心（卫生防疫站）省统一编号自编号一、一般情况患者姓名性别（男/女）出生日期年月日（阳历/阴历）家长姓名发病地址县（市、区）乡（镇、街）村（居）村民小组（路）号本地人口/流动人口（跨县、市居住不足三月为流动人口）原住址二、临床与流行病学情况1. 发热（有/无）发热日期年月日共天最高体温℃2. 皮疹（有/无）出疹日期年月日3. 出疹部位顺序4. 其他症状或体征（咳嗽/卡他性鼻炎/结膜炎/麻疹粘膜斑/肺炎/其他/不祥）5. 愈后（痊愈/死亡）死亡日期年月日死亡原因6. 接触史（与麻疹病人直接接触过/周围有麻疹病例发生/过去3周内到过流行区或外地/不详/无）7. 医疗机构就诊史（此次诊断麻疹前3周就过诊，就诊医院名称/未就诊）8. 本例麻疹属本（村/乡/县/市地）本年度首例病例，属（暴发/散发）病例，暴发编码三、免疫接种史1. 接种卡或证（有/无/不详）2. 麻疹疫苗接种（是，次数/否/不详）依据（口述/接种卡/接种证/其它记录）接种日期（第一次年月日，第二次年月日，第三次年月日）3. 最近一次接种麻疹疫苗日期（年月日）4. 风疹疫苗接种（是/否/不详）四、病例就诊和疫情报告情况1. 初诊医院（省级/地级/县级/乡镇/村级/未就诊）就诊日期年月日初步诊断2. 最早报告疫情医院（省级/地市/县级/乡镇/村级/主动监测/其他）如为主动监测发现的病例，则监测单位（省/市地/县市区/乡镇），监测日期年月日医院报至县（市、区）防疫站日期年月日临床诊断报告单位3. 县（市、区）防疫站上报疫情日期年月日报告形式（快速报告/旬报/大疫情）五、标本采样与检测1. 实验室确诊麻疹病例（麻疹血清IgM阳性或分离到麻疹病毒）2. 临床确诊麻疹病例（与实验室确诊麻疹病例有流行病学联系）3. 临床诊断麻疹病例（与实验室确诊麻疹病例无流行病学联系）4. 排除病例（实验室确诊风疹/与实验室确诊风疹有流行病学联系/不详）调查者调查日期。

麻疹疑似病例流行病学个案调查表

麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、流行病学调查情况1．报告日期：年月日2．调查日期：年月日3．病例姓名：性别：年龄：联系电话：4．现居住地址：5．户籍地址：省地（市）县（区）乡（镇、街道）6天天天-3月月7．是否在集体单位（如学校、幼儿园、工厂等）：如是，所在集体单位具体名称：8．发热：；如是，发热日期：年月日9．出疹：；如是，出疹日期：年月日10．其他临床症状：咳嗽卡他症状（鼻塞、流涕、喷嚏等）结膜炎麻疹粘膜斑（柯氏斑）淋巴结肿大关节疼痛11．含麻疹成分疫苗接种剂次剂剂2剂免疫史来源：如接种过，a. 首剂次接种时间： _________年______月_______日b. 最后一剂接种时间：_________年______月_______日12．含风疹成分疫苗接种剂次剂剂2剂免疫史来源：如接种过，a. 首剂次接种时间： _________年______月_______日b. 最后一剂接种时间：_________年______月_______日13．发病前7-21天是否去过医院若是，医院名称：14．发病前7-21天是否接触其他发热出疹性病人15．是否与实验室诊断病例有流行病学联系______16．是否为麻疹暴发疫情中的病例17．是否为一起新的暴发二、标本采集情况12．标本类型：________3．采集日期：__________年______月______日三、初步调查结果：________调查人员签字：调查单位：市疾控中心收到本表的时间：年月日四、实验室检测结果反馈信息1．血标本：麻疹IgM抗体检测结果：风疹IgM抗体检测结果：2．基因型：_____________基因型：_____________五、病例最终分类：（市疾控中心根据实验室检测及流行病学调查结果订正）1．最终诊断：2．病例分类：。

