心力衰竭

ACEI
• 是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物 • 也是循证医学证据积累最多的药物 • 是公认的治疗心衰的基石和首选药物
ACEI
适应证 • 所有LVEF下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌证 或不能耐受（I类，A级） • 阶段A为心衰高发危险人群，应考虑用ACEI预防心衰（IIa 类，A级） 禁忌证：曾发生致命性不良反应如喉头水肿，严重肾功能 衰竭和妊娠妇女 以下情况慎用：双侧肾动脉狭窄，血肌酐> 265.2 umol/L (3 mg/dl)，血钾>5.5 mmol/L，伴症状性低血压（收缩压< 90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），左心室流出道梗阻 （如主动脉瓣狭窄，肥厚型梗阻性心肌病）等
功能恶化 疾病进展
临床表现——左心衰
临床表现——肺循环淤血+心排出量降低
• 呼吸困难：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸急性肺水肿 • 咳嗽、咳痰、咯血 • 心输出量: 疲劳、乏力、神志异常
• 夜尿增多；尿量减少、少尿、肾功能损害
临床表现——左心衰
临床表现——体征
• 心脏：原心脏病体征
肺 淤 血
心 衰 合 并 双 侧 胸 水 心 源 性
( )
冠心病肺水肿 (叶间积液)
实验室检查
放射性核素心血池显影 心脏核磁共振 有创性血流动力学检查
心－肺吸氧运动试验
心衰程度——心功能分级
NYHA心功能分级
• Ⅰ级：有心脏病，但活动不受限，一般活动无心悸、乏力、呼吸困难 • Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息无症状，一般活动可出现症状
• 左心衰竭继发右心衰竭后肺淤血症状反而有所减轻
实验室检查
• • • • 常规检查： 血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、甲功 BNP: <100pg/ml, 100~400, >400pg/ml NT-ProBNP: <400pg/ml, 400~2000, >2000pg/ml 肌钙蛋白 ECG：无特异性，协助诊断原发疾病 胸片：心影大小及外形；肺淤血、肺水肿征象：肺门血管 影增强，上肺血管影增粗，肺动脉压力增高；慢性肺淤血： Kerley B线 心超：评估心腔大小变化和心瓣膜结构及功能情况 收缩功能：EF正常＞50％ 舒张功能：正常E峰＞A峰；心衰时E峰＜A峰
适应症和应用方法
适应症 • LVEF ≤35%、NYHA II~IV级的患者 • 已使用ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂治疗，仍持续有症 状的患者（I类，A级） • AMI后、LVEF ≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史者（I 类，B级） 应用方法 • 从小剂量起始，逐渐加量，尤其螺内酯不推荐用大剂量 • 螺内酯，初始剂量10-20mg qd，目标剂量20 mg qd • 依普利酮，初始剂量12.5 mg qd，目标剂量25-50 mg qd
• 依普利酮不良反应少见
地高辛
• 洋地黄类药物通过抑制衰竭心肌细胞膜Na+/K+—ATP酶，
诱因
• • • • • • • • • • 感染：呼吸道感染最常见 心律失常：缓慢或快速心律失常尤其是快速房颤最常见 血容量增加：钠盐摄入过多、输血输液过多过快等 治疗不当：如突然停用降压药 肺栓塞 水电解质紊乱 过劳或情绪激动 贫血与出血 妊娠或分娩 原有心脏病加重或并发其他疾病：如冠心病发生心肌梗死
心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音
冬春季易发 咳白色粘痰
心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸
X 线检查
治 疗
心脏大，肺淤血
强心利尿扩管有效
心脏正常，肺气肿征
氨茶碱、激素
治疗
一般治疗
药物治疗
非药物治疗
治疗——一般治疗
去除诱发因素 监测体重：3d内体重突然增加2kg以上——隐性水肿 调整生活方式：
ARB
• ARB可阻断Ang II与Ang II的l型受体(ATIR)结合，从而阻
断或改善因ATIR过度兴奋导致的不良作用，如血管收缩、
水钠潴留、组织增生、胶原沉积、促进细胞坏死和凋亡等，
这些都在心衰发生发展中起作用
• ARB还可能通过加强Ang II与Ang II的2型受体结合发挥有
益效应
ARB
心尖搏动点左下移位、心界扩大
心率加快、S3、P2亢进、心脏杂音
• 肺部：两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音 • 四肢：口唇紫绀、四肢末梢苍白发冷、指趾发绀、下肢水 肿、脉搏异常
临床表现——右心衰
临床表现——体循环淤血
• 消化系统：食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、便秘；肝硬化 • 泌尿系统：白天少尿、夜间多尿 • 呼吸困难：轻度气喘
心力衰竭
方印
心力衰竭（简称心衰）
呼吸困难和乏力 （活动耐量受限） 心脏结构或 功能异常 心室充盈 射血能力受损 复杂临床综合征 液体潴留 （肺淤血和外周水肿）