麻疹疑似病例个案调查表

麻疹疑似病例个案调查表省：地：县：乡：村：省、地、县国标码□□□□□□一. 病例调查情况：1. 报告日期：年月日□□□□□□□□2. 调查日期：年月日□□□□□□□□3. 病例姓名: 联系人姓名:4. 性别: 1.男 2.女9.不详□5. 居住地址:6. 是否流动人口: 1.是 2.否9.不详□如果是，则来自哪个省：□□□□□□7. 出生日期: 年月日（或年龄: 岁或月龄）□□□□□□□□8. 出疹：出疹日期年月日□□□□□□□□9. 发热：发热日期年月日□□□□□□□□10. 咳嗽： 1. 是 2. 否9.不详□11. 卡他症状： 1. 是 2. 否9.不详□12. 结膜炎： 1. 是 2. 否9.不详□13. 是否死亡： 1. 否 2. 是9.不详□14. 是否接种过麻疹疫苗 1.是 2.否9.不知道是否接种过□如果接种过，则：a.免疫史来源：1.接种证 2.接种卡 3.家长回忆9.其他□b.接种剂次： 1. 1剂 2. 2剂 3.2剂以上9.不详□c.最后一剂接种时间：年月日□□□□□□□□15. 是否暴发： 1. 是 2. 否9.不详□16. 是否采集标本：1. 是（填写实验室检测部分）2. 否（到第20项）□二. 实验室检测：17．采集血清标本： 1. 是 2. 否（到第19项）□a. 实验室级别： 1. 省级 2. 地市级□b. 采集日期：年月日□□□□□□□□c. 收到标本日期：年月日□□□□□□□□d. 标本状况： 1. 合格 2. 不合格9.不详□e. 实验室结果：麻疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□风疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□f. 麻疹实验室报告结果日期：年月日□□□□□□□□g. 风疹实验室报告结果日期：年月日□□□□□□□□h. 是否送上级实验室检验： 1. 是 2. 否□如果是，哪级实验室：1. 省级 2. 国家级 3.其他实验室□上级实验室结果：麻疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□风疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□18. 采集第2份血清标本： 1. 是 2. 否（到第19项）□a．实验室级别： 1. 省级 2. 地市级□b．采集日期：年月日□□□□□□□□c．收到标本日期：年月日□□□□□□□□d．标本状况：1. 合格 2. 不合格9.不详□e．实验室结果：麻疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□风疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□f. 麻疹实验室报告结果日期：年月日□□□□□□□□g. 风疹实验室报告结果日期：年月日□□□□□□□□h. 是否送上级实验室检验： 1. 是 2. 否□如果是，哪级实验室：1. 省级 2. 国家级 3.其他实验室□上级实验室结果：麻疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□风疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□19. 采集病毒分离标本： 1.是 2.否（跳到第20项）□A．实验室级别： 1. 省级 2. 国家级□B．标本类型： 1. 血 2. 尿 3.鼻咽拭子 4. 其他□C．采集日期：年月日□□□□□□□□D．收到标本日期：年月日□□□□□□□□E．标本状况： 1. 合格 2. 不合格9.不详□F．病毒分离方法： 1. B 95 A 2. Vero细胞 3. 其他□g．细胞融合病变： 1. 阳性 2. 阴性□h．实验室报告结果日期：年月日□□□□□□□□i．是否送上级实验室检验： 1. 是 2. 否□如果是，哪级实验室：1. 国家级 2.其他实验室□麻疹病毒鉴定： 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□基因型鉴定结果： 1. H1 2. A 3.其他□三．分类：20. 病例分类结果：1. 确诊病例2. 排除3. 待定□4. 临床诊断9. 不详如果是确诊病例，依据：1. 实验室确诊2. 流行病学联系（临床确诊）□如果是排除病例，依据：1. 风疹 2. 其他 3. 不详□病例调查员：标本采集员：实验室结果报告员：。

麻疹疫情调查与处置相关用表-转各街道

附录1麻疹病例密切接触者登记表(参考模板)病例姓名：性别：___ 住址：______________出疹日期：月日传染期：月日~月日编号：诊治护理；4-其他(请注明)。

随访要求：仅针对易感者的密切接触者，在初次接触后的1周至末次接触后的2周期间，至少每隔3天随访1次，期满再随访1次。

调查人员：_____________ 调查时间：_____月_____日1附录2麻疹病例密切接触者须知(参考模版)您好：目前本地有麻疹病例(或疑似麻疹病例)发生，对调查发现存在感染风险的人群，我们根据国家传染病管理相关要求，实行居家医学观察，如属应种对象还将应急接种麻疹疫苗。

预计观察结束时间(末次接触时间+21天)为：年月日。

观察期间注意事项●如接触后10天左右(7~18天)出现发热症状(此时可能还未出现皮疹)，应怀疑患麻疹的可能性，要主动避免与他人的接触，并与下方所留的方式与医生联系。

●观察期间尽量避免前往公共场所，减少与他人的交往。

●如需到医院诊治，请避免使用公共交通工具。

到医院后请先往“发热门诊”咨询。

注意咳嗽礼仪(例如咳嗽/喷嚏时以纸巾、衣袖或手遮住)。

备有口罩的，出现发热、咳嗽等症状后请戴好口罩出门。

●负责随访的医生联系您时，请如实提供近日健康状况信息。

为预防发生麻疹，我们还特别建议您采取以下应急措施(打“√”表示)：免费接种麻疹(或含麻疹成分)疫苗与麻疹病例接触后，及时(72小时内)应急接种疫苗仍可预防发病或减轻发病后的症状。

注意：孕妇及免疫功能低下者不能接种本苗，8月龄以下儿童不是本苗的接种对象。

麻疹常识●麻疹一种急性呼吸道传染病，主要表现为发热、皮疹，可伴咳嗽、流涕、眼结膜充血等症状，可并发为肺炎、中耳炎、支气管炎、脑炎等，当发病者伴有营养不良时，其病死率可高达10%。

●麻疹的传染期是出疹前4天到出疹后4天(出疹前传染性即很强)。

●麻疹传染性很强，可以通过打喷嚏、咳嗽、说话时产生的飞沫传播。

接种疫苗是预防麻疹最有效的手段，接种后保护率可达90%以上。

麻疹疑似病例调查问卷模板

一、基本信息1. 姓名：（请填写）2. 性别：（请选择）男□ 女□3. 年龄：（请填写）岁4. 联系电话：（请填写）5. 住址：（请填写）二、症状描述1. 发热：近几天是否出现过发热症状？（请选择）是□ 否□若是，请描述发热情况（如：体温、持续时间等）：2. 出疹：近几天是否出现过皮疹？（请选择）是□ 否□若是，请描述皮疹情况（如：皮疹分布、颜色、形状等）：3. 咳嗽：近几天是否出现过咳嗽症状？（请选择）是□ 否□若是，请描述咳嗽情况（如：咳嗽类型、持续时间等）：4. 卡他性鼻炎：近几天是否出现过鼻塞、流涕、打喷嚏等症状？（请选择）是□ 否□若是，请描述症状情况（如：症状严重程度、持续时间等）：5. 结膜炎：近几天是否出现过眼红、眼痒、流泪等症状？（请选择）是□ 否□若是，请描述症状情况（如：症状严重程度、持续时间等）：6. 其他症状：如有其他症状，请简要描述：三、接触史1. 近期是否与麻疹患者有过接触？（请选择）是□ 否□若是，请描述接触情况（如：接触时间、接触方式等）：2. 近期是否参加过集体活动或旅行？（请选择）是□ 否□若是，请描述活动或旅行情况（如：活动地点、旅行地点等）：3. 近期是否接触过野生动物或宠物？（请选择）是□ 否□若是，请描述接触情况（如：接触时间、接触方式等）：四、预防措施1. 近期是否接种过麻疹疫苗？（请选择）是□ 否□若是，请描述接种时间及疫苗类型：2. 是否采取过以下预防措施？（请选择）是□ 否□（1）勤洗手（2）戴口罩（3）避免前往人群密集场所（4）保持室内通风（5）其他预防措施：五、其他信息1. 是否有其他传染病症状（如：流感、手足口病等）？（请选择）是□ 否□若是，请描述症状：2. 是否有慢性疾病？（请选择）是□ 否□若是，请描述疾病类型：3. 是否有过敏史？（请选择）是□ 否□若是，请描述过敏原：4. 是否愿意接受进一步检查和治疗？（请选择）是□ 否□感谢您参与麻疹疑似病例调查问卷，您的信息将有助于我们更好地了解疫情，为控制和消除麻疹提供科学依据。