分型
{ LVEF保留的心衰（HF-PEF）—— 舒张性心衰 { { 慢性心衰（CHF）
急性心衰（AHF）
LVEF降低的心衰（HF-REF）—— 收缩性心衰
醛固酮受体拮抗剂
• 醛固酮对心肌重构，特别是对心肌细胞外基质促进纤维增
生的不良影响独立和叠加于Ang II的作用 • 衰竭心脏心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰严重程度
成正比
• 长期应用ACEI或ARB时，起初醛固酮降低，随后即出现 “逃逸现象” • 因此，加用醛固酮受体拮抗剂，可抑制醛固酮的有害作用， 对心衰患者有益
限钠：急性心衰+容量负荷过重，钠<2 g/d；一般不主张严格限制钠 摄人和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者 限水：血钠< 130 mmol/L，液体摄入量<2 L/d；严重心衰液量1.5~2.0 L/d；轻中度症状患者常规限制液体无益处 营养和饮食：低脂、戒烟、戒酒、减肥 休息和适当运动：预防深静脉血栓、适度有氧运动
鉴别诊断
支气管哮喘
与心源性哮喘鉴别 心包积液、缩窄性心包炎 与右心衰竭鉴别 肝硬化腹水伴下肢浮肿
与慢性右心衰竭鉴别
非心源性肝硬化不会颈静脉怒张等
鉴别诊断
心源性哮喘
病 史 症 状 体 征 老年人多见 有心脏病史（高血压、心梗等）
支气管哮喘
青年人多见 有过敏史
常在夜间发生，坐起或站立后可缓解 严重时咳白色或粉红色泡沫痰
• Ⅲ级：体力活动明显受限，轻微活动即引起症状
• Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时也出现症状
6分钟步行试验 • 重度:＜150m；中度: 150~450m；轻度: > 450m 液体潴留的判断：短期内体重增加，颈静脉怒张
诊断
• 综合病因、症状、体征及实验室检查作出诊断 • 包括病因、病理解剖、病理生理、心律和心功能分级
常用的ACEI
ACEI
应用方法 • 从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔 1~2周剂量倍增1次 • 滴定剂量及过程需个体化 • 调整到合适剂量应终生维持使用，避免突然撤药 • 应监测血压、血钾和肾功能，如果肌酐增高> 30%，应减 量，如仍继续升高，应停用 不良反应 • 与血管紧张素II (Ang II) 抑制有关的，如低血压、肾功能 恶化、高血钾 • 与缓激肽积聚有关的，如咳嗽和血管性水肿
病理生理——神经体液的代偿和失代偿
交感神经激活 肾素-血管紧张素系统激活
细胞因子或 血管活性因 子活性异常
代偿
水、钠潴留
血管收缩 心肌耗氧量增加 心肌氧供应降低 心肌细胞功能 障碍和坏死
血管紧张素Ⅱ 儿茶酚胺 毒性作用
失代偿
水肿
肺淤血
过度 氧化
心肌细胞凋亡 心肌重塑
治疗目标
血流动力学异常
心衰症状 体征加重
适应证 • 基本与ACEI相同，推荐用于不能耐受ACEI的患者（I类， A级） • 也可用于经利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂治疗后临床状况 改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心 衰患者（IIb类，A级） 注意事项 • 与ACEI相似，如可能引起低血压、肾功能不全和高血钾 等； • 开始应用及改变剂量的1~2周内，应监测血压（包括不同 体位血压）、肾功能和血钾。 • 此类药物与ACEI相比，不良反应（如干咳）少，极少数 患者也会发生血管性水肿。
常用的ARB
小剂量起用，逐步将剂量增至目标推荐剂量或可耐受的最大剂量
β受体阻滞剂
• 阻断交感神经系统的过度激活和刺激 • 降低心室肌重量和容量、改善心室形状 • 降低心律失常发生风险
• 降低猝死的发生
β受体阻滞剂
适应证 • 结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心衰患者，无论有 无MI，均可应用 • 有症状或曾经有症状的NYHA II~III级、LVEF下降、病情 稳定的慢性心衰患者必须终生应用，除非有禁忌证或不能 耐受 • NYHA IV级心衰患者在严密监护和专科医师指导下也可应 用 伴二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道 疾病患者禁用
常用β-blocker
应用方法
• 起始剂量宜小，一般为目标剂量的1／8 • 递加剂量须慢，每隔2—4周剂量递增1次 • 通常心率降至55~60次/min的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或 最大可耐受剂量
β受体阻滞剂不良反应
• 低血压：一般出现于首剂或加量的24~ 48 h内，通常无症 状，可自动消失。首先考虑停用可影响血压的药物如血管 扩张剂，减少利尿剂剂量，也可考虑暂时将ACEI减量。 如低血压伴有低灌注的症状，则应将β受体阻滞剂减量或 停用，并重新评定患者的临床情况。 • 心动过缓和房室传导阻滞：如心率低于55次/min，或伴有 眩晕等症状，或出现二度或三度房室传导阻滞，应减量甚 至停药。 • 液体潴留和心衰恶化：用药期间如心衰有轻或中度加重， 应加大利尿剂用量。如病情恶化，且与β受体阻滞剂应用 或加量相关，宜暂时减量或退回至前一个剂量。如病情恶 化与β受体阻滞剂应用无关，则无需停用，应积极控制使 心衰加重的诱因，并加强各种治疗措施。