麻疹疑似病例流行病学个案调查表

麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号：1.2 患者姓名*：（患儿家长姓名：）1.3 身份证号：1.4 性别*：1.5 出生日期*：年月日a.如出生日期不详，实足年龄*：年龄单位：1.6 患者工作单位：联系电话：1.7 病人现住址属于*1.8 家庭现住址(详填)*：省地（市）县（区）乡（镇、街道）村（居委会）（门牌号）1.9 患者职业*：1.10 病例分类*：1.11 发病日期*：20 年月日1.12 诊断日期*：20 年月日时1.13 死亡日期：20 年月日1.14 疾病名称：法定传染病：1.15 填卡医生：1.16 报告单位：1.171.18 备注：二、流行病学调查信息2.1 报告日期*：20 年月日2.2 调查日期*：20 年月日2.3 户籍所在地*户籍地址选择：省地（市）县（区）乡（镇、街道）2.4发病时在现住址县区居住时间*天天天-3月月2.5是否在集体单位（如学校、幼儿园、工厂等）如是，所在集体单位具体名称：2.6 发热*：如是，发热日期*：20 年月日2.7 出疹*：如是，出疹日期*：20 年月日2.8 其他临床症状*：咳嗽卡他症状（鼻塞、流涕、喷嚏等）结膜炎麻疹粘膜斑（柯氏斑）淋巴节肿大关节疼痛2.9 含麻疹成分疫苗接种剂次剂2剂如接种过，a.首剂次接种时间： _________年______月_______日b.最后一剂接种时间：_________年______月_______日2.10含风疹成分疫苗接种剂次剂剂剂如接种过，a.首剂次接种时间： _________年______月_______日b.最后一剂接种时间：_________年______月_______日2.11发病前7-21天是否去过医院若是，医院名称2.12发病前7-21天是否接触其他发热出疹性病人2.13 是否与实验室诊断病例有流行病学联系若是，实验室诊断病例为：______2.14 是否为麻疹暴发疫情中的病例2.15是否为一起新的暴发暴发编码三、标本采集情况3.1是否采集第一份血清标本*： 3.3项）采集日期：__________年______月______日3.2是否采集第二份血清标本*：采集日期：__________年______月______日3.3是否采集病原学检测标本*：（跳到第4.1项）a. 鼻咽拭子：采集日期：20 年月日b. 尿标本：采集日期：20 年月日c. 其他标本：________ _____ 采集日期：20 年月日四、实验室检测结果反馈信息4.1 第一份血标本麻疹IgM抗体检测结果*：风疹IgM抗体检测结果*：4.2 第二份血标本麻疹IgM抗体检测结果*：风疹IgM抗体检测结果*：4.3 麻疹病毒鉴定结果：基因型：_____________风疹病毒鉴定结果：基因型：_____________五、病例最终分类：（县级CDC根据实验室检测及流行病学调查结果订正报告卡1.10和1.14项）5.1 最终诊断*：其他5.2 病例分类*：疑似病例实验室诊断病例临床诊断病例调查人员签字：调查单位：麻疹疑似病例流行病学个案调查表填表说明一、报告卡信息该部分是传染病报告卡的内容，按照报告卡要求进行填写。

麻疹疑似病例个案调查表

麻疹疑似病例个案调查表省：地：县：乡：村：省、地、县国标码□□□□□□一. 病例调查情况：1. 报告日期：年月日□□□□□□□□2. 调查日期：年月日□□□□□□□□3. 病例姓名: 联系人姓名:4. 性别: 1.男 2.女 9.不详□5. 居住地址:6. 是否流动人口: 1.是 2.否 9.不详□如果是，则来自哪个省：□□□□□□7. 出生日期: 年月日（或年龄: 岁或月龄）□□□□□□□□8. 出疹：出疹日期年月日□□□□□□□□9. 发热：发热日期年月日□□□□□□□□10. 咳嗽： 1. 是 2. 否 9.不详□11. 卡他症状： 1. 是 2. 否 9.不详□12. 结膜炎： 1. 是 2. 否 9.不详□13. 是否死亡： 1. 否 2. 是 9.不详□14. 是否接种过麻疹疫苗 1.是 2.否 9.不知道是否接种过□如果接种过，则：a.免疫史来源：1.接种证 2.接种卡 3.家长回忆 9.其他□b.接种剂次： 1. 1剂 2. 2剂 3.2剂以上 9.不详□c.最后一剂接种时间：年月日□□□□□□□□15. 是否暴发： 1. 是 2. 否 9.不详□16. 是否采集标本：1. 是（填写实验室检测部分）2. 否（到第20项）□二. 实验室检测：17．采集血清标本： 1. 是 2. 否（到第19项）□a. 实验室级别： 1. 省级 2. 地市级□b. 采集日期：年月日□□□□□□□□c. 收到标本日期：年月日□□□□□□□□d. 标本状况： 1. 合格 2. 不合格 9.不详□e. 实验室结果：麻疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□风疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□f. 麻疹实验室报告结果日期：年月日□□□□□□□□g. 风疹实验室报告结果日期：年月日□□□□□□□□h. 是否送上级实验室检验： 1. 是 2. 否□如果是，哪级实验室：1. 省级 2. 国家级 3.其他实验室□上级实验室结果：麻疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□风疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□18. 采集第2份血清标本： 1. 是 2. 否（到第19项）□a．实验室级别： 1. 省级 2. 地市级□b．采集日期：年月日□□□□□□□□c．收到标本日期：年月日□□□□□□□□d．标本状况： 1. 合格 2. 不合格 9.不详□e．实验室结果：麻疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□风疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□f. 麻疹实验室报告结果日期：年月日□□□□□□□□g. 风疹实验室报告结果日期：年月日□□□□□□□□h. 是否送上级实验室检验： 1. 是 2. 否□如果是，哪级实验室： 1. 省级 2. 国家级 3.其他实验室□上级实验室结果：麻疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□风疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□19. 采集病毒分离标本： 1.是 2.否（跳到第20项）□A．实验室级别： 1. 省级 2. 国家级□B．标本类型： 1. 血 2. 尿 3.鼻咽拭子 4. 其他□C．采集日期：年月日□□□□□□□□D．收到标本日期：年月日□□□□□□□□E．标本状况： 1. 合格 2. 不合格 9.不详□F．病毒分离方法： 1. B 95 A 2. Vero细胞 3. 其他□g．细胞融合病变： 1. 阳性 2. 阴性□h．实验室报告结果日期：年月日□□□□□□□□i．是否送上级实验室检验： 1. 是 2. 否□如果是，哪级实验室：1. 国家级 2.其他实验室□麻疹病毒鉴定： 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□基因型鉴定结果： 1. H1 2. A 3.其他□三．分类：20. 病例分类结果：1. 确诊病例 2. 排除 3. 待定□4. 临床诊断 9. 不详如果是确诊病例，依据：1. 实验室确诊 2. 流行病学联系（临床确诊）□如果是排除病例，依据：1. 风疹 2. 其他 3. 不详□病例调查员：标本采集员：实验室结果报告员：。